CC BY
68
УДК 616.71-006-089.844
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С КИСТОЗНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОСТНОЙ ТКАНИ
В. И. Шевцов, Д. Ю. Борзунов, А. В. Злобин
В основе этиопатогенеза кист лежит нарушение местного гомеостаза в бурно растущем отделе кости, проявляющееся биохимическими (повышение активности лизосомных ферментов, фибринолитической активности кистозного содержимого) и патофизиологическими (нарушение микроциркуляции с повышением внутрикостного давления) сдвигами. Локальное нарушение дренажа ин-терстициальной жидкости в период быстрого роста кости приводит к нарушению венозного оттока, образованию полости и формированию кистозного дефекта [1, 8].
На современном этапе реабилитации пациентов с кистозными поражениями доминируют два основных направления: хирургические методы (краевая, внутрикостная и сегментарные резекции, экскохлиация, с заполнением полости различными имплантантами) [2, 5, 7] и медикаментозное пункци-онное лечение [3, 10].
Рецидивы после костнопластических оперативных вмешательств, выполненных по поводу кистозных поражений костной ткани, составляют от 20 до 50% и связаны в первую очередь с проведением оперативного вмешательства в фазе остеолиза развития костной кисты [2, 4, 8, 9]. В то же время, несмотря на положительный эффект пункционного метода лечения и его патогенетическую обоснованность, остаются нерешенными вопросы ортопедической коррекции. При общепринятом в настоящее время пункционном лечении достигается недлительная декомпрессия и воздействие лекарственных веществ на па-
тологическую полость, что также определяет вероятность рецидива процесса.
Использование разработанных технологий чрескостного остеосинтеза при реабилитации пациентов с кистозными поражениями длинных костей обеспечивает полное анатомо-функциональное восстановление целостности пораженного сегмента [6]. Вместе с тем, анализ отдаленных результатов лечения пациентов в сроки наблюдения до 5 лет (41 человек) методами несвободной костной пластики по Илизарову показал возможность рецидива процесса в 17,1% клинических наблюдений. Отсутствие полной удовлетворенности достигнутыми результатами лечения побудило нас к разработке и внедрению новых технологий лечения, снижающих вероятность рецидива процесса и обеспечивающих необходимую полноту анатомической и функциональной реабилитации.
На лечении находились 58 пациентов в возрасте от 3 до 60 лет. Ранее 33 пациента перенесли 43 патологических перелома. На предшествующих этапах лечения пациентам применяли консервативные (гипсовая повязка — 25, скелетное вытяжение — 4) и оперативные (металлоостеосинтез пластиной — 2, внутрикостная резекция с ауто-, аллопластикой — 10, чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова — 5) методы.
В динамике лечения в сыворотке крови и в содержимом кист больных определяли активность щелочной (ЩФ) и тартратре-зистентной (костной) кислой (ТрКФ) фос-фатаз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатин-
киназы (КК). Для оценки синтетических и резорбтивных процессов в костной ткани рассчитывали соотношение ЩФ/ТрКФ (индекс фосфатаз — ИФ). Минеральный обмен оценивали, изучая концентрацию общего кальция, неорганического фосфата, магния и хлорид ионов. Данные показатели объединяли в системный индекс электролитов: СИЭ = [Са*С1хМй/[Р].
Костнопластическое замещение ки-стозной полости в условиях чрескостного остеосинтеза применялось у 43 пациентов. Показанием к оперативному вмешательству являлось: отсутствие положительной динамики репаративных процессов в патологическом очаге, увеличение размеров очага деструкции, неоднократные патологические переломы или угроза их возникновения, наличие деформаций, укорочения или избыточной длины сегмента, рецидивы после ранее выполненных оперативных вмешательств и пункционного лечения.
Нами применялись следующие методы костнопластических оперативных вмешательств:
Метод замещения кистозной полости свободным аутотрансплантатом.
Применение метода замещения кистоз-ной полости кортикальной «трансплантат-распоркой» было показано при околосуставной локализации патологического процесса и использовано у 4 пациентов с локализацией деструктивного процесса в мыщелках бедренной и большеберцовой костей. Очаг деструкции составлял от 8,64 до 99 см3. Срок фиксации пораженного сегмента в аппарате Илизарова продолжался от 38 до 111 дней. Предлагаемый метод позволял заполнить пострезекционную полость свободными аутотрансплантатами, сохранив целостность хондральных пластинок сустава и устойчивость пораженных мыщелков к функциональным нагрузкам.
Метод замещения кистозной полости развернутым кортикальным транс-
плантатом обеспечивал выполнение костной пластики местными тканями и исключал необходимость забора свободных аутотранс-плантатов из других костей скелета. Метод был показан при метадиафизарной и диа-физарной локализации патологического процесса. При наличии деформации и (или) асимметрии костного сегмента был предложен вариант костной пластики, при которой трансплантат формировали в пределах очага поражения, со стороны вершины деформации, и после резекции очага поражения выполняли корригирующую остеотомию и реплантировали трансплантат в пострезекционную полость с одномоментной коррекцией деформации и вклинением трансплантата в костномозговой канал.
Срок остеосинтеза при методе замещения кистозной полости пристеночным развернутым трансплантатом составил 64,7+19,3 дня.
Данный метод применен у 21 пациента с локализацией патологического процесса на плечевой (9), локтевой (1), бедренной (3), большеберцовой (4), малоберцовой (1) и пяточной (3) костях.
При локализации очага деструкции в губчатой кости (3 пациента) применен метод замещения кистозной полости развернутым губчатым трансплантатом.
Замещение кистозной полости за счет дублирования взаимопогруженных костных отломков — метод продольного дублирования — было показано при расположении очага деструкции в метадиафизарных и диа-физарных отделах кости и наличии деформации и (или) асимметрии сегмента, что позволяло восстановить ось сегмента и усилить механическую прочность кости в очаге поражения. Данный метод применен у 9 пациентов с поражением плечевой (2) и бедренной (7) костей.
Срок остеосинтеза при выполнении метода замещения кистозной полости несвободным трансплантатом составил 109,4+12,9 дня.
Применение данной методики позволяло исключить использование трансплантатов, возместить пострезекционный вну-трикостный дефект за счет собственных вновь образованных костных тканей, а также одновременно устранить сопутствующую деформацию и (или) асимметрию сегмента.
Используя формообразующие возможности чрескостного остеосинтеза, был предложен метод замещения кистозной полости с формированием контактного и (или) дистракционного регенерата в зоне патологического очага при околосуставной локализации патологического процесса, прилежащего к ростковой зоне, а также при значительном поражении диафи-за кости. Метод предусматривал выполнение остеотомии вне патологически измененного участка кости, создание в тканях конечности условий напряжения путем дистракции или компрессии выделенных фрагментов кости, с последующей фиксацией аппаратом Или-зарова до устранения признаков деструкции костной ткани в очаге поражения.
Данная методика применена у 8 пациентов. Объем кист составлял от 25 до 151,6 см3. Продолжительность этапов остеосинтеза: компрессия — 17,3±5,2 дня, дистракция — 23,2±7,7 дня, фиксация — 64,9±18,4 дня.
Анализ отдаленных результатов лечения в группе больных в сроки наблюдения до 5 лет (41 человек) с костными кистами в условиях чрескостного остеосинтеза показал возможность рецидивирования процесса в 17,1% (7 клинических наблюдений), что согласовывалось со среднестатистическими данными возможности рецидива процесса после костнопластических оперативных вмешательств [1, 2, 4, 8]. Мы разделяем мнение некоторых авторов, что основной причиной рецидива после оперативного лечения кист костей в
первую очередь является проведение оперативного вмешательства в фазе остеолиза [2, 4]. В то же время некоторые авторы признают возможность ликвидации деструктивного процесса после патологического перелома [1, 3]. В качестве лечебного мероприятия И. А. Берглазов в 1962 году рекомендовал вдавливать переднюю стенку в полость кисты, фактически моделируя условия перелома.
Основываясь на вышеизложенном, к настоящему времени сложился подход к лечению костных кист, включающий комплексное лечение:
1) лечение патологического перелома или моделирование его *;
2) чрескостный остеосинтез с управляемой регенерацией ткани в очаге деструкции;
3) медикаментозная дезактивация ки-стозного содержимого.
Используя данный подход к лечению костных кист, пролечено 15 больных. С патологическими переломами длинных трубчатых костей прооперировано 5 больных. Моделировались условия патологического перелома посредством выполнения остеотомии (кортикотомии) через кисту у 10 пациентов. На этапах чрескостного остео-синтеза всем больным производились лечебно-диагностические пункции кисты с целью медикаментозной дезактивации ки-стозного содержимого и изучения динамики процесса.
Показаниями для применения данного метода лечения являлись:
1) течение костной кисты, осложненное патологическим переломом;
2) рецидив патологического процесса;
3) отсутствие положительной динамики органотипической перестройки костной ткани в очаге деструкции после патологического перелома.
* Заявка № 2004109282 РФ, МПК А61В17/56 Способ лечения костной кисты, осложненной патологическим переломом/Шевцов В. И., Борзунов Д. Ю., Митрофанов А. И. РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова (РФ).— Заявл. 29.03.2004.
При лечении больных с патологическими переломами на уровне кистозной деструкции костной ткани, кроме чрескостного остео-синтеза пораженного сегмента и создания в очаге условий напряжения, путем компрессии и/или дистракции костных отломков с их последующей стабильной фиксацией до консолидации перелома, первоначально в зоне патологического перелома создавали межотломковый диастаз и поддерживали его до нормализации внутрикостного давления, что способствовало инактивации кистозного содержимого, а затем осуществляли дозированную компрессию до сминания истонченных участков кортикальных пластинок зоны патологически измененной кости. При реци-дивировании процесса и отсутствии положительной динамики органотипической перестройки костной ткани в очаге деструкции моделировали состояние патологического перелома посредством выполнения остеотомии (кортикотомии) через очаги поражения на уровнях максимального истончения кортикальных пластинок.
Во время операции и на этапах остеосин-теза выполняли лечебно-диагностические пункции (промывание полости 5% раствором аминокапроновой кислоты, введение ингибиторов протеаз — контрикал, гордокс). Количество пункций составляло 3—4 за этап лечения, с интервалом 3 недели.
К исходу лечения (продолжительность остеосинтеза 62,7+4,5 дня) восстанавливали целостность пораженного сегмента с заполнением очага деструкции новообразованной костной тканью.
Для стимуляции эндостального косте-образования, пролонгированной декомпрессии очага, профилактики возникновения патологического перелома и деформации сегмента после снятия аппарата применялось внутрикостное эластичное армирование 2—3 спицами с остеогенным покрытием (вы-
сококристалличный гидроксиапатит). Эффект стимуляции костеобразования в очаге деструкции достигался механическим и химическим раздражением эндоста находящимися в костномозговой полости спицами с остеоиндуцирующим покрытием. По данной технологии прооперировано 6 пациентов.
Проведенное комплексное биохимическое исследование показало, что качественный состав кистозной жидкости соответствовал составу сыворотки крови. В содержимом кист количественно было повышено содержание органических кислот, что способствовало локальному (в пределах полости кист) остеолизу костной ткани, приводящему к накоплению в кистозной полости продуктов деградации органических компонентов межклеточного матрикса соединительной ткани. В основе наблюдаемых изменений лежало нарушение гемодинамики микроциркуля-торного русла кости. Накапливающиеся в кисте продукты распада проникали в кровь, в связи с чем их определение является прогностическим признаком для диагностики кистозных повреждений костной ткани (к таким метаболитам можно отнести ГУК и сульфаты).
Представленные варианты лечения ки-стозных повреждений костей сопровождались активацией метаболических процессов в костной ткани, причем их интенсивность напрямую зависела от размера изначального дефекта. При этом четкого разделения репа-ративного остеогенеза на остеобластический и резорбтивный этапы в ходе лечения не наблюдалось, что также свидетельствовало об адекватности проводимого лечения и применяемых методик.
Заключение
К настоящему времени в РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова при лечении больных с костными кистами широко применяются
костнопластические оперативные вмешательства в условиях чрескостного остеосин-теза, позволяющие решать задачи полной анатомо-функциональной реабилитации пациентов. Вместе с тем анализ отдаленных результатов лечения в сроки наблюдения до 5 лет (41 человек) показал возможность рецидива процесса в 17,1% клинических наблюдений, что, в общем, значительно лучше достигаемых результатов лечения по данным литературы [2, 4, 8, 9].
Определенная неудовлетворенность ранее достигнутыми результатами лечения привела нас к необходимости комплексного подхода к лечению костных кист, учитывающего этиопатогенетические факторы развития кисты и включающего дезактивацию кистозного содержимого ингибиторами протеаз, чрескостный остеосинтез с управляемой регенерацией ткани в очаге деструкции, лечение патологического перелома или моделирование его, стимуляцию эндосталь-ного костеобразования в очаге, а также профилактику возникновения патологического перелома и деформации сегмента.
Комплексный подход к лечению кист должен включать, кроме решения травматолого-ортопедических задач, этиопатогенетиче-ский подход к процессу деструкции костной ткани, включающему медикаментозную инактивацию кисты, декомпрессию полости кисты и создание условий для оптимальной регенерации ткани. Дополнительное использование интрамедуллярных спиц с остеоиндуцирующим покрытием обеспечивает локальную стимуляцию эндостального костеобразования в костной кисте, пролонгированную декомпрессию полости, а также является профилактикой патологического перелома и деформации сегмента в безаппаратном периоде.
По результатам биохимических исследований кистозного содержимого наиболее
выраженные изменения отмечены со стороны коагуляционного потенциала, свидетельствующие о наличии в содержимом кисты фибринолитических ферментов и тканевого активатора, а также антитромбиновых веществ, влияющих и на коагуляционный потенциал общего регионарного кровотока.
После окончания лечения процессы костного ремоделирования продолжались в течение 2—3 лет, причем на высоком уровне оставались процессы резорбции костной ткани. Столь длительно продолжающаяся перестройка костного регенерата, высокая активность литических ферментов, продолжающийся физиологический рост, на наш взгляд, могут являться свидетельством активности процесса и основой для образования новых кистозных полостей.
В связи с этим некоторые биохимические показатели сыворотки крови, и в частности определение ГУК, и в большей мере ТрКФ, могут использоваться не только для диагностики кистозных повреждений кости, но и для лабораторного мониторинга состояния пациентов в отдаленные сроки после лечения в целях профилактики рецидивов.
Библиографический список
1. Бережный А П. Кисты костей у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение)/А. П. Бережный//Метод. рекомендации.— М., 1985.— 20 с.
2. Бережный А. П. Кисты костей у детей и подростков: автореф. дис. ... докт. мед. наук/ А. П. Бережный.— М.: ЦИТО, 1985.— 28 с.
3. Буркова Л. М. Амбулаторное лечение кист костей у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Л. М. Буркова. — М., 1990.— 23 с.
4. Горбунова З. И. К вопросу о рецидивах костных кист у детей/З. И. Горбунова, Н. К. Якобсон, Л. Н. КочутиШ///Актуальные вопросы детской травматол. и ортопед.— СПб., 1993.— С. 172.
5. Егоров А. С. Аневризмальные костные кисты у детей и их лечение/А. С. Егоров// Пластические операции в детской травматологии и ортопедии.— Л., 1974.— С. 34—38.
6. Злобин А В. Лечение костных кист с применением аппарата Илизарова: автореф. дис. ... канд. мед. наук/А. В. Злобин.— Курган, 2001.— 27 с.
7. К вопросу об этиопатогенезе костных кист у детей/Ю. И. Ежов, Н. Л. Тенилин, С. Б. Кораблев и др.//Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений. Матер. Всерос. науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов. Ч. II.— СПб.— Казань, 1996.— С. 215—217.
8. Корж А. А, Панков Е. Я, Кульман Л. В. Достоверное и спорное в проблеме солитар-ных костных кист//Ортопед., травматол. и протезирование.— 1978.— № 4.— С. 75—80.
9. Отдаленные результаты перестройки трансплантатов различного типа после костнопластических вмешательств по поводу костных кист у детей/Ю. А. Волков, Н. А. Тенилин, О. Л. Батслов и др.//Хи-рургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений. Науч.-практ. конф. дет. ортопед.-травматол. Ч. I.— СПб.— Казань, 1996.— С. 92—94.
10. Dellinger T. M. Alternative treatments for a traumatic bone cyst: a longitudinal case report/T. M. Dellinger, R Holder, H. M. Livingston, W. J. Hill//Department of Veterans Affairs, Jackson, Mississippi, USA. Quintessence Int 1998 Aug; 29(8): 497— 502.
V. I. Shevtsov, D. Yu. Borzunov, A. V. Zlobin
REHABILITATION OF PATIENTS WITH CYSTIC LESIONS OF BONE TISSUE
The investigation was aimed at working out new methods of transosseous osteosynthesis taking into account etiopathogenetic mechanisms of pathological process in treatment of osteocystomas including those complicated by pathological fractures, deformations and segment shortening. Application of osteoplastic operative interventions in conditions of transosseous osteosynthesis with no regard to etiopathogenetic mechanisms of cyst development determines relapse of the process in 17,1% of clinical observations. Complex approach to treatment of cysts should include etiopathogenetic approach to the process of bone tissue destruction with medicamentous inactivation of cyst, decompression of cystic cavity and creation of conditions for optimal regeneration of tissue. Combined treatment of osteosystomas using techniques of transosseous osteosynthesis, intraosseous reinforcement and treatment-and-diagnostic punctures permitted to restore anatomofunctional integrity of the damaged segment, to liquidate destruction focus, to lower the possibility of pathological fracture, deformation of segment and relapses of the process.
Keywords: transosseous osteosynthesis, etiopathogenetic mechanisms, treatment of osteocystomas.
РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова, г. Курган Материал поступил в редакцию 08.08.2007
