CC BY
63
Х1Ж) journal of clinical medicine of Kazakhstan
Case Report/Клиникалын, жагдай/Клинический случай DOI: 10.23950/1812-2892-JCMK-00372
Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy
Akylbek Tusupkaliyev1, Svetlana Tuitebayeva1, Abai Nurken1, Zhanargul Eshimbayeva1, Leila Sarsembayeva1
1 Department of Obstetrics and Gynecology No. 2, West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
Received: 31-01-2017 Accepted: 04-03-2017 uDC: 618.5-06
J Clin Med Kaz 2017; 1(43):56-58
Автор для корреспонденции: Туйтебаева С.Б., Западно-Казахстанский государственный университет имени Марата Оспанова, Областной перинатальный центр, кафедра акушерства и гинекологии №2. Адрес: 030002, улица Алтынсарина 3А, Актобе, Казахстан. Телефон: +7 (474) 605-79-62 E-mail: Tuitebaeva_ [email protected]
Abstract
Hysteromyoma is one of the most common gynecological disease that occupies an important place among the pathologies of the reproductive system. One of the main objectives of conservative surgery is to preserve the reproductive function. Long-term consequences of the removal of myoma needs to be assessed in relation to pregnancy and childbirth. In classic case complications of uterine rupture disruption is internal bleeding and antenatal fetal death. We found a uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy scar accompanied by bleeding and impaired fetal life. Description of the case, we would like to note to the possibility of uterine rupture disruption during pregnancy in women after conservative myomectomy by laparoscopic access, more careful outpatient observation and individual approach to the issue of the timing of delivery.
Keywords: hysteromyoma - laparoscopic myomectomy - uterine rupture - pregnancy - reproductive function
ЛАПАРОСКОПИЯЛЬЩ МИОМЭКТОМИЯДАН КЕШНЛ ЖАТЫРДЬЩ ЖYKTIЛIK КЕЗЩДЕП ЖЫРТЫЛЫСЫ Тусупкалиев А.Б.1, Туйтебаева С.Б.1, Нуркен А.1, Ешимбаева Ж.Т.1, Сарсембаева Л.К.1
1Марат Оспанов атындагы Батыс ^аза^стан мемлекеттш медицина университету №2 акушерлш жэне гинекология кафедрасы, А^тебе, ^аза^стан
Т¥ЖЫРЫМДАМА
Жатыр миомасы - эйел репродуктивт ЖYЙiсiнiц патологиялары арасындагы белдi орын алатын, гинекологиялык патологиялар ара-сында кец таралган аурулардыц бiрi. МYшесактаушы оталардыц негiзгi мЫдет - репродуктивтi кызметт сактау. Миоматозды TYЙiндердi алып тастаудыц келешек ЖYктiлiк барысы мен босануга тигiзетiн кеш эсерiн ЖYЙелеу мен бага берудi кажет етедi. Эдетте жатыр жыртылысы iшкi канкету мен, урыктыц антенаталды влiмiне алып келедi. Бiз ЖYKтiлiк кезiндегi кан кету жэне урык жагдайыныц нашарлауымен аскынган жатырдыц лапаротомиялык миомэктомиядан кейiнгi тыртык бойымен жыртылысын бакыладык. БYл клиникалык жагдайды сипаттау бары-сында бiз ЖYKтiлiк кезЫдеп лапароскопиялык консервативтi миомэктомиядан кеiнгi тыртык бойымен жатыр жыртылысы болуы MYмкiндiгiне, сонымен катар мундай эйелдер мукият амбулаторлы бакылау мен босану мерзiмiн аныктау сурактарын жеке тарапта шеш^ кажет ететiндiлiгiне назар аударткымыз келедк
Мацызды сездер: Жатыр миомасы - лапароскопиялык миомэктомия - жатыр жыртылысы - ЖYKтiлiк - репродуктивт функциясы
РАЗРЫВ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ
Тусупкалиев А.Б1, Туйтебаева С.Б1, Нуркен А.1, Ешимбаева Ж.Т.1, Сарсембаева Л.К.1
1Западно-Казахстанский государственный университет имени Марата Оспанова, кафедра акушерства и гинекологии №2, Актобе, Казахстан
РЕЗЮМЕ
Миома матки - это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, занимающее значительное место среди патологий репродуктивной системы. Одной из основных задач органосохраняющих операций является сохранение репродуктивной функции и отдаленные последствия удаления миоматозных узлов в отношении течения беременности и родов нуждаются в систематизации и оценке. В классическом случае осложнениями разрыва являются внутреннее кровотечение и антенатальная смерть плода. Мы наблюдали разрыв матки во время беременности по рубцу после лапароскопической миомэктомии, сопровождавшийся кровотечением и нарушением жизнедеятельности плода. Описанием данного случая мы хотим обратить внимание на возможность разрыва матки во время беременности у женщин после консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом, более тщательном амбулаторном наблюдении и индивидуального подхода в вопросе сроков родоразрешения.
Ключевые слова: миома матки - лапароскопическая миомэктомия - разрыв матки - беременность - репродуктивная функция
Введение
Миома матки - это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, занимающее значительное место среди патологий репродуктивной системы. Существующие методы консервативной терапии больных миомой матки очень часто являются недостаточно или абсолютно неэффективными, в связи с чем приходится прибегать к оперативному лечению. При этом 60,9-95,3% всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции - ампутацию или экстирпацию матки [1].
В литературе давно идет бурная дискуссия о преимуществах консервативной миомэктомии [25]. СоЬе1Ш L. И соавторы, делает заключение об отсутствии существенных различий при сравнении интрамурального рубца после лапароскопической и лапаротомическоймиомэктомии [6]. Имеются данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии [7].
Посколькуоднойизосновныхзадачорганосохраняющих операций является сохранение репродуктивной функции, то отдаленные последствия удаления миоматозных узлов в отношении течения беременности и родов нуждаются в систематизации и оценке. В классическом случае осложнениями полного разрыва являются внутреннее кровотечение и антенатальная смерть плода. Мы наблюдали полный разрыв матки во время беременности по рубцу после лапароскопической миомэктомии, сопровождавшийся кровотечением и нарушением жизнедеятельности плода.
Описание случая
Беременная А., 32 лет, история родов №2 8541, поступила в ОПЦ г. Актобе 19.10.16 г. с диагнозом «Беременность 36 недель. Рубец на матке. I период родов». Жалобы при поступлении: на незначительную болезненность в эпигастральной области, которую связывает с шевелением плода и отмечает в последние 2-3 дня, слабость. Осмотрена старшими товарищами, учитывая рубец на матке, I период родов, желание женщины решено родоразрешить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
Из анамнеза жизни: Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. 2014 -аппендэктомия
Гинекологические заболевания: Бесплодие I неясного генеза (проходила обследование, лечение, 1 беременность после ЭКО).
Акушерский анамнез: Настоящая беременность - вторая, наступившая самостоятельно. В 2011 году с целью подготовки к ЭКО произведены -лапароскопическая консервативная миомэктомия (интерстициально-субсерозный узел размером 3*4 см в дне матки). Ложе миоматозного узла, расположенного в области дна матки, ушито отдельными швами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заключение гистологического исследования: лейомиома, киста желтого тела с кровоизлияниями, мелкие фолликулярные кисты и белые атретические тела.
В 2012 году произведены гидросальпингография и в 2013 году - гистероскопия. В 2015 г. - срочные оперативные роды после ЭКО, в 3900,0, жив, без осложнений. Во время
данной беременности аппендэктомия. По поводу данной беременности состояла на учете с 7 недель беременности. Беременность протекала на фоне анемии легкой степени
- получала амбулаторное лечение. В сроке 29 недель 4 дня получала лечение в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности.
19.10.16 г. прошла УЗИ, заключение: убедительных данных за ПОНРП на момент исследования не выявлено. Жидкостное образование в брюшной полости, возможно киста левого яичника. Со слов женщины врач-узи рекомендовала консультацию гинеколога.
При поступлении: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык чистый, обложен белым налетом. Артериальное давление 120/80 мм рт ст. Пульс 78 уд в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Акушерский статус: Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в форме продольного овоида. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд в минуту. Матка в нормальном тонусе, при пальпации безболезненна. При глубокой пальпации незначительная болезненность в эпигастральной области. Пальпация по рубцу и в нижнем сегменте безболезненна.
PV: Влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3,0 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка над входом в малый таз. Кости таза без деформаций, мыс не достижим.
Выставлен диагноз: Беременность 36 недель. Рубец на матке. I период родов.
План ведения: учитывая рубец на матке, 1 период родов, данные анамнеза решено родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Согласие получено.
Обследовалась:
ОАК от 19.10.16 г.: гемоглобин 82 г/л, эритроциты 3,0, цв п. 0,82, тромбоциты 354,0, лейкоциты 15,0. ,сверт. крови 4 мин, длит 60 сек, п/я 6%, с/я 76%, м 4, л 14, СОЭ 52 мм/ч.
ОАК от 20.10.16 г. Нв-90 г/л, эр-3,0*1012/л, тромб 294,0х109/л, Л-16,6*109/л, СОЭ -63 мм/ч, гематокрит 30%, свертываемость крови по Сухареву 5 мин, длительность крови по Дуке 60 сек.
Коагулограмма от 19.01.16 г. 12:00: АЧТВ 20,5 с, ПТИ 122 %, фибриноген 10,6 с, тромботест ст., этаноловый тест
- отр., МНО 0,92.
Коагулограмма от 19.10.16 г. 18:00: АЧТВ 22,0 с, ПТИ 70 %, фибриноген 2,6 с, тромботест 5 ст., этаноловый тест - отр., МНО 1,20.
Коагулограмма от 20.10.16 г. 06:00: АЧТВ 20,6 с, ПТИ 78,0 %, ПТВ 13,1, фибриноген 2,7 с, тромботест 5 ст., этаноловый тест - отр., МНО 1,13.
Биохимические анализы крови от 19.10.16 г. 11:00: Общий белок 61 г/л, креатинин 67,0 ммоль/л, общий билирубин 6,4 ммоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, АСТ 33 мккат/л, АЛТ 12 мккат/л, остаточный азот - 10,2 ммоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л, калий 3,7ммоль/л, Натрий 138,0 ммоль/л, хлориды 105 ммоль/л, ЩФ 93 ед/л, СРБ 10,0.
Биохимические анализы крови от 20.10.16 г. 06:00:
Общий белок 55 г/л, креатинин 80,0 ммоль/л, общий билирубин ммоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, АСТ 33 мккат/л, АЛТ 12 мккат/л, остаточный азот - 10,2 ммоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л, калий 3,7ммоль/л, Натрий 138,0 ммоль/л, хлориды 105 ммоль/л, ЩФ 93 ед/л, СРБ 10,0.
Произведена лапаротомия по Джоел-Кохену. При вскрытии брюшной полости отмечается кровь со сгустками в количестве 1000,0 мл. При осмотре матки - в области дна, на всем протяжении отмечается поперечный дефект, в который предлежит плацентарная ткань. Плацентарная ткань была удалена путем потягивания за пуповину. На 2 минуту за головку извлечен живой незрелый ребенок, массой 2460,0 длиной 45 см, передан неонатологу. Дефект в области дна матки восстановлен двурядным узловым викриловым швом. В средней трети шва отмечается кровоточивость тканей -наложены дополнительные гемостатические швы. Матка сократилась,плотная. Далее операция без технических затруднений. Общая кровопотеря 1500,0 мл. Учитывая кровопотерю была произведена гемотрансфузия.
Течение послеоперационного периода гладкое. Выписана на 9 сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.
Заключительный диагноз: Преждевременные оперативные роды в сроке 36 недель. Рубец на матке. Разрыв матки (в области дна). Кровотечение. Гемотрансфузия.
Обсуждение
Разрыв матки в области дна в третьем триместре беременности произошел вследствие расхождения рубца после лапароскопической миомэктомии. В описанном случае, на наш взгляд, заслуживают особого внимания и обсуждения несколько моментов.
Из анамнеза, касающегося последних дней беременности, трудно диагностировать угрозу разрыва или же сам разрыв матки. Женщина на момент осмотра при поступлении предъявляла жалобы лишь на незначительную болезненность в эпигастральной области, которую сама связывала с шевелением плода. Общее состояние женщины не страдало, нарушений в лабораторных данных не было. Причиной болей при глубокой пальпации в эпигастральной области, по всей видимости, была реакция брюшины или желудка на контакт с ними двигающихся конечностей плода при выходе их за пределы полости матки.
Отсутствие клинических проявлений разрыва матки, а также осложнений таких как, кровотечение и нарушение жизнедеятельности плода встречается редко, и в данном случае может быть объяснено тем, что разрыв произошел в результате расхождения бессосудистого послеоперационного рубца, находившегося вне зоны расположения плаценты.
В сроке 29 недель беременности находилась в стационаре с угрозой прерывания беременности, осмотрена, никаких клинических признаков угрожающего разрыва матки не было описано в выписке.
В сроке 33 недели беременности согласно протоколам ведения беременных проводилось УЗИ исследование, но ни истончение рубца, ни тем более разрыв матки не были даже заподозрены.
Мы предполагаем, что причиной формирования несостоятельного рубца могли быть трудности при ушивании раны стенки матки. Наложение швов на ложе узла при лапароскопическом доступе — достаточно сложная манипуляция. Даже при хорошем владении лапароскопической техникой добиться должной кооптации краев раны удается не всегда. Сложно это сделать при большой площади и глубине раны, что бывает при интрамуральном расположении узла [1]. Нередко перед наложением швов для остановки кровотечения применяются различные варианты электрокоагуляции, а при удалении субсерозных узлов часто используется монополярная или биполярная техника в режимах резанья и коагуляции без последующего наложения швов. Известно, что деструкция тканей при коагуляции может быть весьма значительной [3]. Полноценность рубца после таких вмешательств и его состоятельность во время беременности и родов сомнительны [4]. Однако это заключение было предположением, основанным наличных впечатлениях, а не на результатах целенаправленных исследований.
Выводы
Описанием данного случая мы хотим обратить внимание на возможность разрыва матки во время беременности у женщин после консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом, более тщательном амбулаторном наблюдении и индивидуального подхода в вопросе сроков родоразрешения.
Литература
1. Strizhakov A.N., Davyidov A.I., Pashkov VM. Organ sberegayuschee hirurgicheskoe lechenie dobrokachestvennyih zabolevaniy matki (The organ that conserves the surgical treatment of benign uterine diseases). Voprosyi akusherstva, ginekologii i perinatologii. 2003; 2(3):5-9.
2. Campo S, Campo V, Gambadauro P. Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramural myomas. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2003; 110(2):215-9.
3. Darai E, Dechaud H, Benifla JL, Renolleau C, Panel P, Madelenat P. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results. Human reproduction (Oxford, England). 1997;12(9):1931-4.
4. Di Gregorio A, Maccario S, Raspollini M. The role of laparoscopic myomectomy in women of reproductive age. Reproductive biomedicine online. 2002;4:55-8.
5. Dubuisson JB, Fauconnier A, Babaki-Fard K, Chapron C. Laparoscopic myomectomy: a current view. Human reproduction update. 2000;6(6):588-94.
6. Cobellis L, Pecori E, Cobellis G. Comparison of intramural myomectomy scar after laparotomy or laparoscopy. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2004;84(1):87-8.
7. Altgassen C, Kuss S, Berger U, Loning M, Diedrich K, Schneider A. Complications in laparoscopic myomectomy. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 2006;20(4):614-8.
How to cite this article: Tusupkaliyev A, Tuitebayeva S, Nurken A, Eshimbayeva Z, Sarsembayeva L. Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy [in Russian]. J Clin Med Kaz 2017;1(43):56-58
