CC BY
26
Развитие программы трансплантации печени и вопросы формирования «Листа ожидания» в ННЦХ им. А.Н. Сызганова
Д. Токсанбаев, Н. Садыков, М. Досханов
АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени, г. Алматы, Республика Казахстан
Liver transplantation program development and "Waiting list" formation in
Syzganov's National Scientific Center of Surgery D. Toksanabyev, N. Sadykov, M. Doskhanov JSC "Syzganov's National Scientific Center of Surger/', Department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation
Almaty, The Republic of Kazakhstan Keywords: Liver transplantation, End-stage liver disease In the Republic of Kazakhstan, patients with end-stage chronic liver disease present a significant problem and respectively are under strong control of the Ministry of Healthcare and Welfare of the country. Liver transplantation (LT) program started in December 2011, and for September 2014, more than 40liver transplant operations was performed in six different hospitals of the country.
In Syzganov's National Scientific Center of Surgery was performed 18 liver transplantations for adult recipients with different ethiology end-stage liver diseases. In 14 (77,8%) cases, liver graft has been taken from living related donors (LDLT), in another 4 (22,2%) - from deceased donors (DDLT). Post-operative management was followed according internal clinical protocol of Syzganov's National Scientific Center of Surgery, which was established basing of clinical protocols from different countries: Russia, Belarus, Japan, South Korea and Turkey, with adaptation corresponding capabilities of the health system of the Republic of Kazakhstan.
Preliminary findings demonstrate a good perceptiveness of developing of Liver Transplantation program in Kazakhstan.
Актуальность
Трансплантация печени - единственный радикальный, оправданный с медицинской, социальной и экономической точек зрения, метод лечения пациентов с терминальной стадией заболеваний печени. В Республике Казахстан, пациенты с хроническими заболеваниями печени, в том числе в их терминальных стадиях, представляют собой значительную проблему и, как следствие, находятся под пристальным вниманием Министерства здравоохранения и социального развития республики. Несмотря на высокий общий уровень медицины и готовность некоторых ведущих центров, трансплантация печени стала выполняться в стране сравнительно недавно.
Программа развития трансплантации печени (ТП) началась в декабре 2011 года, когда впервые, совместно с коллегами из Республики Беларусь, в АО «ННЦХ им А.Н. Сызганова» (Алматы) была выполнена первая трансплантация печени от прижизненного донора. Этот факт получил большой резонанс в медицинском сообществе страны, так как внедрение программы трансплантации печени
произошло нетрадиционным способом: трансплантация печени от прижизненного донора была выполнена в отсутствии опыта трансплантации печени от посмертного донора. В то же время, опыт представления столь передовой хирургической операции был впечатляющим примером демонстрации общего уровня развития медицины в стране. На сегодня (декабрь 2014г), с момента начала программы в пяти различных центрах страны было выполнено более 50 операций по пересадке печени. Большинство операций были успешными, несмотря на многочисленные медицинские и организационные проблемы.
Цель работы
Внедрение программы трансплантации печени от прижизненных и посмертных доноров в клиническую практику.
На современном этапе, ТП выполняется в 68 странах Мира, но, несмотря на это, количество больных в «листе ожидания» неуклонно увеличивается [1]. «Лист ожидания» (ЛО) трансплантации печени (ТП) - это формируемый каждым трансплантационным центром и динамически обновляемый регистр пациентов, нуждающихся в ТП, прошедших полное обследование по принятой в центре протоколом, не имеющих противопоказаний к операции и давших письменное информированное согласие на ее проведение. Пациенты, внесенные в ЛО ТП, называются потенциальными реципиентами.
Формирование ЛО ТП и ведение пациентов, внесенных в ЛО ТП, являются важным аспектом работы любого трансплантационного центра, от которой напрямую зависит исход ТП.
Внесение каждого пациента в ЛО ТП, а также оптимальный подбор реципиента для предстоящей ТП обсуждаются на общей клинической конференции врачей трансплантационного центра по представлению специалиста, отвечающего за ведение ЛО ТП.
Показания к ТП (по и.О. 0'1_еагу и соавт. [2], с дополнениями):
1. Острая (фульминантная) печеночная недостаточность:
• острый вирусный гепатит В (в том числе с дельта-агентом);
• острый вирусный гепатит С;
• отравление гепатотоксическими ядами;
• отравление грибами;
• острая жировая дистрофия беременных;
• прочие (в том числе неустановленной этиологии).
2. Цирроз печени (ЦП) вирусной этиологии.
3. Алкогольный ЦП.
4. Аутоиммунный ЦП (АИЦ).
5. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ).
6. Вторичный билиарный ЦП.
7. Криптогенный ЦП.
8. Билиарная атрезия (у детей).
9. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
10. Врожденный фиброз печени.
11. Кистозный фиброз печени.
12. Поликистоз печени (с нарушением функции печени).
13. Врожденные нарушения метаболизма:
• a-1-антитрипсина дефицит;
• болезнь Вильсона-Коновалова (соматическая и со-матоневрологическая формы);
• тирозинемия;
• гликогеноз I типа;
• гликогеноз IV типа;
• болезнь Ниманна-Пика;
• sea-blue гистиоцитарный синдром;
• эритропоэтическая протопорфирия;
• синдром Криглера-Найяра;
• гипероксалурия I типа;
• дефицит энзима цикла мочевины;
• дефицит С-протеина;
• семейная гиперхолестеролемия;
• гемофилия А.
14. Семейный холестатический синдром.
15. Неонатальный (гигантоклеточный) гепатит.
16. Синдром Бадда-Киари.
17. Саркоидоз печени с синдромом холестаза.
18. Неудалимые доброкачественные опухоли печени:
• гемангиома;
• аденома;
• гамартома;
• прочие.
19. Первичные злокачественные опухоли печени (с ограничениями по размерам очагов и отношению к сосудам печени):
• гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР);
• первичный карциноид печени;
• гепатобластома;
• гемангиоэндотелиома;
• прочие.
20. Рак желчных протоков:
• опухоль Клатскина;
• рак холедоха с прорастанием ворот печени.
21. Метастатический рак печени (с ограничениями по размерам очагов и отношению к сосудам печени):
• метастазы колоректального рака;
• метастазы карциноида;
• метастазы злокачественных опухолей прочей локализации.
22. Травмы печени.
23. Вторичный склерозирующий холангит.
24. Альвеококкоз.
25. Ретрансплантация (хроническое отторжение, первично не функционирующий трансплантат, болезнь «трансплантат против хозяина» и др.).
К абсолютным противопоказаниям к ТП (по R.L. Jr. Carithers, M.R. Lucey и соавт.) относятся: Общие:
1. Тяжелое некорригируемое поражение сердца.
2. Тяжелые некорригируемые заболевания легких.
3. Тяжелые сопутствующие заболевания, не являющиеся прямыми осложнениями заболевания печени.
Специфические:
1. Активный алкоголизм.
2. Внепеченочное злокачественное заболевание.
3. Активная ВИЧ-инфекция (СПИД).
4. Внепеченочный сепсис.
5. Непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов.
К относительным общим противопоказаниям относят возраст пациента старше 55 лет, но следует отметить, что в настоящее время этот критерий исключен из противопоказаний большинства трансплантологических центров.
Относительные специфические противопоказания:
1. Активная репликация HBV.
2. Холангиоцеллюлярный рак печени.
3. Отсутствие психологической поддержки больного со стороны его близких родственников.
Специалистом, который занимается ведением ЛО ТП, на наш взгляд, должен быть квалифицированный терапевт (гастроэнтеролог, гепатолог).
В задачи врача гепатологического центра входят:
1) обследование потенциальных реципиентов перед постановкой в ЛО ТП;
2) регулярные осмотры и текущее обследование пациентов, занесенных в ЛО ТП;
3) коррекция терапии на амбулаторном этапе наблюдения;
4) выявление возникающих осложнений течения заболевания и определения показаний к госпитализации для проведения поддерживающей терапии;
5) ведение «особых» групп пациентов;
6) регулярный пересмотр класса неотложности выполнения ТП для каждого конкретного пациента, зарегистрированного в ЛО ТП, на основе определения тяжести состояния по классификациям Child-Turcotte-Pugh и MELD.
Иными словами, в штате каждого трансплантационного центра необходим врач, имеющий полную информацию о текущем состоянии каждого потенциального реципиента. В противном случае, трансплантологи рискуют вызвать в срочном порядке на операцию пациента с невы-явленными противопоказаниями к ней, что может вести к потере дефицитного донорского органа.
Обследование потенциальных реципиентов может проходить как в стационаре, так и амбулаторно, в зависимости от тяжести состояния пациента.
План обследования потенциального реципиента включает следующее:
1. Общий, биохимический анализы крови, коагуло-грамма.
2. Группу крови, резус-фактор.
3. Анализ крови на HCVAb, ВИЧ, RW, HBsAg, HBsAb, HBcor IgM, HBcor IgG, HBeAg, HBeAb.
4. При наличии у пациента заболевания HBV- или HCV-этиологии — анализ крови на гепатиты методом по-лимеразной цепной реакции.
5. Бактериологическое исследование (посевы отделяемого из зева, носа, влагалища; мочи, кала, мокроты) — при наличии подозрения на инфекционный процесс у потенциального реципиента.
6. Рентгенографию грудной клетки.
7. Исследование функции внешнего дыхания.
8. Электрокардиографию (ЭКГ) (эхокардиография по показаниям).
9. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости с допплерографией сосудов печени.
10. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
11. Ирригоскопию (колоноскопию) - по показаниям.
12. Радиоизотопное исследование печени (статическая и динамическая сцинтиграфия).
13. Радиоизотопное исследование почек.
14. Тканевое типирование (Н1_А).
15. Холангиографию, прямую или непрямую (по показаниям).
16. Компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки с внутривенным болюсным контрастным усилением (при подозрении на онкопроцесс).
17. Анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс) — АФП, СА-19-9, РЭА.
18. Пункционную биопсию печени (по показаниям).
19. Исследование асцитической жидкости в случае проведения лапароцентеза.
20. Специфические исследования (диагностика фер-ментопатий, аутоиммунных заболеваний, болезни Вильсона — Коновалова и др.) в зависимости от нозологии.
21. Осмотр анестезиологом трансплантационного центра.
22. Заключение общей конференции врачей (консилиумом) отделения трансплантации печени.
Сведения, полученные в результате медицинского обследования, заносятся в ЛО ТП.
Необходимо отметить, что ЛО ТП — это динамически обновляемая (по мере получения новой информации об изменении состояния потенциального реципиента) форма учета нуждающихся в ТП пациентов, прошедших полное обследование.
ЛО ТП имеет неизменяемую и изменяемую части.
К 1-й относятся следующие пункты:
1. Паспортные данные.
2. Группа крови, резус-фактор.
3. Антропометрические данные.
4. Диагноз.
5. Дата внесения пациента.
6. Тканевое типирование (Н1_А).
Во 2-й части указываются изменяемые параметры:
1. НВБАд, НСУАЬ.
2. Вакцинация против гепатита В.
3. Степень варикозного расширения вен пищевода (методы коррекции).
4. Операции на органах брюшной полости.
5. Класс неотложности.
6. Примечания
Важным аспектом ведения ЛО ТП является динамическое изменение класса неотложности у каждого потенциального реципиента. Это необходимо для определения очередности выполнения ортотопической трансплантации печени (ОТП) при появлении донорского органа.
Класс неотложности (ШОв, взрослые, 1997 г.) определяют следующие данные:
1. Фульминантная печеночная недостаточность с прогнозом выживания не более 7 дней.
2А. Критическое состояние пациента с хронической печеночной недостаточностью с прогнозом выживания не более 7 дней (СИПС-ТигсоНе-РидИ >10 баллов, при наличии других медицинских критериев неотложности).
2Б. Хроническое заболевание печени (СИНС-Тигсойе-РидИ > 10 баллов или СИНС-ТигсоНе-РидИ > 7 баллов при наличии других медицинских критериев неотложности).
3. Хроническое заболевание печени, требующее постоянной поддерживающей терапии (СИНС-Тигсойе-РидИ > 7 баллов).
4. Временное неактивное (по различным причинам)
состояние пациента
В 2002 г. в США была разработана и стала активно применяться MELD (Model for End-Stage Liver Disease) [3], для определения очередности выполнения ТП.
MELD—числовая шкала со значением от 6 до 40. В отличие от классификации Child-Turcotte-Pugh (1973), в ней отсутствуют субъективные показатели в системе прогноза, такие как выраженность асцита и степень энцефалопатии. Другим достоинством классификации MELD является учет функции почек на основании уровня креатинина.
Формула расчета MELD:
MELD = 0,95 х Ln (креатинин [мг/дл]) + 0,378 * * Ln (билирубин [мг/дл]) + 1,120 * Ln (МНО) + 0,643.
Чем больше баллов у пациента по шкале MELD, тем тяжелее его состояние и тем в более неотложной операции он нуждается. При использовании классификации MELD было выявлено: она обладает большой достоверностью при прогнозировании летального исхода в течение 3 мес у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени.
Так, при MELD > 35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев, от 20 до 34 баллов - в 10-60%, если < 8 баллов, пациент переводится в неактивную фазу ЛО ТП.
Для учета изменения состояния потенциального реципиента рекомендуется регулярный пересчет баллов по MELD.
Работа с пациентами, внесенными в ЛО ТП, включает следующие пункты:
1. Выявление возникающих противопоказаний к ТП.
2. Оценка и коррекция питательного статуса.
3. Динамический инструментальный контроль степени варикозного расширения вен пищевода, своевременное направление пациента на эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода.
4. Вакцинация против гепатита В пациентов, не имеющих маркеров HBV-инфекции.
5. Симптоматическое лечение.
6. Психотерапевтическая подготовка пациентов и их родственников к предстоящей операции.
7. Динамическое обследование и изменение класса неотложности ТП для каждого пациента, включенного в ЛО ТП.
8. Ведение «особых» групп пациентов.
9. Вирусологическое обследование, решение вопроса о проведении противовирусной терапии (ПВТ).
Выявление возникающих в процессе динамического наблюдения противопоказаний к выполнению ТП - одна из важнейших задач специалиста, отвечающего за ведение ЛО ТП.
Противопоказаниями могут служить декомпенсация хронического сопутствующего заболевания, инфекционное заболевание у потенциального реципиента, вне-печеночное метастазирование опухолей печени, вновь выявленная онкопатология и др. В этих случаях рассматривается вопрос об исключении пациента из ЛО ТП или о временном переводе в неактивную фазу (в случае если возникшее противопоказание может быть устранено).
В процессе динамического наблюдения пациентов обязательно проводится оценка питательного статуса и его коррекция путем назначения специальных диет, дополнительного энтерального питания, а при необходимости - парентерального питания в условиях стационара. В случае значительного истощения пациентов, высока вероятность развития у них интра- и послеоперацион-
ных осложнений.
Таким образом, шансы на успех оперативного лечения значительно снижаются.
Также необходимо осуществление инструментального контроля за степенью варикозного расширения вен пищевода. Следует стремиться к тому, чтобы ЭГДС у пациентов, внесенных в ЛО ТП, выполнялась группой врачей-эндоскопистов, имеющих опыт оценки степени варикозного расширения вен пищевода и угрозы развития кровотечения из ВРВ пищевода, а также опыт эндоскопических вмешательств на таких венах. При необходимости пациента госпитализируют и ему выполняют эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода или решается вопрос о необходимости оперативного лечения (га-стротомия, прошивание ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка, эмболизация желудочных вен и др.). Периодичность выполнения ЭГДС обычно определяет врач-эндоскопист при очередном осмотре пациента. В случае развития пищеводно-желудочного кровотечения (ПЖК) из ВРВ пищевода пациента экстренно госпитализируют в хирургическое отделение, проводится остановка кровотечения путем постановки зонда-обтуратора (зонда Блейкмора). После остановки кровотечения решается вопрос об эндоскопическом лигировании, склерозировании ВРВ пищевода или оперативном лечении.
Все пациенты, не имеющие маркеров гепатита В, должны быть вакцинированы против гепатита В.
Мы отдаем предпочтение вакцинации по «быстрой» схеме вакциной Engerix B (2-я инъекция — через 7 дней после 1-й; 3-я инъекция — через 21 день после 2-й). В случае если пациенту не выполнена ОТП в течение года, определяем уровень HBsAb и решаем вопрос о 4-й инъекции через 12 мес после первой.
Большинство пациентов, внесенных в ЛО ТП, получают симптоматическое лечение амбулаторно под контролем гепатолога трансплантационного центра. При неэффективности поддерживающего амбулаторного лечения, возникновении показаний к интенсивной терапии больные госпитализируются.
Для проведения психотерапевтической подготовки пациентов и их родственников к предстоящей операции целесообразно ввести в штат отделения психолога. Однако в большинстве случаев этим вынужден заниматься гепатолог, отвечающий за ведение ЛО ТП. В связи с этим он должен владеть полной информацией о ТП - ее характере, технических аспектах, возможных осложнениях, послеоперационной иммуносупрессивной терапии и др.
В отделении ТП больным должны предоставлять в печатном виде краткую информацию о всех вопросах, связанных с предстоящей операцией. При возникновении у пациента вопросов врач-гепатолог, отвечающий за ведение ЛО ПТ, должен ответить на них.
Мы придерживаемся следующих принципов:
- пациенту необходимо давать полную информацию о предстоящей операции, ее сложности, возможности осложнений и неблагоприятного исхода, необходимости пожизненной иммуносупрессивной терапии после ТП;
- пациент должен быть информирован о том, что в случае благоприятного исхода ТП он сможет вернуться к активной жизни (работать, заниматься спортом, рожать детей, вести обычный образ жизни с небольшими ограничениями);
- пациента нельзя уговаривать на операцию, он должен сам понимать необходимость ее выполнения;
- отсутствие такого понимания пациентом следует
расценивать как противопоказание к ТП
К «особым» группам мы относим больных с вирусными заболеваниями печени, а также пациентов с опухолями печени (чаще всего на фоне вирусного поражения).
Пациенты с ЦП ИВУ- и ИОУ-этиологии подлежат тщательному вирусологическому мониторированию до ТП в связи с тем, что после операции велика вероятность возврата инфекции в пересаженной печени с быстрым ее прогрессированием на фоне медикаментозной имму-носупрессии.
Это может вести к быстрому развитию цирроза пересаженной печени, печеночной недостаточности, потере трансплантата и гибели реципиента.
Тактика ведения пациентов с заболеванием печени ИВУ-этиологии отличается от таковой у больных с заболеваниями ИОУ-этиологии.
Так, при ЦП ИВУ (±ИОУ)-этиологии наличие активной репликации вируса гепатита В служит противопоказанием к оперативному лечению. Пациентам с наличием репликации вируса гепатита В до операции назначается ПВТ аналогами нуклеозидов (ламивудин, энтекавир и др.)
Репликация вируса гепатита О не рассматривается как противопоказание к выполнению ОТП. При наличии у пациента с ЦП ИВУ-этиологии коинфекции вирусом гепатита О, последний, как правило, выступает в роли агента, подавляющего репликацию вируса гепатита В. В этом случае пациенты не нуждаются в терапии аналогами нуклеозидов.
При отсутствии репликации ИВУ-инфекции больной может быть оперирован. Во время и после ТП в течение 12 мес пациенты должны получать в целях иммунопрофилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В специфический иммуноглобулин против гепатита В (ИВ 1д).
Интраоперационно в течение агепатического периода пациенту вводится 10 000 МЕ препарата; в течение 7 последующих дней — по 2000 МЕ, затем — 1 раз в 2 нед по 2000 МЕ.
Терапия проводится под контролем уровня ИВбАЬ в крови реципиента, который должен быть не менее 100 МЕ/мл, одновременно продолжается терапия аналогами нуклеозидов. Такой подход к ТП у пациентов с ЦП ИВУ-этиологии в 75-98% случаев позволяет предотвратить инфицирование пересаженной печени.
У пациентов с ЦП ИОУ-этиологии предотвратить инфицирование пересаженной печени невозможно.
Попадание вируса в пересаженную печень происходит интраоперационно во время венозной реперфузии. У всех пациентов в послеоперационном периоде развивается острый гепатит С в сроки от 1 до 2 мес.
Тяжесть его, а также скорость прогрессирования патологических изменений в пересаженной печени зависят от дооперационного уровня репликации вируса гепатита С (рис. 1).
В связи с этим актуально проведение дооперационной ПВТ с целью снижения вирусной нагрузки. Дооперацион-ная ПВТ является сложной проблемой, так как у пациентов с ЦП лечение препаратами интерферона может вести к нарастанию печеночной недостаточности.
В этом случае возникнет вопрос неотложного выполнения ТП. В связи с этим мы относимся осторожно к назначению ПВТ пациентам с ЦП ИОУ-этиологии, внесенным в ЛО ТП. Как правило, эти больные получают ПВТ после операции.
Пристального наблюдения заслуживает группа боль-
ных с опухолями печени на фоне ЦП. Согласно международным стандартам в ЛО ТП могут быть внесены пациенты с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), соответствующие Миланским критериям [4]:
• 1 узел ГЦР < 5 см в диаметре без сосудистой инвазии;
• не более 3 узлов ГЦР <3 см в диаметре без сосудистой инвазии.
По модифицированной системе TNM Питтсбургского университета, в ЛО ТП могут быть внесены пациенты с I, II, IIIA стадиями. Эти больные должны пользоваться приоритетом при постановке в ЛО ТП ввиду большой вероятности прогрессирования опухоли и декомпенсации ЦП.
Пациентам с I стадией ГЦР присваивается 20 баллов по шкале MELD независимо от расчетных данных; пациентам со II стадией — 24 балла. Это позволяет сократить время ожидания больным ГЦР и добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения.
Пациенты с алкогольным ЦП вносятся в ЛО ТП только после 6-месячной абстиненции, консультации психиатра и нарколога. В то же время это не исключает возможность возвращения пациента к своим пристрастиям после успешной операции.
В Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова с декабря 2011 года было выполнено 18 трансплантаций печени взрослым реципиентам с терминальными стадиями заболеваний печени различной этиологии. Их них, в 14 (77,8%) случаев ТП была выполнена от прижизненных доноров (LDLT), а в 4 (22,2%) случаев от посмертных доноров (DDLT).
По этиологии терминального стадия заболевания печени, пациенты распределились следующим образом: цирроз печени в исходе вирусного гепатита - у 12 (75%) пациентов аутоиммунный гепатит - у 3 (16,7%), 1 пациентка (5,6%) - первичный билиарный цирроз, 1 пациентка (5,6%) вторичный билиарный цирроз на фоне врожденной патологии желчевыводящих протоков, 1 пациентка (5,6%)
- криптогенный цирроз печени. Возраст пациентов колебался от 16 до 55 лет. MELD на момент операции составлял от 13 до 25 лет, пациенты соответствовали классам «В» и «С» по Child-Turcotte-Pugh.
В четырех случаях (22,2%), операции были проведены от посмертных доноров. В случае операций от прижизненных доноров (77,8%), донорами фрагментов печени являлись: братья и сестры - 8 случаев (44,4%). В двух случаях, донорами был родители больных (11,1%); еще в двух
- племянников пациента (11,1%); в одном случае (5,6%)
- сын пациентки, еще в одном (5,6%) - жена пациента.
Выбор типа трансплантата в каждом случае определялся на основе точных расчетов объемов предполагаемого трансплантата и объемов остающегося фрагмента печени у донора. Данные, полученные при проведении компьютерной томографической ангиографии, были обработаны в программе «Synapse Vincent®» (Fugi Telecom, Япония), с построением 3D-модели донорской печени и проведением волюметрии её фрагментов.
При формировании графта от прижизненных доноров, правой доле было отдано предпочтение в 8 (57,1%) случаях, левой доле - в 5 (35,7%) случаях и правому заднему латеральному сектору - в 1 (7,2%) случае. Продолжительность операций у доноров колебалась между 5 часами 10 минутами и 8 часами и 15 минутами. Наибольшая интраоперационная кровопотеря при выполнении донорского этапа операции составила до 1350 мл на начальных стадиях реализации технологии; с улучшением хирургической техники, использованием современных
кровесохраняющих технологий и с отработкой хирургической техники, потеря крови значительно снизилась, до 70 мл в лучшем случае (типичный объем кровопотери: 150-300 мл).
Сегодня в Республике Казахстан функционирует специальное учреждение «Республиканский координационный центр трансплантации», который регулирует вопросы организации посмертного донорства. Центр имеет в своем составе регионарных координаторов в каждой области Казахстана, которые, в случае появления потенциального донора органов, передают информацию центру. Благодаря работе координационного центра, в стране с 2013 года начались проводить операции по трансплантации органов от посмертных доноров.
В нашем центре за последних 2 года выполнены 4 ТП от посмертных доноров, которые были получены в ходе мультиорганных заборов (сердца, печени и почек). Донорами печени в 4 случаях явились пациенты с установленной смертью мозга в возрасте от 32 до 57 лет. Причинами смерти мозга были внутричерепное кровоизлияние (n=3), тяжелая черепномозговая травма (n=1). Качество донорской печени, оценено по общепринятым критериям, было во всех случаях удовлетворительным. В двух случаях были организованы забор и транспортировка донорских органов из другого региона (Актобе и Тараз).
Операции у реципиентов - Средняя длительность операции: 12 ч 30 мин; Среднее время агепатического периода: 1 ч 22 мин; среднее время полного пережатия НПВ: 0 ч 43 мин; общий объем кровопотери: от 2200 мл до 28000 мл (реинфузия с применением аппарата CellSaver CATS®).
Послеоперационное введение и лечение пациентов проводили, согласно собственным разработанным протоколам Центра, в основу которых были положены клинические протоколы разных стран (России, Беларуси, Японии, Южной Кореи, Турции), но, с учетом возможностей системы здравоохранения Республики Казахстан. Все пациенты в послеоперационном периоде получали иммуносупрессивную терапию; пациенты с циррозами печени вирусной этиологии получали противовирусную терапию.
Средняя продолжительность пребывания прижизненных доноров в стационаре составила 10-16 дней; реципиентов - 35-75 дней, в зависимости от тяжести состояния.
Результаты и их обсуждения. В раннем послеоперационном периоде у доноров печени осложнения наблюдались в трех случаях, которые были устранены консервативным лечением и только в одном случае проведена повторная операция. В пяти случаях из восемнадцати (27,7%) отмечен летальный исход реципиентов в раннем послеоперационном периоде. Причинами, в основном, явились печеночная недостаточность и инфекция (печеночная и непеченочная). При трансплантации печени от посмертных доноров, ни в одном случае осложнении и летальных исходов не было.
С начала программы ТП в Республике Казахстан, результаты улучшаются, как в плане хирургической техники, так и в отношении исходов лечения этой группы пациентов. Наибольший период наблюдения за пациентами после ТП составляет 35 месяцев. Из 18 реципиентов, 13 (72,3%) ведут нормальный образ жизни, получают минимальную иммуносупрессивную терапию. У пациентов с циррозом печени вирусной этиологии, при динамическом
контроле не выявлены случаи повторного заражения (рецидива) вирусного гепатита.
Заключение
Предварительные выводы, основанные, на небольшом опыте, свидетельствуют о хорошей перспективе развития программы трансплантации печени в Казахстане. Есть основания полагать, что число таких операций в стране будет увеличиваться в будущем. Развитие программы трансплантации печени от прижизненных доноров в Республике Казахстан выглядит оптимальным вариантом; однако, программа трансплантации печени от посмертных доноров является предпочтительным для развития, из-за возможного высокого риска осложнений в хирургии донора.
Формирование ЛО ТП требует комплексного обследования пациентов, динамической оценки степени тяжести состояния и класса неотложности выполнения ТП. В ряде случаев необходима госпитализация пациентов для лечения развивающихся в процессе ожидания осложнений, таких, как желудочно-кишечное кровотечение, резистентный асцит, анемия, энцефалопатия. Важными представляются вакцинация пациентов, а при необходимости - противовирусная терапия. Целенаправленная
комплексная терапия пациентов, внесенных в ЛО ТП, позволяет снизить летальность в результате декомпенсации и осложнений основного заболевания.
References
1. Sarah L White, Richard Hirth, Beatriz Mahíllo, Beatriz Domínguez-Gil, Francis L Delmonico, Luc Noel, Jeremy Chapman, Rafael Matesanz, Mar Carmona, Marina Alvarez, Jose R Núñez, Alan Leichtman. The global diffusion of organ transplantation: trends, drivers and policy implications //Bull World Health Organ. Nov 1, 2014; 92(11): 826-835.
2. Jacqueline G. O'Leary, Rita Lepe, Gary L. Davis. Indications for Liver Transplantation Gastroenterology, Volume 134, Issue 6, Pages 1764-1776.
3. Brown RS Jr, Kumar KS, Russo MW, Kinkhabwala
M, Rudow DL, Harren P, Lobritto S, Emond JC. Model for end-stage liver disease and Child-Turcotte-Pugh score as predictors of pretransplantation disease severity, posttransplantation outcome, and resource utilization in United Network for Organ Sharing status 2A patients // Liver Transpl. 2002 Mar; 8(3): 278-84.
4. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, Montalto F, Ammatuna M, Morabito A, Gen-nari L. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis //N Engl J Med. 1996; 334 (11): 693.
