CC BY
9
Клинический случай
© Т.А. Свеклина, 2018
УДК 616.45/616.65/618.198-006.6-039.3
РАЗВИТИЕ ГОРМОНАЛЬНОАКТИВНОЙ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА, РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, РАКА ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ОДНОГО ПАЦИЕНТА
Т.А. Свеклина
ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород
THE DEVELOPMENT OF HORMONALLY ACTIVE TUMORS OF THE ADRENAL GLAND, PROSTATE CANCER, BREAST CANCER IN ONE PATIENT
T.A. Sveklina
Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod
Свеклина Татьяна Александровна — кандидат медицинский наук, врач-уролог, онколог поликлинического отделения
ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603126, г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 11/1, тел. +7-908-153-60-05, e-mail: sveklina@mail.ru
Sveklina T.A. — PhD (medicine), urologist, oncologist of Polyclinic Department of the Nizhny Novgorod Regional Clinical
Oncology Center
11/1 Delovaya Str., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603126, tel. +7-908-153-60-05, e-mail: sveklina@mail.ru
Реферат. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует развитие рака грудной железы у мужчины, провоцируемое гормональноактивной опухолью надпочечника и лечением рака предстательной железы.
Ключевые слова: гормональноактивная опухоль надпочечника, рак предстательной железы, рак грудной железы, гормональные нарушения.
Abstract. The presented clinical case demonstrates the development of breast cancer glands in a man provoked by a hormone-active adrenal tumor and treatment of prostate cancer.
Key words: hormone-active adrenal tumor, prostate cancer, breast cancer, hormonal disorders. DOI: 10.32000/2078-1466-2018-3-62-65
В прогрессии многих онкологических заболеваний большую роль играют эндокринологические нарушения. Опухоли надпочечников, рак предстательной железы (ПЖ), рак грудной железы (ГЖ) у мужчин вызывают изменение гормонального профиля, нередко провоцируя развитие другой онкопатологии [4, 8].
Факторами, способствующими развитию рака ГЖ у мужчин, могут быть изменения метаболизма половых гормонов при заболевании почек, печени, длительное введение экзогенных эстрогенов при заболевании ПЖ, гормонпродуцирующие опухоли яичек, надпочечников, гипофиза, некоторые генетические заболевания, травмы и др. [3, 5-7, 11, 13].
Можно выделить несколько условий, определяющих генез рака ГЖ у мужчин: 1) наличие андрогенной недостаточности, наблюдающейся в андропаузе, при крипторхизме, вторичной тестикулярной атрофии, а также нарушении обмена андрогенов и эстрогенов при циррозе и печеночной недостаточности, вызванной хронической интоксикацией (профессиональной, медикаментозной и др.); 2) избыточной эстрогенной стимуляции при введении массивных доз эстрогенов (например, при аденоме и раке ПЖ), а также у больных с гиперфункцией коры надпочечников, у больных с опухолью яичка и опухолью надпочечников [1, 2, 7, 10-13, 15].
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Приводим клинический пример развития опухоли надпочечника, рака ПЖ и рака ГЖ у мужчины.
Пациент О., 1952 г. р., наблюдается в поликлинике НОКОД с 03.06.13.
Из анамнеза заболевания: В 2013 г у пациента выявлен повышенный ПСА крови до 76 нг/мл. 25.02.2013 в урологическом отделении ПОМЦ г. Нижнего Новгорода выполнена биопсия простаты. Гистологическое заключение №135137 от 5.03.2013 — в обеих долях гистологическая картина низкодифференцирован-ной ацинарной аденокарциномы простаты, Глисон 5+5=10 (Grade 5 В). Опухоль составляет 80% от доставленного на исследование материала в столбиках простаты из левой доли и около 50% от доставленного на исследование материала в столбиках простаты из правой доли. Ректально — простата увеличена значительно, плотная гладкая с хрящевидными очагами плотности, слизистая кишечника смещаемая. Поставлен диагноз: Рак простаты с T4NхMх.
Из сопутствующих заболеваний в анамнезе — Ише-мическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла, корреги-рованный электрокардиостимулятором от 29.02.2013. Хроническая сердечная недостаточность 1 (II ФК по NYHA).
Состояние после лапароскопической адреналэкто-мии слева от 29.10.2012.
Vol. 9, no. 3. 2018
Гистологическое заключение 71902/13 от 2012 г.
— адренокортикальная аденома. Оперирован в стационаре №3 ПОМЦ г. Нижний Новгород. До оперативного лечения беспокоили приступы повышения АД до 220 мм рт. ст. В сохранившихся документах отмечаются изменения в гормональном профиле — повышен норметанефрин в 2 раза — 711 пг/мл.
20.03.2013 выполнена двухсторонняя орхэктомия. Рекомендован прием антиандрогена — бикалутамида 50 мг 1 раз в день, на фоне которого отмечалось значительное снижение ПСА крови до 0.82 нг/мл от 20.05.2013
Далее пациент не наблюдался в поликлинике НОКОД по 17.11.15. Длительное время с 2013 г. пациент самостоятельно принимал бикалутамид, периодически делая перерывы. При обследовании ПСА от 09.10.15 — 5.8 нг/мл (перерыв до контроля ПСА — 4 мес.), при возобновлении приема антиандрогена ПСА от 13.11.15 — 1.32 нг/мл. При дообследовании от 2015 г. (УЗИ почек, органов брюшной полости (ОБП) от 31.03.15, УЗИ ПЖ от 31.03.2015, остеосцинтиография от 06.11.14) — патологии нет.
Была предложена гормональная терапия в интер-миттирующем режиме. ПСА до августа 2016 г. снижался, далее вновь стал отмечаться рост ПСА (от 10.03.17
— 5.73 нг/мл). Обследования от 2017 г. (УЗИ ОБП и почек от 27.03.2017, ТРУЗИ ПЖ от 27.03.2017, остеосцинтиография) — патологии нет.
Рис. 1. Динамика ПСА Fig. 1. Dynamics of PSA
ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Том 9, №3. 2018
На приеме онкоуролога от 20.04.2017 пациент впервые отметил болезненность в области правой грудной железы. При осмотре — в правой, в левой грудных железах за соском уплотнения около 3 см в диаметре болезненные с четкими контурами смещаемые. Назначено УЗИ грудных желез с пункцией.
УЗИ грудных желез от 10.05.2017: правая грудная железа — в центральном квадранте за соском лоци-руется гипоэхогенное образование с неровным контуром с неоднородной структурой 45*18 мм с нутри-нодулярным кровотоком. Выполнена тонкоигольная пункционная биопсия. Цитологическое заключение от 10.05.2017 №42097/42099 — аденогенная карцинома.
Левая грудная железа — в центральном квадранте за соском лоцируется гипоэхогенное образование с неровным контуром с неоднородной структурой размером 46*17 мм.
24.05.2017 в 1 онкологическом отделении НОКОД выполнена радикальная мастэктомия по Маддену справа и ампутация левой грудной железы.
Иммуногистохимическое заключение №4756/16 от 05.06.2017: левая грудная железа — гинекомастия. Правая грудная железа — инвазивная карцинома грудной железы, иммунофенотип более соответствует люминальному типу А (HER 2 негативный).
Рецепторы к эстрогену 8 — положительно.
Рецепторы к прогестерону — отрицательно.
Экспрессия белка HER 2 - 1 + — отрицательно.
Индекс пролиферации Ki 14%.
Поставлен диагноз: Рак правой грудной железы рТ4ЫхМ0. Гинекомастия слева.
Уровень ПСА крови во время оперативного лечения рака ГЖ увеличился до 10.38 нг/мл от 26.06.2017, тестостерон общий 26.06.17 — 1.48 ммоль/л. По дообследованию по КТ ОБП, почек, малого таза с внутривенным контрастом от 23.06.2017 выявлена умеренная забрюшинная лимфаденопатия 9*15 мм, единичный очаг уплотнения в подвздошной кости 7.5 мм слева (нельзя исключить мтс).
Учитывая рост ПСА крови с 26.06.2017, вновь был рекомендован прием бикалутамида 50 мг, консультация радиолога по поводу лучевой терапии на область простаты.
27.06.2017 осмотрен радиологом НОКОД — рекомендовано продолжить гормональную терапию, решение о лучевой терапии через 3 мес.
При осмотре через 3 мес. отмечается рост ПСА крови (от 12.09.17 — 14.68 нг/мл на фоне регулярной гормональной терапии), по КТ костей таза от 20.09.17 выявлена картина остеобластической мтс диссеминации
по костям, динамика отрицательная — слева в заднем отделе вертлужной впадины очаговое мтс уплотнение увеличилось до 10.4 мм (было 7.5 мм). Появились новые очаговые образования в боковых массах крестца, лобковых костях, подвздошных костях размерами от 4 до 5.5 мм.
С целью исключения прогрессии рака ГЖ выполнено УЗИ лимфузлов. По УЗИ лимфузлов шеи от 06.10.17 — слева по наружному краю кивательной мышцы лоцируется 2 лимфузла размерами до 11 мм с жировой перестройкой, аваскулярные. Выполнена тонкоигольная пункционная биопсия лимфузла в левой надключичной области. Трепан биопсия технически сложна. Цитологическое заключение №57793/98 от 08.10.17: цитологическая картина аденогенной карциномы.
Для уточнения гистологического диагноза 19.10.17 выполнена надключичная лимфаденоэктомия слева.
Гистологическое заключение №9724/8 от 24.10.17: в лимфузлах — метастазы железистого рака.
Иммуногистохимическое заключение №9724/8 от 13.11.17: метастаз ацинарной аденокарциномы простаты в подключичные лимфузлы слева.
Реакция с антителами к СДТД-3, эстрогену, прогестерону — отрицательная.
Реакция с антителами к РБД — положительная, к К1 67 — положительная в 50%.
Выполнено дообследование пациента:
КТ органов грудной клетки (ОГК) 15.11.17 — по сравнению с 23.06.17 — появление «нежных» очагов уплотнения костной ткани в прилежащих костных структурах (больше данных за вторичные изменения). По пересмотру диска КТ ОГК от 15.11.17 — данных за мтс недостаточно.
УЗИ почек, ОБП, ПЖ от 11.10.17 — онкопатологии не выявлено.
На фоне дообследования пациент продолжал прием бикалутамида 50 мг 1 раз в день.
14.11.17 на врачебной комиссию пациенту была назначена ПХТ — доцетаксел 75 мг на 1 квадратный метр в/в капельно 1 раз в 3 недели, введение бисфос-фонатов. Контроль после 3 курсов.
ПСА до начала ПХТ от 17.11.17 составило 17.2 нг/мл. На фоне ПХТ ПСА постепенно снижался: 16.7 нг/мл, 12.9 нг/мл, 8 нг/мл, 7.26 нг/мл, 5.19 нг/мл. Учитывая хорошую переносимость ПХТ, снижение ПСА крови, принято решение провести 11 курс ПХТ. ПСА крови после 11 курса ПХТ от 19.07.18 — 6.73 нг/мл — повышенное значение возможно связано с обострение инфекции мочевых путей. Суммарно пациенту проведено 11 курсов ПХТ с 04.12.17 по 09.07.18, 8 курсов
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Vol. 9, no. 3. 2018
золедроновой кислоты 1 раз в мес. с 11.17 по 08.18. Химиотерапия окончена в связи с нарастанием отечности лица, рук, ног пациента. ПСА крови через 2 мес. после окончания ПХТ повысилось — 9.79 нг/мл от 10.09.18.
Назначено дообледование — КТ ОГК, костей таза, УЗИ почек, ОБП, ГЖ и регионарных л/у на 10.18, рекомендовано возобновить прием бикалутамида. После дообследования решение вопроса дальнейшего лечения через врачебную комиссию НОКОД.
На момент осмотра пациента 10.09.18 из жалоб — общая слабость, ноющие боли периодически в промежности, пастозность голеней.
Диагноз на 10.09.18: Рак простаты сТ4ЫхМ0 IV st ПСА исх — 76 нг/мл Глисон 10. Неблагоприятный прогноз.
Биопсия простаты 25.02.2013. Орхэктомия 20.03.13.
Гормональная терапия антиандрогенами. Рост ПСА крови 2017.
Гормональная терапия антиандрогенами 2 линии (бикалутамид 150 мг). Рост ПСА крови. Кастрационно рефрактерное состояние.
Диссеминация в кости 09.17. Отрицательная динамика по КТ костей таза от 20.09.17 — в появлении новых очагов в костях таза.
Диссеминация в надключичные лимфузлы слева.
Надключичная ЛАЭ слева от 19.11.17.
ПХТ — доцетаксел 11 курсов с 04.12.17 по 09.07.2018.
Бисфосфонаты 8 курсов с 11.2017 по 08.18.
КТ ОГК, костей таза от 13.04.2018 — положительная динамика от 11.17.
Положительная динамика по ПСА крови после 8 курса ПХТ.
С 10.07.18 — без гормональной терапии и ПХТ. Рост ПСА крови.
Клиническая группа II.
ЕССК 0.
Сопутствующая патология: Рак правой грудной железы рТ4Ы0М0 IV st. РМЭ по Маддену справа, ампутация левой грудной железы 24.05.17.
Состояние после удаления левого надпочечника от 03.11.12 по поводу адренокортикальной аденомы.
В литературе немало примеров первично-множественных опухолей (ПМО). Показатель роста ПМО увеличился почти в 10 раз, частота их возникновения возросла до 13% от общего числа впервые взятых на учет онкологических больных [9]. Это связано с улучшением диагностики, лечения, увеличением продол-
жительности жизни, увеличением числа больных с онкопатологией [9, 14, 16].
В приведенном примере наблюдается, возможно, индуцированный ра к ПЖ гормона льноктивной опухолью надпочечника и индуцированный рак ГЖ гормональной терапией рака ПЖ.
Литература
1. Баженова А.П. и др. Рак молочной железы. — М.,1986. — С. 235-239.
2. 2. Ефимов О.Ю. // Хирургия. — 1984. — №6. — С. 32-36.
3. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы. — М., 1986.
4. Макаренко Н.П., Летягин В.П., Измайлов Г.Э. // Вестн. АМН СССР. — 1986. — №5. — С. 65-68.
5. Святухина О.В. // Клин. онкол. — 1979. — №10. — С. 77-81.
6. Семиглазов В.Ф., Мигманов Н.Ш. // Хирургия. — 1988. — №11. — С. 34-38.
7. Тодуа Р.А. Клинико-рентгенологическая и цитологическая диагностика рака молочной железы у мужчин // Этиопатогенез, диагностика и лечение.
— Тбилиси, 1980. — Вып. 2. — С. 83-89.
8. Bykova A.V., Vorotnikov I.K., Vishnevskaja J.V., et al. Male breast cancer // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. — 2011. — №4. — P. 64-68. [in Russian]
9. Chissov V.I., Starinskij V.V., Petrova G.V. Cancer incidence (morbidity and mortality) in Russia in 2010.
— M., 2012. — 260 p.
10. Chissov V.I., Starinskij V.V., Petrova G.V. Cancer incidence (morbidity and mortality) in Russia in 2002 // Rossijskij onkologicheskij zhurnal. — 2002. — №3. — P. 41-42. [in Russian]
11. Fabiani W. // Chir. Prax. — 1989. — Bd 41. — S. 345349.
12. Fonero D., Gano E., Trompetto M., Clerico G. // Minerva Chir. — 1985. — Vol. 43, №11. — P. 938-942.
13. Heller K., Rossen P., Schoffenfeld D. et al. // Am. Surg.
— 1978. — Vol. 188. — P. 60-65.
14. Hodson G., Urdaneta L., Al-Surf F., Jochimsen P. // Ibid.
— 1985. — Vol. 51. — P. 47-48.
15. Hsing A.W., McLaughlin J.K., Cocco P. et al. Risk factors for male breast cancer (United States) // Cancer Causes Control. — 1998. — Vol. 9. — P. 269-275.
16. Statistics of malignant neoplasms in Russia and CIS countries in 2010. 7 Eds. / M.I. Davydov, E.M. Aksel. — M., 2012. — 307 p. [in Russian]
