CC BY
215
© Саввина О.В., 2015 УДК 618.33-07
Саввина О. В.
РАЗВИТИЕ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В СЕРЕДИНЕ ХХ ВЕКА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ЛЕГАЛИЗАЦИЮ АБОРТОВ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ И США
ФГАУ "Российский университет дружбы народов", 117198, Москва, Россия
Аборт веками находился под строгим запретом: с точки зрения религии и общества эта операция была морально недопустимой практикой. В ХХ веке отношение к абортам меняется в СССР, Великобритании, Европе, США и ряде других стран. В середине ХХ века появляются понятия терапевтический аборт, евгенический аборт, аборт по медицинским показаниям. Среди причин, обусловивших смену общественного мнения, можно назвать деформацию и трансформацию медицинской этики, появление и утверждение принципа автономии пациента, замещение религиозной картины мира на научную в представлении среднестатистического гражданина, развитие пренатальной диагностики. В статье представлены анализ истории пренатальной диагностики и ее влияние на общественное мнение и легализацию прерывания беременности в Великобритании и США. Во второй половине ХХ века появляется и быстро входит в медицинскую практику амниоцентез — инвазивный метод, используемый в пренатальной диагностике. Он дает возможность диагностировать патологии развития плода, и, таким образом, появляется идея евгенического аборта, который ранее не был доступен человечеству. Благодаря дальнейшему развитию инвазивных методов пренатальной диагностики в 50—70-е годы ХХ века эта отрасль медицины играет ключевую роль в процессе формирования общественного мнения относительно моральной оправданности абортов, и этот процесс завершается легализацией прерывания беременности в Великобритании и США.
В статье также высказано предположение о том, что развитие неинвазивных методов пренатальной диагностики впоследствии дало основание усомниться в допустимости абортов "по просьбе ".
Ключевые слова: пренатальная диагностика; аборт; амниоцентез; краснуха.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (4): 62—64.
Для корреспонденции: Саввина Ольга Владимировна, [email protected]
Savvina O.V.
THE DEVELOPMENT OF PRENATAL DIAGNOSTIC IN THE MIDDLE OF XX CENTURY AND ITS IMPACT ON LEGALIZATION OF ABORTION IN GREAT BRITAIN AND THE USA
The peoples' friendship university of Russia, 117198, Moscow, Russia During centuries, abortion was under strict ban: from the point of view of religion and society this operation was morally inadmissible practice. In XX century attitude to abortion is changing in in the USSR, Great Britain, Europe, the USA and in a number of other countries. In the middle of XX century appear such notions as therapeutic abortion, eugenic abortion, abortion because of medical indications. Among causes conditioned changing of public opinion can be named deformation and transformation of medical ethics, appearance and establishment ofprinciple of autonomy of patient, substitution of religious picture of the world by scientific one in understanding of typical citizen, development of prenatal diagnostic. The article presents analysis of history of prenatal diagnostic and its impact on public opinion and legalization of fetus wastage in Great Britain and the USA. In the second half of XX century amniocentesis appears and rapidly comes into medical practice ass an invasive technique applied in prenatal diagnostic. This method provides possibility to diagnose pathologies of development of fetus. Hence, the idea of eugenic abortion comes to its fruition being previously unavailable for humankind. Owing to further development of invasive techniques of prenatal diagnostic in 1950—1970s this sector of medicine plays a key role in process of formation ofpublic opinion concerning moral justification of abortion and this process is finalized by legalization of fetus wastage in Great Britain and the USA. The assumption is delivered that development of non-invasive techniques ofprenatal diagnostic subsequently induced doubting in admissibility of abortions "by request".
Keywords: prenatal diagnostic; abortion; amniocentesis; rubella.
Citation: Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2015; 23 (4): 62—64.
For correspondence: Savvina Olga Vladimirovna, [email protected]
Received 12.12.2014
Аборты были легализованы в ХХ веке. С точки зрения религиозных норм и медицинской этики прерывание беременности расценивалось как преступление с раннего Средневековья до середины ХХ века. Задачей медицинской профессии испокон веков считалось сохранение жизни и здоровья пациента, а проведение аборта явно противоречило этой задаче и являлось нарушением древнейшего принципа медицинской этики "Не навреди!". Причины изменения отношения к прерыванию беременности различаются в разных странах. Легализация абортов в 1967 г. в Великобритании и в 1973 г в США повлияла на развитие репродуктивных технологий и методов пренатальной диагностики, обострила дебаты о моральной допустимости абортов [1,2].
Часто среди основных причин законодательного разрешения прерывания беременности называют борьбу женщин за свои права и распространение феминистических идей, демократизацию всех сторон жизни человека, увеличение числа атеистов и т. д. При этом мало внимания уделяется одной из главных причин — развитию медицинских технологий и пренатальной диагностики в частности. Легализация абортов в ХХ веке была
обусловлена многими факторами, но среди ключевых стоит назвать следующие:
♦ появление принципа автономии пациента в медицинской этике в середине ХХ века и распространение модели информированного согласия в медицинской практике, уход на второй план патерналистской модели; секуляризация общественной жизни, популяризация научной картины мира в противовес религиозному пониманию мироустройства;
♦ развитие пренатальной диагностики. Последний фактор оказался решающим и определил отношение к абортам среднестатистического человека.
Целью исследования является рассмотрение роли прена-тальной диагностики в изменении отношения к абортам и их легализации на примере Великобритании и США. Для этого необходимо рассмотреть историю пренатальной диагностики, ее цели и задачи и определить, какие запросы пациентов удовлетворяло новое направление в медицине, определить, как прена-тальная диагностика повлияла на дебаты о моральной допустимости абортов и возможности их легализации.
Материалы и методы
Поскольку рассматриваемая проблема находится в междисциплинарной области, были использованы исследования в области истории медицины, философии, психологии, а также юридическая справка. В качестве материалов задействованы статьи и монографии российских и зарубежных ученых периода 1920— 2000-х годов о задачах, проблемах и методах пренатальной диагностики, работы американских и британских исследователей по истории методов пренатальной диагностики (амниоцентез, забор образцов ворсин хориона, кариотипирование, использование ультразвукового излучения в медицине), а также работы, оценивающие влияние пренатальной диагностики на принятие решений женщинами в сфере планирования семьи, формирование их взглядов на практику пренатальной диагностики. В исследовании использованы статистические данные о количестве абортов, социальном и этническом составе женского населения Великобритании и США за исследуемый период.
Результаты исследования
В пренатальной диагностике большое значение имеет "ранняя диагностика и предупреждение рождения детей с тяжелыми некорригируемыми врожденными и наследственными заболеваниями (ВНЗ)". Задача предупреждения рождения детей с тяжелыми патологиями и наследственными заболеваниями встала перед пренатальной диагностикой с начала ее зарождения. Американский хирург Джеймс Томас Кейс (James Thomas Case) говорил, что необходимо препятствовать рождению ребенка, если известно, что "он родится монстром" [2]. В 1916 г. Т. Кейс консультировал женщину, находящуюся на седьмом месяце беременности. За несколько дней до визита женщина перестала чувствовать движения плода. Обследовав пациентку и не найдя объяснения отсутствию движений плода, а также не определив предлежание плода, Кейс решился использовать рентген. На снимке отчетливо можно было наблюдать отсутствие или деформацию костей черепа. Через 6 нед Т. Кейс поставил диагноз анэнцефалия плода, который подтвердился после рождения ребенка. Когда в 1917 г. он опубликовал статью об этом клиническом случае в Surgery, Gynecology and Obstetrics, он подчеркнул, что целью пренатальной диагностики является предотвращение операции кесарева сечения в случае серьезных аномалий развития плода [2]. Но проблема использованного Кейсом метода заключалась в том, что использование рентгена было возможно лишь в III триместре беременности, когда кости плода можно различить на снимке.
Следующим шагом в пренатальной диагностике был амнио-центез — процедура, которая позволяет получить околоплодные воды для биохимического, гормонального, генетического и других видов анализа. В первой половине ХХ века для подкожных инъекций использовалась полая игла с целью слить лишние околоплодные воды при многоводии. Позже забор амниотиче-ской жидкости на анализ стали проводить для выявления билирубина в амниотической жидкости, который свидетельствовал о тяжелой гемолитической болезни плода. В спектрофотометре амниотическая жидкость в этом случае имела желтый оттенок, что позволяло диагностировать болезнь и вовремя принять меры (стимулирование родовой деятельности, переливание крови ребенку сразу после его рождения). Этот метод позволял диагностировать гемолитическую болезнь в 95% случаев [3, с. 2].
В 1950-е годы амниоцентез стали проводить с целью выявления пола ребенка. Амниотическая жидкость содержит мембраны клеток эмбриона или плода, на основе которых можно определить пол будущего ребенка. Определение пола было важно не для удовлетворения любопытства родителей, как это сейчас часто делается. Эта процедура проводилась только если кто-то из родителей является носителем заболевания, при котором пол может оказаться определяющим фактором в отношении здоровья будущего ребенка. Ярким примером является гемофилия. Если плод мужского пола, то имеется большая вероятность, что мальчик будет страдать гемофилией, девочка же, скорее всего, будет здорова. Гемофилия — неизлечимая болезнь, поэтому единственный способ предотвратить рождение больного ребенка — абортировать плод. Однако прерывание беременности было запрещено в 1950-е годы в США, Великобритании и большинстве стран Европы. Стоит заметить, что в те времена амнио-центез проводился не ранее II триместра, и проведение аборта на таком сроке даже по медицинским показаниям не было без-
опасным для здоровья женщины. Проведение данного анализа имело смысл лишь при условии легализации аборта.
В начале 1960-х годов произошло событие, которое заставило человечество задуматься о легализации абортов: в странах Европы, Великобритании и Японии стало известно о "талидо-мидовой катастрофе". В 1957 г. компания Chemie Grünenthal выпустила на рынок ФРГ препарат под торговой маркой Contergan, в состав которого входило вещество талидомид. Contergan рекламировали как безопасное снотворное, не имеющее побочных эффектов. В 1958 г. снотворное, действующим веществом которого является талидомид, выходит на рынок в Соединенном королевстве Великобритании и Северной Ирландии под торговой маркой Distaval и выпускается компанией Distillers Company. Талидомид входил также в состав ряда других препаратов. В 1961 г. врачи в Австрии и Германии выявили связь между тяжелыми врожденными пороками новорожденных и фактом применения препаратов, содержащих талидомид, матерями в I триместре беременности. После 1961 г. многие беременные женщины, принимавшие снотворное, в составе которого был талидомид, захотели сделать аборт, не желая производить на свет инвалидов или детей, которые умрут в первые годы жизни.
В начале 1960-х годов становится известно о влиянии вируса краснухи на плод. Если беременная женщина переносит это заболевание, то с вероятностью 70—90% эмбрион или плод заражается от матери. В результате врожденной краснухи ребенок может родиться с пороками сердца, глухотой и другими тяжелыми и часто неизлечимыми заболеваниями. Многие беременные женщины, перенесшие краснуху, также как и принимавшие лекарственные средства, содержащие талидомид, просили разрешить им сделать аборт. Несмотря на высокую вероятность появления неизлечимо больных детей, оставалась возможность абортирования здорового зародыша. Именно возможность прерывания нормальной беременности сдерживала легализацию аборта по медицинским обстоятельствам в случае с краснухой и снотворными, содержащими талидомид. Нельзя утверждать, что одной из задач пренатальной диагностики стала более точная диагностика патологий плода, которая позволила бы исключить уничтожение здорового ребенка, но эти трагические события подготовили почву для принятия легализации аборта по медицинским показаниям. У женщин появилась информация о здоровье еще не рожденного ребенка, которой не было ранее и которая потенциально давала возможность принять решение об абортирова-нии плода в случае подтверждения неблагоприятных прогнозов. Идея о развитии методов пренатальной диагностики тяжелых патологий плода с целью прерывания беременности продолжала укрепляться в сознании врачей и пациентов в 1960-е годы.
В конце 1960-х годов с помощью амниоцентеза врачи получили возможность диагностировать хромосомные аномалии, такие как синдром Дауна (трисомия по 21-й хромосоме), синдром Эдвардса (трисомия по 18-й хромосоме). Уже в 1959 г. французский врач Жером Лежен (Jerome Lejeune) обнаружил, что синдром Дауна обусловлен трисомией в 21-й хромосоме, что открывало возможность для пренатальной диагностики этого заболевания с помощью амниоцентеза [1]. Проблема была решена в 1966 г., когда Стил и Брег (Steele & Breg, 1966) провели карио-типирование плода — исследовали кариотип (размеры, форму, особенности строения) плода с целью выявления нарушений хромосомного набора [1]. В 1968 г. было заявлено о проведении аборта на основании результатов кариотипирования [1]. Таким образом, уже к 1970-му году пренатальная диагностика с помощью амниоцентеза обрела способность с большой вероятностью выявить ряд тяжелых и неизлечимых заболеваний. Раньше здоровье будущего ребенка было тайной для врачей и родителей, сейчас, располагая данными анализов, будущие родители могут предотвратить рождение неизлечимо больного ребенка. Решение об аборте казалось рациональным, если у родителей есть все шансы в будущем родить здорового ребенка. Такая возможность стала реальностью и одной из целей пренатальной диагностики в 1960—1970-е годы. В 1980-е годы продолжалось развитие ин-вазивных методов пренатальной диагностики. Проба ворсинчатого хориона, появившаяся в арсенале акушеров и гинекологов в начале 1980-х годов, позволяла получить материал для проведения анализа уже на 10—12-й неделе беременности, в отличие от амниоцентеза, проводившегося на 16—18-й неделе. В I триместре беременности сделать аборт проще для физического и психического здоровья женщины. По сути, проба ворсинчатого
хориона не внесла новой идеи в пренатальную диагностику (как, например, ультразвуковое исследование плода), а стала продолжением амниоцентеза, его усовершенствованием и решала те же задачи — забор материала для диагностики возможных нарушений развития плода.
Среди косвенных факторов, определяющих спрос на услуги пренатальной диагностики, следует отметить рост населения в мире. Увеличение женского населения приводит к увеличению у пациентов акушеров-гинекологов, которые могут быть заинтересованы в проведении амниоцентеза или по каким-то причинам нуждаться в аборте.
В 1960-е годы женщины стали просить разрешения сделать аборт в определенных обстоятельствах. В нашей стране такие аборты называются абортами по медицинским показаниям, в США, Великобритании и странах Европы часто можно встретить термины терапевтический аборт или евгенический аборт. Закон, легализующий аборты в Великобритании (Abortion Act 1967 г.), разрешает прежде всего именно терапевтические аборты [4]. Закон не разрешает аборты, а снимает уголовную ответственность с врачей и пациентов. Для того чтобы аборт был проведен, нужно заключение двух врачей о том, что продолжение беременности может негативно повлиять на физическое или психическое здоровье женщины либо плод имеет аномалии развития. Таким образом, согласно законодательству Великобритании, пренатальная диагностика — определяющий фактор при принятии решения о проведении аборта.
В США законодательство исходило из других соображений. В этой стране легализация абортов рассматривалась прежде всего как право на аборты без медицинских показаний. Право на аборт было признано конституционным правом женщины. В 1960-е годы в США, Великобритании и странах Европы происходит рост правозащитных и феминистских движений. Поэтому в США аборты рассматриваются скорее как расширение прав человека, а достижения в области медицины и пренатальной диагностики в частности в законопроекте США не фигурируют.
22 января 1973 г. Верховный суд США вынес решение по делу Джейн Рои (Jane Roe) и признал запрещение абортов нарушением конституционных прав женщин. После этого дела почти все штаты США признали право на аборт не только в связи с угрозой жизни женщины при продолжении беременности или наличия аномалий развития плода [5]. Количество незамужних женщин репродуктивного возраста в США в 1960—1970 гг. увеличилось с 2 млн в 1965 г. до 6 млн в 1980 г., в связи с чем возросло и количество нежелательных беременностей: около 4 из 10 беременностей у незамужних женщин заканчивались абортом [6, с. 3, 9].
Заключение
Пренатальная диагностика с 1950-х до первой половины 1970-х годов включительно во многом повлияла на легализацию абортов в Великобритании, США и странах Европы, которые мы не рассматриваем в данном исследовании. Имевшаяся на тот момент технология пренатальной диагностики — амниоцентез, если не определила, то сыграла большую роль в признании рациональности аборта, разумности его легализации. После распространения ультразвукового исследования плода мир вновь переосмысливает аборт. На экране мы видим существо, сильно похожее на новорожденного: у него есть руки, ноги, плод может сосать палец в материнской утробе, спать или бодрствовать. Благосостояние экономически развитых стран увеличилось, медицинские технологии ушли вперед. Сейчас человека с синдромом Дауна можно социализовать, дать ему работу, окружить заботой и теплом. В середине ХХ века среднестатистической семье это было сделать значительно труднее. В настоящий момент с точки зрения этики обсуждается сам вопрос "замещения", когда женщина абортирует больной плод с целью впоследствии родить здорового ребенка [7]. Одним из вопросов биоэтики становится использование эмбрионов, оставшихся после процедуры экстракорпорального оплодотворения. Можем ли мы разрушить или утилизовать эти эмбрионы, использовать для проведения экспериментов, подарить, продать, похоронить? Все эти вопросы, затрагивающие единичное человеческое существо, или будущее, возможное человеческое существо, еще чужды социальным
проблемам 1950—1960-х годов. На первом плане — рациональность использования ресурсов, благополучие семьи, физическое и психическое здоровье граждан государства. Пренатальная диагностика середины ХХ века была сконцентрирована на задачах своего времени; она охраняла интересы женщин и государства, и маленькая зарождающаяся жизнь казалась ей разумной жертвой. Пренатальная диагностика середины прошлого века нуждалась в евгеническом аборте, именно в паре с легализацией прерывания беременности она приобретала свой полный смысл. Сейчас мы располагаем технологиями, способными проводить лечение до рождения человека, тогда же таких возможностей не существовало. Технологии пренатальной диагностики 1950—1960-х годов, преимущественно амниоцентез, закрепляют и впоследствии определяют отношение общества к абортам. Еще К. Маркс писал о том, что бытие (в данном случае технологии) определяет сознание. Пренатальная диагностика непосредственно влияет на очень важные вопросы, лежащие в междисциплинарных областях знания: когда начинается человек и что такое человек? Изучение истории пренатальной диагностики, а также прогнозирование ее развития являются ценными не только для самой истории медицины, но и для таких наук и отраслей знания, как философия, биоэтика, социология, социальная психология.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cowan R. Women's roles in the history of amniocentesis and chorionic villi sampling. In: Women and Prenatal Testing: Facing the Challenges of Genetic Technology / Eds K. Rothenburg, E. Thomson. Columbus: Ohio State University Press; 1994: 35—48. Available at: http://www.ohiostatepress.org/books/Complete%20 PDFs/Rothenberg%20Women/05.pdf
2. Resta G.R. The first prenatal diagnosis of a fetal abnormality. J. Genet. Counsel. 1997; 6 (1): 83.
3. Lowy I. Prenatal diagnosis: The irresistible rise of the 'visible fetus'. Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences (2014). Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j. shpsc.2013.12.003
4. History of UK abortion law. Официальный сайт проекта Education For Choice. Available at: http://www.efc.org.uk/young_people/ facts_about_abortion/uk_abortion_law.html
5. Roe V. Wade: its history and impact. (2014) Available at: http:// www.plannedparenthood.org/files/3013/9611/5870/Abortion_Roe_ History.pdf
6. National Vital Statistics Reports, Vol. 48, No. 16, October 18, 2000. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr48/nvs48_16. pdf
7. Munthe Ch. The Moral Roots of Prenatal Diagnosis. Ethical Aspects of the Early Introduction and Presentation of Prenatal Diagnosis in Sweden. Goteborg; 1996.
Поступила 12.12.2014
REFERENCES
1. Cowan R. Women's roles in the history of amniocentesis and chorionic villi sampling. In: Women and Prenatal Testing: Facing the Challenges of Genetic Technology / Eds K. Rothenburg, E. Thomson. Columbus: Ohio State University Press; 1994: 35—48. Available at: http://www.ohiostatepress.org/books/Complete%20 PDFs/Rothenberg%20Women/05.pdf.
2. Resta G.R. The first prenatal diagnosis of a fetal abnormality. J. Genet. Counsel. 1997; 6 (1): 83.
3. Lowy I. Prenatal diagnosis: The irresistible rise of the 'visible fetus'. Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences (2014). Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j. shpsc.2013.12.003.
4. History of UK abortion law. Ofitsial'nyy sayt proekta Education For Choice. Available at: http://www.efc.org.uk/young_people/facts_ about_abortion/uk_abortion_law.html.
5. Roe V. Wade: its history and impact. (2014) Available at: http:// www.plannedparenthood.org/files/3013/9611/5870/Abortion_Roe_ History.pdf.
6. National Vital Statistics Reports, Vol. 48, No. 16, October 18, 2000. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr48/nvs48_16.pdf
7. Munthe Ch. The Moral Roots of Prenatal Diagnosis. Ethical Aspects of the Early Introduction and Presentation of Prenatal Diagnosis in Sweden. Goteborg; 1996.
