Развитие ожирения и подходы к его лечению Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

о

X X

5

X

о

0) X

Э

Ъ

0)

ю о

Ирина Бурко,

доцент кафедры

эндокринологии

Белорусской

медицинской

академии

последипломного

образования,

кандидат

медицинских наук, доцент

Ожирение -

это хроническое

рецидивирующее

многофакторное

заболевание,

характеризующееся

избыточным

накоплением жировой

ткани в организме.

Как в развитых,

так и в развивающихся

странах его

распространенность

достигла эпидемических

показателей.

В государствах Европы избыточный вес или ожирение имеют более 50% населения. Учитывая факт постепенного старения населения на планете, в дальнейшем проблема ожирения у пожилых людей станет чрезвычайно серьезной. Вызывает тревогу повышение заболеваемости среди людей, родившихся после 1960-х гг. Дети и подростки становятся все более тучными, лишний вес у них появляется во все более раннем возрасте. Ожирению сопутствуют снижение качества и продолжительности жизни, развитие поражений различных органов и систем. Всемирная организация здравоохранения объявила его глобальной эпидемией, которая сегодня является одной из наиболее значимых проблем медицины.

Ожирение приводит к развитию целого ряда серьезных, так называемых ассоциированных заболеваний:

■ метаболического синдрома (синдрома инсулинорезистентно-сти - плохой чувствительности инсулинзависимых тканей к этому гормону);

■ сахарного диабета 2 типа;

■ нарушения липидного состава крови;

■ подагры;

■ сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, атеросклероз, ише-мическая болезнь сердца; острых сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда и инсульта мозга); венозных тромбоэмболий;

■ патологий органов дыхания, таких как астма, синдром апноэ во сне, синдром нарушения вентиляции легких (синдром Пиквика);

■ поражений опорно-двигательного аппарата, таких как артрозы, артриты, грыжи межпозвоночных дисков;

■ желудочно-кишечных патологий (желчно-каменной болезни, неалкогольной жировой болезни печени, гастроэзофагеального рефлюкса);

■ нарушений репродуктивной функции, таких как поликистоз яичников, бесплодие, невынашивание беременности, гестацион-ный диабет.

Также у страдающих ожирением повышен риск развития опухолей и карцином пищевода, кишечника, поджелудочной железы, яичников, матки, молочных желез, простаты. У таких больных часто есть психологические и социальные проблемы, связанные с низкой самооценкой, депрессией, замкнутостью, дискриминацией

при приеме на работу, негативным восприятием со стороны коллег.

Причины и механизмы развития ожирения чрезвычайно сложны и многообразны. В организме существует энергетический баланс между потреблением и расходом энергии, который обусловливает поддержание стабильной массы тела. В его регуляции участвуют генетические, поведенческие, социальные и средовые факторы. Генетика влияет на развитие ожирения в 5-10% случаев, определяя повышенную активность ферментов липогенеза и сниженную - ферментов липо-лиза. В организме человека есть два вида жировых клеток: белые и бурые. Белая жировая ткань сохраняет излишки энергии, в то время как бурая активно энергию сжигает, превращая в тепло. Люди, у которых из-за генетических особенностей превалирует белая жировая ткань, склонны к ожирению и ассоциированным с ним заболеваниям.

Определяющее влияние на развитие ожирения имеют такие поведенческие нарушения, как несбалансированное питание (высокое потребление энергоемких продуктов и недостаточное -клетчатки, овощей) и нарушение его режима (быстрые и редкие приемы пищи, огромные порции, переедание в вечернее время), низкая физическая активность, малоподвижный образ жизни. Кроме того, огромна роль сре-довых и социальных факторов, таких как хронический стресс и его «заедание», культура обильных застолий, отсутствие элементарных знаний о принципах здорового образа жизни и последствиях наличия избыточного веса или ожирения для здоровья и жизни. Все это приводит к нарушению энергетического баланса в организме в сторону повышения накопления энергии и дефицита ее траты, а следовательно, увеличивается количество жировой ткани и, соответственно, масса тела, в дальнейшем может развиться ожирение. Кроме того, у человека с избыточной массой

тела повышены энергетические потребности для поддержания основного обмена.

Мозг человека регулирует потребление и расход энергии, анализируя сигналы, приходящие с периферии (из желудочно-кишечного тракта) и из его собственной диффузной нейрональной сети. В ответ на них мозг продуцирует координированный ответ для изменения пищевого статуса и поддержания энергетического равновесия. Он контролирует этот процесс через нейрорегуляторы пищевого поведения, работу систем организма по перевариванию и усвоению питательных веществ. При ожирении падает чувствительность систем обратной связи, поэтому ответ мозга может принимать форму нарушения аппетита и расхода энергии. Чем выше степень ожирения, тем серьезнее и необратимее нарушения со стороны мозга по контролю энергетического равновесия в организме.

В процессе старения становятся иными метаболизм и состав тела, что также неблагоприятно влияет на вес. Изменения в эндокринной системе (дефицит эстрогенов, андрогенов) способствуют прогрессии ожирения. С возрастом уменьшается мышечная масса и увеличивается объем висцерального жира, который накапливается в мышцах, печени и поджелудочной железе. В то же время дополнительное количество жировой ткани вокруг бедер снижает риск переломов при падении.

Диагностика ожирения

Наличие избыточной массы тела или ожирения оценивают с помощью клинического показателя - индекса массы тела (ИМТ). Это общепринятый, очень простой для экспресс-диагностики критерий, который обычно фиксируется в медицинских документах пациента. ИМТ высчитывается путем деления массы тела в

килограммах на рост в квадратных метрах. У взрослых людей (старше 18 лет) показатель ИМТ 25-29,9 кг/м2 говорит о наличии избыточной массы, результат в 30 кг/м2 и выше свидетельствует об ожирении. Но индекс не учитывает особенности распределения жировой ткани в организме, соотношение между массой жировой и мышечной ткани, требует определенной коррекции для различных рас. Однако ИМТ остается незаменимым скринин-говым показателем, на основании которого проводится дальнейшая оценка вида ожирения у обследуемого и возможных рисков.

Количество внутреннего абдоминального жира можно оценить, измеряя окружность талии у стоящего пациента посреди линии, соединяющей нижний край последнего ребра и верхнюю подвздошную ость. Абдоминальное ожирение (ожирение верхней половины туловища) имеет место при окружности талии 94 см и выше у мужчин, 80 см и выше - у небеременных женщин. Чем больше результат, тем выше метаболические и сердечно-сосудистые риски. Следовательно, среди людей с идентичным ИМТ прогноз менее благоприятен для тех, кто страдает прогрессирующим абдоминальным ожирением.

Обязательно нужно следить за уровнем артериального давления: оно не должно подниматься выше 130/80 мм рт. ст. (максимум - 140/90 мм рт. ст.). Минимальный лабораторный спектр показателей, которые необходимо оценить при наличии избыточного веса или ожирения: уровень глюкозы в крови натощак, липид-

Таблица 1.

Категории ИМТ

(Всемирная

организация

здравоохранения,

1997)

Категория ИМТ, кг/м2

Недостаточная масса тела <18,5

Нормальная масса тела 18,5-24,9

Избыточная масса тела 25-29,9

Ожирение 1-й степени 30-34,9

Ожирение 2-й степени 35-39,9

Ожирение 3-й степени >40

о

X X

5

X

Тема номера

ный состав крови (холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды); печеночные ферменты. При повышении уровня глюкозы имеет место либо нарушенная тощаковая гликемия, либо сахарный диабет. При измененных показателях липидного обмена констатируется дислипидемия и необходима их медикаментозная коррекция для контроля за развитием и про-грессированием атеросклероза. Повышенные печеночные пробы требуют дальнейшего исследования печени для выявления ее патологии, включая неалкогольное жировое заболевание печени.

Лечение ожирения

Несмотря на достижения современной доказательной медицины в раскрытии причин и механизмов развития ожирения, а также существование диетических, медикаментозных и хирургических методов лечения, распространенность этого заболевания на планете с каждым годом только увеличивается. Это говорит о действительных проблемах в реализации современных подходов к борьбе с ним.

Далее перечислены необходимые условия успешного лечения ожирения.

Во-первых, у пациента должна быть крайне серьезная мотивация к снижению веса, например, смерть близкого человека

от ожирения, развитие у него самого острых сердечно-сосудистых катастроф, желание избежать заболеваний, ассоциированных с ожирением и др. При безразличном отношении пациента к проблеме лечение не стоит начинать: успеха оно иметь не будет.

Во-вторых, борьба с лишним весом должна быть комплексной: включать диету, физические нагрузки, медикаментозное и/или хирургическое лечение согласно показаниям.

В-третьих, лечение должно быть поэтапным, индивидуализированным, основанным на реалистичных целях. Достижимым считается снижение массы тела на 5-15% за 6 месяцев.

В-четвертых, меры, направленные на лечение, должны применяться пожизненно, так как ожирение - это хроническое рецидивирующее заболевание.

Эти условия выполнить крайне сложно, но абсолютно необходимо для достижения результата.

В программе лечения ожирения используются ступенчатые варианты в зависимости от его вида, степени, от возраста пациента, а также от наличия сопутствующих заболеваний: изменение образа жизни (диета и физические нагрузки) ^ медикаментозное лечение ^ хирургическое (бариатрическое) лечение (табл. 2).

Диету необходимо соблюдать не только в период снижения веса, но и в последующем для его

контроля. Питание должно быть сбалансированным, с адекватным потреблением высококачественного белка (1 г на 1 кг массы тела), кальция и витамина Б. Нужно поддерживать дефицит в 500 ккал в день: это приводит к снижению массы тела примерно на 0,5 кг в неделю, что оптимально при похудении. В сутки необходимо потреблять 1200-1600 ккал. Нужно ограничить поступление легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения, кушать много злаков, круп, овощей, фруктов, особенно продуктов, в которых содержатся пищевые волокна. Оценить качественный и количественный состав рациона поможет ведение пищевого дневника, который необходимо анализировать с лечащим врачом.

Приведем принципы здорового питания:

■ кушать нужно часто, каждые 3-4 часа, последний раз - за 3 часа до сна;

■ порции должны быть маленькими;

■ нельзя перекусывать между приемами пищи и ночью;

■ завтракать нужно обязательно.

Физическая активность, как и диета, - правило здорового образа жизни. Она не только увеличивает расход энергии и способствует снижению веса, но и обладает многогранным эффектом на ассоциированные с ожирением нарушения. Благодаря

о

X X

5

X

ИМТ, кг/м2 Окружность талии, см Сопутствующие заболевания

<94 у мужчин <80 у женщин >94 у мужчин >80 у женщин

25-29,9 Диета + физические нагрузки Диета + физические нагрузки Диета + физические нагрузки ± медицинские препараты

30-34,9 Диета + физические нагрузки Диета + физические нагрузки Диета + физические нагрузки

± медицинские препараты ± медицинские препараты

35-39,9 Диета + физические нагрузки Диета + физические нагрузки Диета + физические нагрузки ± медицинские препараты ± хирургическое лечение

± медицинские препараты ± медицинские препараты

Диета Диета Диета

>40 + физические нагрузки + физические нагрузки + физические нагрузки

± медицинские препараты ± медицинские препараты ± медицинские препараты

±хирургическое лечение ± хирургическое лечение ± хирургическое лечение

ей улучшается чувствительность тканей организма к собственному инсулину, нормализуются уровень глюкозы в крови и ли-пидный состав крови, снижается артериальное давление и вероятность развития остеопороза. Физическая активность должна быть регулярной (по 30 минут 5-7 раз в неделю), план тренировок нужно разрабатывать индивидуально (упражнения аэробные (ходьба, бег), на поддержание гибкости, равновесия, а также посильные силовые). Интенсивность нагрузок необходимо увеличивать постепенно, под контролем врача.

Медикаментозная терапия. В зависимости от степени и вида ожирения она назначается пациенту сразу в дополнение к изменению образа жизни или добавляется поэтапно. Ее прописывают пациентам с избыточной массой тела при наличии сопутствующих заболеваний, с ожирением 1-й степени (ИМТ = 30-34,9) - при объеме талии больше 94 см у мужчин и больше 80 см у женщин, с ожирением 2-й и выше степени (ИМТ > 35). Основная цель при этом - уменьшить связанные с ожирением риски для здоровья и улучшить качество жизни.

В Беларуси зарегистрирован и разрешен для лечения ожирения препарат орлистат - ингибитор липаз в желудочно-кишечном тракте. Его эффективность рекомендуется оценивать через 3 месяца от начала приема: если достигается удовлетворительный результат (потеря 5% веса), лечение продолжают, если нет -прекращают. Большое внимание уделяется побочным эффектам и противопоказаниям (например, синдрому мальабсорбции).

К фармакологическим препаратам для лечения ожирения предъявляется требование не только эффективности, но и безопасности для здоровья. Если у пациента есть нарушения углеводного обмена, для коррекции уровня гликемии, метаболических показателей, снижения рисков, связанных с ожирением, и контроля массы тела ему рекомендуются препараты групп

метформина, ингибиторы ди-пептидилпептидазы-4 и аналоги глюкагоноподобного пептида-1. Для удержания веса можно использовать препараты местного действия на уровне желудочно-кишечного тракта - акарбозу, формолайн, полифепан. При наличии дислипидемии, не корригируемой диетой, обязательно применять гиполипидемические препараты (статины, фибраты).

Хирургическое лечение применяется при выраженном ожирении (при ИМТ более 35, когда есть сопутствующие заболевания (сахарный диабет 2 типа, артрозы и др.), или при ИМТ более 40), когда комплексное использование других методов лечения оказалось безуспешным. При патологических формах ожирения хирургическое лечение может быть достаточно эффективным в плане улучшения качества жизни пациента, контроля ассоциированного заболевания. Существуют различные варианты хирургического вмешательства: операции по ограничению объема пищи (бандажирование, резекция и шунтирование желудка) или всасывания пищевых ингредиентов (билиопанкреатическое шунтирование) и др. После такого лечения пациенты могут постепенно терять до 30-50% веса. При направлении на операцию должны быть тщательно проанализированы показания и противопоказания к ней, особенно у лиц старше 65 лет.

На всех этапах лечения пациент должен иметь постоянную психологическую поддержку со стороны как своих близких, так и медицинского персонала.

И в заключение несколько советов для тех, кто собирается бороться с лишним весом.

Не полагайтесь только на собственные силы. Ожирение, как и любую другую болезнь, нельзя лечить без консультации специалиста (например, терапевта или эндокринолога). К каждому человеку необходим индивидуальный подход. Кто-то имеет лишний вес, но при этом здоров, а у кого-то на лишние

килограммы «накладываются» различные заболевания. Поэтому при похудении нужно четко представлять свое состояние здоровья на данный момент.

Не исключайте из рациона основные группы питательных веществ (например, животный белок), потому что они не могут заменить друг друга, и это приведет к серьезным последствиям для здоровья в будущем.

Не ограничивайтесь только диетой. Старайтесь изменить свой образ жизни в здоровую сторону: больше двигайтесь, занимайтесь спортом, не забывайте про полноценный сон, откажитесь от курения.

Не «заедайте» стрессовые ситуации. Иногда человек перестает контролировать свою тягу к пище, ест, когда не голоден. Причина этого - нервные потрясения, переживания. В этом случае можно обратиться к психотерапевту.

Литература

1. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей под ред. проф. Е.А. Холодовой // Москва, 2011. - С. 339-365.

2. Management of obesity in adults: European clinical practice guidelines // Obes Facts. 2008. №1(2). - P. 106-116.

3. Mathus-Vliegen et al.: Prevalence, Pathophysiology, Health Consequences and Treatment Options of Obesity in the Elderly: A Guideline// Obes Facts. 2012. №5. - P. 460-483.

О X X

5

X