CC BY
87
или развитием гипоксии от 29,0 до 45,4 °C (А. Ю. Вавилов, Е. М. Кильдюшов, 2011).
Таким образом, диагностика ДНС по процессу посмертного охлаждения трупа зависит как минимум от двух значимых факторов: во-первых, от отклонений значений внутренней температуры трупа на момент смерти в конкретном случае от среднестатистических показателей, зависящих от причины смерти, продолжительности процесса умирания и т.п.; во-вторых, от индивидуальных условий теплообмена конкретного трупа в конкретной обстановке. Влияние второго фактора легко установить на практике, создав необходимую диагностическую выборку достаточной продолжительности для получения репрезентативных результатов. Последующий обратный расчет на значения температуры тела, соответствующей прижизненной величине, приводит к достаточно точному расчету ДНС, только в случае правильно выбранной точки экстраполяции.
В случае отличий температуры тела на момент наступления смерти от «прижизненной» величины определение ДНС становится значительно более сложной задачей, практически не имеющей однозначного решения, по причине неизвестности значения температуры тела, на которое необходимо осуществлять обратную экстраполяцию.
ВЫВОДЫ
Изолированно оцененные данные термометрии отражают процесс теплообмена трупа в конкретных условиях его обнаружения, позволяя определить время теплообмена, что не всегда совпадает с ДНС умершего человека.
■ РАЗВИТИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА У МУЖЧИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТУПОТРЕБЛЕНИЯАЛКОГОЛЯ
к.м.н. М. М. Маревичев
• Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно)
• Аннотация: Изучено влияние употребления алкоголя на развитие атеросклероза в брюшной аорте и нисходящей ветви левой коронарной артерии у мужчин г. Рязани разных возрастных групп, умерших от случайных причин. Выявлена прямая зависимость между частотой употребления алкоголя и выраженностью атеросклеротического процесса в брюшной части аорты. При исследовании ЛНКА прямая достоверная зависимость между тяжестью атеросклеротического процесса и частотой употребления алкоголя выявлена в возрастной группе 20-29 лет.
• Ключевые слова: атеросклероз, аорта, коронарные артерии, алкоголь, визуально-планиметрический метод
ВВЕДЕНИЕ
Цель настоящего исследования - изучить влияние злоупотребления алкоголем на развитие атеросклероза аорты и коронарных артерий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для определения площади атеросклеротических поражений (АП) использовался визуально-планиметрический метод оценки атеросклероза, разработанный экспертами ВОЗ (Kagan A., Uemura K. Grading atherosclerosis in aorta and coronary arteries obtained at autopsy. Bull. WHO, 1962). Исследовали брюшную
часть аорты (БА) и нисходящую ветвь левой коронарной артерии (ЛНКА) у 190 мужчин, умерших от случайных причин в возрасте 20-59 лет. Проводили анкетирование близких родственников погибших. Оценивали частоту употребления алкоголя: редкое - прием алкоголя только по праздникам; умеренное - не чаще 1 раза в неделю (объединены в группу малопьющих); частое - чаще 1 раза в неделю (группа злоупотребляющих).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В возрастной группе 20-29 лет у часто употреблявших алкоголь мужчин общая площадь атеросклеротического поражения интимы брюшной части аорты была больше, чем в группе с редким и умеренным употреблением алкоголя. Площадь ФБ была больше в группе часто употреблявших алкоголь.
В возрастной группе 30-39 лет общая площадь интимы БА, пораженной атеросклерозом, незначительно различалась в двух группах, преобладая у часто употреблявших алкогольные напитки за счет ЛП. ФБ в этой возрастной группе занимали равную площадь как у редко, так и у часто употреблявших алкоголь.
В возрасте 40-49 лет у часто употреблявших алкоголь общая площадь атеросклеротических поражений интимы БА была большей, чем в группе редко и умеренно употреблявших алкогольные напитки. Среди видов атеросклеротического поражения преобладали ФБ в обеих группах. Площадь возвышающихся поражений (ВП) в целом была больше у часто употреблявших (27,4 %), чем у редко употреблявших алкоголь (18,4 %).
В возрасте от 50 до 59 лет в группе часто употреблявших алкоголь общая площадь поражения атеросклерозом (ОПА) интимы БА была больше, чем в группе редко и умеренно употреблявших. Так же, как в предыдущей возрастной группе, преобладали ФБ. Но у мужчин, часто употреблявших алкоголь, площадь ЛП была меньше, чем в группе сравнения (р < 0,05), а площадь, занимаемая ФБ, больше. Площадь ВП в целом была больше у часто употреблявших (54,1 %), чем у редко и умеренно употреблявших алкоголь (44,8 %).
При исследовании ЛНКА в возрастной группе 20-29 лет общая площадь атеросклеротических поражений интимы у часто употреблявших алкоголь занимала большую, чем в группе редко и умеренно употреблявших, площадь (р < 0,05). При этом как ЛП (р < 0,01), так и ФБ занимали в группе часто употреблявших алкоголь большую площадь. ФБ преобладали среди видов атеросклеротического поражения уже в этом возрасте в обеих группах.
В возрастной группе 30-39 лет все виды атеросклеротического поражения интимы ЛНКА были больше в группе редко и умеренно употреблявших алкоголь. ВП в целом в обеих группах занимали близкую по величине площадь.
В возрасте 40-49 лет отмечается более выраженный атеросклеротический процесс у часто употреблявших алкоголь. Большая площадь атеросклеротического поражения у часто употреблявших алкоголь складывалась из большей площади ФБ, ОП и К.
В группе 50-59 лет различия между часто употреблявшими и редко и умеренно употреблявшими алкоголь по площади, занимаемой атеросклеротическим поражением, оказались очень малы.
Рассматривая выраженность атеросклероза в зависимости от частоты употребления алкоголя, следует отметить сохранение ранее описанной тенденции к нарастанию атеросклеротического поражения сосудов по мере старения, как в группе редко и умеренно упо-
треблявших алкоголь, так и в группе часто употреблявших алкоголь.
ВЫВОДЫ
• При исследовании брюшной части аорты выявлена прямая зависимость между частотой употребления алкоголя и выраженностью атеросклеротического процесса. Площадь ВП, определяющая тяжесть атеросклеротиче-ского процесса, была больше в группе часто употреблявших алкоголь. При этом увеличение площади происходило преимущественно за счет ФБ;
• при исследовании ЛНКА прямая достоверная зависимость между тяжестью атеросклеротического процесса и частотой употребления алкоголя выявлена в возрастной группе 20-29 лет. Также в группе 40-49 лет у часто употреблявших алкоголь атеросклеротическое поражение данного сосуда было тяжелее, чем в группе редко и умеренно употреблявших алкоголь. В возрастных группах 30-39 лет и 50-59 лет четкой связи между частотой употребления алкоголя и тяжестью атеросклеротического поражения данного сосуда нами не обнаружено.
■ СМЕРТЕЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ ОТРАВЛЕНИЯ ЗООТОКСИНОМ ПРИ УКУСЕ ЗМЕИ
А. Г. Коняхин, Н. В. Воскобойник, В. Р. Вафин • Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно)
• Аннотация: В представленной работе приведено соотношение частоты встречаемости определенных симптомов в клинической картине, лабораторно-диагностических показателей при укусе гадюки, морфологических особенностей макроскопических изменений, а также гистологических признаков, как локальных, так и системных.
• Ключевые слова: укус змеи, яд гадюки, морфологические особенности макроскопических изменений, гистологические признаки при укусах змей
ВВЕДЕНИЕ
Смертельные случаи укусов змеи являются редко встречающимися в судебно-медицинской практике. Имеющаяся на сегодняшний день литература по этому вопросу в основном делает акцент на клинических проявлениях или на макроскопических проявлениях токсического действия яда змеи на организм человека. В представленной работе на примере конкретного случая приведено соотношение частоты встречаемости определенных симптомов в клинической картине, лабораторно-диагностических показателей при укусе гадюки, морфологических особенностей макроскопических изменений, а также гистологических признаков, как локальных, так и системных.
По данным Министерства здравоохранения Московской области, ежегодно в связи с укусами змей за медицинской помощью обращаются около 300 человек. Наиболее контагиозными по распространению змей (по данным Комитета лесного хозяйства МО за 2015 год) являются Клинский, Дмитровский, Подольский, Чеховский, Орехово-Зуевский, Шатурский районы.
В Орехово-Зуевском районе, как и в других районах Московской области, встречаются следующие виды змей: уж обыкновенный, медянка, гадюка обыкновенная.
Наиболее подробно остановимся на гадюке, так как случай из практики будет связан именно с ней. Яд гадюки
обыкновенной, наиболее часто встречающейся ядовитой змеи, оказывает отечный, цитотоксический, нейротокси-ческий, кардиотоксический, гемолитический эффекты.
Наиболее часто встречающимися симптомами в клинике после укуса гадюки обыкновенной являются:
• локально: след от укуса в виде двух точечных ранок; боль, гиперемия и отек мягких тканей в месте укуса;
• системно: слабость, тошнота, тахикардия, повышение температуры, в том числе в месте укуса, лимфангит, лимфаденит, снижение артериального давления, рвота и жидкий стул, нарушение сердечного ритма;
• признаки быстро наступившей смерти: жидкая кровь в сосудах, венозное полнокровие органов, геморрагический синдром, шоковый вид внутренних органов, дистрофические изменения внутренних органов.
Изменения лабораторно-диагностических (гематологических) показателей при укусе гадюки обыкновенной: повышение уровня (количества) гемоглобина в первые 1-2 часа после укуса (гемоглобинемия); повышение количества эритроцитов в первые 1-2 часа после укуса; понижение уровня (количества) гемоглобина через 2-3 часа после укуса; снижение количества эритроцитов через 2-3 часа после укуса; повышение уровня креатинина в крови; повышение уровня сахара в крови.
Микроскопические (гистологические) признаки при укусах змей: деструктивно-некротические изменения мягких тканей в месте укуса. В сердце: кровоизлияния под эндокард левого желудочка, отек межуточной ткани, мицитолиз. В легких: альвеолярная эмфизема с интрааль-веолярными кровоизлияниями. В головном мозге: отек и дистрофические изменения в нейронах. В почках: зернистая дистрофия эпителия канальцев; некробиоз почечных канальцев.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Больной Ж., 51 года, поступил в одну из больниц Московской области в тяжелом состоянии с жалобами на боли в области вторых пальцев кистей. Со слов больного, за час до поступления в больницу он был укушен змеей (гадюкой). Отмечалась гиперемия кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. ЧД 28 в минуту, пульс 96 в минуту. Отмечалась рвота и многократный жидкий стул (признаки интоксикации). На ЭКГ отмечалась пароксизмальная мерцательная аритмия. В одном результате общего анализа крови гемоглобин 158 г/л, через 2 часа - 63 г/л. Через несколько часов, несмотря на введение сыворотки, отмечалось резкое ухудшение состояния, больной был переведен на ИВЛ. Получал адекватную ин-фузионную терапию, в т.ч. антигистаминные препараты, а также троекратно была введена сыворотка против яда гадюки. Несмотря на проведенное лечение, смерть Ж. наступила через 4 часа после госпитализации.
При макроскопическом исследовании экспертом отмечено: две пары точечных ранок на тыле левой кисти с подлежащим кровоизлиянием и студневидным отеком.
Также экспертом отмечено жидкое состояние крови, кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца, «шоковый вид» легких и почек, выраженный отек головного мозга.
Для лабораторных исследований после проведения секции взят следующий материал: на судебно-химическое исследование для определения ядов животного происхождения (яда гадюки) взяты кровь, почка, часть печени, желчь, мягкие ткани левой кисти из области предполагаемого укуса змеи; на судебно-биохимическое исследование для определения уровня мочевины, креатинина и сахара взята кровь; на судебно-биохимическое исследование для определения уровня гликогена взяты кусочки скелетной
