CC BY
49
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© Коллектив авторов, 2013
О.И. Ярошевская, О.Е. Гуревич, И.М. Дроздова, П.С. Рогаткин
РАЗВИТИЕ ОБРАТИМОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, кафедра факультетской педиатрии № 1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Морозовская детская клиническая больница, Москва, РФ
Yaroshevskaya O.I., Gurevich O.E., Drozdova I.M., Rogatkin P.S.
DEVELOPMENT OF REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY IN CHILDREN WITH ACUTE POST-STREPTOCOCCAL GLOMERULONEPHRITIS
Filatov Children's Hospital № 13, Department of Faculty Pediatrics № 1 of Pediatric Faculty of Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Morozov Children's Hospital, Moscow, Russia
Авторы описывают 3 случая развития неврологической патологии в дебюте острого постстрептококкового гломерулонефрита (ОПСГН). Особый акцент сделан на случае ОГН, при котором проведение МРТ головного мозга и выявление характерных изменений позволили идентифицировать развившуюся патологию как синдром задней обратимой энцефалопатии, в последнее десятилетие неоднократно описанный в зарубежной литературе как возможное осложнение ОПСГН. Также обращается внимание на такую особенность ОПСГН у данного больного, как развитие рецидива после 5 лет полной ремиссии.
Ключевые слова: острый постстрептококковый гломерулонефрит, атипичная манифестация гломерулонефрита, рецидивирование острого постстрептококкового гломерулонефрита, синдром задней обратимой энцефалопатии, эклампсия, дети.
The article presents 3 cases of neurological disorder development in onset of acute poststreptococcal glomerulonephritis (APSGN). Particular emphasis is placed on the AGN case, when brain MRI scan revealed typical changes and allowed to identify posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), repeatedly described as a possible complication of APSGN in foreign literature in the last decade. Special attention was also paid to relapse of APSGN after 5 years of complete remission as a particularity of this patient's condition.
Key words: acute poststreptococcal glomerulonephritis (APSGN), atypical manifestation of glomerulonephritis, relapse of APSGN, posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), eclampsy, children.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН) - заболевание, давно и хорошо известное педиатрам. В типичных случаях ОПСГН характерные клинические и лабораторные его симптомы, такие как острое начало через 1-2 недели после носоглоточной или через 3-6 недель после кожной инфекции, развитие так
называемого нефритического симптомокомплек-са (умеренные отеки, артериальная гипертензия - АГ, макрогематурия), смешанный мочевой синдром с преобладанием гематурии, обратимое снижение С3 фракции комплемента дают возможность без труда поставить правильный диагноз [1]. Однако у больных ОПСГН может отме-
Контактная информация:
Ярошевская Ольга Ильинична - к.м.н., врач-
нефролог отделения гемодиализа
ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова
Адрес: Россия, 103001 г. Москва,
ул. Садовая-Кудринская,15
Тел.: (499) 254-91-29, E-mail: yaro-olga@yandex.ru Статья поступила 7.10.13, принята к печати 28.01.15.
Contact information:
Yaroshevskaya Ol'ga Ilyinichna - Ph.D., Physician
Nephrologist of Hemodialysis Division of Filatov
Children's Hospital № 13
Аddress: Russia 103001 Moscow,
Sadovaya-Kudrinskaya street, 15
Теl.: (499) 254-91-29, E-mail: yaro-olga@yandex.ru
Received on Oct. 7, 2013;
submitted for publication on Jan. 28, 2015.
чаться и атипичное начало, что может приводить к ошибкам в диагностике. ОГН может сочетаться с дебютом других иммуноопосредованных заболеваний ( васкулит, увеит, тромбоцитопени-ческая пурпура и др.). Кроме того, могут наблюдаться и осложнения, не относящиеся к имму-ноопосредованным состояниям - тромботиче-ская микроангиопатия или же неврологические осложнения в виде синдрома задней обратимой энцефалопатии (ЗОЭ) [2]. Данные осложнения не всегда знакомы практическому врачу, могут трактоваться как симптомы других заболеваний и приводить к поздней диагностике с риском развития жизнеугрожающих состояний.
К атипичным проявлением ОПСГН относят также необычную картину его дебюта - «изолированный» мочевой синдром без АГ и отеков - или необычное течение заболевания. В большинстве случаев ОПСГН свойственно циклическое течение с исчезновением отечного синдрома и нормализацией АД в течение нескольких дней или, максимум, нескольких недель, с полной нормализацией анализов мочи в течение 1-6 месяцев и с отсутствием в дальнейшем рецидивов т.е. ОПСГН является в полном смысле слова острым заболеванием. Однако в ряде случаев может иметь место либо неуклонно прогрессирующее течение по типу быстропрогрессирующего ГН, либо рецидивирующее течение [1]. Говоря о рецидивах, необходимо подчеркнуть, что речь идет именно о повторном развитии ОГН, а не о хроническом ГН.
Приводим клинический пример ОПСГН, отличающегося двумя особенностями: данный эпизод ГН был у больного повторным и характеризовался развитием ЗОЭ. Развитие неврологических осложнений в дебюте ОПСГН наблюдались нами несколько раз, однако данный случай впервые в нашей практике был подтвержден типичной картиной изменений на МРТ, описанной в зарубежной литературе как проявления синдрома ЗОЭ.
Случай 1. Мальчик Л., 11 лет. Наследственность отягощена со стороны отца по аллергическим заболеваниям (поллиноз), у матери и других родственниц по материнской линии - тромбофлебит. До 5 лет считался здоровым. В 5-летнем возрасте через 2 недели после ОРВИ был эпизод макрогематурии, при этом отеков и подъема АД не зафиксировано. В анализах мочи -протеинурия 0,6 г/л, эритроцитурия сплошь все поле зрения. В общем анализе крови небольшое увеличение СОЭ до 18 мм/ч, в биохимическом анализе крови изменений не было, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 106 мм/ч. Уровень АСЛО и комплемента в сыворотке крови в начале заболевания не определялся, в культуре из зева стрептококк не высеян.
Заболевание было расценено как ОГН. На фоне антибактериальной терапии анализы мочи нормализовались в течение 1-2 месяцев. При контрольном стационарном обследовании в отделении нефрологии НЦЗД спустя 3 месяца после начала заболевания сохранялась только незначительная эритроцитурия
(5-6 в п/зр.), уровень АСЛО и комплемента был нормальным. В течение последующих 6 лет регулярно наблюдался нефрологом, никаких признаков активности ГН не обнаруживалось.
В середине февраля 2013 г. отмечались боли в горле, повышение температуры тела. С первых чисел марта беспокоили сильная головная боль, тошнота, отмечалась небольшая пастозность век. 4.03 был госпитализирован в больницу г. Королева с жалобами на сильную головную боль, повторную рвоту, нарушения чувствительности (парестезии в правой ноге), клонико-тонические судороги. При обследовании выявлено значительное повышение АД (160/120 мм рт. ст.), изменения в моче в виде протеинурии максимально до 4,2 г/л и эритроцитурии до 25 в п/зр.
Заболевание было расценено как обострение хронического ГН (смешанная форма) с развитием симптоматической АГ и преходящего нарушения мозгового кровообращения. В связи с сохраняющейся неврологической симптоматикой 7.03 сделана МРТ головного мозга, где с обеих сторон выявлены неравномерные признаки вазогенного отека, лейкоэнцефалопатии. Выявленные изменения связали с АГ, однако, учитывая недавно перенесенную ОРВИ, не исключали нейроинфекционный процесс. В течение ближайших 4 дней АД снизилось до 125/85 мм рт. ст., однако сохранялись выраженная головная боль, повторная рвота, оглушенность и вялость. Креатинин сыворотки от 11.03 - 71 ммоль/л, мочевина 7,1 моль/л, Na 139 ммоль/л, K 3,5 ммоль/л, т.е. признаков нарушения функции почек не было.
При осмотре глазного дна отмечена нечеткость контура диска зрительного нерва. 11.03 проведена спинномозговая пункция - ликвор вытекал частыми каплями, однако исследование спинномозговой жидкости не выявило изменений, что позволило исключить нейроинфекцию. При попытке проведения инфу-зионной терапии отмечено усиление выраженности общемозговых симптомов. В тот же день ребенок переведен в неврологическое отделение МДКБ.
При поступлении в МДКБ, несмотря на нормальное АД (105/70 мм рт. ст.), сохранялись сильная головная боль в области лба давящего характера, головокружение, тошнота, периодически рвота, потеря аппетита. Отмечены очаговые неврологические симптомы в виде легкого расходящегося косоглазия за счет OS, патологические рефлексы - кистевые с двух сторон, рефлекс Бабинского с двух сторон, больше справа. На 2-й день пребывания в неврологическом отделении предпринято полное неврологическое обследование. По данным ЭЭГ пароксизмальной активности не выявлено, однако отмечались квазипериодические острые волны как неспецифический маркер острых церебральных процессов. Транскраниальное дуплексное сканирование показало снижение скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии, передней мозговой артерии справа, в задних мозговых артериях с обеих сторон, значительное снижение индекса периферического сопротивления в магистральных интра-краниальных артериях. На МРТ с контрастным усилением Магневистом на серии томограмм в теменных и затылочных долях на приблизительно симметрич-
/ ^ v*
■ > л ш ш)
—> м-
а
Jr
¿У', ^
/
* *
б
Рис. 1. На МРТ в задних отделах теменных долей выявляются симметрично расположенные участки повышения интенсивности МР-сигнала от белого вещества на изображениях в импульсных последовательностях Т2-(а и б) и FLAIR (в и г); аналогичные участки меньшего размера выявлялись в веществе лобных долей
1
/ \ / \
И ( )
д е
Рис. 2. При повторной МРТ на изображениях Т1-ВИ (д, е)
очаги измененного МР-сигнала и патологического нако-
пления не выявлены. 1
ных участках выявлены небольшие зоны изменения МР-сигнала по типу отека белого вещества (рис. 1). Размер очагов поражения уменьшился по сравнению с МРТ от 7.03. В режиме FLAR отмечалось повышение интенсивности МР-сигнала от стенок левого прямого и сигмовидного синусов твердой мозговой оболочки (рис. 2).
В отделении неврологии проводилась терапия гипотензивными препаратами (энап 5 мг/сут). Диуретическая терапия в связи с отсутствием отеков и нормализацией АД не назначалась, за исключением приема диакарба по неврологическим показаниям. На фоне проводимого лечения головные боли и головокружение сохранялись, несмотря на нормализацию АД, отмечались повторная рвота несколько раз в день,
головокружение, вялость, отказ от еды. В связи с этим 14-15.03 проводились внутривенные инфузии манни-та по 200 мл, на этом фоне интенсивность цефалгий уменьшилась. Однако к 15.03 отмечено нарастание мочевины сыворотки от исходно нормального уровня до 16 ммоль/л при уровне креатинина 73 мкмоль/л. Одновременно упал уровень натрия и калия сыворотки (130 и 2,2 ммоль/л соответственно) с развитием метаболического алкалоза (рН 7,55). В связи с этим на 3-й день пребывания в неврологическом отделении ребенок повторно консультирован нефрологом.
Имеющиеся к тому моменту данные исследования показывали наличие у больного мочевого синдрома в виде небольшой протеинурии (0,27 г/л), эритроцит-урии 30-40 в п/зр. и абактериальной лейкоцитурии 6-8 в п/зр. В общем анализе крови СОЭ была увеличена до 44 мм/ч, в биохимическом анализе крови в 1,5 раза повышен уровень АСЛО (0,350 при норме <0,200). С3 фракция комплемента сыворотки была снижена (43 при норме 90-180 мг/дл). Таким образом, данные анамнеза и результаты обследования дали основание поставить ребенку диагноз ОПСГН, исходя из следующих критериев:
1) развитие незначительных отеков и выраженной АГ примерно через 2 недели после острого фарингита;
2) смешанный мочевой синдром в виде эритроци-турии, протеинурии (выраженной в дебюте, но быстро снизившейся до незначительной) и транзиторной абактериальной лейкоцитурии;
3) повышение титра АСЛО;
4) снижение С3 фракции комплемента.
Неврологические симптомы, развившиеся у больного, были расценены как осложнение ОПСГН в виде ЗОЭ (традиционно именуемой в отечественной литературе эклампсией). Об этом свидетельствовала клиническая картина: появление неврологических симптомов на фоне остро возникшей АГ, преобладание общемозговой симптоматики, а также изменения на МРТ в виде прежде всего картины симметричного отека белого вещества головного мозга. Особенностями клинической картины у данного пациента было развитие электролитных расстройств и повышение мочевины не в дебюте, а лишь на 2-й неделе заболевания. При этом других данных, говорящих о прогрессирующем течении ГН (нарастание гипертензии, протеинурии, отеков, сохранение увеличения СОЭ), не было. Кроме того, отмечались «ножницы» между нарастанием мочевины и уровнем креатинина, который в динамике не нарастал. Эти данные позволили расценить развившиеся нарушения как не связанные впрямую с прогрессированием ГН. Известно, что повышение уровня в крови осмотически активных веществ, которые не могут быстро проникать внутрь клетки (глюкоза, мочевина, маннитол), может вызвать преходящую гипонатриемию за счет того, что часть воды выходит из клеток во внеклеточную жидкость и концентрация натрия падает вследствие разбавления [3]. Кроме того, уровень натрия может падать при неадекватной инфузионной терапии с использованием гипотонических растворов, при передозировке диуретиков. Все эти моменты имели место в данном случае: больной получал диуретики и активную инфузионную тера-
пию до госпитализации в МДКБ, а в неврологическом отделении проводились инфузии маннита. Что же касается повышения мочевины при нормальном уровне креатинина, то данное нарушение развилось на фоне повторных рвот и практически полного отказа от пищи в течение нескольких дней, что позволило предположить, что это повышение вызвано голоданием, а не снижением клубочковой фильтрации.
В связи с подобным предположением ребенку была полностью отменена инфузионная, диуретическая и гипотензивная терапия. Проводилась терапия антибиотиками (амоксиклав перорально), назначен курантил по 150 мг/сут, по назначению невролога - нейрокс, пантогам. Через 2-3 дня отмечены значительное улучшение самочувствия, прекращение головных болей и тошноты, нормализация аппетита. Нормализовался уровень электролитов и мочевины в сыворотке и показатели КЩС. За время пребывания мальчика в педиатрическом отделении отмечена положительная динамика анализов мочи: протеину-рия исчезла, эритроцитурия снизилась за 2 недели от исходных 30-40 до 4-5 в п/зр.
22.03 проведена контрольная МРТ головного мозга, где отмечена значительная положительная динамика. Учитывая обратимость очаговых изменений в кортикальных отделах больших полушарий за период наблюдения с 7.03, а также характер изменений в венозной системе головного мозга в области обоих поперечных и левом сигмовидном синусе, не исключалось, что полученная картина могла быть обусловлена венозным тромбозом, а также последствиями вызванного им нарушения кровообращения. Данные семейного анамнеза (случаи тромбофлебита у матери и родственниц по материнской линии) также были косвенным свидетельством в пользу возможности тромбоза, в связи с чем было проведено иммунологическое исследование для исключения антифосфоли-пидного синдрома. Однако отрицательный результат исследования и последующая консультация ребенка в гематологическом центре Измайловской ДКБ и в Институте нейрохирургии им. Бурденко позволили исключить версию венозного тромбоза. При наблюдении в катамнезе в течение 2 месяцев после выписки самочувствие ребенка остается удовлетворительным, неврологических симптомов нет, изменения в моче отсутствуют.
Неврологические осложнения ОГН описаны еще в XIX веке, и уже тогда их связывали с задержкой жидкости. Было также обращено внимание на сходство этих проявлений с осложнениями второй половины беременности. В классической монографии Е.М. Тареева «Нефриты» (1958) для описания этого осложнения используется термин «эклампсия» и указывается, что в истории нефрологии это состояние именовали также ангиоспастической или гипертонической энцефалопатией [4]. В «Справочнике по нефрологии» (1986) под редакцией И.Е. Тареевой данное осложнение фигурирует как «эклампсия - анги-оспастическая энцефалопатия» и расценивается как наиболее тяжелое проявление энцефалопатии при ОГН и при нефропатии беременных,
патогенез которых связан в первую очередь с отеком мозга и нарушениями микроциркуляции [5].
Когда в клиническую практику вошло широкое применение МРТ, был описан характерный тип изменений головного мозга при данной патологии: отек белого вещества, преимущественно в задних (затылочных и височных) отделах головного мозга [6]. В связи с этим данный симптомокомплекс получил в англоязычной литературе название posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES), или reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS). В русскоязычной литературе данное название переводится как «задняя обратимая энцефалопатия» (ЗОЭ) [7]. Следует оговориться, что термин «задняя» является в значительной степени условным, поскольку в процесс могут вовлекаться также кора, лобные доли, базальные ганглии и ствол головного мозга [2].
Клиника синдрома ЗОЭ неспецифична -головная боль, заторможенность, спутанность сознания, судороги, нарушения зрения, вплоть до корковой слепоты. Могут наблюдаться пирамидные сигналы - рефлекс Бабинского, гипер-или гипорефлексия. Частью клинической картины ЗОЭ могут быть внутричерепная гипертензия, отек диска зрительного нерва и кровоизлияния на глазном дне при фундоскопии [8]. ЗОЭ никак нельзя отнести к специфическим осложнениям именно ГН - ее развитие ассоциировано также с сепсисом, аутоиммунными заболеваниями, с использованием иммуносупрессивных и цито-статических препаратов, в частности, такроли-муса [9]; с развитием нефропатии беременных. Термин «эклампсия» используется сегодня только для описания последней ситуации [8, 10]. Описано развитие синдрома ЗОЭ у 10-летнего ребенка с ацетонемической рвотой, которая сопровождалась подъемом АД [11] .
АГ отмечается как один из ведущих факторов в развитии ЗОЭ - особенно внезапное острое повышение АД. При этом отмечается, что хроническая АГ является даже в какой-то степени защитным фактором [8]. Однако в отечественной литературе описано развитие синдрома ЗОЭ при гипертоническом кризе у пожилой больной с многолетней гипертонической болезнью [7].
Существующие теории патогенеза ЗОЭ можно свести к трем: 1) индуцированное АГ нарушение ауторегуляции мозгового кровотока; 2) дисфункция эндотелия мозговых сосудов; 3) вазокострикция и гипоперфузия с последующей ишемией и вазогенным отеком [2, 8]. Прогноз ЗОЭ в целом достаточно благоприятный, что подчеркивается термином «обратимая», однако в случае несвоевременной диагностики и неадекватного лечения повреждение головного мозга может стать необратимым [7, 8].
ЗОЭ как осложнение ГН, как правило, ассоциирована с остро развившимся ПСГН. Однако не исключено ее развитие и на фоне хрониче-
ского ГН при быстром подъеме АД. Подобный случай развития энцефалопатии у ребенка с мем-бранопролиферативным ГН на фоне гипертонического криза описан в 2001 г. коллективом авторов из НИИ педиатрии и детской хирургии, однако без подтверждения в виде характерной МРТ-картины [12].
Частота «эклампсии» при ОГН оценивалась И.Е. Тареевой и соавт. как 5-10% [5]. Эти данные совпадают с цифрами, приведенными в обзоре Т. Watanabe в 2010 г., где указано, что ЗОЭ, по данным различных авторов, развивалась у 5-10% всех детей, госпитализированных по поводу ОГН [2]. Как правило, у этих больных отмечено выраженное повышение АД, однако описывалось и развитие ЗОЭ у больных с нормальным или незначительно повышенным АД [13]. Подчеркивается, что быстрота подъема АД является более важным фактором риска, чем степень его повышения.
В нашей практике описанный больной был первым, у кого развитие синдрома ЗОЭ при ОГН было подтверждено наличием характерного паттерна МРТ. Однако развитие обратимой энцефалопатии при ОПСГН отмечено в период 20002013 гг. еще у 2 детей. Ниже приводим описание этих случаев.
Случай 2. Мальчик К., 10 лет, поступил в МДКБ в ноябре 2001 г. Через 2 недели после лакунарной ангины появились небольшие отеки лица и голеней, головная боль, одышка, моча приняла цвет крепкого чая. В анализе мочи, сделанном перед госпитализацией -белок 0,33 г/л и эритроциты сплошь в п/зр. При поступлении в больницу больной загружен, плохо вступает в контакт, жалуется на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Отмечались типичные признаки остронефритического синдрома - одутловатость лица, пастозность голеней, расширение границ сердца влево, одышка и немногочисленные сухие хрипы в легких. АД значительно повышено - 170/120 мм рт. ст.
В первые часы пребывания в отделении состояние ухудшилось за счет нарастания неврологической симптоматики - появились подергивание век, моргание, заведение глазных яблок влево, больной не фиксировал взгляд, наросли вялость и загруженность. В неврологическом статусе - слабоположительный симптом Кернига, заведение глазных яблок вправо, горизонтальный нистагм, сглаженность левой носогуб-ной складки, девиация кончика языка вправо. Слева отмечались усиление сухожильных рефлексов и положительный симптом Бабинского. В связи с ухудшением состояния больной переведен в ОРИТ. Проведенная ребенку ЭХОЭГ показала большое количество дополнительных сигналов, пульсация 70%. Неврологом не исключалась возможность ишемического инсульта в теменно-височной области. Однако на фоне гипотензивной и диуретической терапии неврологические симптомы подверглись быстрой обратной динамике, 2 дня спустя АД снизилось до 130/90 мм рт. ст. и практически исчезли общемозговые и очаговые симптомы, к 10-му дню АД снизилось до нормального, к концу 1-го месяца полностью нормализовались анали-
зы мочи. Таким образом, развитие неврологической симптоматики на фоне типичной картины ОПСГН и ее быстрая обратимость на фоне гипотензивной и диуретической терапии позволили расценивать эти проявления как признаки ангиоспастической энцефалопатии, или, по современной терминологии, синдрома ЗОЭ.
В данном клиническом примере обращает на себя внимание выраженность у больного АГ, особенно диастолической. При этом клубочковая фильтрация была снижена умеренно (креатинин сыворотки при поступлении 91 мкмоль/л, при выписке 55 мкмоль/л), что подтверждает тот известный факт, что развитие неврологических осложнений при ОГН не зависит напрямую от сохранности или нарушения функции почек.
Случай 3. Мальчик Б., 7 лет, поступил в МДКБ в июле 2004 г. Постоянно проживает в Ростовской области, в Москву приехал на каникулы. Утром в день госпитализации мальчик пожаловался на сильную головную боль, тошноту, что связали с переутомлением и перегревом. Отмечались повторная рвота (до 4 раз), непереносимость громких звуков, потеря сознания в течение нескольких минут, тонические судороги. Врач «Скорой помощи» выявил АГ (ранее АД не измерялось) и больной был госпитализирован с диагнозом «вегетососудистая дистония по гипертоническому типу».
При поступлении в МДКБ состояние тяжелое, жалуется на сильную головную боль, заторможен, капризен. Кожные покровы бледные, с элементами пиодермии. Видимых отеков нет. При физикальном исследовании обращали на себя внимание АГ (140/100 мм рт. ст.), увеличение размеров печени до +3 см. В неврологическом статусе преобладали общемозговые симптомы (сильная головная боль в области лба, вялость) при отсутствии менингеальных и грубых очаговых симптомов, за исключением наличия рефлекса Бабинского. Ребенок по тяжести состояния госпитализирован в ОРИТ, где проводилась инфузионная терапия (глюкоза 10% + магния сульфат), диуретическая терапия (лазикс 30 мг/сут). В ОРИТ выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии 0,117 г/л и эритроцитурии 50-60 в п/зр., что, вкупе с наличием АГ и остаточных явлений стрептодермии, повышением уровня АСЛО в 3 раза (1:750 при норме 1:250) позволило предположить ПСГН. Направленный сбор данных анамнеза позволил установить, что у ребенка за 2-3 дня до госпитализации отмечалась пастозность век и темный цвет мочи, чему мать не придала значения.
После уточнения анамнеза ребенку был поставлен диагноз ОПСГН с нефритическим синдромом, и неврологическая симптоматика была расценена как осложнение остронефритического синдрома. АД полностью нормализовалось на 4-й день пребывания в стационаре. На 3-и сутки пребывания в МДКБ сделана ЭЭГ, где выявлены грубые диффузные общемозговые изменения, постоянное замедление фоновой активности в диапазоне Д колебаний без четкой латерали-зации. При открывании глаз - неполная редукция фоновой активности. Функциональные нагрузки не вызывают существенных изменений биоэлектри-
ческой активности (БЭА). На повторной ЭЭГ через 3 недели, когда самочувствие нормализовалось и неврологические симптомы полностью исчезли, сохранялись выраженные диффузные изменения БЭА, но признаков эпиактивности не выявлено. Через 4 недели отмечена полная нормализация анализов мочи. Креатинин сыворотки был нормальным как исходно (50 мкмоль/л), так и при наблюдении в динамике.
В данном случае диагноз был более сложным, так как клинические признаки нефритического синдрома в момент госпитализации были выражены неотчетливо, кроме того, в отличие от предыдущего больного, отсутствовал четкий анамнез стрептококковой инфекции. Кроме того, обращает на себя внимание относительно невысокая степень повышения АД (максимально 140/100 мм рт. ст.).
Таким образом, у всех трех наблюдаемых нами больных отмечалась схожая клиническая картина - развитие неврологической симптоматики на фоне острого, чаще выраженного повышения АД через 1-4 недели после стрептококковой инфекции, преобладание общемозговой симптоматики, быстрое обратное развитие симптомов при снижении АД и ликвидации гипергидратации. Это сходство позволяет предположить, несмотря на отсутствие данных МРТ, что описанные выше два случая также можно расценивать как синдром ЗОЭ. Анализ проведенного больным неврологического исследования позволяет заключить, что ни ЭЭГ, ни ЭХОЭГ, ни транскраниальное дуплексное сканирование не выявляют каких-либо типичных для данной патологии изменений и действительно информативным методом является лишь МРТ головного мозга, которая позволяет как выявить характерные изменения белого вещества, так и исключить похожие по клиническим проявлениям заболевания (новообразования, демиелинизи-рующие заболевания, нарушения мозгового кровообращения). В литературе также отмечается, что в большинстве случаев не возникает необходимости в таком инвазивном исследовании, как анализ спинномозговой жидкости [8].
У первого описанного нами больного развитие обратимой энцефалопатии было не единственной особенностью ОГН. Рецидивирование ОПСГН является известным, хотя и не очень частым феноменом. Еще в обзоре R. Ramberg в 1947 г. было указано, что из 152 больных с ПСГН рецидивирующее течение наблюдалось у 11 [14]. По данным разных авторов, частота повторных эпизодов ОГН варьирует от 0,7 до 7% [2]. Относительную редкость рецидивов ОГН связывают с наличием приобретенного иммунитета
к нефритогенным штаммам стрептококка после первого эпизода ОГН. В 2001 г. Тоги Watanabe и МоЬиуИ Yoshizawa описали ребенка 8 лет с повторным эпизодом ОГН, развившимся спустя год после полного выздоровления. Диагноз повторного ПСГН был подтвержден морфологическим исследованием, в т.ч. иммунофлюорес-центным, показавшим присутствие в клубочках белка нефрит-ассоциированного плазминового рецептора - одного из антигенов стрептококка, наличие которых связывают с развитием ОПСГН. Авторы связали рецидив ОПСГН с отсутствием у больного сывороточных антител к данному антигену, что, по их мнению, говорило об отсутствии приобретенного иммунитета к нефритогенному стрептококку [15].
В большинстве случаев пациенты с рецидивами развивали не более одного повторного эпизода ОПСГН, однако отмечались и случаи двух рецидивов. Повторные эпизоды ОПСГН могут подобно начальному эпизоду заканчиваться полным выздоровлением, но может отмечаться и длительное персистирование гематурии и протеинурии [14] и даже прогрессирование заболевания вплоть до развития терминальной ХПН [2].
У описанного нами больного заболевание первоначально было расценено как обострение хронического ГН, учитывая наличие в анамнезе эпизода протеинурии и макрогематурии в 5-летнем возрасте. Однако анализ амбулаторной карты больного не выявил никаких признаков активности ГН в период между 2007 г. и мартом 2013 г., т.е. не было оснований говорить о наличии у больного хронического ГН. Поэтому в итоге данное заболевание было расценено как повторный эпизод ОГН. Однако, к сожалению, не было обнаружено ни анамнестических данных о перенесенной в 2007 г. стрептококковой инфекции, ни данных об уровне АСЛО в тот момент, поэтому сегодня невозможно с уверенностью утверждать, что заболевание 2007 г. было именно ПСГН. Однако косвенно в пользу этого диагноза может свидетельствовать типичное для данного заболевания циклическое течение со спонтанным выздоровлением в течение 1-2 месяцев.
Повторный эпизод ОГН у больного характеризовался, подобно первому эпизоду, полной нормализацией анализов мочи в течение 1 месяца. Однако, учитывая указания в литературе на возможность рецидивирования и прогрессиро-вания после повторных эпизодов ОГН, данный больной нуждается в длительном катамнестиче-ском наблюдении.
Литература
1. Gurmeet Singh. Post-Infectious Glomerulonephritis. In: An Update on Glomerulopathies - Clinical and Treatment Aspects. Ed. Sh. Prabhakar. In Tech, 2011: 112-124.
2. Watanabe Toru. Atypical Clinical Manifestations of Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis. In: An Update on Glomerulopathies - Clinical and Treatment Aspects Ed. Sh. Prabhakar. In Tech, 2011: 152-168.
3. Берл Т., Шрайер Р.В. Больные с гипо- или гипер-натриемией. В кн.: Руководство по нефрологии. Р.В. Шрайер, ред. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2009; 560.
4. Тареев ЕМ. Нефриты. М.: Медгиз, 1958: 664.
5. Тареева И.Е., Мухин НА, ред. Справочник по нефрологии. М.: Медицина, 1986: 432.
6. Hinchey J, Chaves C, Appingnani B, et al. A revers-
ible posterior leukoencephalopathy syndrome. New England Journal of Medicine. 1996; 334 (8): 494-500.
7. Скворцова В.И., Губский Л.В., Мельникова ЕА. Синдром задней обратимой энцефалопатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010; 110 (5): 104-109.
8. Pedraza R, Marik PE, Varon J. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome: A Review. Crit Care & Shock. 2009; 12: 135-143.
9. Parvex P, Pinsk M, Bell LE, et al. Reversible encephalopathy associated with Tacrolimus in pediatric renal transplants. Pediatric Nephrology. 2001; 16 (7): 537-542.
10. Гордовская Н.В., Козловская Л.Н. Нефропатии беременных. В кн.: Нефрология: Национальное руководство. Н.А. Мухин, ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 710 с.
11. Gamie Z, Rizwan A, Balen FG, et al. Hassoon Posterior reversible encephalopathy syndrome in a child with cyclical vomiting and hypertension: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2011; 5: 137-140.
12. Мурадов С.Г. Приходина Л.С., Длин В.В. и др. Кри-зовое течение артериальной гипертензии у ребенка с гло-мерулонефритом. Нефрология и диализ. 2001; 3 (1): 100-105.
13. Soylu A, Kavuksu S, Turkmen M, Akbas Y. Posterior reversible encephalopathy syndrome in poststreptococcal acute glomerulonephritis. Pediatric Nephrology. 2001; 16 (7): 601-603.
14. Ramberg R. The prognosis for acute nephritis. Acta Medica Scandinavica. 1947; 127, (4): 396-423.
15. Watanabe T, Yoshizawa N. Recurrence of acute poststreptococcal glomerulonephritis (Brief report). Pediatric Nephrology. 2001; 16 (7): 598-600.
© Коллектив авторов, 2014
М.П. Рaзин1, МЛ. Бaтуров1, В.И. Лanшин2, C.В. Игнaтьeв3, ВЛ. Мaхневa2
ОТДAЛEННЫE РEЗУЛЬТAТЫ ПРИМEНEНИЯ ДВУХ РЛЗЛИЧНЫХ CХEМ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩEЙ ТEРAПИИ В КОМПЛEКCНОМ ЛEЧEНИИ ВТОРИЧНОГО ПИEЛОНEФРИТA У ДEТEЙ
!Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА МЗ РФ (ректор — проф. И.В. Шешунов), 2Хирургическое отделение Кировской областной детской клинической больницы (гл. врач — А.В. Андронов), 3Центр патологии гемостаза Кировского НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России (директор — к.м.н. И.В. Парамонов), г. Киров, РФ
Razin M.P.1, BaturovM.A.1, Lapshin V.I.2, IgnatyevS.V.3, Makhneva V.A.
2
LONG-TERM RESULTS AFTER THE USE OF TWO DIFFERENT SCHEMES OF IMMUNOTHERAPY IN TREATMENT OF SECONDARY
PYELONEPHRITIS IN CHILDREN
department of Pediatric Surgery of Kirov State Medical Academy (Kirov SMA) (headed by Sheshunov I.V., Prof.), 2Surgical Department of Children Regional Clinical Hospital, Kirov (headed by Andronov A.V., Chief Medical Officer), 3Center for Hemostasis Pathology of Kirov Research Institute of Hematology and Blood Transfusion, Federal Medical and Biological Agency of Russia (headed by Paramonov I.V., Ph.D.), Russia
Aвторaми пролeчeн 151 рeбeнок в возрасте от 5 до 15 лeт c вторичным пиeлонeфритом. У вceх больных при поcтуплeнии в cтaционaр выявлялиеь вырaжeнныe иммунологичecкиe сдвиги. 72 рeбeнкa получaли общeпринятоe комплeкcноe лeчeниe, 40 дeтeй получaли комплeкcноe общeпринятоe лeчeниe + курc прeпaрaтa Имунофaн, 39 дeтeй получaли общeпринятоe лeчeниe и мaгнитоинфрaкрacную лaзeрную тeрaпию (МИЛТ). Нaзнaчeниe в cоcтaвe комплeкcного лeчeния прeпaрaтa Имунофaн или МИЛТ cпоcобcтвовaло болee глaдкому поcлeопeрaционному триоду, нормaлизaции иммунологичecких покaзaтeлeй, нacтуплeнию быстрой и стойкой клинико-лaборaторной рeмиccии зaболeвaния. Были выявлeны оcобeнноcти в отдaлeнных рeзультaтaх примeнeния ^ждой из примeнявшихcя cхeм иммунокорригирующeй тeрaпии. Ключевые слова: вторичный пиелонефрит, Имунофан, магнитноинфракрасная лазерная терапия, иммуномодулирующая терапия, дети.
Контактная информация:
Рaзин Мaкcим Пeтрович - д.м.н., проф., зяв. кяф. детской хирургии ГБОУ ВПО Кировжая ГМА МЗ РФ
Адрес: Россия, 610050 г. Киров, ул. Мeндeлeeвa, 16 Тел.: (8332) 51-26-79, E-mail: mprazin@yandex.ru Статья поступила 25.11.14, принята к печати 28.01.15.
Contact information:
Razin Maksim Petrovich - Ph.D., Prof., Head of
the Department of Pediatric Surgery of Kirov State
Medical Academy (Kirov SMA)
Аddress: Russia 610050 Kirov, Mendeleyeva street, 16
Теl.: (8332) 51-26-79, E-mail: mprazin@yandex.ru
Received on Nov. 25, 2014;
submitted for publication on Jan. 28, 2015.
