CC BY
101
■■■ ф ■ II
РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ С ПРИЗНАКАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
ТрутневаЛ.А., Чемоданов В.В., Краснова Е.Е., Шлыкова О.П.
Детская городская больница, Кострома Ивановская государственная медицинская академия Детская городская клиническая больница № 1, Иваново
Трутнева Любовь Александровна 156Q19, Кострома, ул. 2-я Центральная, д. 17-а, к. 9 Тел.: (4942) 53-27-91,: 8-91Q-928-9837 E-mail: brere@rambler.ru
ts >
а
So
L 2 <а
ОЁ
£
Щ а
Нр
X Е
(П
О
а
н
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
X
S
<
РЕЗЮМЕ
Рассмотрена сочетаемость признаков недифференцированной дисплазия соединительной ткани и хронического гастродуоденита. Обследованы 170 пациентов школьного возраста с подтвержденным диагнозом хронического гастродуоденита с целью выявления у них признаков соединительнотканной дисплазии. Показано, что при хроническом гастродуодените признаки соединительнотканной дисплазии встречаются чаще, чем у детей без гастродуоденальных заболеваний. При этом наиболее характерно следующее сочетание диспластических проявлений: внешние (нарушение осанки, плоскостопие, тонкая кожа и др.), со стороны внутренних органов (вегетативная дистония, дискинезия желчного пузыря и др.). Отмеченные признаки соединительнотканной дисплазии показали высокую информативную значимость для прогноза риска гастродуоденальных заболеваний у детей.
Ключевые слова: дети; дисплазия соединительной ткани; хронический гастродуоденит; прогноз.
SUMMARY
Compatibility of such signs, as not differentiated connective tissue dysplasia and chronic gastroduodenitis is considered. 170 patients of school age with the confirmed diagnosis chronic gastroduodenitis are surveyed with the purpose of revealing signs of connective tissue dysplasia. It is shown, that symptoms of connective tissue dysplasia meet more often at children with chronic gastroduodenitis, than at children without inflammatory gastroduodenal disease. Following features of connective tissue dysplasia are most typical for children with gastroduodenal diseases: external (wrong bearing, flat-foot, a thin skin and others) and internal (a vegetative dysfunction, a biliary dyskinesia and others). Those features have the high informative importance for prognosis of inflammatory gastroduodenal disease in children.
Keywords: children; connective tissue dysplasia; chronic gastroduodenitis; prognosis.
Проблема гастродуоденальных заболеваний вызывает интерес в связи с их широкой распространенностью, ранним началом и прогрессирующим течением. Принято считать, что в генезе хронического гастродуоденита (ХГД) имеют значение разнообразные причинные факторы и сложные взаимообусловленные связи между ними. К числу таких факторов можно отнести состояние соединительной ткани организма, формирующей его морфологическую и функциональную целостность. В литературе можно встретить данные о том, что у пациентов с заболеваниями органов пищеварения часто встречаются малые аномалии развития и различные варианты
соединительнотканной несостоятельности [1]. Как известно, соединительная ткань выполняет в организме многочисленные и очень важные функции и реагирует практически на все физиологические и патологические воздействия [2], а нарушение ее развития называется дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Эти нарушения, формирующиеся в эмбриональном и постнатальном периодах, приводят к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, к различным морфофункциональным дефектам висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [3]. Причиной ДСТ считаются мутации генов,
■■
отвечающих за различные составляющие соединительной ткани (волокна, межклеточное вещество, ферменты, их кофакторы). Заподозрить данное нарушение у ребенка можно при внимательном клиническом осмотре путем выявления у него внешних фенотипических признаков соединительнотканной несостоятельности. Для получения более полного представления о состоянии здоровья пациента на поликлиническом этапе и в условиях стационара используются инструментальные методы обследования, позволяющие врачу выявить диспласти-кообусловленные функциональные и структурные нарушения внутренних органов. Следует отметить, что диспластические изменения у детей с ДСТ в каждом случае индивидуальны и могут локализоваться в одной системе или сочетать значительное их число.
Литературные данные позволяют утверждать, что взаимосвязь между фенотипическими признаками ДСТ и заболеваниями внутренних органов изучена недостаточно. Вопрос о частоте и клинической значимости различных фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии при воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, и в частности хроническом гастродуодените (ХГД), в специальных литературных источниках освещен отрывочно и фрагментарно. Нами сделано предположение, что фенотипические признаки ДСТ, наличествующие у многих пациентов, взаимосвязаны с воспалительными гастродуоденальными заболеваниями. Актуальность исследования обусловлена необходимостью поиска фенотипических знаков, которые могут указывать на высокий риск ХГД у детей.
Цель исследования — оценить возможность прогнозирования риска хронического гастродуоденита у детей школьного возраста на основании выявления у них признаков соединительнотканной дисплазии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 170 детей 6-17 лет с подтвержденным в условиях детского стационара диагнозом ХГД на предмет наличия у них признаков соединительнотканной дисплазии. Учитывали внешние фенотипические и внутренние (висцеральные) признаки ДСТ, выявляли их количество и характер. К числу внешних признаков относили астеническое телосложение, нарушения осанки, деформации грудной клетки, плоскостопие, гипермобильность суставов (ГМС), вывихи и подвывихи суставов, арахнодактилию, гиперрастяжимость кожи, варикозное расширение вен, нарушение зрения. Внешние признаки диагностировали при осмотре, нарушение осанки — с помощью пробы с отвесом. Для определения плоскостопия рассчитывали подоме-трический индекс по формуле: ПИ = высота стопы (см) х100 / длина стопы (см), при этом значения индекса 31-29 расценивали как норму, менее 29 — как пониженный свод стопы. ГМС определяли как
их избыточную подвижность по методу Р. Бе1§Ыоп (1973). Оценивали способности обследуемого выполнить 5 движений: пассивное разгибание мизинца кисти более 90°, пассивное приведение большого пальца кисти к предплечью, переразгибание конечностей в локтевых и коленных суставах более 10°, передний наклон туловища с касанием ладонями пола на прямых ногах. За выполненное движение (каждой конечностью отдельно) присваивали один балл, значения баллов суммировали и оценивали: от 0 до 2 — как вариант нормы, от 3 до 9 баллов — как наличие ГМС. Учитывали наличие вывихов и подвывихов суставов, арахнодактилии (по тестам «большого пальца» и «запястья»), гиперрастяжимости кожи (возможность сформировать складку кожи на предплечье и над латеральным концом ключицы шириной 3 см и более). При наличии видимой сосудистой сети на груди, спине, конечностях кожа расценивалась как «тонкая». Склонность к геморрагическим проявлениям (экхимозы, петехии), свидетельствующим о неполноценности эластина и коллагена соединительной ткани мелких сосудов, определяли с помощью проб «щипка», «жгута» и «манжеты». Выявляли нарушения рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) на основании консультации окулиста. Отдельно учитывали следующие стигмы дизэмбриогенеза: аномалии ушных раковин, прикуса, роста зубов, уздечки языка, эпикант, гипер-/гипотелоризм глаз, плоская переносица, сросшиеся брови, низкая линия роста волос, долихоцефалическая форма черепа, искривление мизинца, удлинение четвертого пальца кисти относительно второго, лейконихии, множественные родинки, гипертелоризм сосков, диастаз прямых мышц живота, вентральные грыжи, фимоз, о- или х-образная форма ног, сандалевидная щель, удлинение второго пальца стопы относительно первого.
Висцеральные проявления ДСТ у наблюдаемых пациентов рассматривались нами как клинически значимые диспластические изменения со стороны внутренних органов, проявляющиеся аномалиями строения и/или функциональными нарушениями [4]. При необходимости применяли ультразвуковое исследование сердца, почек и органов брюшной полости (ультразвуковой сканер SIM-7000 с использованием датчиков 3,5; 5,0 и 7,5 МГц). Учитывали пролапс митрального клапана, дополнительные хорды желудочков сердца, нефроптоз, аномалии развития почек, дисфункции и аномалии развития желчного пузыря. Методом электрокардиографии (аппарат «Биосет-8000»), выявляли нарушения проводимости сердца и признаки ранней реполяризации желудочков.Методом рентгенологического обследования толстой кишки подтверждали наличие долихосигмы, трансверзоколоноптоза, недостаточности баугиниевой заслонки, а методом цистографии — пузырно-мочеточниковых реф-люксов. Вегетативную дисфункцию определяли по совокупности оценок исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного
Ф
■■■ ф ■ II
обеспечения функций (рассчитывали индекс Кердо, определяли клиностатический и ортостатический рефлексы, проводили клиноортостатическую пробу Шеллонга в модификации Н.А. Белоконь, 1987). Диагноз хронического гастродуоденита, а также гастроэзофагеальный и дуоденогастральный реф-люксы верифицировали на основании эзофагога-стродуоденоскопии (аппарат 0№-ХР-20).
Анализ полученных результатов проведен в двух группах: основной, включавшей 138 пациентов с ХГД, у которых выявлены соединительнотканные нарушения, и группы сравнения из 32 пациентов с ХГД без соединительнотканной дисплазии. Кроме того, обследовано 37 спортсменов с ДСТ (контрольная группа), не имевших в анамнезе и на момент обследования жалоб и симптомов гастродуоденальных заболеваний, которые прошли диспансеризацию в областном врачебно-физкультурном диспансере Костромы. Дети сравниваемых групп были сопоставимы по полу и возрасту.
Частота выявленных диспластических признаков выражалась в процентах. Для оценки достоверности различий между размерами долей использовали критерий соответствия Пирсона х2 с поправкой Йейтса [5]. Для выявленных признаков ДСТ рассчитана информативная значимость по Кульбаку [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Как принято в клинической практике диагностика соединительнотканной дисплазии основывается на выявлении преимущественно внешних фенотипических признаков. У обследованных нами пациентов с подтвержденным диагнозом ХГД, соединительнотканная дисплазия была выявлена в 81% случаев. Суммарный уровень соединительнотканных нарушений у данной категории пациентов был выше по сравнению с детьми, не имеющими гастродуоденальных заболеваний (см. таблицу).
Как видно из таблицы, наибольшее количество диспластических проявлений отмечено у детей основной группы. В группе сравнения число внешних фенотипических признаков ДСТ не превышало диагностического порога (2 и более внешних
Таблица
фенотипических признака по критериям Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева,
1985) для верификации соединительнотканной дисплазии. Тем не менее их единичные проявления отмечены у 63% детей, а уровень стигматизации и количество висцеральных признаков ДСТ ненамного уступали пациентам основной группы. Наименьшее число выявленных диспластических проявлений было характерно для детей контрольной группы. В этой связи диагностика соединительнотканных дисплазий должна базироваться на учете не только внешних, но и ис-церальных признаков. При этом внешние фенотипические проявления ДСТ имеют скрининговое значение.
Между количеством признаков ДСТ и числом жалоб гастроэнтерологического профиля у детей основной группы отмечена положительная корреляционная связь (г = 0,41), что указывает на существование взаимозависимости между нарушениями со стороны пищеварительной системы и соединительнотканной дисплазией.
С практической точки зрения нас интересовал вопрос, какие именно признаки ДСТ наиболее характерны для гастродуоденальных заболеваний и можно ли их использовать для прогнозирования риска развития болезни.
Полный перечень соединительнотканных нарушений, выявленных нами у пациентов с ХГД, включал более 80 наименований, однако далеко не все из них оказались информативно значимыми для прогноза гастродуоденальных заболеваний.
Большинство (64%) пациентов с ХГД, протекающим на фоне ДСТ, были нормально физически развиты, 36% имели отклонения роста или массы тела от возрастных нормативных величин приблизительно в равных долях. Частота астенического телосложения у детей основной группы не превышала 16%. Пациенты с ХГД без соединительнотканных нарушений имели астеническое телосложение в 6% случаев, а среди здоровых детей с ДСТ данный тип телосложения составил всего 2%.
КОЛИЧЕСТВО ПРОЯВЛЕНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И БЕЗ ТАКОВЫХ
Проявления ДСТ Группы детей
основная (ХГД и ДСТ), п = 138 сравнения (ХГД без ДСТ), п = 32 контрольная (ДСТ без ХГД), п = 37
Внешние фенотипические признаки 4,0 ± 1,5* 0,94 ± 0,25 2,3 ± 0,6
Стигмы дизэмбриогенеза 6,3 ± 2,3* 4,6 ± 1,6* 2,9 ± 1,1
Висцеральные признаки 4,6 ± 2,2* 3,3 ± 1,5* 1,3 ± 0,7
Б > а
5о
I- 2 <а
ОЁ
£
Щ а
Нр X Е (П т:
О
а
н
и
га
I.
Б
га
й
<и
т
X
5
<
Примечание: * — достоверность различий с контрольной группой при р < 0,01.
■■■
У детей с ХГД в отличие от индивидов, не страдающих данным заболеванием, достоверно чаще (р < 0,05) регистрировали высокое нёбо (67,8%), нарушение осанки (67,2%), тонкую кожу (62,0%) и ее повышенную растяжимость (47,5%), плоскостопие (59,1%) и долихостеномелию (41,7%). Из числа малых аномалий развития чаще других отмечались нарушения прикуса и роста зубов (73,7%), сандалевидная щель (54,0%), удлинение четвертого пальца кисти относительно второго (42%), долихоцефалическая форма черепа (35,8%), аномалии ушных раковин (36,5%), гипертелоризм глаз (25,9%). Анализ литературных данных позволил заключить, что частота указанных диспла-стических признаков у пациентов с ХГД в нашем исследовании была выше, чем в общей популяции детей с ДСТ [7; 8].
Интересно, что среди родственников детей, страдающих ХГД, заболевания опорно-двигательного аппарата и изменения кожного покрова в виде снижения его толщины отмечены чаще по сравнению с родственниками пробандов, не имеющих гастродуоденальной патологии (57,3 ± 4,7% против 30,0 ± 8,3% и 55,7 ± 4,2% против 30,0 ± 8,3% соответственно; р < 0,01). О роли наследственного фактора в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки известно давно. Полученные нами данные указывают на то, что в семьях пациентов с ХГД наряду с заболеваниями органов пищеварения отмечено одновременное «накопление» признаков ДСТ, что позволяет рассматривать диспластические нарушения и гастродуоденальные заболевания как ассоциированную патологию. В этом случае упомянутые аномалии скелета и кожи приобретают клиническую значимость не только как признаки ДСТ, но и как маркеры риска гастродуоденальных заболеваний.
Анализ диспластических изменений со стороны внутренних органов и систем позволил выявить у детей с ХГД более высокую частоту вегетативной дистонии (95% против 65% в контрольной группе), которая и по данным литературы часто выявляется у лиц с соединительнотканными нарушениями [9]. Авторы полагают, что это связано с изменениями структуры коллагена, которые негативно сказываются на его трофической функции в нервной системе, вызывая дистонию [4]. У обследованных нами детей с ХГД вегетативная дистония протекала преимущественно по ваготоническому типу с явлениями ортостатической гипотонии, синкопальны-ми и астеническими состояниями. По сравнению с детьми, не страдающими гастродуоденальной патологией, чаще отмечались дистальный гипергидроз, цефалгии, плохая переносимость поездок в транспорте, медленное пробуждение. По данным клиноортостатической пробы ХГД в сочетании с ДСТ и без таковой чаще сопровождался недостаточным вегетативным обеспечением функций, что указывало на сниженные возможности адаптации у наблюдаемых пациентов.
ХГД сочетался с дисфункцией и аномалиями желчного пузыря в 53% наблюдений, с хроническими запорами — в 57%, с долихосигмой — в 9% случаев. Проявления билиарной дисфункции в виде дискинезии желчного пузыря по гипомоторно-му типу выявлены у 47% лиц с ХГД и 27% детей с ДСТ при отсутствии у последних ХГД. Данный тип дискинезии характеризовался снижением объема выделившейся в просвет кишечника желчи и, следовательно, недостаточностью обеспечиваемых ею функций (пищеварительной, бактерицидной, стимулирующей моторику кишечника). Толстокишечные нарушения в виде хронических запоров возникали преимущественно в раннем возрасте и носили, по-видимому, функциональный характер. Частота аномалий развития кишечника у детей с ХГД не превышала 10%. По имеющимся в литературе данным, хронические запоры в 85% случаев обусловлены нарушением организации стенки ободочной кишки за счет увеличения доли стромы и дефицита мышечных элементов, а также нарушения соотношения коллагена и эластина [10]. Частота хронических запоров у лиц с ДСТ, не страдающих гастродуоденальными заболеваниями, в нашем исследовании составила 19%.
В группе детей с ХГД нередкими были носовые кровотечения (57,7%) и склонность к легкому образованию экхимозов (43,1%). Геморрагический синдром считают одним из проявлений мезенхимальных дисплазий. При этом обнаруживаются нарушения агрегационной функции тромбоцитов, активности фактора Виллебранда и конечного этапа свертывания крови, с чем и связывают склонность к повышенной кровоточивости при ДСТ [2]. В контрольной группе соединительнотканная дисплазия проявлялась носовыми кровотечениями и экхи-мозами более чем в 2,5 раза реже (21 и 16% случаев соответственно).
У 45,3% обследованных нами детей гастродуоденальные заболевания сочетались с оксалурией и дисплазиями почек. Почечную патологию с позиции дисплазии соединительной ткани в литературе объясняют аномалиями тканевой структуры в виде снижения содержания отдельных видов коллагена или нарушений их соотношения, а также развитием неиммунной мембранопатии с вовлечением гломерулярных базальных мембран [2]. При отсутствии гастродуоденальных заболеваний у детей с ДСТ частота указанных нарушений не превышала 10%.
Объяснить взаимосвязь между выявленными нарушениями со стороны, казалось бы, таких различных органов и систем можно общностью их мезенхимального происхождения и едиными сроками дифференцировки в процессе внутриутробного развития организма [11]. Частое сочетание вышеуказанных признаков мезенхимальной дисплазии и ХГД у детей также можно объяснить существованием в организме различных типов соединительной ткани и коллагена, которых в настоящее время насчитывается 19. Известно, что пищеварительный
■■
тракт, а также кожа, сухожилия и кости богаты коллагеном III, VII, XIII и других типов [2]. Учитывая это обстоятельство, правомерно полагать, что аномальное развитие каждого из этих типов коллагена не может не отразиться на состоянии образуемых ими органов и систем, в результате чего в организме одновременно страдают толщина и эластичность кожи, прочность мышечно-связочного аппарата, строение скелета, а также структура и функции внутренних органов, в том числе системы пищеварения.
Анализ информативной значимости признаков ДСТ, выявленных у детей основной группы, для оценки вероятности у них ХГД показал, что ни один из рассмотренных признаков не является патогномо-ничным для данного заболевания, иначе их информативность была бы бесконечно велика. Вместе с тем выявлена определенная группа соединительнотканных аномалий, имеющих высокую информативную значимость для построения прогноза. По принятым в математической статистике правилам информативность признака считают достаточной, если она превышает 0,5 [6]. В качестве признаков, легко выявляемых уже при первичном осмотре и позволяющих заподозрить у ребенка ХГД, мы предлагаем учитывать: тонкую кожу (информативная значимость 4,29), аномалии прикуса и роста зубов (4,23), высокое нёбо
(2,50), долихоцефалическую форму черепа (1,87), плоскостопие (1,16), нарушения осанки (1,02), рецидивирующие носовые кровотечения (2,40), склонность к образованию синяков (1,12), хронические запоры (1,13), медленный переход от сна к бодрствованию (2,55), дистальный гипергидроз (2,07), непереносимость поездок в транспорте (1,58) и обмороки (0,98). Практическая значимость выявленных фактов заключается в том, что наличие у ребенка указанных проявлений ДСТ позволяет отнести его в группу риска по формированию гастродуоденальной патологии.
Как видим, для детей с ХГД характерно наличие внешних и висцеральных признаков соединительнотканной дисплазии. Наиболее типичны для данной категории пациентов изменения со стороны вегетативной нервной системы, кожи, опорно-двигательного аппарата и системы гемостаза. Информативная значимость перечисленных признаков ДСТ варьирует от 0,98 до 4,29 и является достаточно высокой для прогнозирования риска гастродуоденальных заболеваний, что может быть использовано в педиатрической практике у детей школьного возраста.
R > а
So
L 2 <а
ОЁ
£
Щ а
Нр X е Шт:
О
a
I-
и
га
L
6
га
V
U
Ш
т
S
X
S
<
ЛИТЕРАТУРА
1. Комарова Е.В., Потапов А.С., Журкова Н.В. и др. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин возникновения хронических запоров у детей // Вопр. соврем. педиатр. — 2007. — Т. 3. — С. 114-116.
2. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). — СПб., 2000. — С. 271.
3. Яковлев В.М., Глотов А.В., Нечаева Г.И. и др. Клиникоиммунологический анализ клинических вариантов дисплазий соединительной ткани // Тер. арх. — 1994. — Т. 5. — С. 9-11.
4. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. — СПб., 2000. — С. 115.
5. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М., 1999. — С. 459.
6. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. — Л., 1973. — С. 141.
7. Калмыкова A.C., Минаев Б.Д., Ткаченко H.B. и др. Нарушения осанки у детей на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани: Сб. мат. XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2007. — С. 274.
8. Чемоданов B.B., Горнаков И.С., БуланкинаE.B. Дисплазии соединительной ткани у детей. — Иваново, 2004. — С. 199.
9. Bейн A.M., Соловьева A-Д., Недоступ A.B. и др. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана // Кардиология. — 1995. — T. 2. — С. 55-58.
10. Ленюшкин A.И., Киргизов И.B. Новая концепция этиопатогенеза хронических запоров у детей и принципы их лечения // Вопр. соврем. педиатр. — 200б. — T. 4. — С. 49-52.
11. Серов B.B., ШехерA.B. Соединительная ткань. — М., 1981. — С. 312.
г^.
1-Л
