CC BY
166
УДК 616.21 ББК 5г
РАЗВИТИЕ ДЕТСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЛОР-ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТСКОГО
ВОЗРАСТА
БЕЗБАБНАЯ О.А.
ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
Данная статья посвящена краткому историческому очерку развития оториноларингологии в целом, а также выделения детской оториноларингологии как самостоятельной дисциплины. Подчеркнута взаимосвязь между общей дисциплиной и педиатрическим направлением. Кроме того, рассмотрен ряд особенностей заболеваний детского возраста.
Ключевые слова: оториноларингология, детский возраст, особенности заболеваний.
Актуальность. Оториноларингология - это раздел клинической медицины и медицинская специальность, которая специализируется на диагностике, лечении и профилактике патологий уха, горла, носа, а также головы и шеи. Практикующие врачи по данной отрасли медицины называются оториноларингологами или сокращенно ЛОР врачами (происходит от слова латинской абрвиатуры "laringootorinolog") [5].
Выделение оториноларингологии в самостоятельную дисциплину началось с середины 19 века. Предпосылкой для объединения болезней уха, носа и горла в единую и независимую дисциплину послужило анатомо-топографическое единство этих органов, их физиологическая и функциональная взаимосвязь между собой.
Однако, основные сведения о болезнях уха, горла и носа имелись еще у врачей глубокой древности. Доктора весьма успешно применяли различные методы лечения, отдельные из них до сих пор не утратили своего значения. Например, иглорефлексотерапия (акупунктура или иглоукалывание), которая производится в биологически активных точках.
Первые общие представления о строении, функции и заболеваниях уха и верхних дыхательных путей имеются в трудах Гиппократа, Целъса А., Галена К. (рис. 1).
Большое место отведено вопросам оториноларингологии в достаточно известном труде "Канон врачебной науки" ученого-энциклопедиста во времена средневековья Ибн-Сины. На заре 14 века сравнительно подробные сведения, относящиеся к отиатрии, приводит Ги
де Шолиак. Несмотря на активное развитие науки, печатными трудами этих ученых пользовались доктора на протяжении многих столетий [1, 2].
Рис. 1. Портреты Гиппократа, Целъса А., Галена К. (слева направо)
В России же во второй половине 19 века началось весьма быстрое развитие оториноларингологии. В это время в стране появились первые отиатрические лечебницы в Санкт-Петербурге, Москве, Киеве, Харькове и других крупных городах страны. В части русских университетов вначале стали открываться приватные доцентские курсы по данной науке, а позже и кафедры. Большую роль в развитии прогресса в этой области сыграли основоположники крупнейших терапевтических школ Захарьин Г.А. и Боткин С.П. (рис. 2).
В своих клиниках они совместно с ассистентами осваивали и внедряли в практику еще малоизвестные на тот момент эндоскопические методы исследования ЛОР органов. Труды этих ученых и их учеников внесли огромный вклад и сформировали
совершенно новые подходы к лечению и разработке болезней уха и гортани. Необходимо также отметить великое значение деятельности ученика Боткина С.П. Симановского Н.П. -основателя и руководителя первой в России клиники болезней уха, горла и носа, открытой в 1892 году в Санкт-Петербурге на базе военно-медицинской академии.
Достигнув в сравнительно короткое время быстрого развития, оториноларингология по подобию иных медицинских наук начинает делиться на различные отделы, приобретающие самостоятельность. Особенности анатомии, физиологии, течение некоторых ЛОР заболеваний в зависимости от возраста натолкнуло великие умы к выделению учения о болезнях органа слуха в детском возрасте.
Если такие отрасли медицины как неврология и хирургия детского возраста давно уже завоевали себе самостоятельное положение и активно развивались в соответствующем направлении, то оториноларингология детского возраста только начинает свой путь. Что возможно, отчасти, объясняется относительно молодым возрастом данной науки среди других клинических медицинских дисциплин [3, 4, 5, 6,
7].
Из всех клинических наук
оториноларингология особенно тесно связана именно с педиатрией. Эта взаимосвязь выражается даже в появлении совершенно нового термина "ЛОР педиатрия", конечно, в пределах общей дисциплины. А в настоящее время появляется все более чёткая профилизация преподавания
оториноларингологии на педиатрических факультетах, открываются детские ЛОР отделения, создаются новые лекарственные средства для детей, специальный медицинский
инструментарий, стандарты и протоколы лечения болезней уха, горла и носа у детей, издается огромное число учебников и монографий, проводятся различные
конференции, съезды и школы, посвященные научным и лечебно-профилактическим проблемам ЛОР болезней в детском возрасте. Международные съезды ЛОР педиатров нисколько не уступают по популярности конференциям и съездам, посвященным ЛОР болезням взрослых больных.
Итак, остановимся на некоторых особенностях оториноларингологии детского возраста.
Вначале несколько слов о возрастном принципе в изучении каждого отдельного заболевания. В раннем возрасте у детей встречаются заболевания, которые у взрослых не проявляются. Например, остеомиелит верхней челюсти новорожденных, стридор. И, наоборот, некоторые относительно
распространенные ЛОР болезни взрослых бывают у детей крайне редко (отосклероз) или просто не могут возникнуть из-за анатомо-физиологических особенностей, например патология клиновидной пазухи в раннем детском возрасте.
Кроме того, возраст необходимо учитывать при развитии одной и той же болезни у детей. Например, острое воспаление среднего уха у грудничков и детей в старшем возрасте диагностируется и протекает абсолютно разно, не говоря уже о вероятности развития осложнений. Некоторые же болезни имеют свой "любимый" возраст. Так, заглоточный абсцесс, рецидивирующие средние отиты встречаются в основном у детей 2-3 лет, аденоидные вегетации достигают максимального развития в 4-6 лет, хронический тонзиллит проявляется в основном у школьников и прочее. Следует также подчеркнуть и важность информации о гестационном периоде, течении беременности и родов. Так как слуховой анализатор может пострадать уже в эти периоды, а некоторые негативные виды воздействия еще до рождения ребенка могут стать в дальнейшем факторами риска нарушения слуховой функции.
Следующим важным отличием является диагностика, а точнее ее трудности. Жалобы и данные анамнеза часто малоинформативны для постановки предварительного диагноза. Ребёнок может быть очень терпелив, а иногда он может целенаправленно скрывать болевые ощущения, чтобы избежать осмотра. Не всегда маленький
Рис. 2. Портреты Захарьина Г.А. и Боткина С.П. (слева направо)
пациент может описать то, что его беспокоит. Необходимы очень внимательное
сопоставление жалоб, анамнеза и врачебная наблюдательность, чтобы со слов родителей или родственников (которые также могут преувеличивать и, наоборот, недоговаривать) и внешнего осмотра составить объективную картину общего состояния или локального поражения. Нужно учитывать и отсутствие у ребёнка естественного для взрослого человека беспокойства за свое здоровье (например, при потере слуха на одно ухо, гноетечения, затруднение дыхания, храп). В некоторых ситуациях (в частности, при попадании инородного тела в дыхательные пути или пищевод) педиатр должен в кратчайшие сроки определить первичную тактику лишь на основе описания первых симптомов (приступ кашля, затруднение дыхания, изменение голоса), инородного тела и точного времени происшествия. О состоянии слуховой функции в раннем детском, не говоря уже о грудном, возрасте вообще невозможно дать квалифицированное заключение на основании ответов ребёнка. Однако именно в этом возрасте имеет огромное значение раннее определение причины и степени и вида тугоухости, так как с этим связано не только развитие речи и интеллекта, но и возможность оказания своевременной помощи для полного регресса патологического процесса. Поэтому в детской оториноларингологии так велика роль объективных методов диагностики.
Кроме того, течение болезней уха, горла и носа также различно у детей и взрослых. Чем ниже функциональная зрелость организма, тем более выражена общая реакция, ярче клинические проявления (высокая температура тела, интоксикация, возможны даже диспепсические явления) на фоне минимальных локальных проявлений. Однако, и обратному развитию при правильном своевременном лечении эти реакции подвергаются быстрее в сравнении со зрелым организмом. Из-за незавершённого развития костей черепа ребёнка воспалительные процессы в области уха, полости носа легко и достаточно быстро могут распространяться в глазницу, на мозговые оболочки; повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера приводит к увеличению внутричерепного давления и опасности сдавливания продолговатого мозга отёчными тканями. У взрослых пациентов
данная ситуация возникает редко и, как правило, на фоне осложнений.
Далее стоит сказать о том, что воспалительные заболевания уха, горла и носа часто возникают во время или после перенесенных детских инфекций. Этим обусловлены не только их своеобразное течение (скарлатинозные, коревые, дифтерийные отиты), специфические осложнения, но и необходимость комплексного этиотропно-патогенетического лечения. У взрослых эти особенности увидеть нельзя, либо встречаются они крайне редко, т.к. такие инфекционные заболевания как скарлатина и дифтерия протекают в детском возрасте, либо к ним формируется поствакцинальный иммунитет. Не уменьшается и роль аллергических заболеваний, на фоне которых осложняется течение острых синуситов, ларинготрахеитов, бронхиальной астмы. Более того, в последнее время частота встречаемости заболеваний аллергического генеза значительно увеличилась.
Патогенез заболеваний ЛОР органов, как и других систем организма ребёнка, достаточно сложный, но их взаимосвязь порой прослеживается весьма чётко. Для этого необходим лишь достаточный запас теоретических знаний и немного практического опыта. Так, при тяжёлых заболеваниях желудочно-кишечного тракта во многих случаях развивается острый средний отит. И большинство детских оториноларингологов в своей практике сталкивались с этим феноменом. В этих ситуациях вряд ли можно выявить первичный процесс, целесообразнее провести активное комплексное лечение заболевания уха совместно с участковым педиатром, а иногда необходима хирургическая санация.
Особенностями не обделены и хирургические вмешательства. Перед проведением плановой операции необходимо оценить состояние вилочковой железы (тимус), в противном случае возможны тяжёлые нарушения со стороны иммунной системы. Во время операции по экстренным показаниям данный пункт может быть опущен. При определении показаний к операции следует в обязательном порядке учитывать возраст ребёнка. Например, подслизистую резекцию перегородки носа при её искривлении проводят, как правило, в возрасте не ранее чем в 12-13 лет, т.к. лишь к этому моменту завершается рост костей лицевого отдела черепа.
Достаточно сложным вопросом детской ЛОР хирургии является выбор метода анестезии. Перед подачей общей анестезии необходимо учесть вес, рост и возраст ребенка, а также индивидуальные особенности. Но значительное число манипуляций и мелких операций на богато иннервируемых слизистых оболочках глотки, гортани и полости носа (пункция верхнечелюстных пазух, вскрытие заглоточного или паратонзиллярного абсцесса, репозиция костей носа, аденотомия и прочее) производится именно под местной анестезией. При этом возникает несколько проблем. Во-первых: дети, в отличие от взрослых пациентов, не осознают необходимость проведения манипуляции. Соответственно, исключены операции под местной анестезией, что в свою очередь, приводит больных в еще больший страх перед операцией и наркозом. Во-вторых: этический
вопрос - чувство беззащитности ребенка перед медицинским персоналом при отсутствии родителей во время операции. Казалось бы, что выход очевиден - можно выполнять операцию под наркозом у любого ребенка, но даже при условии относительного здоровья и высокого современного уровня анестезиологического пособия это неизбежно приведет к более высокому риску возникновения нежелательных осложнений.
Так же к особенностям детской оториноларингологии следует отнести важность медицинской этики, любовь и сочувствие к заболевшему ребенку, уважение родительских чувств, ответственность перед родственниками, повышенные требования к нравственному облику детского врача, в данном случае детского оториноларинголога [5].
Список литературы
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. -432 с.
2. История научной школы кафедры оториноларингологии /М.Ю. Коркмазов [и др.] // Основные достижения научной школы ЮУГМУ: матер. науч.-практ. конф. - Челябинск, 2014. - С.79-82.
3. Исхаки Ю.Б. Детская оториноларингология /Ю.Б. Исхаки, Л.И Калъштейн. - Душанбе: Мао-РИФ, 1984. - 400 с.
4. Мы помним нашу историю, историю дисциплины и службы оториноларингологии / М.Ю. Коркмазов [и др.] // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2013. - №3(22). - С. 9-11.
5. Пальчун В. Т. Оториноларингология: учеб. пособие для студ. мед. вузов /В. Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин.
- М.: Медицина, 2002. - 576 с.
6. Хирургические болезни детского возраста: учебник: в 2 т. /под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т. 1.
- 632 с.
7. Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии /Б.В. Шеврыгин. -М.: Медицина, 1985. - 279 с.
THE DEVELOPMENT OF PEDIATRIC OTORHINOLARYNGOLOGY AS AN INDEPENDENT DISCIPLINE, AND PECULIARITIES OF ENT-DISEASES OF CHILDHOOD*
BEZBABNAYA OA. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
This article contains a short history of the development of otorhinolaryngology and the occurrence of pediatric otorhinolaryngology as an independent discipline. Emphasized the relationship between otorhinolaryngology and children's ENT. The peculiarities of the diseases of childhood.
Keywords: otorhinolaryngology, children, especially diseases.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Дубинец И.Д.
