CC BY
237
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 618.214-001.48
РАЗРЫВЫ МАТКИ: АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ
О. И. Гусева,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Код специальности ВАК: 14.01.01
Дата поступления 28.08.2018
Гусева Ольга Игоревна - e-maii: aiise52@yandex.ru
Цель исследования: оценить причины, частоту осложнений, исходы для матери и плода при наличии разрыва матки. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ случаев разрыва матки, наблюдавшихся в перинатальном центре Нижнего Новгорода в течение 8-летнего периода (с января 2010 по декабрь 2017 года). Результаты. За данный период зарегистрировано 15 случаев разрыва матки. Семь из 15 женщин были с рубцами на матке после кесарева сечения, три имели рубец на матке после миоэктомии, у трех пациенток в анамнезе были операции по поводу трубной беременности, выполненные лапароскопически. У двух из 15 повторнородящих женщин самопроизвольный разрыв матки произошел в родах. Возраст беременных в среднем составил 32±4,8 года. При доношенной беременности разрыв матки произошел у семи женщин, преждевременно - у восьми. Средний срок беременности составил 35 недель, колебание составило от 25 до 40 недель. В родах разрыв матки произошел у восьми женщин, при беременности - у семи. Клиника геморрагического шока наблюдалась у восьми из 15 пациенток. Средняя кровопотеря составила 1440 мл, до одного литра - у шести женщин, от одного до двух литров - у шести, более двух литров - у трех. Матка удалена у шести из 15 пациенток - три экстирпации и три ампутации матки. В девяти случаях разрыв на матке ушит. В асфиксии родилось четыре ребенка. Мертворождений - три, два ребенка умерли в первые трое суток, то есть перинатальные потери составили 31% (5 из 16 детей). Заключение. Наличие рубца на матке после любого вмешательства (кесарево сечения, удаление трубы, миомэктомия, иссечение перегородки) является фактором риска разрыва матки, о чем должны быть проинформированы женщины как на этапе планирования беременности, так и в первом триместре.
Ключевые слова: разрыв матки, рубец после кесарева сечения, миомэктомия.
Purpose of the study. To assess the frequency of complications, outcomes in the mother and fetus in the presence of uterine rupture. Materials and methods. A retrospective analysis of cases of uterine rupture observed in the perinatal center of Nizhny Novgorod during the 8-year period (January 2010 - December 2017). Results. During this period, 15 cases of uterine rupture were registered.
7 out of 15 women had uterine scarring after cesarean section, 3 had uterine scar after myomectomy, 3 patients had a history of tubal pregnancy surgeries performed laparoscopically. In 2 of 15 women spontaneous uterine rupture occurred in childbirth. The average age of pregnant women was 32±4,8 years. When full-term pregnancy uterine rupture occurred in 7 women, prematurely-8. The average gestation period was 35 weeks, ranging from 25 to 40 weeks. In childbirth, uterine rupture occurred in
8 women, with pregnancy in 7. Hemorrhagic shock clinic was observed in 8 of 15 patients. The average blood loss was 1440 ml, up to 1 liter - in 6 women, from 1 to 2 liters - in 6, more than 2 liters - in 3. The uterus is removed in 6 of 15 patients - 3 of 3 radical hysterectomy and hysterectomy. In 9 cases, the rupture on the uterus is sutured. 4 children were born in asphyxia. Stillbirths three, two children died in the first three days, that is, perinatal losses amounted to 31% (5 of 16 children). Conclusion. The presence of a scar on the uterus after any intervention (cesarean section, removal of the tube, myomectomy, excision of the septum) are risk factors for uterine rupture, which should be informed to women both at the planning stage of pregnancy and in the first trimester.
Key words: rupture of the uterus, the scar after a caesarean section, myomectomy.
Введение
Разрыв матки - серьезное акушерское осложнение, потенциально опасное для жизни как матери, так и ребенка. Требует немедленного хирургического вмешательства для спасения плода и восстановления матки или гистерэктомии. Хотя его распространенность варьирует в зависимости от изучаемой популяции и местной службы организации акушерской помощи, разрыв матки обычно происходит при наличии рубца на матке. В связи с этим наличие рубца после кесарева сечения (КС) традиционно считается основным фактором риска разрыва матки, являясь основной причиной в большинстве (50-90%) случаев за последние десятилетия. Примечательно, что риск разрыва матки после кесарева сечения значительно выше (примерно 1%) в родах [1] по сравнению с 2,2 случая на 10 000 плановых кесаревых сечений [2, 3]. Однако в последние годы наблюдается существенное изменение структуры причин разрыва матки. В частности, частота
разрывов матки по старому рубцу после КС снижается в результате более низкого паритета и небольшого количества вагинальных родов после кесарева сечения. Напротив, разрывы матки, обусловленные другими причинами, травмирующими миометрий, увеличиваются и создают значительные проблемы для акушеров-гинекологов. С момента внедрения малоинвазивная лапароскопическая хирургия матки все чаще применяется у женщин репродуктивного возраста.
Цель исследования: оценить причины, частоту осложнений, исходы для матери и плода при разрывах матки во время беременности и в родах.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ случаев разрыва матки, наблюдавшихся в перинатальном центре Нижнего Новгорода в течение 8-летнего периода (с января 2010 по декабрь 2017 года).
▲1
5щ
Результаты исследования
За период с 2010 по 2017 год в перинатальном центре Нижнего Новгорода зарегистрировано 15 случаев разрыва матки, что составило 1 случай на 2000 родов. В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты разрывов матки, так как если раньше они случались 1-3 раза в год, то в 2017 году зарегистрировано уже четыре случая. Семь из 15 (46,7%) женщин были с рубцами на матке после кесарева сечения, из них у двух женщин в анамнезе было две операции кесарева сечения. Три (20%) женщины имели рубец на матке после миоэктомии: из которых две были произведены лапароскопически, одна при лапаротомии. У 3 (20%) пациенток в анамнезе были операции по поводу трубной беременности, выполненные лапароскопически. При проведении лапароскопических операций у пациенток тщательное ушивание стенки матки отсутствовало, проводилась коагуляция.
У 2 из 15 (13,3%) повторнородящих женщин самопроизвольный разрыв матки произошел в родах по ребру и по задней стенке матки. У одной из них разрыв произошел при рождении второго плода из двойни в тазовом предлежа-нии. Обе эти женщины имели роды и аборты в анамнезе.
Возраст беременных находился в пределах от 23 до 39 лет, в среднем составил 32±4,8 года. Четыре пациентки были первородящими, у одной из них беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ). При доношенной беременности разрыв матки произошел у семи женщин, преждевременно - у восьми. Средний срок беременности составил 35 недель, колебание составило от 25 до 40 недель. В родах разрыв матки произошел у восьми женщин, при беременности - у семи.
Клиника геморрагического шока наблюдалась у восьми из 15 пациенток. Средняя кровопотеря составила 1440 мл, до одного литра - у шести женщин, от одного до двух литров - у шести, более двух литров - у трех. Матка удалена у шести из 15 пациенток - три экстирпации и три ампутации матки. В девяти случаях разрыв на матке ушит. В асфиксии родилось четыре ребенка. Мертворождений -три, два ребенка умерли в первые трое суток, то есть перинатальные потери составили 31% (5 из 16 детей). Средний вес составил 2800±1139 г.
Семь беременных имели рубец на матке после кесарева сечения. Двое были допущены к родам через естественные родовые пути, так как имели в анамнезе самостоятельные роды, хорошую готовность родовых путей. После родов при ручном обследовании полости матки у них был
обнаружен неполный разрыв матки по рубцу, по поводу чего выполнена лапаротомия и ушивание разрыва. Кровопотеря составила 550 мл.
Пять пациенток поступили в роддом с клиникой разрыва матки по рубцу. У двух из них в анамнезе было корпораль-ное кесарево сечение, у одной - два рубца на матке, у другой - удаление трубы лапароскопическим путем. В одном случае имело место предлежание плаценты с её приращением. Пациентка поступила в роддом с кровотечением в 25 недель, в экстренном порядке родоразрешена. На операции обнаружен разрыв матки по рубцу с приращением плаценты, в связи с чем выполнена экстирпация матки.
Мы сравнили перинатальные исходы в группе женщин после кесарева сечения и после реконструктивных операций (таблица 1). Достоверных отличий в возрасте, сроке родоразрешения не обнаружили. В группе кесарева сечения был больше интервал между предыдущей операцией и данными родами. В группе других операций на матке он был короче, потому что все женщины были заинтересованы в беременности, и реконструктивные операции на матке у них были выполнены в целях реализации репродуктивной функции. Перинатальные потери чаще отмечены в группе женщин с рубцом после КС - три из семи. Из них две женщины с полным разрывом по рубцу поступили в роддом с антенатально погибшим плодом, один ребенок от преждевременных родов в 25 нед. с весом 790 г умер на третьи сутки.
Мы сравнили группы женщин с кровопотерей до 1000 мл и более (таблица 2). Только в группе с развитием геморрагического шока были женщины с корпоральным кесаревым сечением в анамнезе и двумя рубцами на матке. Спонтанные разрывы матки без наличия рубца также сопровождались кровопотерей более 1,5 литров. Только у женщин с большой кровопотерей имели место перинатальные потери и была выполнена гистерэктомия. Разрывы матки с большой кровопотерей произошли чаще при недоношенной беременности - в сроках от 25 до 36 недель (у шести из девяти женщин).
Обсуждение
Многие авторы отмечают изменение причин разрывов матки. В исследовании A. S. Chao и соавт. [4] частота разрывов матки с рубцом после эндоскопических операций (59%) была выше, чем после традиционного кесарева сечения (32%). Риск разрыва матки после кесарева сечения, согласно данным литературы, составляет 0,32% [5], после миомэктомии - от 0,6 до 0,8% [6, 7].
ТАБЛИЦА 1.
Сравнение перинатальных исходов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения и других операций на матке
Общая группа Рубец после КС Операции на матке
Возраст, лет 32 30,5 33
Интервал между операцией и родами, мес. 55,2 19,8
Срок беременности при родоразрешении,нед. 35 35,3 35,7
Преждевременные роды 8 4/7 (57%) 3/6 (50%)
Перинатальные потери 5 3/7 (42,8%) 1/6 (16,7%)
Асфиксия 5 3/7 (42,8%) 2/6 (33,3%)
Шок 7 3/7 (42,8%) 2/6 (33,3%)
Гистерэктомия 6 2/7 (28,5%) 2/6 (33,3%)
Кровопотеря более 1000 мл 3/7 3/6 (50%)
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 2.
Сравнение групп женщин с кровопотерей до и более 1000 мл
Кровопотеря до 1000 мл (6) Кровопотеря более 1000 мл (9)
Возраст 32,5 31,7
Срок беременности 38,1 33,8
Преждевременные роды 2/6 (50%) 6/9 (66,7%)
Рубец после КС 3/6 (50%) 4 (44,4)
Корпоральное КС в анамнезе - 2
Два рубца после КС - 2
Малоинвазивные вмешательства 3 3 (33,3)
Спонтанный разрыв 0 2
Перинатальные потери 0 5 (55,5%)
Асфиксия 2 3
Гистерэктомия 0 6 (66,7%)
Другие авторы полагают, что лапароскопическая миомэк-томия может быть безопасно выполнена у женщин репродуктивного возраста, которые хотят забеременеть [8-10]. У пациенток с неясным бесплодием удаление субму-козной миомы повышает вероятность наступления беременности [11]. Удаление субсерозных фибромиом с целью лечения бесплодия не рекомендуется. Есть доказательства против удаления миом с интрамуральным расположением (гистероскопически подтвержденный интактный эндометрий) у женщин с необъяснимым бесплодием независимо от их размера. Если у пациентки нет никаких других вариантов, польза от миомэктомии должна быть взвешена против рисков и лечение интрамуральных миом должно быть индивидуализировано. Вопрос, который обсуждается в литературе, - временной интервал между операцией и беременностью. Интервал после консервативных операций на матке был короче, чем после кесарева сечения. Это объясняется желанием женщины быстрее реализовать репродуктивную функцию. Но короткий интервал может отразиться на полноценности рубца. Определить полноценность рубца каким-либо одним методом бывает сложно. Учитывая возрастающую частоту разрывов матки, предлагается использование различных методов оценки состояния матки перед зачатием (например, оценка полости матки и миометрия с помощью визуализации и/или гистероскопии), а также тщательное исследование стенки матки и плацентации в течение первого триместра беременности. Оценке состояния рубца после кесарева сечения посвящено большое количество исследований. В последнее время считается, что критическим значением толщины нижнего сегмента у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения является 2,5 мм при трансабдоминальном исследовании. Все значения меньше порогового сопровождаются высоким риском разрыва матки [12]. В исследовании А. Baranov и со-авт. [13] пороговым значением была величина 2,85 мм (90% чувствительность и 97% специфичность). Авторы установили, что визуализация и толщина рубца были одинаковыми как до беременности, так и в сроке 11-14 недель. С другой стороны, N. Кок и соавт. [14], проанализировав 21 публикацию (2776 беременных), пришли к выводу, что ультразвуковой скрининг-тест прогнозирования разрыва матки пока отсутствует, так как он должен иметь чувствительность и специфичность более 90%.
При ультразвуковом исследовании рубца после кесарева сечения вне беременности обращают внимание на наличие «ниши» в области рубца. В последнее время предлагают новый термин - «истмоцеле». Большие размеры «ниши» - глубина более 50-80% толщины передней стенки матки или толщина оставшегося миометрия <2,2 мм (трансвагинальное УЗИ) или <2,5 мм (соногисте-рография) [15, 16]. Частота встречаемости «ниши» составляет 11-45%. R. Antila-Langsjö и соавт. [17] сравнили эффективность трансвагинальной эхографии (ТВЭ) и соно-гистерографии (СГГ) в диагностике истмоцеле. Половина дефектов (50,9%), выявленных при СГГ, была пропущена при ТВС. Недоступными для визуализации были дефекты 1,1 мм и меньше. A. Ludwin и соавт. [18] предлагают использовать методику трехмерной соногистерографии. S. Kataoka и соавт. [19] показали, что однорядный шов на матке сопровождается пятикратным увеличением вероятности образовании «ниши» в области рубца, особенно глубокой. Наличие «ниши» в области рубца после КС может приводить к снижению фертильности на 4%, появлению мажущих кровянистых выделений (после менструации или межменструальных). При последующей беременности возможно прикрепление плодного яйца в области «ниши», что увеличивает риск приращения плаценты. Наличие «ниши» после кесарева сечения не является противопоказанием для сохранения беременности. Реконструктивные операции при наличии «ниши» выполняются только при наличии клинической симптоматики.
Поскольку заживление рубца матки происходит со временем, предполагается, что временной интервал от операции до беременности является одним из факторов, влияющих на риск разрыва матки [20]. Женщинам, которым проводились эндоскопические вмешательства на матке, следует посоветовать оптимальные сроки наступления беременности после операции, чтобы свести к минимуму вероятность разрыва матки. В ранее опубликованной статье мы привели обзор случаев разрывов матки после лапароскопической миомэктомии. Согласно опубликованным с 2002 года случаям, интервал колебался от трех месяцев до восьми лет [21]. В публикации A. S. Chao и соавт. [4] он колебался от 2,5 до 65,3 месяца. Поэтому определение оптимальных сроков - это предмет многочисленных дальнейших исследований.
Исследование заживления раны матки с помощью магнитно-резонансной томографии показало завершение процесса заживления матки через 12 недель после абдоминальной миомэктомии при отсутствии гематомы или образования отека в миометрии [22]. Исследование лапароскопических рубцов после миомэктомии выявило гематомы у 74% женщин через сутки после операции, вероятно, из-за закрытия дефекта матки только одним слоем швов.
Точные механизмы, которые могут увеличить риск разрыва матки, заслуживают дальнейшего изучения. Многое зависит от заживления раны, на что влияют способ и техника закрытия дефекта миометрия, возможности формирования инфекции или гематомы внутри миометрия, газ пневмоперитонеума при лапароскопических процедурах и индивидуальные особенности процесса заживления [22].
При использовании биполярной коагуляции при лапароскопических операциях возникающее термическое
▲1
5щ
повреждение миометрия индуцирует пролиферацию соединительной ткани, которая не может подвергаться ремо-делированию во время беременности [22]. Надежные ультразвуковые критерии состоятельности рубца после эндоскопических операций отсутствуют. Следует обращать внимание на значительную разницу толщины стенок матки в области неизмененного миометрия и бывшего ложа узла.
Необходимы более масштабные исследования, чтобы лучше понять, является ли разрыв матки после лапароскопической миомэктомии «реальным» осложнением процедуры или возможной «халатностью».
Заключение
Таким образом, наличие рубца на матке после любого вмешательства (кесарево сечение, удаление трубы, мио-мэктомия, иссечение перегородки) является фактором риска разрыва матки, о чем должны быть проинформированы женщины как на этапе планирования беременности, так и в первом триместре. Врачи должны рассматривать любое вмешательство на матке как фактор риска разрыва ее при беременности и в родах и соответственно проводить эти вмешательства строго по показаниям у женщин репродуктивного возраста. При выполнении любых хирургических вмешательств на матке большое внимание должно уделяться правильному многослойному восстановлению целостности миометрия.
Определить индивидуальный риск разрыва матки крайне сложно. Для акушера важно правильно решить вопрос о родоразрешении женщины с рубцом на матке. Правильно оценить ситуацию поможет кроме дополнительных методов обследования «паспорт» кесарева сечения и протокол операции с указанием методов ушивания матки, наличия послеоперационных осложнений.
Разрывы матки, сопровождающиеся большой кровопо-терей, чаще имели место в сроках от 32 до 36 недель беременности, поэтому у женщин с рубцом на матке, особенно после корпорального КС, необходимо решить вопрос о своевременной госпитализации и проявить особую настороженность в третьем триместре беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kaczmarczyk M., Sparen P., Terry P., Cnattingius S. Risk factors for uterine rupture and neonatal consequences of uterine rupture: a population-based study of successive pregnancies in Sweden. B.J.O.G. 2007. V. 114. P. 1208-1214.
2. D'Arpe S., Franceschetti S., Corosu R., Palaia I., Di Donato V, Perniola G. et al. Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary teaching hospital: a 14-year review. Arch. Gynecol. Obstet. 2015. V. 291. P. 841-847.
3. Fitzpatrick K.E., Kurinczuk J.J., Alfirevic Z., Spark P., Brocklehurst P., Knight M. Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK: a national case-control study. PLoS Med. 2012. № 9. e1001184.
4. Chao A.S., Chang Y.L., Yang L.Y., Chao A., Chang W.Y., Su S.Y., Wang C.J. Laparoscopic uterine surgery as a risk factor for uterine rupture during pregnancy. PLoS One. 2018. V. 22. № 13 (5). e0197307.
5. Spong C.Y., Landon M.B., Gilbert S., Rouse D.J., Leveno K.J., Varner M.W. et al. Risk of uterine rupture and adverse perinatal outcome at term after cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 2007. V. 110. P. 801-807.
6. Koo Y.J., Lee J.K., Lee Y.K., Kwak D.W., Lee I.H., Lim K.T. et al. Pregnancy outcomes and risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy:
a single-center experience and literature review. J. Minim. Invasive. Gynecol. 2015. V. 22. P.1022-1028.
7. Claeys J., Hellendoorn I., Hamerlynck T., Bosteels J., Weyers S. The risk of uterine rupture after myomectomy: a systemic review of the literature and meta-analysis. Gynecol. Surg. 2014. V. 11. P. 197-206.
8. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Deffarges J.V., Norgaard C., Kreiker G., Chapron C. et al. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum. Reprod. 2000. V. 15. P. 869-873.
9. Malzoni M., Sizzi O., Rossetti A., Imperato F. Laparoscopic myomectomy: a report of 982 procedures. Surg. Technol. Int. 2006. V. 15. P. 123-129.
10. Tinelli A., Hurst B.S., Hudelist G., Tsin D.A., Stark M., Mettler L. et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Hum. Reprod. 2012. V. 27. P. 427-443.
11. Carranza-Mamane B., Havelock J., Hemmings R. REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY AND INFERTILITY COMMITTEE; SPECIAL CONTRIBUTOR. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015. V. 37. № 3. P. 277-285.
12. UharCek P., BreSt'ansky A., Ravinger J., Máüová A., Zajacová M. Sonographic assessment of lower uterine segment thickness at term in women with previous cesarean delivery. Arch. Gynecol. Obstet. 2015. V. 292. № 3. P. 609-612.
13. Baranov A., Salvesen K.Á. , Vikhareva O. Assessment of Cesarean hysterotomy scar before pregnancy and at 11-14 weeks of gestation: a prospective cohort study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017. V. 50. № 1. P. 105-109.
14. Kok N., Wiersma I.C., Opmeer B.C., de Graaf I.M., Mol B.W., Pajkrt E. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a metaanalysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. V. 42. № 2. P. 132-139.
15. Bij de Vaate A.J., BrOlmann H.A., van der Voet L.F., van der Slikke J.W., Veersema S., Huirne J.A. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011. V. 37. № 1. P. 93-99.
16. Bij de Vaate A.J., van der Voet L.F., Naji O., Witmer M., Veersema S., Brlmann H.A., Bourne T., Huirne J.A. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014. V. 43. № 4. P. 372-382.
17. Antila-LángsjO R., Maenpaa J.U., Huhtala H., Tomás E., Staff S. Comparison of transvaginal ultrasound and saline contrast sonohysterography in evaluation of cesarean scar defect: a prospective cohort study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2018. V. 12. doi: 10.1111/aogs.13367. [Epub ahead of print]
18. Ludwin A., Martins W.P., Ludwin I. Uterine niche by three-dimensional sonohysterography and volumetric quantification: techniques and scoring classification system. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018. V. 23. doi: 10.1002/ uog.19181.
19. Kataoka S., Tanuma F., Iwaki Y., Iwaki K., Fujii T., Fujimoto T. Comparison of the primary cesarean hysterotomy scars after single- and double-layer interrupted closure. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2016. V. 95. № 12. P. 1352-1358.
20. Landon M.B., Lynch C.D. Optimal timing and mode of delivery after cesarean with previous classical incision or myomectomy: a review of the data. Semin. Perinatol. 2011. V. 35. P. 257-261.
21. Гусева О.И., Ярославцева М.Г. Спонтанный разрыв матки при беременности после лапароскопических операций. Пренатальная диагностика. 2016. Т. 15. № 4. С. 333-337.
Guseva O.I., Yaroslavceva M.G. Spontannyj razryv matki posle gineko-logicheskix operacij. Prenatalnaya diagnostika. 2016. Т. 15. № 4. S. 333-337.
22. Parker W.H., Einarsson J, Istre O., Dubuisson J.-B. Risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2010. V. 17. № 5. P. 551-554. ЦЭ
