CC BY
219
РАЗВИТИЕ КОНСТИТУЦИОННОГО ПРАВА НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ЕГО СУДЕБНУЮ И ВНЕСУДЕБНУЮ ЗАЩИТУ: СРАВНИТЕЛЬНО-ПРАВОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ТИМОФЕЕВ Игорь Владимирович, судья Уставного суда Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации
191124, Россия, г. Санкт-Петербург, Суворовский просп., 62
E-mail: oss@spbustavsud.ru
Статья посвящена сравнительно-правовому исследованию возникновения и развития конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, его судебную и внесудебную защиту. На основе правового анализа показана эволюция юридического оформления и содержания исследуемого субъективного права и способов его защиты. Автор предлагает более широкое использование внесудебных механизмов защиты данного права как на национальном уровне (федеральном и в субъектах Российской Федерации), так и на международном уровне, а также признание принципа доступности и качества медицинской помощи конституционно значимым принципом.
Ключевые слова: охрана здоровья, медицинская помощь, конституционное право, судебная и внесудебная защита.
DEVELOPMENT OF CONSTITUTIONAL LAW REGULATING HEALTH PROTECTION AND MEDICAL ASSISTANCE, JUDICIAL PROTECTION AND EXTRAJUDICIAL PROTECTION: COMPARATIVE LAW SURVEYS
I. V. TIMOFEEV, judge of the St. Petersburg Statutory Court, doctor of medical sciences, professor, honored worker of the Higher School of the Russian Federation
62, Suvorovskiy ave., St. Petersburg, Russia, 191124
E-mail: oss@spbustavsud.ru
The article examines from a comparative law pint of view the emergence and development of a constitutional right on health protection and medical care, judicial and extrajudicial protection. The examination is based on the evolution of the legal registration and the content of the subjective rights and ways of its protection. The author offers wider use of extrajudicial mechanisms for the protection of this right in territorial subjects of the Russian Federation, at the federal level, as well as international level. The article stresses the importance of recognition of the principle of availability and quality of medical care at constitutional level.
Keywords: health protection, medical care, constitutional law, judicial and extrajudicial protection.
DOI: 10.12737/21250
Сравнение, являющееся приемом познания окружающего мира, известно с давних пор. Сравнительное правоведение как эффективный метод исследования права имеет несколько методологических вариантов. При этом исследование эволюции (развития) любого правового явления может дать не меньше для его познания, чем сравнение этого явления (общественного отношения) с другим, даже зарубежным.
Изучение эволюции конституционно-правовой регламентации, а также содержания права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в нашей стране необходимо для определения основных смыс-лообразующих точек данной проблематики, понимания тенденций формирования и разрешения противоречий в сфере закрепления этого конституционного права человека.
В первой Конституции (Основном Законе) РСФСР, которую утвердил 10 июля 1918 г. V Всероссийский съезд Советов, отдельного раздела о правах граждан вообще не было, но имелись начальные организаци-
онные условия для развития государственного здравоохранения, закреплялись предпосылки возникновения отношений между государством и гражданами по охране здоровья и оказанию медицинской помощи.
В первом Основном Законе (Конституции) СССР, принятом в окончательной редакции II Съездом Советов СССР 31 января 1924 г., также не было отдельной главы о правах граждан. Однако в ее первой главе второго раздела одним из предметов ведения верховных органов власти СССР зафиксировано: «Установление общих мер в области охраны народного здравия». Можно считать, что тем самым «народное здравие» закрепилось в качестве объекта конституционного регулирования и создались предпосылки к установлению определенной конституционной обязанности государства (Союза ССР) охранять здоровье как общее (народное) благо.
Вторая Конституция РСФСР, принятая XII Всероссийским Съездом Советов 11 мая 1925 г., также не имела отдельной главы о правах граждан и напрямую не закрепляла указанное право. Но в тексте Кон-
ституции оно могло быть учтено косвенно в составе «всех прав». Так в силу ст. 11: «Российская Социалистическая Федеративная Советская Республика предоставляет все права, устанавливаемые Конституцией и законодательством Республики для граждан Рос -сийской Социалистической Федеративной Советской Республики, также и всем пребывающим на территории Российской Социалистической Федеративной Советской Республики гражданам других союзных советских республик».
Впервые термин «медицинская помощь» в контексте конституционных прав граждан устанавливается в тексте Конституции (Основного Закона) СССР от 5 декабря 1936 г. В ней появляется отдельная гл. X «Основные права и обязанности граждан», где в ст. 120 зафиксировано, что «граждане СССР имеют право на материальное обеспечение в старости, а также в случае болезни и потери трудоспособности. Это право обеспечивается широким развитием социального страхования рабочих и служащих за счет государства, бесплатной медицинской помощью трудящимся, предоставлением в пользование трудящимся широкой сети курортов». Таким образом, не только фиксировалось конституционное право на материальное обеспечение в случае болезни, но и был установлен механизм его реализации для трудящихся в виде бесплатной медицинской помощи.
В Конституции СССР 1936 г. продолжена правовая регламентация организационных основ здравоохранения СССР. Так, ст. 14 устанавливала, что ведению СССР в лице его высших органов государственной власти и органов государственного управления подлежат: «т) установление основных начал в области просвещения и здравоохранения», а в соответствии со ст. 78 к союзно-республиканским министерствам отнесено в том числе министерство здравоохранения. Таким образом, в этой Конституции впервые определено название министерства здравоохранения союзной республики — управленческой структуры, в чью компетенцию входила и организация медицинской помощи населению.
В Конституции (Основном Законе) РСФСР от 21 января 1937 г. также имелась гл. Х! «Основные права и обязанности граждан», где в ст. 124 положе -ние «о праве на материальное обеспечение ... в случае болезни» и о его механизме реализации — «бесплатной медицинской помощи трудящимся» было подтверждено.
В Конституции СССР, принятой 7 октября 1977 г., в гл. 7 «Основные права, свободы и обязанности граждан СССР» впервые появляется отдельное право граждан СССР на охрану здоровья и предложен ряд гарантий его реализации. Так, согласно ст. 42 право на охрану здоровья «обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения
и укрепления здоровья граждан; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан».
Следует отметить, что среди всех перечисленных гарантий бесплатная квалифицированная медицинская помощь, оказываемая государственными учреждениями здравоохранения, предоставлялась всем гражданам СССР, т. е. независимо от их отношения к труду, и располагалась на первом месте в обеспечительном статусе конституционного права на охрану здоровья. Крайне позитивным для реализации права граждан на охрану здоровья и косвенно для обеспечения бесплатной квалифицированной медицинской помощи в государственных учреждениях системы здравоохранения следует считать появление (хотя бы и на четвертой позиции) такой гарантии, как «проведение широких профилактических мероприятий».
В Конституции (Основном Законе) РСФСР, принятой 12 апреля 1978 г., также имеется глава «Основные права, свободы и обязанности граждан РСФСР» (гл. 6), и в ней выделяется в ст. 40 «граждане РСФСР имеют право на охрану здоровья», где фактически процитирована ст. 42 Конституции СССР 1977 г., но только применительно к гражданам РСФСР.
Таким образом, можно констатировать, что в Конституции СССР 1977 г. и Конституции РСФСР 1978 г. бесплатная квалифицированная медицинская помощь выступала уже не как обеспечивающая часть конституционного права на материальную помощь в случае болезни, а как элемент конституционного права на охрану здоровья и стояла на первом месте по значимости в обеспечении этого права граждан СССР и РСФСР. Закрепленная в данных конституциях гарантия бесплатной квалифицированной медицинской помощи в государственной системе здравоохранения может являться отправной точкой начала возникновения и формирования конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в его современном значении.
В Конституциях СССР 1977 г. и РСФСР 1978 г. соответственно в ст. 57 и 55 «под копирку» было воспроизведено, что граждане СССР (РСФСР) имеют право на судебную защиту от посягательств на честь и достоинство, жизнь и здоровье, на защиту свободы и имущества. Следовательно, можно считать, что в этот период в нашей стране сформировалось и получило закрепление конституционное право граждан на судебную защиту жизни и здоровья.
21 апреля 1992 г. были приняты изменения и дополнения в Конституцию (Основной Закон) РСФСР, где в ст. 55 гл. 5 «Права и свободы человека и гражданина» определено, что «каждый гражданин Российской Федерации имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинского страхования граждан; поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта». Таким образом, из Конституции РСФСР в этой редакции исчезло (а к этому времени уже не было СССР) право граждан на охрану здоровья, но впервые закреплено конституционное право на бесплатную медицинскую помощь в го -сударственной системе здравоохранения1. Кроме это -го, в ст. 63 было зафиксировано, что «каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод, а также право на юридическую помощь». Правовых гарантий на внесудебную защиту прав и свобод в этой редакции Конституции не было.
В тексте действующей Конституции РФ, принятой 12 декабря 1993 г., исчезнувшее из предыдущей Конституции РСФСР право на охрану здоровья закреплено в гл. 2 «Права и свободы человека и гражданина»: «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» (ч. 1 ст. 41). Такая формулировка Конституции РФ 1993 г. свидетельствует о том, что в Российской Федерации социально значимой ценностью, которую необходимо охранять, признается здоровье человека (каждого).
Из системной взаимосвязи положений ч. 1 ст. 41 и ч. 3 ст. 62 Конституции РФ (1993 г.) следует, что субъ -ектами права на охрану здоровья и медицинскую помощь кроме граждан РФ признаются иностранные граждане, а также лица без гражданства.
Конституция РФ 1993 г. расширила возможности защиты прав, гарантировав не только судебную защиту прав и свобод (ст. 46), но и внесудебную, так как каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом. В этом смысле ч. 2 ст. 45 Конституции РФ является новеллой. В связи с этим сохраняет актуальность проблема разработки, внедрения и совершенствования (в том числе с учетом уже накопленного в этой области опыта) альтернативных правовых механизмов решения подобных споров, например, в рамках третейского раз -бирательства с привлечением профессионалов — ме -диков и юристов2.
1 См.: Закон РФ от 21 апреля 1992 г. № 2708-! «Об изменениях и дополнениях Конституции (Основного Закона) Российской Советской Федеративной Социалистической Республики».
2 См.: Тимофеев И. В. Третейский суд медицинского стра-
хования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торго-
Таким образом, в современном понимании право-притязание как составная часть субъективного права человека на медицинскую помощь представляет собой возможность обращения в уполномоченный орган (как судебный, так и внесудебный) и возможность задействовать государственно-принудительные меры в случае неисполнения (ненадлежащего исполнения) этого права.
В настоящее время российское и международное право развиваются в направлении все большей гибкости, предоставляя людям возможность выбрать наиболее адекватные способы защиты их прав. Так, Конституционный Суд РФ придерживается мнения (определение от 2 июля 2013 г. № 1054-О), что «федеральный законодатель должен, во всяком случае, стремиться к тому, чтобы вводимые им правовые механизмы обеспечивали гражданам максимально возможные гарантии защиты их прав».
Одним из ключевых механизмов достижения этой цели, по нашему мнению, является формирование в этой важнейшей сфере жизни общества четкого эти-ко-правового режима, который трудно себе представить без справедливого и высокопрофессионального рассмотрения проблем и споров в области здравоохранения и медицинского страхования. Поэтому разработка дополнительных внесудебных механизмов защиты гражданских прав в медицине, например в виде третейского разбирательства, — новое важное направление не только в России, но и в мире3.
Конституция РФ действует как напрямую, так и реализуется в развивающих ее законодательных актах. Современное российское законодательство оказало серьезное влияние на изменение содержания конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это прежде всего относится к Гражданскому кодексу РФ (1995 г.) и Уголовному кодексу РФ (1996 г.), которыми введены понятие «вред здоровью» и ответственность за его нанесение.
Кроме этого, влияние на содержание конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь оказали федеральные законы от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 24 июля 2002 г. № 102-ФЗ «О третейских судах в Российской Федерации», от 27 июля 2010 г. № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» и др. Все это существенно изменило правовую ситуацию в здравоохранении современной России.
во-промышленной палате (правовые, организационные, экономические и этические аспекты). СПб., 2012.
3 См.: Шамликашвили Ц. А. Взаимопомогающее право // 3акон. 2012. № 5. С. 156—160.
Доступность и качество медицинской помощи отнесены к основным принципам охраны здоровья (ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Современное содержание конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь раскрывается соответственно в ст. 18 и 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где оно разделено на право каждого на охрану здоровья и право каждого на медицинскую помощь.
В пункте 2 ст. 18 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отмечается, что «право каждого на охрану здо -ровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи». Таким образом, подчеркивается, что обеспечение этого права реализуется и через такую важную составляющую, как оказание доступной и качественной медицинской помощи каждому.
Кроме того, нахождение в этом контексте медицинской помощи на последнем месте среди средств, которые обеспечивают реализацию права на охрану здоровья, по нашему мнению, отражает то, что в современной медицинской и правовой доктрине главное ее направление—это профилактика заболеваний (травм, отравлений) и стимулирование здорового об -раза жизни. Об этом же свидетельствует и факт введения в основные принципы охраны здоровья отдельного принципа — приоритета профилактики в сфере охраны здоровья (п. 8 ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), что является существенным отличием от определения права на охрану здоровья, изложенного в Конституции СССР 1977 г. (ст. 42) и Конституции РСФСР 1978 г. (ст. 40), где медицинская помощь выступала как обеспечивающий элемент конституционного права на охрану здоровья и рассматривалась на первом месте, а профилактика была лишь одним из направлений в сфере охраны здоровья.
В пункте 1 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что «каждый имеет право на медицинскую помощь». В пункте 2 ст. 19 Закона уточнено, что «каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Здесь же сформулировано, что каждый имеет право «на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования». Регулирование права на меди-
цинскую помощь для иностранных граждан и лиц без гражданства осуществлено отдельной нормой в п. 3 этой статьи. Таким образом, право на медицинскую помощь выступает, с одной стороны, как средство обеспечения права на охрану здоровья, а с другой — как самостоятельное право каждого человека.
С юридической точки зрения не вызывает сомнений такой смысл конституционной нормы о праве каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, при котором из данной нормы прямо вытекает, что медицинская помощь должна позитивно влиять на здоровье человека. В связи с этим необходимо рассматривать доступность и качество как обязательные характеристики медицинской помощи. В противном случае медицинская помощь может оказать негативное влияние на одну из главных конституционных ценностей — здоровье человека.
В последние годы в решениях Конституционного Суда РФ (постановление от 2 декабря 2013 г. № 26-П, определение от 3 июля 2014 г. № 1564-О) используется понятие «конституционно значимый принцип», под которым понимается отраслевой принцип, если его реализация в текущем правовом регулировании влияет на определенную конституционную ценность (например, здоровье). Таковым, по нашему мнению, является принцип доступности и качества медицинской помощи, закрепленный в ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Выводы
1. Сравнительно-правовой подход к изучению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь позволяет выявить зависимость содержания рассматриваемого субъективного права от политических, социально-экономических и идеологических условий развития нашего общества и государства. Данная зависимость, прежде всего, определяет правовое закрепление отношений по поводу охраны здоровья как конституционной цели в конституциях, федеральном и региональном законодательстве.
2. В настоящее время защита конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь имеет несколько механизмов рассмотрения: в Конституционном Суде РФ, конституционных (уставных) судах субъектов РФ, в судах общей юрисдикции и внесудебными способами. Идея совершенствования всех механизмов, особенно внесудебных, зависит от дальнейшего развития законодательства, правоприменения и научных разработок не только в Российской Федерации, но и на пространстве Евразийского экономического сообщества4.
3. Отраслевой принцип здравоохранения — доступность и качество медицинской помощи в силу его прямого влияния на конституционную цель —
4 Подробнее см.: Тимофеев И. В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные правовые и деонтологические аспекты. СПб., 2014.
охрану здоровья необходимо признавать конститу- пользовать в конституционной формуле: каждый ционно значимым принципом и при формировании имеет право на охрану здоровья, включая право на проекта новой конституции его целесообразно ис- доступную и качественную медицинскую помощь.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Тимофеев И. В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные правовые и деонто-логические аспекты. СПб., 2014.
Тимофеев И. В. Третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате (правовые, организационные, экономические и этические аспекты). СПб., 2012. Шамликашвили Ц. А. Взаимопомогающее право // Закон. 2012. № 5.
