CC BY
11УДК: 616-06
Дудченко Л. Ш., Андреева Г. Н., Соловьева Е. А.
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТКОВИДНЫМ СИНДРОМОМ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации имени И. М. Сеченова», Ялта
Dudchenko L. Sh., Andreeva G. N., Solovyova E. A.
THE REHABILITATION POTENTIAL OF COMORBID PATIENTS WITH POSTCOID
SYNDROME
«Academic Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation named by I. M. Sechenov»,
Yalta
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: изучить клинико-функциональную характеристику состояния пациентов с постковидным синдромом (ПКС), развившемся на коморбидном фоне и без него, и определить реабилитационный потенциал в начале курса санаторно-курортной реабилитации. Материал и методы исследования: под наблюдением находилось 199 пациентов с диагнозом ПКС, поступивших на санаторно-курортную реабилитацию. Основную группу составили 104 пациента, у которых ПКС развился на фоне разнообразной сопутствующей патологии. Группу сравнения составили 95 пациентов с ПКС, не имеющие хронических заболеваний. В объем обследования входило: антропометрия, лабораторные исследования, функциональные исследования, функциональные пробы и тесты, психологические исследования, оценка реабилитационного потенциала проводилась с использованием разработанного набора доменов международной классификации функционирования (МКФ). Результаты и обсуждение: в группе с ко-морбидными заболеваниями превалировала сердечно-сосудистая и бронхо-легочная патология, обменные нарушения. Были выявлены статистически значимые различия между группами по таким показателям, как возраст, масса тела, респираторные жалобы, физическая активность, когнитивные нарушения, значения опросников (mMRC, ВАШ, рейтинг состояния здоровья, шкала депрессии HADS, отдельные шкалы опросников качества жизниSF-36 и EQ-5D). Проведя сравнительную характеристику набора доменов МКФ, выявлен более низкий реабилитационный потенциал у пациентов с коморбидной патологией, чем у пациентов без неё. Выводы: Пациенты с ПКС, протекающим на фоне сопутствующих заболеваний, являются более сложной и неоднородной группой, требующей персонализированного подхода в выборе методов восстановительной медицины.
Ключевые слова: постковидный синдром, коморбидность, санаторно-курортная реабилитация, реабилитационный потенциал.
SUMMARY
Aim: to investigate the clinical and functional characteristics of the condition of patients with post-covid syndrome (PСS) that developed on and without a comorbid background, and to determine the rehabilitation potential at the beginning of the course of sanatorium-resort rehabilitation. Material and methods: 199 patients diagnosed with PCS were under observation, admitted to sanatorium-resort rehabilitation. The main group consisted of 104 patients who developed PCS due to a variety of comorbidity. The comparison group was 95 patients with PCS who did not have chronic diseases. The scope of the survey included: anthropometry, laboratory studies, functional studies, functional tests, psychological tests, the assessment of rehabilitation potential was carried out using the developed set of domains of the international classification of functioning (ICF).Re-sults and discussion: in the group with comorbid diseases, cardiovascular and broncho-pulmonary pathology and metabolic disorders prevailed. Statistically significant differences were identified between the groups for indicators such as age, body weight, respiratory complaints, physical activity, cognitive impairment, questionnaire values (mMRC, health rating, HADS depression scale, individual SF-36 and EQ-5D quality of life questionnaires scales). A comparative characterization of the set of ICF domains revealed a lower rehabilitation potential in patients with comorbid pathology than in patients without it. Patients with PCS, which occurs against the background of concomitant diseases, are a more complex and heterogeneous group, requiring a personalized approach in choosing methods of restorative medicine. Key words: post-covid syndrome, comorbidity, sanatorium-resort rehabilitation, rehabilitation potential.
По данным многочисленных исследований, пандемия новой коронавирусной инфекции СОУГО-19 наряду с высокой смертностью вызвала тяжелые последствия. Резкий скачок показателей избыточной смертности в разных странах поставил новые задачи в медицине и, особенно, в сфере реабилитационной медицины [1; 2]. Избыточная смертность - разница между общим числом смертей в конкретной стране за данный период времени по сравнению с ожидаемой. Учитывая данные официальной статистики Всемирной организации здравоохранения, с 1 января 2020 г. по 31 декабря 2021 г. в мире от СОУГО-19 умерли 5,94 млн человек. Однако, по оценкам авторов исследования, основанного на статистической модели, за этот период избыточная смертность в мире оказалась втрое выше и составила 18,2 млн человек [3,4].
Постковидный синдром (ПКС) - это состояние, которое возникает через 4 и более недель после первичного инфицирования SARS-CoУ-2, даже если заболевание протекало бессимптомно или в легкой форме. Патогенетические механизмы при ПКС, выявленные в многочисленных исследованиях, можно выстроить следующим образом: поражение эндотелия сосудов (эндотелиит, васкулит, повышение проницаемости); повышенное тромбообразование, на фоне воспалительного процесса инетоза; гемодинамические нарушения (микроциркуляции, венозного оттока и лимфо-тока); легочный фиброз. Основной вопрос заключается в определении пациентов с риском развития ПКС, характером течения данного заболевания и сроков полного восстановления [5]. Разновариантность симптомов у пациентов с ПКС является актуальной задачей для решения медицинским сообществом.
Функциональные нарушения у пациентов с ПКС проявляются в разных системах организма в зависимости от проявленного фенотипа. В развитии определенного симптомокомплекса играет роль изначальное состояние организма индивидуума. Это может быть преобладание нарушений со стороны бронхолегоч-ной системы (одышка, кашель, боль в грудной клетке), сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма сердца, острый инфаркт миокарда и т.д.), опорно-двигательного аппарата (боли в суставах, ми-алгии) и большой аспект проявленных нарушений со стороны ЦНС (аносмия, головная боль, инсомния, астения и хроническая усталость, когнитивные нарушения, психические расстройства) [3]. Психо-эмоци-ональное состояние является важным аспектом в процессе восстановительного лечения у пациентов с ПКС. Клинико-функциональные особенности течения заболевания определяют план лечения и восстановления пациента [6].
Важной проблемой современного здравоохранения выделяется коморбидная патология. Коморбид-ность - сочетание нескольких (>2) хронических болезней у одного человека (WHO). Следует обратить внимание на пациентов с коморбидными заболеваниями, так как это усложняет проявления COVID-19. Возможно, долгосрочные последствия COVID-19 и патогенетические механизмы развития различных коморбидных состояний связаны в своём развитии. Направленное исследование на выявление последствий COVID-19, факторов риска их развития, анализ механизмов воздействия SARS-CoV-2 на организм регламентирует разработку методов реабилитации пациентов [6].
Все изложенное ставит вопрос о реабилитационном потенциале коморбидных пациентов с постко-видным синдромом и выборе тактики их ведения в сфере восстановительной медицины.
Цель исследования: дать клинико-функциональ-ную характеристику состояния пациентов с постко-видным синдромом, развившемся на коморбидном фоне и без него, и определить реабилитационный потенциал в начале курса санаторно-курортной реабилитации.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 199 пациентов с диагнозом: состояние после COVID-19, ПКС, поступивших на санаторно-курортную реабилитацию. Основную группу составили 104 пациента, у которых ПКС после перенесенной острой инфекции COVID-19 развился на фоне разнообразной сопутствующей патологии. Группу сравнения составили 95 пациентов с ПКС, не имеющие других хронических заболеваний.
Методы обследования: клиническое исследование больных, антропометрия, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма), функциональные исследования (спирография - петля поток-объем и спокойная спирограмма, электрокардиография, пульсоксиметрия), функциональные пробы и тесты (шкалы одышки mMRC, транзиторный индекс одышки BDI/TDI, 6-ти минутный шаговый тест (6МШТ), шкала Борга, диаграмма цены кислорода, рейтинг состояния здоровья), психологические исследования (оценка качества жизни по опросникам SF36 и EQ5, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, шкала оценки усталости FAS).
Для определения функционального состояния пациентов и реабилитационного потенциала использован разработанный набор доменов международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) для пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию [7, 8, 9].
Статистический анализ включал элементы описательной статистики с определением среднего значения и стандартного отклонения, частоту встречаемости признаков и определение статистической значимости различий по критерию Стьюдента для независимых переменных.
Результаты
В процессе изучения основной группы больных с ПКС на фоне коморбидной патологии наиболее часто фигурировали гипертоническая болезнь - у 73 (71 %) человек, ишемическая болезнь сердца - у 36 (35 %), хронические неспецифические заболевания легких - у 40 (38 %), ожирение - у 36 (35 %), сахарный диабет 2 типа - у 34 (32 %), заболевания щитовидной железы - у 17 (16 %) больных (рисунок 1).
Заболевания щитовидной железы Сахарный диабет 2 тип Ожирение Ишемическая болезнь сердца Хронические заболевания легких Гипертоническая болезнь
16%
32%
35%
36%
38%
71%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Рис. 1 — Структура коморбидных заболеваний у пациентов основной группы с постковидным синдромом
Таблица 1
Сравнение показателей обследования пациентов с постковидным синдромом и различным коморбидным фоном при поступлении
на санаторно-курортную реабилитацию
Показатели обследования Пациенты с сопутствующими заболеваниями п=104 Пациенты без сопутствующих заболеваний п=95 Значимость различий между группами р
М±о М±о
Возраст, годы 65±8,56 56±11,68 0,001
Масса тела, кг 84,13±17,68 78,00±14,03 0,01
Кашель частота, баллы 1,18±1,12 1,00±1,00 0,04
Кашель выраженность, баллы 0,82±0,83 1,00±0,76 0,06
Мокрота количество, баллы 0,54±0,80 0,00±0,64 0,02
Мокрота характер, баллы 0,54±0,79 0,00±0,66 0,03
Одышка, баллы 1,44±0,79 1,00±0,90 0,03
Физическая активность, баллы 1,26±0,75 1,00±0,70 0,002
Головокружение, баллы 0,26±0,67 0,00±0,37 0,05
Тревожность, баллы 0,18±0,55 1,00±0,83 0,0003
Снижение памяти, баллы 0,53±0,88 0,00±0,58 0,01
АД систолическое, мм рт. ст 130,29±16,61 125,00±13,56 0,01
АД диастолическое, мм рт. ст 78,88±8,63 77,00±7,67 0,13
Длительность госпитализации, дни 10,75±10,37 16,00±12,53 0,004
Кровь лейкоциты, х 109/л 6,90±1,72 6,00±1,66 0,001
Кровь лимфоциты,х 109/л 30,38±8,46 33,00±9,03 0,03
шМЯС, баллы 1,49±0,81 1,00±0,66 0,03
ВАШ, баллы 4,96±2,14 4,00±2,18 0,001
Рейтинг состояния здоровья, баллы 5,24±1,89 6,00±1,88 0,01
Госпитальная шкала HADS (уровень депрессии), баллы 6,92±3,68 6,00±3,82 0,01
Физическая активностьSF-36, % 50,82±21,79 64,00±22,05 0,0001
Симптом боли SF-36, % 55,54±21,78 63,00±21,44 0,03
Общее здоровьеSF-36, % 44,56±11,88 49,00±14,12 0,04
Подвижность EQ-5D, баллы 1,66±0,48 1,00±0,50 0,007
Бытовая активность EQ-5D, баллы 1,61±0,49 1,00±0,49 0,007
Общий показательEQ-5D, баллы 9,99±2,79 8,00±3,60 0,0004
Проведено сравнение полученных результатов первичного обследования из множества анализируемых клинических, лабораторных, функциональ-
Рисунок 2 — Характеристика доменов МКФ у пациентов с ко-морбидной патологией (баллы)
При анализе исходного состояния пациентов, были выявлены достоверные различия между основной группой и группой сравнения с преобладанием выраженности в первой группе по таким параметрам, как: возраст, масса тела, респираторные жалобы (кашель, мокрота, одышка), физическая активность, когнитивные нарушения (тревожность, повышенная утомляемость, снижение памяти). Обращает на себя внимание тот факт, что длительность госпитализации в острый период заболевания и показатель тревожности преобладали в группе больных без сопутствующих хронических заболеваний. Данные опросников: шкала mMRC, ВАШ, рейтинг состояния здоровья, шкала депрессии HADS более выражены были в группе больных с сопутствующими заболеваниями. Такая же тенденция отмечалась и по отдельным шкалам опросников качества жизни SF-36
ных показателей, по ряду из них выявлены статистически значимые различия между двумя анализируемыми группами, что отображено в таблице 1.
Рисунок 3 — Характеристика доменов МКФ у пациентов без коморбидной патологии (баллы)
и EQ-5D, таким как физическая активность, ощущения боли и показатель общего здоровья по SF-36 (больший процент по шкалам) и подвижность, бытовая активность и общий показатель по опроснику EQ-5D (более низкий балл).
Для описания функционального состояния пациентов обоих групп наблюдения составлен реабилитационный потенциал с использованием набора доменов МКФ, ранее разработанный в АНИИ им. И. М. Сеченова для больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию. На рисунке 2 отображен реабилитационный потенциал у пациентов на фоне коморбидной патологии, а на рисунке 3 - без нее.
Учитывая данные диаграмм, отображающих значения доменов МКФ, можно наблюдать снижение толерантности к физической нагрузке (Ь455) в
обеих группах пациентов, но более выражен этот показатель в группе сравнения. В основной группе статистически значимые различия по сравнению с группой сравнения обнаружены по показателям доменов d230 (выполнение повседневного порядка), d240 (преодоление стресса) и d599 (самообслуживание неуточненное), что свидетельствовало о различных уровнях нарушений жизнедеятельности в анализируемых группах, влиянии на качество жизни и необходимости дополнительной коррекции.
Выводы
Пациенты с постковидным синдромом, имеющие коморбидный фон, являются более сложной и неоднородной группой, чем лица, не страдающие сопут-
ствующими заболеваниями. Анализируя сравнительные данные вышеописанных групп, можно говорить о выраженном снижении толерантности к физическим нагрузкам в обеих группах, даже отметить превалирование этого показателя в группе сравнения. Реабилитационный потенциал пациентов с коморбидным фоном достоверно ниже, чем пациентов без него. Обращает внимание, что пациенты из группы сравнения испытывают большую тревожность и снижение качества жизни, но при этом имеют более высокий реабилитационный потенциал, что облегчает и ускоряет процесс реабилитации.
Реабилитация коморбидных пациентов требует персонализированного подхода в выборе методов восстановительной медицины.
Литература/References
Временные методические рекомендации МЗ РФ. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022). [Vremennye metodicheskie rekomendacii MZRF. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Versija 17 (14.12.2022) (in Russ.)].
Временные методические рекомендации МЗ РФ. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 2.0 (31.07.2020). [Vremennye metodicheskie rekomendacii MZRF. Medicinskaja reabilitacija pri novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Versija 2.0 (31.07.2020) (in Russ.)]. Fedin A I. Neurological disorders in the postcovid period. S.S. Korsa-kov Journal of Neurology and Psychiatry. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S. S. Korsakova. 2022;122(10):31-37. (in Russ.). https://doi.org/10.17116/jnevro202212210131 COVID-19 Excess Mortality Collaborators. Estimating excess mortality due to the COVID-19 pandemic: A systematic analysis of COVID-19-related mortality, 2020-21. Lancet. 2022;399:1513-1536. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02796-3 Ройтман Е. В. Восстановление функции эндотелия при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (обзор литературы). // Медицинский совет. - 2021. - № 14 - С.78-86. [Rojtman E. V. Voss-tanovlenie funkciij endotelija pri novoj koronavirusnoj infekcii COVID-19 (obzor literatury). Medicinskij sovet. 2021;(14):78-86. (in Russ.)]. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-14-78-86 Амиров Н. Б., Давлетшина Э. И., Васильева А. Г., Фатыхов Р. Г. Постковидный синдром: мультисистемные «дефициты». // Вестник современной клинической медицины. - 2021. - Т. 14. - № 6 -С.94-104. [Amirov N. B., Davletshina Je. I., Vasil'eva A. G., Faty-hov R. G. Postkovidnyj sindrom: mul'tisistemnye «deficity». Vestnik
sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2021;14(6):94-104. (in Russ.)]. doi: 10.20969/VSKM.2021.14(6).94-104
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. - Женева: Всемирная Организация Здравоохранения; 2001. [International Classification of Functioning, Disability and Health - Zheneva: Vsemirnaja Organi-zacija Zdravoohranenija; 2001. (in Russ.)].
Иващенко А. С., Мизин В. И., Ежов В. В., Северин Н. А., Дуд-ченко Л. Ш., Масликова Г. Г., Беляева С. Н. Методика оценки эффективности санаторно-курортной медицинской реабилитации при заболеваниях кардио-респираторной системы с использованием критериев «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». - Методические рекомендации. - Ялта; 2017. [Ivashhenko A. S., Mizin V. I., Ezhov V. V., Severin N. A., Dudchenko L. Sh., Mas-likova G. G., Beljaeva S. N. Metodika ocenki jeffektivnosti sana-torno-kurortnoj medicinskoj reabilitacii pri zabolevanijah kardio-res-piratornoj sistemy s ispol'zovaniem kriteriev «Mezhdunarodnoj klas-sifikacii funkcionirovanija, ogranichenij zhiznedejatel'nosti i zdo-rov'ja». Metodicheskie rekomendacii. Jalta; 2017. (in Russ.)]. Дудченко Л. Ш., Мизин В. И., Григорьев П. Е., Соловьева Е. А. Применение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья при медицинской реабилитации больных после СОVID-19. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания.-2022. - Т. 85. - С.78-83. [Dudchenko L. Sh., Mizin V. I., Grigor'ev P. E., Solov'eva E. A. Primenenie mezhdunarodnoj klassifikacii funkcionirovanija, ogranichenij zhiznedejatel'nosti i zdorov'ja pri medicinskoj reabilitacii bol'nyh posle COVID-19. Bjulleten' fiziologii i patologii dyhanija. 2022;85:78-83. (in Russ.)]. doi: 10.36604/1998-5029-2022-85-78-83.
Сведения об авторах:
Дудченко Лейла Шамилевна - доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел. моб.+79780071349, эл. почта: vistur@mail.ru
Андреева Галина Николаевна- научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел. моб. +79788730199, эл.почта: galinaandreeva2901@internet.ru
Соловьёва Елена Александровна - научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел. моб.+79780419927, эл. почта: elenasolovjova0507@gmail.com
Information about authors:
Dudchenko L. Sh. - https://orcid.org/0000-0002-1506-4758 Andreeva G. N. - https://orcid.org/0000-0002-1876-0011 Solovyova E. A. - https://orcid.org/0000-0001-7882-8885
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 06.04.2023 г. Received 06.04.2023
