CC BY
234
Развитие правового статуса медицинских учреждений
ХЗАНЯН Нораир Шураович, аспирант отдела административного законодательства и процесса Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации
117218, Россия, г. Москва, ул. Большая Черемушкинская, 34
E-mail: Norair_hzanyan@mail.ru
В статье рассмотрены особенности правового положения государственных медицинских учреждений, структурные элементы правового статуса (цели и задачи деятельности медицинского учреждения, его функции, порядок создания, реорганизации и ликвидации, гарантии прав деятельности). На основе норм действующего законодательства сформулированы определения понятий «медицинское учреждение», «правовой статус медицинского учреждения», рассмотрены проблемы эффективности деятельности медицинского учреждения. Показаны возможности субъективного права на доступную и качественную медицинскую помощь и правоотношения между пациентом, медицинским работником, медицинским учреждением. Целью статьи является теоретическое осмысление организационно-правовой природы (статуса) современного медицинского учреждения в новых социально-экономических условиях для выработки конкретных предложений и рекомендаций, направленных на совершенствование организационной и правовой основы обеспечения охраны здоровья населения Российской Федерации. Даны практические рекомендации по совершенствованию организационно-правовой основы обеспечения деятельности медицинских учреждений. Выявлены проблемы, препятствующие совершенствованию правового положения медицинских учреждений.
Ключевые слова: правовой статус медицинского учреждения, медицинская деятельность, здравоохранение, эффективность медицинского учреждения, права медицинского учреждения.
Development of the Legal Status of Medical Institutions
N. Sh. KHZANYAN
The Institute of Legislation and Comparative Law under the Government of the Russian Federation
34, Bolshaya Cheremushkinskaya st., Moscow, Russia, 117218
E-mail: Norair_hzanyan@mail.ru
The article is devoted to the study of topical issues related to the legal status of public health facilities, such as features of their legal status (standing), legal status structural elements (goals and objectives of medical institutions, their functions, establishment, reorganization and liquidation of medical establishments, guarantees of medical establishments' rights). On the basis of the current legislation the author provides definitions of "medical treatment", "legal status of a medical institution", as well as reveals problems of medical institutions' performance efficiency. The author shows the possibilities of legal rights in relation to affordable and quality health care, and legal relationships between a patient, a medical professional and a medical facility. The purpose of this article is theoretical understanding of the organizational and legal nature (status) of a modern medical facility under new socio-economic conditions for the development of specific proposals and recommendations aimed at improving the institutional and legal framework to ensure health protection of the Russian population. The author provides some practical recommendations for improving the legal framework in order to ensure the effective performance of medical institutions. The author also reveals problems impeding the improvement of the legal status of medical institutions.
Keywords: legal status, medical facilities, medical activities (care), legal status of medical facilities, structural elements of healthcare, the effectiveness of a medical establishment, rights of a medical institution.
DOI: 10.12737/14380
Социальная сфера — один из основных объектов публичной политики в современном обществе. Важнейшее звено социальной сферы —
здравоохранение с возрастающей ролью медицинских учреждений, которые непосредственно предоставляют медицинские услуги насе-
лению. Центральной фигурой в правоотношениях, призванных обеспечивать реализацию прав граждан на медицинские услуги и оказание медицинской помощи, выступает пациент. Его потребности в укреплении физического и психического здоровья, в поддержании долголетней жизни предопределяют социальное назначение и смысл профессиональной деятельности лиц, участвующих в оказании медицинской помощи (услуги) населению. С этой целью государством создана и функционирует система государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения, в которых осуществляется реализация указанных прав.
Особенности медицинского учреждения. Законодательное регулирование правового положения (статуса) медицинского учреждения осуществляется как федеральными законами, так и подзаконными нормативными правовыми актами.
Основополагающие нормы, определяющие правовое положение учреждения (общий правовой статус учреждений в России), содержатся в Гражданском кодексе РФ, который под учреждением понимает унитарную некоммерческую организацию, созданную собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера (ст. 12321). Учреждение может быть создано гражданином или юридическим лицом (частное учреждение) либо соответственно Российской Федерацией, субъектом РФ, муниципальным образованием (государственное учреждение, муниципальное учреждение).
Медицинские учреждения как некоммерческие организации, во-первых, призваны выполнять социально-значимые функции, во-вторых, они не имеют в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли. Тем не менее эти учреждения могут осуществлять и направленную на получение прибыли пред-
принимательскую деятельность, но лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы
На основе норм действующего законодательства можно сформулировать, что медицинское учреждение — это некоммерческая организация1, созданная Российской Федерацией, субъектом РФ или муниципальным образованием, осуществляющая в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Медицинское учреждение может быть казенным, автономным2 или бюджетным3.
Медицинские учреждения государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. Цель медицинского лицензирования — оценка возможностей медицинского учреждения (организации) в части оказания медицинской помощи в объеме и функциях, адекватных уровню подготовки персонала, состоянию материально-технической базы учреждения и ее оснащенности. Обязательному государственному лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности и организационно-правового статуса (федеральные, муниципальные, все субъекты частной медицины).
Правовой статус медицинского учреждения определяет различные правовые гарантии его деятельности, место, роль и положение медицинского учреждения в системе здравоохранения и отраслевого
1 См. ст. 92 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях».
2 См. ст. 2 Федерального закона от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях».
3 См. ст. 161 Бюджетного кодекса РФ.
управления, а также его основные права и обязанности.
Правовой статус медицинского учреждения — категория сложная, состоящая из множества отраслевых правовых статусов. Медицинское учреждение является многофункциональным, сложным объектом управления, в котором для обеспечения основной деятельности (медицинской) также осуществляется ряд хозяйственных, финансовых, кадровых и других функций в пределах, предусмотренных законодательством и уставом учреждения. Данные виды деятельности, в свою очередь, регулируются различными отраслями права: гражданским, трудовым, финансовым и т. д.
Приведенная формулировка правового статуса медицинского учреждения дает возможность говорить о главных его структурных элементах: а) цели и задачи деятельности медицинского учреждения; б) функции медицинского учреждения; в) создание, реорганизация и ликвидация медицинского учреждения; г) организационная структура медицинского учреждения; д) гарантии прав деятельности медицинского учреж-дения4.
В современных условиях главной задачей, которую призваны решать медицинские учреждения в своей деятельности, является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, что выражается в оказании своевременной, доступной, высококачественной медицинской помощи.
Эффективность работы медицинских учреждений во многом определяется обеспеченностью медицинскими кадрами, их профессиональной подготовкой, рациональной расстановкой и использованием, организацией труда врачей, средних медицинских работников и прочего персонала. Изучая укомплекто-
4 См.: Ерохина Т. В. Государственное управление здравоохранением в Российской Федерации // Эксперт. 2011. № 7. С. 13.
ванность учреждения врачебными кадрами, необходимо не только оценивать распределение врачей по занимаемым должностям (руководители, заместители, врачи-специалисты), но и учитывать следующие характеристики: распределение по стажу работы (общеврачебному, в данной должности, в данном учреждении, по данной специальности); сведения о присвоении квалификационных категорий, почетных званий, ученых степеней; сведения о выполнении плана повышения квалификации, анализ причин его невыполнения.
Законодательство Российской Федерации, нормативные правовые акты и внутренние документы медицинских учреждений позиционируют главного врача как официальное лицо, которое представляет свое медицинское учреждение во всех правовых вопросах. На практике главный врач достаточно часто отдает свои основные полномочия заместителю, оставаясь лишь формальной фигурой в процессе управления медицинским учреждением.
Одним из условий эффективного функционирования медицинских учреждений является бюджетное финансирование в необходимом объеме. Для медицинских учреждений бюджетной сферы характерно наличие дефицита выделения средств, что связано с зависимостью бюджетного финансирования от многочисленных факторов политического, экономического, правового характера. Кроме того, ограничены сами фонды бюджетного финансирования (недостаточный объем финансирования). Как следствие, низкое качество доступных медицинских услуг, недостаток медицинского персонала и его недостаточная квалификация и, соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной и муниципальной системы здравоохранения.
Компетенция медицинского учреждения. Медицинское учреждение в процессе своей деятельности
выступает не только как лечебно-профилактическая единица, но и как хозяйствующий субъект, имеющий материально-техническую базу для осуществления основной деятельности, в связи с чем для решения свойственных ему задач и осуществления функций оно должно иметь соответствующий объем прав и обязанностей. Права и обязанности являются одним из наиболее важных элементов административно-правового статуса медицинского учреждения5.
Права медицинского учреждения в отношении вышестоящих органов и организаций здравоохранения в основном обусловлены функциями по совершенствованию работы всех его структурных подразделений и медицинской организации в целом. В связи с этим администрация медицинского учреждения имеет право направлять в вышестоящие отраслевые инстанции заявки с предложениями о создании новых и преобразовании действующих структурных подразделений, служб, специализированных отделений и кабинетов, выделении штатных единиц, получении лимитированной медицинской техники, средств и лимитов на проектные работы и строительство новых мощностей, направлении высококвалифицированных специалистов для обеспечения населения специализированной медицинской помощью, направлении медперсонала на специализацию и повышение квалификации.
Права медицинского учреждения в отношении вышестоящих инстанций отражают его способность активно воздействовать на вышестоящие управленческие звенья в целях создания медицинским учреждением оптимальных условий для осуществления свойственных ему функций и решения задач.
5 Кузнецов А. Е. Правовые и организационные основы деятельности лечебно-оздоровительных учреждений МВД России: дис. ... канд. юрид. наук. М., 2002. С. 54.
В отношении подчиненных медицинских структур права медицинского учреждения в основном реализуются в процессе оказания им организационно-методической и консультативной помощи.
Администрация вышестоящего медицинского учреждения в отношении подведомственных медицинских учреждений имеет право: отдавать распоряжения и указания, осуществлять подбор и расстановку руководящих кадров, организовывать и проводить проверку работы, поощрять или налагать дисциплинарные взыскания на руководителей.
Особенность медицинского коллектива заключается в том, что, как правило, главные врачи, заведующие отделениями кроме управленческой, организаторской работы осуществляют исполнение управленческих решений, т. е. непосредственно оказывают медицинскую помощь. При этом деятельность должностных лиц как участников управленческого процесса регулируется административно-правовыми нормами, а как участников лечебно-профилактического процесса — нормами трудового права.
В юридической литературе большое внимание уделяется вопросу формирования администрации. В негосударственных медицинских организациях данный вопрос решается учредителями. Что же касается государственных, то их руководители назначаются уполномоченными государственными органами.
На наш взгляд, существует необходимость в постепенном внедрении институтов самоуправления, выборности должностных лиц рассматриваемых организаций: руководителей структурных подразделений, руководителей медицинских организаций (главных врачей). Четкое и строгое правовое закрепление задач, функций и полномочий руководителя, порядка его избрания на должность и снятия с должности, механизма юридической ответственности является непременным усло-
вием повышения эффективности деятельности медицинских учреждений. Необходимо создать такую систему выборности должностных лиц медицинских учреждений, которая не будет противоречить и противодействовать проведению государственной политики, а, наоборот, будет способствовать учету мнения медицинского коллектива при принятии решений.
В отношении подчиненных медицинских структур взаимодействие должно реализовываться в процессе оказания им организационно-методической и консультативной помощи, кроме того, администрация медицинского учреждения вправе отдавать распоряжения и указания, осуществлять подбор и расстановку руководящих кадров, организовывать и проводить проверку работы, поощрять или налагать дисциплинарные взыскания на руководителей.
Необходимо усиление правового регулирования деятельности медицинских учреждений, четкое определение прав, обязанностей и ответственности медицинских учреждений, обеспечение единообразного применения соответствующих нормативных актов, что поможет усилить контроль за работой медицинских учреждений на местах, собрать финансовые и материальные ресурсы под единым руководством для их рационального использования и осуществления выравнивания условий деятельности системы здравоохранения на всей территории страны, а также повышения их роли в медицинской жизнедеятельности общества.
Следует определить объективные потребности населения в том или ином виде медицинской помощи, ее объемы с учетом особенностей данного региона, выделить функциональную основу для администрации, каждого структурного подразделения в соответствии с целевой установкой данного медицинского учреждения. Таким образом, необходимо разработать типо-
вые управленческие функции медицинских учреждений, привести их в соответствие с существующими реалиями и целевой установкой системы управления здравоохранением страны в целом.
Проблемы эффективности медицинских учреждений. В современных условиях главной задачей, которую призваны решать медицинские учреждения в своей деятельности, является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья, что выражается в оказании своевременной, доступной, высококачественной медицинской помощи.
В целях обеспечения прав граждан на охрану здоровья государством создана и функционирует система государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения, в которых осуществляется реализация прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
В отличие от частных (коммерческих) медицинских организаций, обладающих общей (неограниченной) правоспособностью, государственные медицинские учреждения наделяются специальной (ограниченной) правоспособностью, т. е. совокупностью только таких прав и обязанностей, которые предусмотрены учредительными документами.
Деятельность государственных медицинских учреждений не только осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации, но и постоянно контролируется региональными органами (комитетами) здравоохранения.
Эти учреждения предоставляют свои услуги как на бюджетной, так и на коммерческой основе в зависимости от типа медицинской услуги и необходимости в ней у пациента. Перечень бесплатных услуг регулируется ежегодно корректируемыми федеральными законами об обязательном медицинском страховании, а также внутренним уставом каждого государственного медицинского учреждения.
На сегодняшний день государственные медицинские учреждения федерального и регионального значения имеют ряд недостатков, связанных с их правовым регулированием и проблемами в управлении, к которым относятся6:
недостаточное финансирование медицинских учреждений из федерального бюджета, что приводит к низкой заработной плате медицинских работников, отсутствию возможности расширения материально-технической и технологической базы медицинского учреждения, снижению качества медицинских услуг вследствие приведенных выше факторов;
несоблюдение многими государственными медицинскими учреждениями программы обязательного медицинского страхования, что влечет недовольство пациентов объемом предоставляемых услуг, массовое обращение пациентов в коммерческие медицинские учреждения, рост смертности среди социально незащищенных категорий пациентов;
снижение рождаемости из-за недоверия к здравоохранению и социальной политики государства в целом;
высокий уровень коррупции среди руководства крупными государственными медицинскими учреждениями; как следствие, нерациональное распределение трудового времени медицинских работников, нехватка материально-технических средств и медикаментов для отдельных категорий пациентов вследствие коммерческой реализации медицинских услуг, не входящей в требования нормативно-правовой базы медицинского учреждения.
Деятельность муниципальных медицинских учреждений аналогична деятельности федеральных учреждений с одной лишь поправкой: муниципальные медицинские
6 См.: Торочешникова М. Новое законодательство в области здравоохранения // Правоведение. 2012. № 1. С. 15.
учреждения финансирует власть конкретного региона, что повышает вероятность более рационального использования бюджетных средств7.
Частные медицинские учреждения (организации), являющиеся открытым акционерным обществом (ОАО), немногочисленны в общей доле медицинских учреждений Российской Федерации. Наблюдения показывают, что именно такие медицинские учреждения предоставляют пациентам наиболее качественные медицинские услуги.
Медицинские центры, созданные при крупных предприятиях — муниципального или федерального значения, полностью финансируются этими предприятиями и поэтому в их интересах осуществлять свою деятельность качественно, чтобы не потерять источник финансирования8. В таких центрах чаще всего предоставляется весь спектр медицинских услуг. Сотрудники, которые пользуются услугами центра, проходят здесь ежегодные медицинские обследования, а в случае необходимости терапевтическое и хирургическое лечение как амбулаторно, так и в стационаре. При этом такие центры редко принимают пациентов, не являющихся сотрудниками головного предприятия, если на это они не получили соответствующей лицензии. Такие медицинские учреждения нельзя относить к разряду коммерческих, поскольку они не взимают плату с пациентов за предоставление медицинских услуг.
Среди недостатков выбора медицинскими учреждениями такой организационно-правовой формы, как открытое акционерное общество, отметим следующие9:
7 См.: Веденеева А. П. Оценка эффективности правового регулирования государственных медицинских учреждений в России // Право. 2011. № 11. С. 12.
8 См.: Случевская С. Ф. Организационно-правовые формы современных медицинских учреждений // Правоведение. 2011. № 12. С. 10.
9 См.: Ерохина Т. В. Указ. соч.
опасность упразднения в случае ликвидации головного предприятия. Это связано с тем, что не каждое ОАО имеет возможность в короткий срок изменить свою организационно-правовую форму, при этом ему недостаточно материально-технической базы и кадрового потенциала для того, чтобы осуществлять деятельность самостоятельно;
ограниченность целевой аудитории при высоком качестве медицинских услуг. Эта проблема актуальна в большей степени для пациентов, которые не имеют возможности воспользоваться медицинскими услугами в таких центрах. Создается ситуация, при которой наиболее квалифицированные медицинские работники не допускаются до массовой практики, что пагубно влияет на общий уровень здравоохранения.
Медицинские учреждения, являющиеся закрытым акционерным обществом (ЗАО), также немногочисленны. Можно выделить два основных вида таких медицинских учреждений: специализированные центры и многопрофильные клиники стационарного типа.
Специализированные центры, в число которых могут входить наркологические, офтальмологические, центры инфекционных заболеваний, центры аллергологии и т. д., предоставляют пациентам ограниченный спектр медицинских услуг, который планируется в рамках конкретной медицинской специализации. Такие центры имеют специфические нормативные правовые документы, которые регулируют их деятельность. Здесь главный вопрос заключается в том, является ли центр коммерческим с момента своего основания или же была произведена реорганизация государственного предприятия в негосударственное. Нормативно-правовая база, регулирующая деятельность медицинского учреждения в первом случае, была сформирована в соответствии с целевыми установками организации предприятия, т. е. для
получения прибыли посредством оказания медицинских услуг. При этом во втором случае нормативно-правовая база общества сформирована еще в бытность центра государственным учреждением, а значит, она более близка к государственному стандарту качества, который был принят еще в годы советской власти10.
Отметим ряд недостатков выбора медицинскими учреждениями такой организационно-правовой формы, как закрытое акционерное об-щество11:
нестабильность деятельности организации из-за внутренних проблем управления и деления полномочий;
опасность банкротства при глобальных финансовых кризисах;
трудоемкость в составлении уставных документов.
Частные медицинские учреждения (организации), являющиеся обществом с ограниченной ответственностью (ООО), более всего распространены на территории Российской Федерации. Их массовое появление было обусловлено переходом России к рыночной экономике, что позволило превратить квалифицированную медицинскую помощь в способ зарабатывания денег.
На сегодняшний день эту организационно-правовую форму выбирают для своей деятельности по большей части те медицинские учреждения, которые имеют небольшое помещение, ограниченный кадровый состав, а также предлагают услуги, не требующие долгосрочной госпитализации.
10 См.: Павлова Ю. В. Страхование профессиональной ответственности медицинских учреждений и медицинских работников: проблемы правового регулирования // Медсестра. 2009. № 3. С. 50—52.
11 См.: Розов Н. Е. Эффективность выбора организационно-правовой формы учреждений разных типов в условиях экономического кризиса // Экономический журнал.
2012. № 1. С. 29.
Существует целый ряд недостатков выбора коммерческими медицинскими учреждениями такой организационно-правовой формы, в числе которых, по мнению С. Ф. Слу-чевской12, следующие:
неполное соблюдение требований нормативно-правовых документов, разработанных для всех медицинских учреждений Российской Федерации по причине отсутствия некоторых компонентов управления. Например, можно говорить о том, что к обществам с ограниченной ответственностью органы надзора (СЭС, пожарная инспекция) предъявляют меньшие требования вследствие достаточно распространенной практики коррупционных действий медицинских ООО;
несоответствие качества медицинских услуг ожиданиям пациентов, завышенные цены на простые медицинские услуги, что приводит к обесцениванию профессионализма медицинского персонала, а также к снижению имиджа системы здравоохранения в целом. Например, многие стоматологические клиники формируют наценку на материалы, несоизмеримую с их себестоимостью. Также многопрофильные медицинские центры в целях расширения целевой аудитории зачастую предлагают те медицинские услуги, для осуществления которых они не имеют квалифицированного персонала или достаточной материально-технической базы;
высокий уровень конкуренции, приводящий к частой реорганизации или ликвидации медицинского учреждения вследствие банкротства или наложения административной ответственности за некачественно предоставленную услугу. Неустойчивость медицинских ООО на рынке медицинских услуг приводит к снижению уровня ответственности
12 См.: Случевская С. Ф. Организационно-правовые формы современных медицинских учреждений // Правоведение. 2011. № 12. С. 10.
за жизнь и здоровье пациентов, что губительно сказывается на общем уровне качества здравоохранения.
Медицинские услуги, оказываемые частными медицинскими учреждениями (организациями), регулируются преимущественно гражданско-правовыми методами воздействия в рамках гражданского судопроизводства со ссылкой на законодательство о защите прав потребителей. Такое положение можно объяснить тем, что в области частной медицины предполагается создание конкурентоспособных внутренних требований медицинских учреждений (организаций) к качеству оказываемых ими медицинских услуг, которые должны обеспечивать повышение эффективности лечения пациентов. Как верно отметил М. А. Ковалевский, «суть медицинской деятельности — это взаимодействие врача и пациента, врач и пациент в современных условиях становятся центральными фигурами, а государство через систему здравоохранения должно создавать и поддерживать политические и организационно-экономические условия, обеспечивающие эффективность данного взаимодействия13».
К сожалению, практически во всех субъектах РФ встречаются случаи нарушения права на охрану здоровья и оказания медицинской помощи в связи с низким уровнем правовой грамотности и правовой информированности врачей всех категорий медицинских работников. В настоящее время существует необходимость закрепления в законодательных и иных нормативных документах в качестве обязательных компетенций врача владение основами медицинского законодательства, знание основных положений законодательного обеспечения системы
13 Научная секция права: Актуальные проблемы медицинского права: доклад канд. юрид. наук М. А. Ковалевского, председатель секции д-р юрид. наук Ю. А. Тихомиров. Центральный дом ученых (12 марта 2015 г.).
российского здравоохранения и деятельности врача14.
Таким образом, можно сделать вывод: современные организационно-правовые формы медицинских
14 См.: Сергеев Ю. Д., Баринов Е. Х, Праздников Э. Н., Ромодановский П. О. Законодательное обеспечение здравоохранения и правовая защита врача: круглый стол — содержание и итоги работы // Медицинское право. 2014. № 1. С. 3—7.
учреждений требуют коррекции по причине того, что ни одна из вышеуказанных форм учреждений не является идеальной для осуществления медицинской деятельности на территории Российской Федерации.
Разработка инновационной модели организационно-правовой формы медицинского учреждения является наиболее актуальной задачей Министерства здравоохранения РФ на последующие годы.
Библиографический список
Веденеева А. П. Оценка эффективности правового регулирования государственных медицинских учреждений в России // Право. 2011. № 11.
Ерохина Т. В. Государственное управление здравоохранением в РФ // Эксперт. 2011. № 7.
Кузнецов А. Е. Правовые и организационные основы деятельности лечебно-оздоровительных учреждений МВД России: дис. ... канд. юрид. наук. М., 2002.
Павлова Ю. В. Страхование профессиональной ответственности медицинских учреждений и медицинских работников: проблемы правового регулирования // Медсестра. 2009. № 3.
Розов Н. Е. Эффективность выбора организационно-правовой формы учреждений разных типов в условиях экономического кризиса // Экономический журнал. 2012. № 1.
Сергеев Ю. Д., Баринов Е. Х., Праздников Э. Н., Ромодановский П. О. Законодательное обеспечение здравоохранения и правовая защита врача: круглый стол — содержание и итоги работы // Медицинское право. 2014. № 1.
Случевская С. Ф. Организационно-правовые формы современных медицинских учреждений // Правоведение. 2011. № 12.
Торочешникова М. Новое законодательство в области здравоохранения // Правоведение. 2012. № 1.
