CC BY
22
УДК 616.127-007.61-616.127-008.46-036.12
развитие хронической сердечной недостаточности у больных гипертрофической кардиомиопатией при 20-летнем проспективном наблюдении
Д. В. Богданов
Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
Проведена оценка динамики хронической сердечной недостаточности (ХСН) при проспективном наблюдении больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Наблюдение в течение 23,4±6,10 г проведено за 60 больными ГКМП, основной метод обследования — эхоКГ. В 90% случаев выявлена ХСН 1—11 функционального класса (ФК). У 22% пациентов ФК ХСН в динамике увеличился. В половине случаев прогрессирование ХСН сопровождалось увеличением левого предсердия и снижением сократительной способности стенок левого желудочка (ЛЖ), без нарастания гипертрофии. Предикторы прогрессирования ХСН: более выраженная гипертрофия ЛЖ, большие размеры полостей, меньшая подвижность стенок. У 6,6% больных произошло развитие дилатационной кардиомиопатии со снижением фракции выброса ЛЖ менее 45% и увеличением его полости более 6 см.
Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, ди-латационная кардиомиопатия.
Введение
Клинические проявления гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) составляют два основных синдрома: синдром малого сердечного выброса (головокружения, син-копальные состояния, кардиалгии и стенокардия, одышка) и синдром нарушений ритма, в основном при обструктивной форме ГКМП (ГОКМП). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) при ГКМП редко бывает тяжелой. Развитию ХСН при ГКМП способствуют фибрилляция предсердий (ФП) и увеличение левого предсердия (ЛП). Увеличение ЛП возникает при ГКМП вследствие развития диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и митральной регургита-ции. Систолическая дисфункция ЛЖ развивается в основном при необструктивной форме заболевания (ГНКМП). Представляет интерес длительное наблюдение течения 26
ГКМП с оценкой динамики клинических проявлений, в том числе и развития ХСН.
Цель исследования — оценка динамики клинических и структурно-функциональных проявлений ХСН при проспективном наблюдении больных ГКМП.
Материалы и методы исследования
Наблюдение в течение 23,4±6,10 г. проведено за 60 больными ГКМП, мужчин — 37 (61,7%), женщин — 23 (38,3%), ГОКМП — у 12 (20%), ГНКМП — у 48 (80%). Средний возраст — 45,3 ±1,72 г. До 5 лет наблюдали 22,4% пациентов, до 10 лет — 27,6%, свыше 10 лет — 50%, более 20 лет — 4 человек. Дизайн исследования — проспективное, «случай-контроль».
Диагноз ГКМП устанавливали согласно существующим рекомендациям [2] путем
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 5
исключения других заболеваний, которые могли привести к гипертрофии и дисфункции миокарда,— артериальной гипертензии, ИБС, пороков сердца, легочного сердца, миокардитов, кардиомиопатий на фоне других заболеваний внутренних органов. Критерии включения в исследование: отсутствие у пациента каких-либо заболеваний, способных привести к гипертрофии и дисфункции миокарда. Критерии ГКМП: толщина миокарда ЛЖ более 1,5 см в диастолу; концентрическая или асимметричная гипертрофия миокарда с увеличением массы сердца без увеличения размеров полостей желудочков, сохранение ударного и минутного объемов; наличие диа-столической дисфункции ЛЖ. Критерий ГОКМП — градиент давления в выносящем тракте ЛЖ выше 25—30 мм рт. ст. Критерии невключения: признаки других заболеваний, которые могли привести к развитию гипертрофии и дисфункции ЛЖ. Критерии исключения: выявление признаков другой кардиологической патологии в ходе диспансерного наблюдения, невозможность проведения наблюдения в динамике по независимым от заболевания причинам.
Объективное исследование проводили по общепринятой схеме. Инструментальный комплекс: ЭКГ, эхокардиография (эхоКГ) в одно- и двухмерном режимах по стандартной схеме, допплерэхокардиография, холте-ровское мониторирование ЭКГ. ЭхоКГ регистрировали на видеопленку либо цифровой носитель с последующим покадровым анализом. Методика динамического наблюдения: ежегодный осмотр больных с проведением физического и инструментального исследований. Учитывали результаты первого и последнего осмотров, появление новых жалоб либо изменение выраженности ранее существовавших. За изменение линейного размера при эхоКГ в динамике принимали его значение, отличающееся от предыдущего на 0,2 см и более, для прочих показателей — отличие на 25% и более от исходного. Иссле-
дования исходно и в динамике производил один и тот же исследователь. Каждый больной был осмотрен от 2 до 4 раз.
Из структурно-функциональных параметров оценивали толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) на различных уровнях, конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры полости ЛЖ, рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее индекс (ИММЛЖ); измеряли толщину передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ) и размер его полости в диастолу (КДРПЖ); размер полости ЛП в диастолу (РЛПтах) и систолу (РЛПтт), индекс ЛП (ИЛП). Определяли коэффициент асимметрии (КА) как отношение ТМЖП/ТЗСЛЖ, ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Оценивали региональную сократимость стенок ЛЖ путем измерения амплитуды движения стенок и расчета фракции утолщения (ФУ), а также региональную диастолическую функцию путем измерения времени сокращения и расслабления. Глобальную диасто-лическую функцию оценивали по стандартной методике. Для статистической обработки материала использовали непараметрические критерии согласия, корреляционный и регрессионный анализы, для качественных показателей — критерий х2. Количественные показатели представлены в виде М±т, где т — ошибка средней.
Результаты и их обсуждение
Признаки ХСН I функционального класса (ФК) исходно установлены у 38 (63%) больных, из них у 8 — с ГОКМП; II ФК — у 18 (30%), из них у 4 — с ГОКМП; III ФК — у 4 (7%). Во всех случаях ХСН протекала по «левожелудочковому» варианту. В динамике число пациентов с III ФК увеличилось до 7 (12%), со II ФК — до 20 (33%), с I ФК снизилось до 33 (53%). динамика недостоверна (при сравнении по %2 р>0,05). У 7 (12%)
больных произошел переход ХСН I ФК во II ФК, у 5 (8,3%) — переход II ФК в III ФК. В 2 (3,3%) случаях произошло снижение ФК ХСН в динамике: II ФК в I ФК. У 13 (22%) пациентов произошло увеличение среднего ФК ХСН — с 1,46±0,19 до 2,46±0,15 (р<0,01). ГОКМП имела место у 2 пациентов из 13, у одного из них произошел переход I ФК в III ФК ХСН. В целом прогрессирование ГКМП выявлено у 29 (48%) больных (из них в 6 случаях — с ГОКМП), но у 16 из них оно связано не с увеличением ФК ХСН, а с усугублением нарушений ритма, головокружений, синкопальных состояний. Такая динамика отражает малую распространенность тяжелой ХСН при ГКМП и значимость нарушений ритма в клинике заболевания.
Усугубление изменений эхоКГ обнаружено у 46 (77%) больных. В 10 (16%) случаях имело место прогрессирование ХСН параллельно с отрицательной структурно-функциональной динамикой. Таким образом, в 10 из 13 случаев прогрессирования ХСН произошло усугубление изменений эхоКГ. Из них в 3 случаях произошло нарастание гипертрофии миокарда ЛЖ, в 2 — увеличение размеров полости ЛЖ, в 6 — увеличение ЛП, в 2 — увеличение ТПСПЖ, нарушение глобальной диастолической функции ЛЖ — в 2 случаях, у 4 пациентов выявлено снижение ФВ ЛЖ, у 6 — снижение подвижности МЖП и задней стенки ЛЖ, у 4 — нарушение локальной диастолической функции ЛЖ за счет снижения регионального индекса расслабления, снижение УО — в 3 случаях, увеличение градиента обструкции в покое — в 2 случаях.
В 4 (6,6% всех пациентов) случаях имело место снижение ФВ менее 45% с увеличением размера полости ЛЖ в диастолу более 6 см, то есть развитие дилатационной кар-диомиопатии (ДКМП), но прогрессирование ХСН отмечено в этой подгруппе лишь у 2 больных. Такая динамика наблюдалась у пациентов с ГНКМП. Таким образом, можно
отметить, что нарастание гипертрофии ЛЖ в динамике для ГКМП нехарактерно, в отличие от усугубления нарушений диастоличе-ской функции ЛЖ, растяжения ЛП и снижения его функции.
Был проведен корреляционный анализ для выявления связи основных структурно-функциональных параметров, измеренных при исходном осмотре, с ФК ХСН в динамике. Наиболее сильная прямая корреляция для ФК ХСН в динамике выявлена с исходными размерами полости ЛП (для РЛПтах — коэффициент корреляции Спирмена 0,386, р=0,003; для РЛПтт, соответственно,— 0,352, р=0,007), ИММЛЖ (0,375, р=0,011), ТМЖП (0,325, р=0,013). Пациенты с более высокими значениями этих показателей будут иметь более высокий ФК ХСН в динамике. Для ФУ МЖП выявлена сильная отрицательная корреляция (коэффициент корреляции -0,300, р=0,022), то есть при исходно более низких значениях этого показателя ФК ХСН в динамике будет выше. Менее сильная прямая связь обнаружена между исходным КДРПЖ и ФК ХСН в динамике (коэффициент корреляции 0,291, р=0,028).
С целью уточнения полученных данных проведен регрессионный анализ, результатом которого явились два уравнения:
ФК ХСН = -0,99 + 0,42КДРПЖ + 0,74ТМЖП + + 0,26РЛП - 0,004УМЖП - 0,007ИММЛЖ;
ФКХСН = -0,56 + 0,31КДРПЖ + + 0,32ТМЖП + 0,31 РЛПтах.
Для первого уравнения уровень значимости критерия Фишера составил 0,007, степень аппроксимации — 0,34; для второго — соответственно 0,003 и 0,23. Таким образом, модели высокодостоверны, хотя и обладают малой точностью.
Итак, прогрессирование ХСН было связано с наличием исходно более выраженной гипертрофии ЛЖ, большими размерами полостей ЛП и ПЖ и с меньшей подвижностью
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 5
МЖП. Подобные взаимосвязи отмечены и в литературе — так, риск внезапной смерти при ГКМП выше у пациентов с более выраженной ГЛЖ. В то же время выраженная ГЛЖ в сочетании с увеличением полостей ЛП и ПЖ, а также низкая подвижность МЖП способствуют развитию нарушений насосной функции и, как следствие, усугублению ХСН [1, 7].
Лечение (преимущественно максимально переносимые дозы бета-адреноблокаторов, либо верапамил, либо амиодарон) получали 36 (60%) больных, среди пациентов с про-грессированием ХСН — 7 человек из 13. Из них в одном случае пациент получал ингибиторы АПФ, в остальных — бета-адре-ноблокаторы или верапамил. Лечение не оказывало достоверного положительного влияния на течение ХСН. У пациентов, не получавших лечение, средний ФК ХСН при повторном осмотре составлял 1,41±0,09, у получавших — 2,00±0,18, что достоверно выше (р<0,01). Это объясняется тем, что лечение назначали пациентам с более выраженной клиникой. При этом исходный средний ФК ХСН в группе леченных больных составлял 1,б1±0,14, что достоверно (р<0,05) ниже, чем в динамике. По-видимому, это объясняется направленностью лечения на профилактику аритмий и, в итоге, внезапной смерти.
Таким образом, можно отметить некоторые особенности течения ГКМП в исследованной группе. Отмечено преобладание начальных стадий ХСН (I—II ФК почти у 90% больных), что, вероятно, связано с особенностями отбора пациентов. Тяжелая ХСН нехарактерна для ГКМП хотя иногда ее частота достигает 22—45% [6, 8]. Прогрессирова-ние ХСН имело место лишь в 22% случаев, поскольку у прочих пациентов клиническая динамика проявлялась появлением других жалоб. Это, вероятно, также связано с исходным отсутствием у наблюдавшихся пациентов тяжелой ХСН. Прогрессирование ХСН было связано не с нарастанием гипертрофии
миокарда, но с развитием дилатации ЛП усугублением дисфункции ЛЖ. Следует отметить, что изменениям ЛП у больных ГКМП уделяют мало внимания. Между тем большой размер ЛП является предиктором прогресси-рования заболевания [7]. Развитие так называемой конечной стадии ГКМП с дилатацией полостей выявлено нами примерно у 7% больных. Подобная динамика описана, в зависимости от выборки, у 0,5—20% пациентов [4—6]. Причины ее не вполне ясны. Они могут зависеть от типа мутации, вызвавшей ГКМП, быть результатом скрыто текущего миокардита или «болезни малых сосудов» [3]. Нам не удалось выявить влияния лечения на течение ХСН, поскольку терапия была направлена преимущественно на профилактику внезапной смерти и нарушений ритма.
Выводы
1. ХСН при ГКМП в 90% случаев относится к I—II ФК. При наблюдении более 20 лет у 22% пациентов имело место увеличение ФК ХСН. Клиническое прогрессирование обнаружено у 48% больных, но у половины из них оно было связано с жалобами, не относящимися к ХСН.
2. В 10 из 13 случаев прогрессирование ХСН сопровождалось отрицательной динамикой структурно-функциональных показателей. В половине случаев прогрессирование ХСН сопровождалось увеличением РЛП и снижением сократительной способности стенок ЛЖ, нарастание гипертрофии ЛЖ отмечено лишь у 3 больных.
3. Предикторы прогрессирования ХСН: исходно более выраженная гипертрофия ЛЖ, большие размеры полостей ЛП и ПЖ, меньшая подвижность МЖП.
4. При ГНКМП возможно развитие дКМП со снижением фракции выброса ЛЖ менее 45% и увеличением его полости более 6 см. В исследованной группе такая динамика имела место у 4 (6,6%) из 60 больных.
5. Лечение при ГКМП не оказывало достоверного положительного влияния на течение ХСН.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Русакова Г. В. Клинические и эхокардио-графические детерминанты неблагоприятного прогноза у больных гипертрофической кардиомиопатией/Г В. Русакова, О. М. Моисеева//Кардиология СНГ.- 2006.— Т. 4.— № 1.— С. 207—208.
2. American College of Cardiology: European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy/^. J. Maron, W. J. McKenna, G. K. Danielson et al//Eur. Heart J.— 2003.— Vol. 24.— № 2.— P. 1965— 1991.
3. Clinical features and long-term outcome of hypertrophic cardiomyopathy in Taiwan/ C. H. Lee, P. Y. Liu, L. M. Tsai et al.//Eur. Heart J.— 2005.— Vol. 26, Abstr. Suppl— № 1.— Р. 390.
4. Dilated-hypokinetic evolution of hypertro-phic cardiomyopathy: prevalence, incidence, risk factors, and prognostic implications in pediatric and adult patients/5. Biagini,
F. Coccolo, M. Ferlito et al.//J. Am. Coll. Cardiol.— 2005.— Vol. 46.— № 8.— Р. 1543— 1550.
5. Morbidity and mortality during follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in the ISAAC registry/A Keren, M. Potekhin, Z. Khoury et al.//Eur. Heart J.— 2005— Vol. 26, Abstr. Suppl.— № 2.— Р. 391.
6. Prevalence of end-stage phase in an unselec-ted regional population with hypertrophic cardiomyopathy/G. EJthimiadis, G. Gian-nakoulas, D. Parharidou et al.//Eur. Heart J— 2006.— Vol. 27.— № 1.— Р. 540.
7. Prognostic Significance of left atrial volume dilatation in patients with hypertrophic cardiomyopathy/M.-Â Losi, S. Betocchi,
G. Barbati et al.//J. Am. Soc. Echocardiogr— 2009.— Vol. 22.— № 1.— P. 76—81.
8. The progression of left ventricular systolic and diastolic dysfunctions in hypertrophic cardiomyopathy: clinical and prognostic significance/^. Pinamonti, M. Merlo, R Nangah et al.//Journal of Cardiovascular Medicine.— 2010.— Vol. 11.— № 9.— Р. 669—677.
D. V. Bogdanov
DEVELOPMENT OF CHRONIC HEART
FAILURE ON PATIENTS WITH HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY AT 20-YEARS FOLLOW-UP
The assessment of dynamics of chronic heart failure (CHF) is lead at supervision of patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM). 60 patients was studied during 23,4±6,10 year, the main method of examination was echocardiography. In 90% of cases CHF was mild of moderate (I—II class NYHA). At 22% of patients functional class of HF in dynamics has increased. In half of cases progressing of CHF was followed by dilatation of the left atrium and development of left ventricular regional systolic dysfunction, without increase of a hypertrophy. Predictors of progressing of CHF: severe myocardial hypertrophy, greater sizes of cavities, hypokinesy of ventricular walls. 6,6% of patients had progression of hypertrophic cardiomyopathy to dilated cardiomyopathy.
Keywords: hypertrophic cardiomyopathy, chronic heart failure, dilated cardiomyopathy.
Контактная информация: Богданов Дмитрий Владимирович, канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину Челябинской государственной медицинской академии, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64, тел. 8 (351) 232-73-71
Материал поступил в редакцию 10.04.2011
