CC BY
57
ш
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.831-005.1+614.21]-08-059 БУГРОВА С.Г.
Ивановская государственная медицинская академия им. А.С. Бубнова, Россия
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ, В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ
Резюме. В статье обсуждается проблема оказания медицинской помощи пациентам с инсультом. Проведен анализ состояния больных в раннем восстановительном периоде после перенесенного ОНМК, в результате чего выявлен высокий удельный вес двигательных расстройств. Продемонстрирована эффективность Мидокалма в раннем восстановительном периоде инсульта как средства, снижающего спастичность. Ключевые слова: инсульт, спастичность, амбулаторное лечение, Мидокалм.
Церебральный инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК) является серьезной медицинской и социальной проблемой, сопровождающейся высокой летальностью, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов [4]. Степень, характер и длительность восстановления функций, утраченных вследствие инсульта, вариабельны. Наиболее существенное улучшение в состоянии больного отмечается в первые 6 мес., в 5 % случаев положительная динамика может наблюдаться в течение года. Ранняя диагностика инсульта, лечение и реабилитация больных, перенесших ОНМК, отнесены к приоритетным направлениям государственной политики в области здравоохранения. Постановлением правительства Ивановской области утвержден план мероприятий по снижению смертности населения области от инсульта и инфаркта. Одной из поставленных задач является обретение полной независимости в каждодневной жизни в течение 3 мес. более 70 % больных, выживших в 1-й месяц заболевания. Ранняя реабилитация пациентов с инсультом начинается уже в региональных сосудистых центрах, имеющих в штатах кинезотерапевта, физиотерапевта, социального работника. Каждому больному разрабатывается индивидуальная реабилитационная программа. Основная нагрузка по реабилитации больных с инсультом приходится на амбулаторно-поликли-ническое звено. Более чем у половины больных, перенесших ОНМК, развиваются двигательные нарушения в виде спастических парезов. Постинсультная спастич-ность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного мозга, сопровождающееся ослаблением тормозных влияний преимущественно на а-мотонейроны, которые обеспечивают движение антигравитационных мышц [6]. Характерны приведение плеча, сгибание
руки в локтевом и лучезапястном суставах, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе. Спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами. В клинической практике для лечения постинсультной спастичности наиболее часто используются перораль-ные антиспастические лекарственные средства [7, 9]. В настоящее время доказано, что активизация пораженных конечностей непосредственно влияет на процессы функциональной церебральной реорганизации и таким образом способствует лучшему устранению неврологического дефекта [3]. Кроме того, адекватные реабилитационные мероприятия позволяют адаптировать больного к самообслуживанию, научить пользоваться подручными средствами для передвижения даже при наличии выраженного гемипареза.
Материал и методы
Проведен анализ лечения 145 больных в возрасте 54—72 лет (в среднем 65,9 ± 8,7 года), перенесших ОНМК и выписанных на долечивание в поликлинику № 5 г. Иваново в 2007—2009 гг. Обследование включало оценку выраженности неврологического дефицита по оригинальной шкале Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой [2], степени утраты способности к самообслуживанию (шкала Бартел, шкала Ривермида). Выраженность пареза оценивалась по визуально-аналоговой шкале, степень спастич-ности — в соответствии со шкалой АзЬ^огШ. Качество жизни оценивалось по опроснику SF-36 [1].
Лечение больных с инсультом проводилось в соответствии со стандартами [4, 5]. Для уменьшения
выраженности двигательных нарушений у 53 больных (34 женщины, 19 мужчин) применялся толперизон (Мидокалм) — мышечный релаксант центрального действия, который близок к лидокаину по химической структуре и стабилизирует мембраны нервных клеток, снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Препарат применялся в дозе 150 мг внутрь 3 раза/сут в течение 3 мес. Для сравнения больные были подразделены на 3 группы в зависимости от выраженности двигательных расстройств при первичном осмотре. 1-ю группу (14 человек) составили пациенты с выраженными нарушениями (выраженный гемипарез), 2-ю группу (29 человек) — больные с умеренными нарушениями (моноплегия, умеренный гемипарез), 3-ю группу (10 человек) — пациенты с легкими двигательными расстройствами (легкий гемипарез, пирамидная недостаточность без слабости).
Наряду с медикаментозной терапией проводился комплекс мероприятий в условиях реабилитационного отделения поликлиники.
Обследование проводилось в 1-й день, на 45-е сутки лечения, на 90-е сутки. Полученные результаты были обработаны статистически с использованием программного пакета Statistica 6.0.
Результаты
Срок с момента развития заболевания до начала проведения лечебных мероприятий в условиях поликлиники составил 28—52 дня.
Наряду с гипертонической болезнью у 6,89 % пациентов в анамнезе инфаркт миокарда, у 10,35 % имелись нарушения сердечного ритма, у 12,4 % — сахарный диабет, заболевания легких диагностированы у 28,97 %, эндокринные нарушения — у 13,4 %, заболевания суставов и позвоночника — у 78 %, атеросклероз сосудов нижних конечностей и варикозная болезнь — у 26,1 %, онко-патология — у 9,66 %. 0,69 % больных ранее перенесли каротидную эндартерэктомию, 1,38 % — коронарное стентирование.
Результаты, приведенные на рис. 1 и 2, свидетельствуют, что среди больных, принятых на амбулаторное лечение в условиях поликлиники, преобладали пациенты с атеротромботическим ишемическим инсультом. В клинической картине ведущее место занимали двигательные нарушения в виде спастических парезов различной степени выраженности.
В результате лечения Мидокалмом у больных всех групп отмечалось уменьшение выраженности неврологического дефицита (табл. 1). Более значительным улучшение было у больных с умеренными и легкими двигательными нарушениями (2-я и 3-я группы), достоверное различие показателей неврологического дефицита и способности к самообслуживанию выявлено уже на 45-й день лечения по сравнению с исходными (табл. 2). Достоверных различий показателей у больных в зависимости от варианта перенесенного инсульта, локализации очага и возраста больных выявлено не было. В 2 случаях
отмечались побочные эффекты в виде головокружения, тошноты в начале лечения, которые постепенно ослабли и позволили продолжить лечение, не меняя дозировки. У 3 пациентов в возрасте старше 65 лет отмечено незначительное снижение АД, что было скорректировано изменением дозы гипотензивных препаратов.
В результате лечения Мидокалмом у больных отмечалось достоверное снижение выраженности пареза и уменьшение спастичности мышц. У больных 2-й и 3-й групп положительный эффект отмечался к 45-му дню лечения, у больных с выраженными двигательными нарушениями — к концу лечения.
Результаты опросника качества жизни у больных, получавших лечение Мидокалмом, приведены на рис. 3. Отмечено достоверное улучшение показателей шкал физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, ролевого физического и социального функционирования.
Специалистами реабилитационного отделения поликлиники разработан комплекс лечебной гимнастики, направленный на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур. В группе пациентов с умеренными и легкими двигательными нарушениями (51,6 %) представилось возможным использование тренажеров (степпер, беговая дорожка). В группе больных с выраженными гемипарезами лечение проводилось на дому (48,4 %). Использовалось лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно). Одной из проблем в организации реабилитационных мероприятий, с которой мы столкнулись, явился недостаток методических рекомендаций по ЛФК в домашних условиях, наглядных материалов, памяток для больных. Обучение проводилось в рамках школы для больных, перенесших инсульт, как пациентов, так и их родственников в виде групповых и индивидуальных занятий.
Из физиопроцедур использовались тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп. Физиолечение было проведено у 33,8 % больных с учетом имеющейся сопутствующей патологии и наличия противопоказаний. Массаж мышц паретичных конечностей проводился по щадящей методике в сочетании с растиранием и неглубоким разминанием в мышцах-антагонистах в более быстром темпе. В результате реабилитационных мероприятий удалось добиться полной независимости в самообслуживании у 47 % пациентов с постинсультными двигательными расстройствами. Вернулись к трудовой деятельности 18,3 % больных.
Обсуждение и выводы
Анализ результатов исследования показал высокий удельный вес двигательных расстройств у больных с инсультами, находящихся на амбулаторном лечении. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности Мидокалма в раннем восстановительном периоде инсульта. Применение препарата способствует снижению выраженности спастического пареза и нормализации
47%
19%
8%
□ Атерагромботический вариант
□ Лакунарный инсульт
□ Геморрагический инсульт
□ Транзиторная ишемическая атака
в Кардиоэмболичаский вариант
■ Гемодинамический вариант
■ Субарахноидальное кровоизлияние
Рисунок 1. Характеристика инсультов в зависимости от патогенетического механизма
мышечного тонуса, увеличению степени независимости пациента в повседневной жизни. Эффективность Мидокалма сопоставима у больных как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом. При умеренных и легких двигательных нарушениях рекомендуется курс лечения в дозе 450 мг/сут в 3 приема длительностью не менее 3 мес. При выраженных парезах (более 3 баллов по шкале Ashworth), по-видимому, необходимо более длительное применение препарата в более высоких дозах. В работе P. Stamenova, R. Koytchev, K. Kuhn et al. [8] приведены результаты исследования 97 пациентов, страдающих связанной с инсультом спастичностью (51 больной получал толперизон и 46 плацебо). В 45 % случаев использовалась доза толперизона 600 мг/сут, 15 % пациентов получали 900 мг/сут. В среднем пациенты получали терапию толперизоном в течение 88,3 ± 17,1 дня и плацебо в течение 88,1 ± 16,4 дня. По завершении исследования средние изменения исходных значений индекса Бартел составили 5,3 в группе толперизона и 1,7 в группе плацебо, достоверно более значительное сниже-
14%
64%
7%
15%
О Спастические парезы
Щ Нарушения координации и равновесия
Ш Нарушения речи
□ Когнитивные расстройства
Рисунок 2. Характеристика неврологических нарушений у больных с инсультами, находящихся на амбулаторном лечении
1-й день
45-й день
90-й день
□ Физического функционирования ■ Ролевого физического функционирования ■ Общего здоровья □ Жизнеспособности
□ Социального функционирования
Рисунок 3. Динамика показателей опросника SF-36 у больных с инсультом в результате лечения Мидокалмом
Таблица 1. Динамика состояния больных в результате лечения Мидокалмом
Параметры Неврологический дефицит (баллы) Шкала Бартел
1-й день 45-й день 90-й день 1-й день 45-й день 90-й день
1-я группа (14 чел.) 10,0 ± 0,9 11,8 ± 0,5a 12,8 ± 0,8c 10,5 ± 0,4 11,1 ± 0,3 11,6 ± 0,3c
2-я группа (29 чел.) 17,5 ± 0,7 18,7 ± 0,4a 21,4 ± 0,6b, c 12,3 ± 0,3 13,1 ± 0,4a 14,4 ± 0,4b, c
3-я группа (10 чел.) 21,5 ± 0,6 22,3 ± 0,4a 23,8 ± 0,8b, c 14,4 ± 0,4 15,4 ± 0,4a 17,1 ± 0,5b, c
Примечания:a — достоверное различие между показателями в 1-й и 45-й день наблюдения;" — достоверное различие между показателями в 45-й и 90-й день наблюдения; — достоверное различие между показателями в 1-й и 90-й день наблюдения (p < 0,05).
Таблица 2. Динамика выраженности двигательных нарушений в результате лечения Мидокалмом
Параметры Визуально-аналоговая шкала (баллы) Шкала Ashworth
1-й день 45-й день 90-й день 1-й день 45-й день 90-й день
1-я группа (14 чел.) 3,1 ± 0,5 2,8 ± 0,5 2,5 ± 0,2c 3,4 ± 0,2 2,8 ± 0,4 2,5 ± 0,3c
2-я группа (29 чел.) 2,5 ± 0,4 2,1 ± 0,4 1,7 ± 0,3c 2,8 ± 0,3 2,3 ± 0,2a 1,8 ± 0,2b, c
3-я группа (10 чел.) 1,6 ± 0,3 1,3 ± 0,2 1,1 ± 0,2c 1,7 ± 0,3 1,3 ± 0,2a 0,9 ± 0,2b, c
Примечания:a — достоверное различие между показателями в 1-й и 45-й день наблюдения;" — достоверное различие между показателями в 45-й и 90-й день наблюдения; — достоверное различие между показателями в 1-й и 90-й день наблюдения (p < 0,05).
ние степени спастичности по показателям 5-пунктовой шкалы Ashworth отмечалось в группе толперизона. Как по данным авторов, так и нашего исследования, отмечены хорошая переносимость и безопасность применения Мидокалма у больных, перенесших инсульт. Ни один из больных, получавших препарат, не прекратил лечение вследствие побочных эффектов.
Необходимо дальнейшее совершенствование мероприятий по реабилитации больных с инсультом в амбу-латорно-поликлинических условиях.
Список литературы
1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. — М, 2004. — 433 с.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия ишемического инсульта: применение ноотропила // Журн. неврол. и психиатр. — 1997. — Т. 97, № 5. — С. 24-29.
3. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 64-70.
Бугрова С.Г.
1вановська державна медична академ!я 1м. A.C. Бубнова, Рост
РЕАБШТАЩЯ ХВОРИХ, ЯК ПЕРЕНЕСЛИ ¡НСУЛЫ, В УМОВАХ MiCbKO'l ПОЛ^ЛМКИ
Резюме. У статт обговорюеться проблема надання медично! допомоги пащентам з шсультом. Проведено анатз стану хворих у ранньому виновному перкда шсля перенесеного ГПМК, у результата чого виявлена висока питома вага рухових розладiв. Продемонстрована ефектившсть Мщокалму в ранньому виновному перкда шсульту як засобу, що знижуе спастичнiсть.
Ключовi слова: гнсульт, спастичтсть, амбулаторне лгкування, Мщокалм.
4. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 288 с.
5. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов / Под ред. В.И. Скворцовой. — М.: Литерра, 2007. — 192 с.
6. Парфенов В.А. Спастичность // Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: Руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. — М.: Каталог, 2001. — С. 91-122.
7. Feher M., JuvanczP., Szontagh M. EffectofMydocalm in the rehabilitation of hemiparesis//Balneologia Rehailitdcio Gyogyfur-dougy. — 1985. — Vol. 6. — P. 201-205.
8. Stamenova P., Koytchev R., Kuhn K. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the ejfwacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke //European Journal of Neurology. — 2005. — 12. — 453-461.
9. Gallichio J.E. Pharmacologic management of spasticity following stroke //Phys Ther. — 2004. — Vol. 84. — P. 973-981.
Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2010, том 18, № 8 Получено 04.04.11 □
Bugrova S.G.
Ivanovo State Medical Academy named after A.S. Bubnov, Ivanovo, Russia
REHABILITATION OF STROKE PATIENTS IN MUNICIPAL POLYCLINICS
Summary. In the article there is discussed the problem of delivery of health care to the patients with stroke. The analysis of patients' status in early recovery period was carried out, as a result the high proportion of movement disorders was detected. There was shown the efficiency of Mydocalm in early rehabilitation period of stroke as an agent reducing spasticity.
Key words: stroke, spasticity, out-patient treatment, Mydocalm.
