Научная статья на тему 'Развитие сепсиса у пациента с тяжелой сочетанной травмой'

Развитие сепсиса у пациента с тяжелой сочетанной травмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
125
13
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Политравма
Scopus
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / PURULENT SEPTIC COMPLICATIONS / СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА НМП / ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ / CHRONIC INFECTION / ФАГОЦИТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ / PHAGOCYTIC DEFICIENCY / CONCOMITANT INJURY / LOWER URINARY TRACT DAMAGE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Македонская Т.П., Булава Г.В.

Приведенное клиническое наблюдение развития сепсиса у пациента с тяжелой сочетанной травмой и повреждением нижних мочевых путей (НМП) подтверждает большую роль наличия очага хронической инфекции у пациентов. Цель оценка наличия хронической инфекции в развитии воспалительных осложнений у больных с сочетанной травмой и травмой НМП. Методы. Клиническое наблюдение; лабораторный мониторинг (включая бактериологические исследования крови и мочи, иммунограмму); лучевая диагностика: ультразвуковое исследование (УЗИ), цистои уретрография, компьютерная томография (КТ). Результаты. Развитие СВР (системной воспалительной реакции) и сепсиса на фоне хронической уроинфекции у пациента с сочетанной травмой и признаками недостаточности фагоцитарного звена в раннем посттравматическом периоде. Выводы. Подробный сбор анамнеза, адекватные методы диагностики и лечения, многокомпонентная терапия с назначением антибактериальных препаратов из групп резерва и иммуноглобулинов в лечебных дозах всё это имеет большое значение для выявления, профилактики и лечения септических состояний на фоне возможных обострений хронических заболеваний у пациентов, перенесших тяжелую травму.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Македонская Т.П., Булава Г.В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

DEVELOPMENT OF SEPSIS IN PATIENT WITH SEVERE CONCOMITANT TRAUMA

The present clinical surveillance of sepsis progression in the patient with a heavy concomitant injury and lower urinary tract damage proves a great role of existence of persistent infection focus of the patient. Objective to evaluate the chronic infection during inflammatory complication progression in the patients with severe concomitant injury and lower urinary tract damage. Methods. Clinical surveillance, laboratory monitoring (including blood and urine bacteriological tests, immunogram), radiology, ultrasound examination (US), cystography, urethrography, computed tomography (CT). Results. The progression of sepsis and systemic inflammatory response on the background of chronic urinary tract infection in the patient with concomitant injury and phagocytic deficiency signs in early posttraumatic period. Conclusions. Detailed history taking, appropriate diagnosis and treatment methods, polycomponent therapy with prescription of immunoglobulin and reserve group antibiotics in curative dose, all that has a great significance for detection, prophylaxis and treatment of septic conditions on the background of possible chronic disease exacerbation in the patients who suffered serious injuries.

Текст научной работы на тему «Развитие сепсиса у пациента с тяжелой сочетанной травмой»

Статья поступила в редакцию 11.08.2012 г.

развитие сепсиса у пациента

с тяжелой сочетаннои травмой

DEVELOPMENT OF SEPSIS IN PATIENT WITH SEVERE CONCOMITANT TRAUMA

Македонская Т.П. Makedonskaya T.P.

Булава Г.В. Bulava G.V.

ГБУЗ ДЗМ НИИ СП им. Склифосовского Н.В., Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Aid,

г. Москва, Россия Moscow, Russia

Приведенное клиническое наблюдение развития сепсиса у пациента с тяжелой сочетанной травмой и повреждением нижних мочевых путей (НМП) подтверждает большую роль наличия очага хронической инфекции у пациентов.

Цель - оценка наличия хронической инфекции в развитии воспалительных осложнений у больных с сочетанной травмой и травмой НМП. Методы. Клиническое наблюдение; лабораторный мониторинг (включая бактериологические исследования крови и мочи, иммунограмму); лучевая диагностика: ультразвуковое исследование (УЗИ), цисто- и уретрография, компьютерная томография (КТ).

Результаты. Развитие СВР (системной воспалительной реакции) и сепсиса на фоне хронической уроинфекции у пациента с сочетанной травмой и признаками недостаточности фагоцитарного звена в раннем посттравматическом периоде.

Выводы. Подробный сбор анамнеза, адекватные методы диагностики и лечения, многокомпонентная терапия с назначением антибактериальных препаратов из групп резерва и иммуноглобулинов в лечебных дозах - всё это имеет большое значение для выявления, профилактики и лечения септических состояний на фоне возможных обострений хронических заболеваний у пациентов, перенесших тяжелую травму.

Ключевые слова: гнойно-септические осложнения; сочетанная травма НМП; хроническая инфекция; фагоцитарная недостаточность.

The present clinical surveillance of sepsis progression in the patient with a heavy concomitant injury and lower urinary tract damage proves a great role of existence of persistent infection focus of the patient.

Objective - to evaluate the chronic infection during inflammatory complication progression in the patients with severe concomitant injury and lower urinary tract damage.

Methods. Clinical surveillance, laboratory monitoring (including blood and urine bacteriological tests, immunogram), radiology, ultrasound examination (US), cystography, urethrography, computed tomography (CT). Results. The progression of sepsis and systemic inflammatory response on the background of chronic urinary tract infection in the patient with concomitant injury and phagocytic deficiency signs in early posttraumatic period. Conclusions. Detailed history taking, appropriate diagnosis and treatment methods, polycomponent therapy with prescription of immunoglobulin and reserve group antibiotics in curative dose, all that has a great significance for detection, prophylaxis and treatment of septic conditions on the background of possible chronic disease exacerbation in the patients who suffered serious injuries.

Key words: purulent septic complications; concomitant injury; lower urinary tract damage; chronic infection; phagocytic deficiency.

В связи с развитием технического прогресса, увеличением частоты техногенных катастроф смертность от политравмы выходит на одно из первых мест в структуре летальности и достигает 85 % [1]. По данным литературы, у пострадавших с сочетанной травмой можно выделить 2 пика летальности: в первые 24 часа, когда основными причинами летальности являются шок и кровопотеря, и после 4 суток, когда причиной летальности чаще всего бывают инфекционные осложнения и эмболии [2, 3]. По данным зарубежной литературы, самые частые причины смерти больных с сочетанной травмой — это кровотечение и сепсис [4-6], а частота гнойных осложнений напрямую зависит от степени тяжести повреждения и составляет от 7,5 до 63 % [7, 8].

Воздействие на организм комплекса повреждающих факторов

(травматический шок, хирургический стресс, острая кровопотеря), как правило, сопровождается развитием системной воспалительной реакции (СВР). Контаминация собственной микрофлорой желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, наличие несанированных хронических очагов инфекции, присоединение госпитальной микрофлоры в послеоперационном периоде создают условия для развития сепсиса, особенно у пациентов с тяжелыми повреждениями нескольких анатомических областей [9]. Все специалисты, занимающиеся лечением пострадавших с сочетанной травмой, едины во мнении, что больной, переживший острый период травмы, попадает в группу риска по развитию септических осложнений. Уже в 1978 г., по данным П.Г. Брюсова, сепсис и синдром полиорганной недостаточности (СПОН) выходят на первое место среди осложнений

при тяжелой сочетанной травме. По результатам В.В. Агаджаняна [9], у 11,1 % больных встречаются гнойно-септические осложнения, в том числе пневмония, перитонит, у 8,8 % — нагноение раны и у 6,7 % — различные виды некрозов. В 50 % случаев сепсис возникает на 2-3 неделе травматической болезни, когда в наибольшей степени проявляется и регистрируется истощение защитных функций иммунной системы. Возбудителем инфекций является патогенная и условно-патогенная грамположительная и грамотрицательная микрофлора. Однако при клинической картине сепсиса, соответствующей новым согласованным критериям компонентов сепсиса [10], только у 30 % больных подтверждено наличие бактериемии [9].

В группу риска попадают пациенты с повреждениями тяжелой (1,2-12,2 баллов) и крайне тяже-

лой (12,21-30,2 баллов) степени по шкале ВПХ-МТ [11]. Очень часто, ввиду тяжести состояния и отсутствия речевого контакта (ИВЛ, нарушения сознания), невозможно собрать анамнез и выяснить наличие хронических заболеваний или очагов инфекции, которые часто бывают источником инфицирования зон повреждения и играют роль пусковых механизмов при развитии СВР и сепсиса. Кроме того, недостаточная настороженность относительно наличия хронических заболеваний обусловлена и тем, что ко всем пострадавшим с сочетанной травмой мы относимся как к условно здоровым людям, учитывая их молодой возраст (по данным ВОЗ, опубликованным в 2010 г, средний возраст составил 29,5 лет).

Считаем необходимым продемонстрировать клинический пример развития сепсиса у молодого пациента в связи с наличием очага хронической инфекции.

Больной В., 35 лет (и/б 12238-11) поступил 01.07.2011 г. с тяжелой сочетанной травмой, переломом костей таза, разрывом уретры, рвано-ушибленными ранами туловища после автотравмы (придавлен автомобилем) в центральную районную

больницу г. Можайска. При поступлении выполнен лапароцентез, эпи-цистостомия, дренирование тазовой клетчатки, ПХО ран туловища.

На 3-и сутки был переведен в НИИ СП. Обследован при поступлении: УЗИ брюшной полости

— минимальное количество свободной жидкости, забрюшинная гематома, минимальный гидроторакс слева, неоднородные жидкостные зоны мягких тканей обоих бедер. Выполнено КТ головного мозга, шейного отдела позвоночника

— патологии не выявлено. КТ груди — внутрилегочная гематома S3, S6 справа, ушиб S9, S10 справа, двусторонний гемоторакс, перелом 3, 4, 5, 9 ребер справа. КТ таза

— перелом боковой массы крестца с обеих сторон без смещения, многооскольчатый перелом обеих лонных и седалищных костей, перелом поперечных отростков L1, L4, внутритазовая гематома. По классификации ВПХ-МТ тяжесть сочетанной травмы у пациента оценивалась в 17,5 баллов. Проведена профилактика столбняка, начата превентивная антибактериаль-ня терапия: ципрофлоксацин по 400 мг в сутки и метронидазол по 1 г в сутки, противошоковая тера-

пия. В посевах крови и мочи роста микрофлоры не было. При иммунологическом исследовании выявлены изменения, соответствующие адекватному иммунному ответу на полученную травму (повышение СРБ до 107 мг/л, общее количество лейкоцитов 9,5 х 109/л, лим-фопения — 13 %, палочкоядерный сдвиг лейкоформулы до 13 %).

06.07.2011 г. (5-е сутки после травмы) выполнена ЭГДС, при которой выявлена острая язва 12-перстной кишки по задней стенке луковицы 0,5 х 0,7 см, глубиной до 1 мм без признаков кровотечения, что подтверждает мнение о том, что острые стресс-язвы являются маркером тяжести состояния у пациентов в критических состояниях [12]. Отмечено поступление по дренажам жидкости, подозрительной на мочу. Учитывая отсутствие четких данных о типе повреждения нижних мочевых путей и сброс по дренажам, больному 06.07.2011 г. выполнена цистогра-фия, при которой выявлен внебрю-шинный разрыв мочевого пузыря с образованием недренируемых затеков паравезикально, в промежности, мошонке, левом бедре (рис. 1А, 1Б).

Рисунок 1

А. Цистография, выполненная через эпицистостомический катетер. При наполнении мочевого пузыря визуализируются затеки контрастного вещества в области шейки мочевого пузыря (1), тканях промежности (2) и левого бедра (3). Также отмечено поступление контрастного вещества по дренажу, установленному паравезикально (4)

Б. Рентгенография в прямой проекции после опорожнения мочевого пузыря. Недренируемые затеки контрастного вещества в области шейки мочевого пузыря (1), ткани промежности (2), левого бедра (3)

58

ПОЛИТРАВМА

В клиническом анализе крови обращает на себя внимание умеренное снижение НВ — 79 г/л, снижение общего количества лейкоцитов — 8,6 х 109/л, отсутствие сдвига лейкоформулы влево: 8 % палочкоядерных лейкоцитов, относительный лимфоцитоз 61 %, что при наличии осложнений воспалительного характера свидетельствует о несостоятельности клеточного звена и неэффективности иммунного ответа.

06.07.2011 г. под эндотрахеаль-ным наркозом произведена ревизия мочевого пузыря. Интраопера-ционно выявлен разрыв передней стенки МП в области шейки. Выполнено ушивание внебрюшинного разрыва МП, реэпицистостомия, дренирование паравезикальной клетчатки, мошонки, промежности, левого бедра. Учитывая выраженный парез кишечника, интраопе-рационно произведена интубация нижних отделов ободочной кишки. С первых суток после операции при оценке особенностей иммунного реагирования больной получал: однократно габриглобин в дозе 8 г/сутки, затем дважды — по 4 г в сутки; ванкомицин по 2 г в сутки и роцефин по 2 г в сутки с заменой на сульперазон по 4 г в сутки. В посевах материала, полученного интраоперационно из зон мочевой флегмоны, рост микрофлоры не выявлен.

Ранний послеоперационный период протекал стабильно. При исследовании иммунного статуса на 11-е сутки после травмы (6-е сутки после реэпицистостомии) выявлено наличие признаков недостаточности фагоцитарного звена. На фоне лейкоцитоза (16,98 х 199/л) и умеренной относительной лимфопении (13,6 %, абсолютное число лимфоцитов при этом сохра-

нялось на верхней границе нормы

— 2300 кл/мкл), относительное количество лейкоцитов, способных к фагоцитозу, составило 61 %. При этом параметры, отражающие активность кислородного метаболизма нейтрофилов, т.е. бактерицид-ность, находились в пределах нормы (сп. НСТ-тест — 6 %, инд. НСТ-тест — 18 %), что для пациента, перенесшего тяжелую сочетанную травму и имеющего признаки интоксикации на фоне пареза кишечника и воспалительного процесса, является прогностически неблагоприятным фактором в плане развития инфекционных осложнений. Суммарная концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) была умеренно повышена и составила 348 усл. ед. (комплексы больших размеров практически не формировались: ЦИКб — 2 усл. ед., комплексы средних размеров находились в пределах нормы: ЦИКср

— 69 усл. ед., а малых размеров были повышены: ЦИКм — 348 усл. ед.). Концентрация С-реактивного белка (СРБ) составила 69,5 мг/мл (концентрация иммуноглобулинов не определялась ввиду отсутствия реактивов). При биохимическом анализе было установлено, что концентрация белка и глобулинов в сыворотке крови находились в пределах нормальных величин. В моче сохранялась лейкоцитурия 40-46 в п/зрения, гематурия: неизмененные эритроциты густо покрывают все п/зрения.

К 12-м суткам после реэпицисто-стомии (17-е сутки после травмы) в клинико-биохимических анализах отмечена нормализация показателей: лейкоциты — 9,5 х 109/л, лимфоциты — 22 %, палочкоядер-ного сдвига нет; лейкоцитурия и гематурия отсутствовали. Клиническое состояние и данные анали-

зов в эти сроки позволили оценить состояние пациента как стабильное, без ухудшения: больной активен в пределах постели (постельный режим по поводу перелома костей таза), температуры нет, аппетит хороший, нарушения функции желудочно-кишечного тракта нет, моча по эпицистостоме в адекватном количестве. По результатам УЗДГ на 17-е сутки после травмы выявлен окклюзионный тромбоз правой задней большеберцовой вены (ЗББВ) с флотацией 2,0 х 0,3 см, назначены лечебные дозы прямых антикоагулянтов (клексан 20 тыс. ед/сут). Выполнена КТ груди и таза для оценки посттравматических и исключения гнойно-воспалительных изменений. При КТ таза подтвержден перелом костей таза, не выявлено наличия отграниченных гнойно-воспалительных жидкостных скоплений в клетчатке малого таза и забрюшинном пространстве. При КТ груди отмечены признаки гиповентиляции справа, ушиба S6 слева, минимального гидроторакса слева, перелом ребер справа.

Таким образом, к 17-м суткам после травмы (12-е сутки после реэпицистостомии) состояние больного оценивалось как стабильное среднетяжелое, с тенденцией к улучшению и неосложненным течением послеоперационного периода. По шкале ВПХ-СГ сумма баллов составляла 29, риск септических осложнений составлял менее 34 % (табл. 1) [11].

Основываясь на информации, имеющейся к моменту проведения цистографии, и данных лучевой и лабораторной диагностики, противопоказаний к проведению процедуры у данного пациента не было. Больной был компенсирован, признаков наличия воспалительных изменений со стороны нижних мо-

Таблица 1 Количественные границы традиционной характеристики тяжести состояний по шкале ВПХ-СГ (11)

Градация состояния Количественные границы (баллы) Летальность (о/о) Частота развития осложнений (%)

Удовлетворительное 16-22 0 0

Средней тяжести 23-32 < 3,5 < 34

Тяжелое 33-40 < 38 < 66

Крайне тяжелое 41-50 < 84 < 90

Критическое > 50 100

чевыводящих путей и несанирован-ных очевидных очагов инфекции у пациента не было. Для предупреждения контаминации кишечной микрофлоры в ранние сроки после травмы был проведен курс пиобак-териофага, пробиотиков. За сутки до исследования закончился курс сульперазона. По рекомендациям ЕАи (2008), этот препарат входит в группу препаратов выбора при уросепсисе [12]. В момент исследования больной получал монурал, канефрон. Несмотря на то, что на 11-е сутки после травмы (6-е сутки после реэпицистостомии) в моче обнаружены лейкоциты и эритроциты в большом количестве, белок, через 3 суток контрольное исследование мочи патологических изменений не выявило. Это было расценено, как адекватный ответ на проводимую терапию, и не исключало возможности проведения цистографии.

21.07.2011 (20-е сутки после травмы, 14-е сутки после реэпи-цистостомии) для оценки состоятельности швов мочевого пузыря и уточнения характера повреждения уретры, произведена цисто-графия (рис. 2). Через несколько часов после проведения цистогра-фии развилась системная воспалительная реакция (озноб после исследования, вечером температура 40°С), что потребовало изменения лечебной тактики. Превентивно назначен сульперазон по 4 г в сутки, пиобактериофаг, реополиглюкин, альбумин и, с учетом существующей фагоцитарной недостоточно-сти, иммуноглобулин внутривенно, взяты клинико-биохимические анализы, посевы крови, мочи.

В следующие двое суток у больного развилась клиническая картина острого пиелонефрита с подъемом температуры в вечерние часы до 40°С. Продолжена антибактериальная, инфузионная терапия, введение иммуноглобулина по 100 мл (8 г) в сутки. В анализах — проявление СВР: лейкоцитоз до 25 х 109/л, тромбоцитоз 445, п/я сдвиг 12 %, лимфопения 5 %. Из мочи высеяна К1. рпеитоша 104К0Е. В посеве крови также К1. рпеитоша. Состояние пациента расценено как септическое с ведущим проявлением нефропатии, что потребовало перевода в реанимационное отделе-

ние и проведения полного комплекса лечебных и диагностических мероприятий, направленных на купирование возникшего осложнения: меронем по 4 г в сутки, 4 сеанса ПВВГДФ, лучевой мониторинг (КТ таза, УЗИ брюшной полости в динамике).

Иммунологическое исследование, выполненное 22.07.2011, на следующий день после развившегося септического шока, подтвердило наличие признаков, характерных для активного воспалительного процесса инфекционного генеза: лейкоцитоз увеличился до 21,4 х 109/л, относительное количество лимфоцитов снизилось до 4,9 % (абсолютное — до 1000 кл/мкл), относительное и абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов находилось на нижней границе нормы и составило 700 кл/мкл и 110 кл/мкл, соответственно. Незначительно активировались поглотительная активность (до 64 %) и кислородный метаболизм фагоцитирующих нейтрофи-лов (сп. НСТ-тест — до 13 %, инд. НСТ-тест — до 20 %), резервный бактерицидный потенциал фагоцитов на низком уровне (КА — 1,54 при норме 2,5 и более), что при септическом процессе крайне недостаточно для обеспечения бак-терицидности. 0тмечено значительное увеличение концентрации СРБ до 279 мг/мл и прокальцитонина (ПКТ) до 36,28 пг/мл. Содержание ЦИК в сыворотке крови увеличилось почти вдвое и составило в сумме 602 усл. ед. (ЦИКб — 12, ЦИКср - 196, ЦИКм - 394 усл. ед.), концентрация IgG снизилась до 6,36 г/л, что отражало его активное потребление на фоне недостаточной продукции. Такие изменения иммунограммы свидетельствуют о наличии септического процесса и полностью соответствуют клинической картине.

На фоне проводимой интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения уменьшилась активность воспалительного процесса (25.07.2011 концентрация СРБ снизилась до 173 мг/мл). По результатам иммунологического исследования крови, выполненного 26.07.2011, сохранялась иммунная недостаточность: при наличии острого пиелонефрита, пареза

кишечника, отсутствовала лейкоцитарная реакция (общее количество лейкоцитов снизилось до 8,02 х 109/л, концентрация IgG — до 5,47 г/л, уменьшилось комплек-сообразование (суммарные ЦИК

— 436 усл. ед.), при этом появилась тенденция к повышению числа лимфоцитов, маркируемых как Т- и В-клетки. Это косвенно свидетельствует об их функциональной несостоятельности, что проявляется накоплением этих клеток в циркулирующей крови. Концентрация СРБ не изменилась, а ПКТ снизился до 4,65 пг/мл.

Результаты иммунологического исследования крови, выполненного после сеанса ПВВГД (27.07.2011), отразили усугубление тенденций предыдущего исследования: количество лейкоцитов уменьшилось до 7,7 х 109/л, относительное и абсолютное количество лимфоцитов возросло до 23,3 % и 1800 кл/мкл, соответственно; еще больше увеличилось число Т- и В-лимфоцитов в крови (до 1386 кл/мкл и 288 кл/мкл), активность кислородного метаболизма фагоцитирующих клеток осталась на прежнем уровне, СРБ немного понизился до 146 мг/мл.

На фоне продолжающегося интенсивного лечения, включавшего заместительную иммунотерапию (иммуноглобулин для в/в введения в течение 3 дней, начиная с 27.07.2011, в дозах: 15 — 10 — 5 г/сут), 4 сеанса ПВВДГ, антибактериальную (меронем по 4 г в сутки) и инфузионную терапию, по мере стабилизации общего состояния иммунологические параметры стали соответствовать изменениям, характерным для периода реконва-лесценции: общее число лейкоцитов

— 6100 х 109/л, появился относительный лимфоцитоз (45 %), преимущественно за счет Т-лимфоцитов, восстановилась активность кислородного метаболизма нейтрофилов, уменьшилось содержание ЦИК (суммарно до 408 усл. ед.), уровень СРБ снизился до 16,5 мг/мл. В контрольных посевах крови и мочи рост микроорганизмов не выявлен. В анализе мочи количество лейкоцитов составило 3-5 в п/зр. Клинико-биохимические показатели соответствовали норме: гемогло-

^ 60

ПОЛИТРАВМА

бин — 122 г/л, лейкоциты — 6,9 х 109/л, палочкоядерные нейтро-филы — 3 %, лимфоциты — 42 %. По данным лучевой диагностики признаки наличия недренируемых гнойно-воспалительных очагов не выявлены. В стабильном состоянии пациент переведен в хирургическое отделение, а затем выписан.

Через 4 месяца больному произведена пластика уретры «конец в конец» (рис. 3). В настоящий момент состояние удовлетворительное, признаки воспалительных изменений со стороны мочевыводя-щих путей отсутствуют.

ное состояние, у данного пациента риск развития гнойно-септических осложнений мог достигать 90 %, с учетом 17,5 баллов по степени тяжести повреждения (табл. 2) [11].

информированность о хроническом инфекционно-воспалительном заболевании, предшествующем травме, явилась причиной недооценки возможных последствий цистографии,

Таблица 2

Градация возникновения осложнений в зависимости от степени тяжести

повреждений (11)

Степень тяжести повреждения (ВПХ-МТ) Количество баллов Процент осложнений

Тяжелая 1,2-12,2 до 66 %

Крайне тяжелая 12,21-30,2 до 90 %

Критическая > 30,2 > 90 %

Рисунок 2

При цистографии, проведенной через эпицистостомический катетер, заполнен мочевой пузырь. Контуры его ровные, несколько деформированы в области шейки (послеоперационные изменения). Затеки контрастного вещества за границы мочевого пузыря не выявлены

Рисунок 3

Цистография пациента до и после реконструкции уретры

(4,5 месяца после травмы)

(с разрешения Dr. Steven Brands and Dr. Miroslav Djordjevic. Children's University Hospital Tirshova, ноябрь, 2011 г.)

ОБСУЖДЕНИЕ

На основании анализа результатов лечения данного пациента, приходим к выводу, что настороженность в отношении развития гнойно-септических осложнений у пациента, перенесшего тяжелую сочетанную травму, должна быть высокая.

Септические осложнения при политравме должны быть ожидаемы у пациентов с более тяжелыми и обширными повреждениями, большой кровопотерей, сочетанием нескольких анатомических областей (табл. 2) [11]. Несмотря на адекватный иммунный ответ на полученную травму (повышение СРБ до 107 мг/л, общее количество лейкоцитов 9,5 х 109/л, лимфопе-ния — 13 %, палочкоядерный сдвиг лейкоформулы до 13 %) и стабиль-

При детальном опросе пациента (уже при возникшем осложнении) в дополнение к анамнезу выявлено, что он страдает мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом с периодически возникающими обострениями и клинической картиной почечных колик. Это проявлялось болезненным мочеиспусканием, мутной мочой, повышением температуры, болями в пояснице. К врачам за помощью он не обращался, детально не обследовался.

Наличие очага хронической уро-инфекции при получении тяжелой сочетанной травмы явилось источником контаминации собственной патогенной флоры, что при проведении инвазивной процедуры (цисто-графии) стало пусковым моментом к развитию сепсиса. Недостаточная

тем более что перед процедурой анализ мочи не выявил отклонений от нормы. Несмотря на эпизод лей-коцитурии (до 40-46 в поле зрения), протеинурии (0,26 г) и гематурии (неизмененные эритроциты, густо покрывают все поля зрения), на 6-е сутки после реэпицистостомии посев мочи не выполнялся.

Анализируя историю болезни этого пациента, можно выделить следующие моменты, которые сыграли значительную роль в развитии септического осложнения:

- отсутствие указаний в анамнезе на наличие хронического очага инфекции (МКБ, хронический пиелонефрит);

- на основании нормальных результатов последнего анализа не было выполнено бактериологическое исследование мочи перед ци-

cтoгpaфиeй, нecмoтpя нa эпизoд oчeвиднoгo инфициpoвaния мoчи в бoлee paнниe cpora; - нa ocнoвaнии тoгo, что зa сутки дo иccлeдoвaния y бoльнoгo зa-кoнчилcя кypc кoмплeкcнoй a^ тибиoтикoтepaпии (вaнкoмицин, poцeфин, cyльпepaзoн), вoпpeки peкoмeндaциям EAU (2008) [13], пpи пpoвeдeнии инвaзивнoгo ис-cлeдoвaния (циcтoгpaфия) нe пpoвeдeнa aнтибиoтикoпpoфилaк-ти^;

Литература:

- пpи пepвыx пpoявлeнияx ypoин-фeкции (oзнoб вo вpeмя ^one-дoвaния, пoдъeм тeмпepaтypы дo 40°C в дeнь иccлeдoвaния) нe пpoвeдeнa зaмecтитeльнaя тepaпия иммyнoглoбyлинaми в дocтaтoчныx дoзax с yчeтoм pe-зyльтaтoв иммyнoлoгичecкoгo иccлeдoвaния, выявившeгo нeдo-cтaтoчнocть бaктepицидныx Mexa-низмoв фaгoцитиpyющиx ^eio^ B зaключeниe мoжнo oтмeтить, что пoдpoбный c6op aнaмнeзa (кaк

тольга этo cтaнoвитcя вoзмoжным), aдeквaтныe мeтoды диaгнocтики и лeчeния, мнoгoкoмпoнeнтнaя тepaпия с нaзнaчeниeм aнтибaк-тepиaльныx пpeпapaтoв из гpyпп peзepвa и иммyнoглoбyлинoв в лeчeбныx дoзax, имeeт бoльшoe знaчeниe для выявлeния, пpoфи-лaктики и лeчeния ceптичecкиx co-стояний нa фoнe вoзмoжныx o6o-cтpeний xpoничecкиx зaбoлeвaний y пaциeнтoв, пepeнecшиx тяжeлyю тpaвмy.

1. Брюсов, П.Г. Оказание специализированной помощи при тяжелой механической сочетанной травме /П.Г. Брюсов, Н.А. Ефи-менко, В.Е. Розанов //Вестник хирургии. - 2001. - № 1. - С. 43-47.

2. Бондаренко, А.В. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения /А.В. Бондаренко, В.А. Пе-леганчук, О.А. Герасимова //Вестник травматологии и ортопедии. - 2004. - № 3. - С. 49-52.

3. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения /А.С. Ермолов, М.М. Абакумов, В.А. Соколов [и др.] //Хирургия. - 2006. - № 9. - С. 16-20.

4. Morris, D.S. Abdominal injuries in the war wounded of Afganistan: a report from the International Committee of the Red Cross hospital in Kabul /D.S. Morris, W.J. Sugrue //Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78, N 11. - Р. 1301-1304.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Guidelines on urological trauma /N. Djakovic, E. Plas, L. Martínez-Piñeiro Lynch [et al.] - Arnhem, Netherlands: European Association of Urology (EAU), 2009. - 84 р.

6. Dreitlein, D.A. Genitourinary trauma /D.A. Dreitlein, S. Suner, J. Basler //Emerg. Med. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 19, N 3. - P. 569-590.

7. Жидков, С.А. Вероятность и частота возникновения гнойных осложнений при политравме [Электронный ресурс] /С.А. Жидков, Д.В. Николаев //Лечение сочетанных травм и заболеваний

конечностей: тез. докл. юбилейной конф., посвящ. 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, г. Москва, 30 сент.-1 окт. 2003 г. - М., 1993. - С. 116-124. - Режим доступа: http://travmatology.narod.ru/tezis03. htm.-Загол. с экрана.

8. О мерах профилактики инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в период реанимации: информ. письмо № 2 /НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост.: Л.М. Свирская [и др.]. - М., 2007. - 7 с.

9. Агаджанян, В.В. Септические осложнения при политравме /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 9-17.

10. 2001 SCCM/ESICEM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference /M.M. Levy, M.P. Fink, J.C. Marshall [et al.] //Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 31, N 4. - P. 1250-1256.

11. Гуманенко, Е.К. Объективная оценка тяжести травм /Е.К. Гу-маненко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун. - СПб.: ВМА, 1999. -110 с.

12. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях: метод. рекомендации /Б.Р. Гельфанд, А.Н. Мартынов, В.А. Гурьянов [и др.]. - М., 2004. - 18 с.

13. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов /К.Г. Набер, М.С. Бишоп, Т.Е. Бйерклунд-Йохансен [и др.]. - Смоленск, 2008. - 224 с.

Сведения об авторах: Information about authors:

Македонская Т.П., к.м.н., н.с., отделение неотложной хирурги- Makedonskaya T.P., candidate of medical sciences, scientific rese-

ческой гастроэнтерологии, ГБУЗ ДЗМ НИИ СП им. Склифосовского archer, department of emergency surgical gastroenterology, Sklifosovsky

Н.В., г. Москва, Россия. Scientific Research Institute of Emergency Aid, Moscow, Russia.

Булава Г.В., д.м.н., в.н.с., лаборатория клинической имму- Bulava G.V., MD, PhD, leading researcher, laboratory of clinical im-

нологии, ГБУЗ ДЗМ НИИ СП им. Склифосовского Н.В., г. Москва, munology, Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Aid,

Россия. Moscow, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Македонская Т.П., Makedonskaya T.P.,

ул. Гарибальди, д. 27, корп. 1, кв. 20, г. Москва, Россия, 117418 Garibaldi St., 27, building 1, 20, Moscow, Russia, 117418

Тел: 8-985-410-7942 Tel: 8-985-410-7942

E-mail: makeda3@yandex.ru E-mail: makeda3@yandex.ru

m

ПОЛИТРАВМА

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.