CC BY
24
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ, В ПРОМЕЖУТОЧНОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА
Селезнев А.Н., Дашко И.А., Дашко А.И. УДК: 616.832-001.31-08-039.32-085
Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ»,
Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА РФ
Резюме
На основании разработанных нами 5 клинико-функциональных классов проведен анализ эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих современные методы кинезотерапии и комплексоны. Лучшие результаты отмечены при травме нижне-грудного и поясничного отделов спинного мозга, отражением чего являлось улучшение способности самообслуживания и как итог - качества жизни пациентов. Выявлено положительное действие кинезотерапии на динамику маркеров костной ткани как показателей развития остеопороза, на что в большей степени влияло одновременное использование комплексонов из группы бисфосфонатов.
Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга, клиникофункциональные классы, кинезотерапия, маркеры костной ткани, комплек-соны из группы бисфосфонатов.
Введение
Ежегодно в нашей стране регистрируется до 65000 случаев травм позвоночника и спинного мозга (СМ) у людей, из которых не менее 20% становятся тяжелыми инвалидами. Причем большинство пострадавших - лица молодого, трудоспособного возраста, лечение и реабилитация которых требует значительных материальных затрат [1, 2, 4, 7].
В остром периоде травматической болезни СМ (ТБСМ) после проведения интенсивной терапии (при условии стабилизации состояния) основными показаниями к операции являлись: выраженная деформация позвоночного канала, частичный или полный блок ликворных путей, прогрессирование дисфункции СМ, клинические и ангиографические признаки компрессии магистральных сосудов СМ и др.
Нами проанализированы результаты обследования, лечения и реабилитации 60 больных, оперированных с применением различных методов коррекции и стабилизации позвоночника [11, 13]. Применялись реконструктивные микрохирургические операции по реваскуля-ризации и реиннервации СМ, свободная аутопластика, дополненная менингорадикулолизом и др. [9]. После операций лучшие результаты были получены у больных с низким поражением СМ (ТЦ0^) и в ранние сроки после травмы. Восстановление чаще всего касалось повышения сегментарной активности СМ. Проводниковая его активность улучшалась у 7 больных после менингомиелоради-кулолиза только в раннем периоде после травмы и при отсутствии грубого повреждения СМ.
ТБСМ - комплекс обратимых или необратимых из-
менений, сопровождающихся частичным или полным нарушением проводимости по СМ и его корешкам [3, 6]. Своевременность, полнота, адекватность интенсивной терапии, оперативных вмешательств и лечебно-восстановительных мероприятий в остром периоде оказывают положительное влияние на динамику клинико-неврологических проявлений ТБСМ в промежуточном периоде, когда появляются первые признаки восстановления функции СМ.
Ввиду сложности патогенеза ТБСМ: интра-и экс-трамедуллярный отек, гипоксия, оксидантный стресс, нарушения выброса медиаторов, некроз или апоптоз и др., требуется проведение комплексной патогенетической терапии и одновременно реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций СМ [12]. Для активизации процесса восстановления деятельности поврежденных структур (реституции) применяются ангиопротекторы, средства дегидратации и метаболической терапии, антихолинэстеразные, а так же нейромедиаторные препараты, глюкокортикоиды и др. [5], Для торможения апоптоза используют моносиа-ловый ганглиозид ^М1) и факторы роста нервной ткани
- NGF, BDGF, №Г3 и др. Процессу регенерации - восстановлению синаптических связей растущих проводников с мотонейронами повреждённого участка СМ (спраунинг) способствует назначение кортексина, церебролизина, иммуноглобулинов, копаксона и др., активизирующих ремиелинизацию [12].
Завершением реституции и регенерации является процесс компенсации, когда медикаментозное лечение отступает на второй план и основное значение приоб-
ретают ортопедический и физический факторы восстановления функций СМ, стимулирующие метаболизм в денервированных мышцах [3, 4]. Для восстановления движений применяют многоканальную функциональную электрическую стимуляцию мышц [5].
Вышеуказанный комплекс мероприятий является важным этапом реабилитации, от своевременности и качественности которого во многом зависит прогноз восстановления функций СМ. В тоже время используемые методы оценки его эффективности не в полной мере отражают реальную картину динамики восстановления всего многообразия неврологических и функциональных нарушений. Это ограничивает возможности проведения сравнительного анализа качества различных вариантов лечебных и реабилитационных мероприятий.
В связи с этим целью работы явилось повышение эффективности комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий на основе включения в него современных методов кинезотерапии и комплексонов из группы бисфосфонатов у больных в промежуточном периоде ТБСМ.
Материал и методы исследования
Для решения поставленной цели на базе 4-го неврологического отделения ЦКБВЛ было проведено комплексное обследование, лечение и реабилитация 60 больных (средний возраст 31±5 лет, мужчин - 38, женщин - 22) в промежуточном периоде ТБСМ (в среднем через 41±11,3 дней после интенсивной терапии, декомпрессивно-ста-билизирующих оперативных вмешательств и начальных этапов реабилитации). В нейрохирургических отделениях кроме оперативного лечения использовалась консервативная терапия: назначались противоотечные препараты, антиагреганты, витамины группы «В», антиоксиданты, средства метаболической терапии, антидепрессанты, аналгетики, миорелаксанты и др., ИРТ, ФЗТ, ЛФК, массаж.
Для дальнейшего лечения и реабилитации больные поступали в ЦКБВЛ. 1-ю группу составляли 20 больных с травматическим повреждением сегментов шейного отдела СМ - I уровень (С1-С4 - 8, С5-С7 - 12 больных), 2-ю
- верхне-и средне-грудного - II уровень - 20 пациентов (D2-D5 - 8, D6-D9 - 12), 3-ю - грудо-поясничного и поясничного - III уровень - 20 (D10-D12 - 13, L2-L5 - 7 больных). На I уровне были травмы ныряльщика - 10 и ДТП - 10 пациентов. На II уровне травма была получена в результате падения с высоты - 12 и ДТП - 8, на III - падения
- 8 и ДТП - 12.
Методы исследования: обследование спинальных пациентов ориентировалось на стандарт ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, 1992) в редакции 1996 г., принятый Международным Обществом параплегии (International Medical Society of Paraplegia - IMSOP); осмотр проводился по общеклиническим принципам, по форме и содержанию не отличающимся от неврологического или
ортопедического исследования, при этом на основании оценки степени выпадения (нарушения) каких-либо функций формулировали топический (анатомический) диагноз; короткая Версия Опросника Здоровья -36 (MOS 36- Item Shot - Form Health Survey, или MOS SF - 36) для изучения качества жизни; визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ); иммунохимический анализатор «COBAS e411» производство «ROCHE-HITACHI» Япония для исследования маркеров костной ткани в венозной крови (N- терминальный пропептид общего проколлагена (total P1NP), С-терминальный телопептид, продукт дегидратации коллагена 1 типа (b-CrossLaps), кальций-связываю-щий белок (N-MID Osteocalcin).
По результатам предшествующей терапии и реабилитации все больные были разделены на 5 разработанных нами клинико-функциональных классов (КФК). При этом основной задачей являлось выявление сохранных анатомо-функциональных образований, определение исходного уровня компенсации утраченных функций и прогнозирование дальнейшего восстановления, то есть выявляли «не то, чего нет, а то, что осталось».
В комплексной оценке степени повреждения СМ доминирующим является нарушение проводимости по СМ или его корешкам, что легло в основу разработанной Американской Ассоциацией Спинальной Травмы (American Spinal Injury Association) 5-ранговой шкалы, ориентированной только на двигательных и чувствительных расстройствах. Но данная шкала не отражает всю полноту клинико-неврологических и функциональных изменений, характеризующих степень выраженности ТБСМ.
Разработанные нами 5 КФК (от I - с минимальным сохранением или отсутствием функций СМ до V - с наибольшими показателями сохранения функций СМ) дают возможность провести более глубокий анализ всего многообразия неврологических и функциональных нарушений (см. табл. 1) за счет добавления новых признаков: боль, мышечный тонус, объем активных движений,
Табл. 1. Выделение клинико-функциональных классов в зависимости от степени неврологических нарушений
№ п/п Оценка выраженности симптомов поражения спинного мозга (в баллах) КФК
I II III IV V
1 Мышечная сила в конечностях 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5
2 Объем активных движений 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5
3 Изменения мышечного тонуса 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5
4 Болевой синдром 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5
5 Нарушения чувствительности 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5
6 Способность к самообслуживанию 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5
Средний балл 0-5 6-11 12-17 18-23 24-30
способность к самообслуживанию. При этом появляется возможность суммарно (в баллах) оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий (на основании перехода из менее благоприятного в более благоприятный КФК), что зависело от многих факторов, среди которых одними из ведущих являлись уровень и степень повреждения СМ [1].
5-балльная оценка базировалась на использовании различных источников, включая руководство для врачей и научных работников [10].
1. Мышечная сила
5 - норма.
4 - активные движения в полном объеме с преодо-
лением сопротивления.
3 - активные движения в полном объеме с преодо-
лением силы тяжести.
2 - активные движения в полном объеме при исклю-
чении влияния силы тяжести.
1 - пальпируемое, либо видимое активное напряже-
ние мышц.
0 - отсутствие признаков активного напряжения
мышц.
2. Нарушения объема активных и пассивных движений.
5 - без ограничений.
4 - активные движения в полном объеме, с постепен-
ным снижением их амплитуды из-за повышенной утомляемости мышц.
3 - объем активных движений ограничен из-за сла-
бости в мышцах и высокого мышечного тонуса.
2 - объем активных движений резко ограничен из-за
высокого мышечного тонуса, а пассивных - из-за мышечных контрактур.
1 - объем активных и пассивных движений почти
полностью отсутствует из-за значительной выраженности мышечных контрактур и/или дистрофических изменений в суставах.
0 - объем активных и пассивных движений полнос-
тью отсутствуют.
3. Мышечный тонус.
5 - нормальный.
4 - легкое повышение или снижение тонуса мышц.
3 - умеренное повышение или снижение тонуса
мышц.
2 - выраженное повышение или снижение тонуса
мышц.
1 - резкая спастичность мышц или их атония.
0 - контрактуры мышц.
4. Болевой синдром
5 - отсутствует (0 баллов по шкале ВАШ).
4 - незначительная боль, провоцируемая длительным
пребыванием в одной позе, резкими наклонами туловища и др. (1-2 балла по шкале ВАШ).
3 - возникновение нерезкой боли при ходьбе, сидении
свыше 10-15 минут, наклонах туловища ниже 600 и др. (3-4 балла по шкале ВАШ).
2 - спонтанная боль, возникающая при незначи-
тельных движениях в пределах постели, нередко сопровождающаяся парестезиями (5-6 баллов по шкале ВАШ).
1 - спонтанная боль, возникающая в постели в рас-
слабленном состоянии, часто со жгучим оттенком и парестезиями, купируется анальгетиками (7-8 баллов по шкале ВАШ).
0 - выраженная спонтанная боль, не купирующаяся
после приема анальгетиков (9-10 баллов по шкале ВАШ).
5. Нарушение чувствительности
5 - сохранена.
4 - легкая гиполгезия по проводниковому типу.
3 - гиполгезия по проводниковому типу носит более
выраженный характер.
2 - значительные нарушения болевой чувствитель-
ности по проводниковому типу в сочетании с гиперестезией, гиперпатией, парестезиями.
1 - грубые расстройства поверхностной и глубокой
чувствительности по проводниковому типу в сочетании с дизестезией, гиперпатией и др.
0 - анестезия по проводниковому типу.
6. Способность к самообслуживанию
5 - сохранена.
4 - самообслуживание осуществляется в медленном
темпе.
3 - передвижение только с помощью ортопедических
приспособлений, что резко ограничивает возможности самообслуживания и требует частичного постороннего ухода.
2 - посторонний уход осуществляется в большем
объеме из-за резких ограничений движений даже с помощью ортопедических приспособлений.
1 - движения возможны только в пределах постели
и требуется постоянный и полный посторонний уход.
0 - отсутствие возможности себя обслуживать даже в пределах постели.
Как видно из табл. 2, I КФК преобладал у лиц с травмой на 1-ом и 11-ом уровнях, что можно связать с выраженностью параличей и значительным повышением мышечного тонуса. IV, III и II КФК преимущественно отмечался у больных с травмой на Ш-ем уровне, когда параличи были менее выраженными (у 13 - с повышением мышечного тонуса и у 7 - с его понижением).
Табл. 2. Распределение больных по КФК в зависимости от степени и уровня поражения СМ (при поступлении в ЦКБВЛ)
Уровень поражения I II III IV V Итого больных:
1-ый 14 4 1 1 0 20
11-ой 12 6 2 0 0 20
Ш-ий 5 8 4 3 0 20
Всего больных: 31 18 7 4 0 60
Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий включал медикаментозную терапию: глиатилин, цере-бролизин, актовегин, трентал, мексидол, кортексин, ней-ромидин, миорелаксанты при спастических параличах, антидепрессанты. Так же использовались: ИРТ, массаж, ЛФК, а главное - современные методы восстановления двигательных функций: многоканальная миостимуляция на аппарате «Аккорд», «Тега^гуе», роботизированная ло-коматорная терапия на аппаратах «Локомат», «Мотом ед», «Баланс-тренер», «Агтео». Курс лечения и реабилитации составлял в среднем 1,5 мес.
Результаты исследования и их обсуждение
Эффективность комплекса лечено-реабилитационных мероприятий с включением в него современных методов кинезотерапии зависела от уровня повреждения сегментов СМ, что представлено в таблице 3.
Как видно из табл. 3, лучшая динамика восстановления мышечной силы, увеличения объема активных движений, коррекция мышечного тонуса отмечалась при травме на III уровне и менее выраженная - на I и II. Динамика восстановления нарушений чувствительности была недостоверна на всех уровнях. При этом положительная динамика средних показателей интенсивности боли была более выраженной при травме на III уровне. Подобные изменения в различной степени влияли на улучшение такого важного показателя для больного как способность к самообслуживанию, который особенно был значимым при травме на III уровне, на котором восстановление двигательных функций было более выраженным.
Как видно из табл. 4, динамика суммарного показателя (в баллах) восстановления функций СМ указывает на эффективность применения в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных методов кине-зотерапии. При чем максимальный прирост наблюдался у больных с травмой на Ьом и Ш-ем уровнях СМ.
Важным для оценки эффективности кинезотерапии является переход по сумме баллов каждого конкретного пациента в более благоприятный КФК. При этом отрицательной динамики, а именно перехода в более тяжелый КФК не отмечалось ни у одного больного. На шейном
уровне: из I КФК во II перешло 4 пациента, из II в III - 2, из III в IV - 1 пациент, из IV в V КФК - также 1 больной. На верхне-и средне-грудном уровнях: из I КФК во II перешло
2 больных, из III в IV - 1 пациент. На грудо-поясничном и поясничном уровнях: из I КФК во II перешло 2, в III - 1 пациент, из II в III перешло - 3, из III в IV - 3, из IV в V КФК - 2 пациента.
Как видно, лучшая динамика перехода в более благоприятный КФК выявлялась при травме на Ш-ем уровне (11 больных), на котором при поступлении КФК указывали на меньшую выраженность изменений неврологических функций и более высокие показатели способности к самообслуживанию. Вторым по эффективности восстановления функций СМ являлся шейный уровень поражения, наихудшим - верхне-и средне-грудной, где имеется ряд критических зон кровоснабжения СМ, что объясняет участие в патогенезе ТБСМ нарушения спинального кровообращения.
Таким образом, использование принципа распределения больных по КФК расширяет наши возможности для более детальной оценки эффективности проводимой комплексной терапии и реабилитации.
Различия в переходе в более благоприятный КФК в зависимости от уровня травматического поражения СМ нашли свое отражение в особенностях положительной динамики таких важных для больных с ТБСМ показателей качества жизни, как Физическая Активность (ФА) и Физические Проблемы в Ограничении Жизнедеятельности (ФПОЖ).
Большое значение для диагностики осложнений ТБСМ являлось изучение маркеров костной ткани (МКТ), указывающих на развитие остеопороза. Дисфункция паращитовидной железы была исключена - паратире-оидный гормон (РТН) у всех пациентов был в пределах нормы (15-65 пг/мл.) - при травме на I уровне - 28,1±2,44, на П-ом - 41,8±5,03 и на Ш-ем - 52,8±4,26 пг/мл. Показатели остальных 3-х маркеров в зависимости от уровня поражения СМ представлены в таблице 6.
Как видно из табл. 6, фоновые изменения концентрации МКТ указывали на развитие у всех больных остео-пороза, выраженного в большей степени при поражении
Табл. 3. Особенности динамики средних показателей выраженности неврологических и функциональных нарушений в зависимости от уровней поражения СМ (в баллах)
Средние показатели выраженности неврологических и функциональных нарушений (в баллах) Уровни поражения спинного мозга
!-ый И-ой Ш-ий
1 2 1 2 1 2
Мышечная сила в конечностях 0,6±0,35 1,0±0,4** 0,1±0,1 0,6±0,3** 2,3±0,6 3,4±0,5***
объем активных движений 1,4±0,36 2,4±0,45* 3,0±0,43 3,5± 0,35* 2,3±0,6 4,0±0,29***
мышечный тонус 1,7±0,35 2,4±0,50* 1,3±0,34 1,8±0,31* 2,8±0,52 3,85±0,39***
чувствительность 0,88±0,52 1,22±0,54* 0,6±0,44 0,75±0,44* 3,14±0,52 3,85±0,25*
болевой синдром 0,8±0,40 1,3±0,50* 0,33±0,26 0,44±0,34* 2,71±0,20 3,57±0,31**
Способность к самообслуживанию 1,0±0,5 1,8±0,4*** 1,3±0,2 2±0,11** 2,6±0,54 3,9±0,4***
Примечание: 1 - до реабилитации, 2 - после реабилитации.* - р>0,05, ** - р<0,05, *** - р<0,001
Табл. 4. Динамика суммарных показателей восстановления функций СМ в зависимости от уровня его поражения
Шкалы Динамика показателей ВАШ и ODI (M±SD)
до операции 3 мес. 24-36 мес.
ВАШ спина 6,07±0,28 2,06±0,32 2,64±0,40
нога 5,25±0,43 1,91±0,39 2,26±0,34
ODI 62,48±1,71 22,74±0,75 24,46±0,93
Примечание: * - Р<0,05.
Табл. 5. Динамика средних показателей ФА (в %) и ФПОЖ (в %)
Изменения средних показателей качества жизни Уровни поражения спинного мозга
I -ый II-ой III-ий
1 2 1 2 1 2
ФА (в %) 25±3,1 28±3,5 28±3,1 32±3,5 33±3,5 38±4,1
ФПОЖ (в %) 19±3,8 23±4,8 23±3,2 24±2,9 26±3,4 29±3,3
Примечание: 1 - до реабилитации, 2 - после реабилитации.
Табл. 6. Концентрация МКТ в венозной крови
Маркеры костной ткани I уровень II уровень III уровень
total P1NP (норма <36,4 нг/мл) 338,7±87,4 145,8±26,56 112,4±12,8
b-CrossLaps (норма <0,3 нг/мл) 1,26±0,215 1,009±0,119 0,93±0,06
N-MID Osteocalcin (норма <26,3 нг/мл) 37,6±2,7 35,3±1,54 34,9±1,54
на шейном уровне, где гиподинамия была наиболее значимой. ^мплексное лечение и реабилитация, с использованием современных методов кинезотерапии, положительно влияли на динамику МСТ: отмечалось повышение концентрации total P1NP на I уровне - до З8З,1±8,50, на II-ом - до 164,6±З0,06 и на III-ем до - 1ЗЗ,8+16,11 нг/мл., понижение b-CrossLaps - соответственно, - до 1,05±0,217,
0,78±0,1 и 0,72±0,076нг/мл (p<=0,05), N-MID Osteocalcin
- соответственно, - до 31,7±2,82, 28,7±2,12 и 31,5±1,З7 нг/мл (p<=0,05).
В различных областях медицины довольно широко применяются комплексоны из группы бисфосфонатов [8]. В связи с этим с целью профилактики развития осте-опороза и уменьшения степени его выраженности у 15 пациентов из 60 применяли ингибитор костной резорбции - бисфосфонат - «Акласта» (золедроновая кислота). Препарат вводили в/в капельно в течение З0 мин. Перед его введением обеспечивалась адекватная гидротация организма. Через месяц после введения комплексона отмечалось более выраженное уменьшение концентрации total P1NP на I уровне (5 пациентов) - до 5З,1±4,2, на II-ом (5 пациентов) - до 45,2±З,6 и на III-ем (5 пациентов)
- до З8,1±5,21 нг/мл.; b-CrossLaps - соответственно, - до
0.45.0,27, 0,38±0,1 и 0,22±0,06 нг/мл (p<0,001); N-MID Osteocalcin - соответственно, - до 20,4±2,64, 18,7±2,5 и 19,7±2,3 нг/мл (p<0,001).
Выводы
Применение в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных методов кинезотерапии позволило уменьшить неврологический дефицит, что нашло свое отражение в повышении способности самообслуживания и как итог - улучшении качества жизни пациентов с ТБСМ. Кроме этого отмечалась положительная динамика показателей маркеров костной ткани, что являлось важным критерием снижения выраженности остеопороза. Внедрение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий регуляторов кальциевого обмена - комплексонов, дало возможность еще в большей степени улучшить показатели МКТ, что указывало на ускорение регресса выраженности остепороза.
Литература
1. Васильев А.М., С.В. Марченко, А.М. Янковский и соавт. Особенности хирургического лечения больных с осложненной травмой нижне-шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах. Ж. «Общество Спинной Мозг» №4 2005. С.19-23.
2. Горбешко ГА, Кочетков А.В., Куликов М.П. с соавт. Сочетанное применение функциональной электростимуляции и реабилитационных тренажеров у больных травматической болезнью спинного мозга // Материалы 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, Москва, 2007. - С. 69.
3. Даминов В.Д., Алексеева Т.В., Зимина Е.В., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночноспинномозговой травмой // Журнал «Вестник восстановительной медицины», №5 (27), 2008, C. 75-77.
4. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Уварова О.А., Кузнецов А.Н. Роботизированная реконструкция ходьбы у больных в промежуточном периоде позвоночно
- спинномозговой травмы. // «Вестник восстановительной медицины», №3 (31), 2009, C. 62-64.
5. Качесов В. А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. Книга 1. М. 2002. - 126 с.
6. Леонтьев М.А., Овчинников О.Д. Изучение показаний к восстановлению локомоторных функций у пациентов с ТБСМ и препятствующих локомоции факторов. Вестник Кузбасского научного Центра СО РАМН, выпуск 1. - Кемерово, 2005. - С. 131-136.
7. Парлюк О.В., Селедцов В.И., Рабинович С.С., с соавт. Результаты клеточной терапии, примененной в системе интенсивного лечения травматических ком. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2008. №3. C. 18-24.
8. Селезнев А.Н., Стулин И.Д., Савин А.А. с соавт. «Дифференцированное применение различных способов введения ксидифона в неврологии». М. 2002. 51 с.
9. Учуров О. Н., Яриков Д. Е., Басков А. В. Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга Ж. Вопросы нейрохирургии, №2, 2004. С. 21-24.
10. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М. 2002. 433 с.
11. Das K. et al. Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervical fusion // J. Neurosurg. (Spine 1). - 2001. - Vol. 94. - P. 174-178.
12. Kakulas B.A. Нейропатология: основание для новых методов лечения повреждения спинного мозга. Ж. «Общество Спинной Мозг» №4 2005. С. 5-18.
13. Martynenko V.V. et al. 25 years of an employment of corundum implants in the surgery of the spinal column and joints // Ceramics. - 2002. - Vol. 69.
- P. 79-85.
Контактная информация
