Разрыв матки у роженицы после лапароскопической миомэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

8-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология — новые технологии» 8-th International Scientific Congress "Operative Gynecology-Advanced Technologies" 20-22 October 2016, Saint Petersburg

разрыв матки у роженицы

после лапароскопической миомэктомии

(клинический случай) © А.А. цыпурдеева, М.И. кахиани

ФГБУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург

Актуальность

Частота заболеваемости лейомиомой матки у женщин репродуктивного возраста составляет 30-35 %. В силу социально-экономических условий многие женщины откладывают рождение детей на более старший возраст, что приводит к увеличению количества прооперированных по поводу миомы матки, в том числе и с целью прегравидарной подготовки. Остается неясным прогноз по поводу состоятельности рубца после лапароскопической миомэктомии, обусловленный применением различных видов энергий для гемостаза и методиками ушивания раны матки.

Данные о несостоятельности рубца и разрывах матки при беременности у женщин после лапароскопической миомэктомии малочисленны. Разрыв матки после миомэктомии наблюдается в 0,3-0,5 % случаев реже во 2-м, чаще в 3-м триместре беременности и, как правило, заканчивается антенатальной гибелью плода, кровотечением, удалением матки. Главная причина осложнения — формирование неполноценного рубца вследствие дефектов при ушивании раны матки, а также избыточная коагуляция тканей. Клинические проявления разрыва матки по рубцу на фоне гисто-патических изменений миометрия могут иметь невыраженный, стёртый характер, что затрудняет своевременную диагностику. Так как разрыв матки при беременности является редким, но грозным осложнением, каждый такой случай подлежит тщательному анализу и публикации.

клинический случай

В отделении оперативной гинекологии выполняется в среднем 200 миомэктомий в год, 95 % из них лапароскопическим доступом по стандартизованной методике, выключающей: применение «щадящих» видов хирургической энергии, ушивание дефекта миометрия, применение противо-спаечных барьеров, послеоперационная оценка состояния рубца на матке.

До 70 % прооперированных женщин планируют беременность.

Представляем единственный случай разрыва матки по рубцу после миомэктомии за 10 лет с благоприятным исходом для матери и плода.

Пациентка М., 34 года, повторнобеременная, первородящая.

Менструации с 13 лет, по 7 дней через 24-30 дней, обильные, болезненные. Половая жизнь с 14 лет. В 2004 г. 2 искусственных аборта без осложнений. Гинекологические заболевания: хронический аднексит, в 1996 г. — гистероскопия, полипэктомия, в 2007 г. — лапароскопия, цистэктомия, иссечение очагов эндометриоза, миомэктомия (узел в области дна диаметром 4 см субсерозный на широком основании, удален без ушивания с применением биполярной коагуляции), в 2010 г. — лапароскопия, адгезиолизис.

По поводу 3-й беременности наблюдалась в женской консультации с 8/9 недель.

Госпитализации за время беременности в 8 недель и в 28 недель в связи с угрозой прерывания беременности.

09.01.12 г. поступила в родильное отделение с доношенным сроком беременности (38 недель) с жалобами на резкие боли в верхних отделах живота. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, розовые. АД 110/60 мм рт. ст. ЧСС 78 уд. в мин. Матка болезненная, преимущественно в области дна, легко возбудима. Симптомы раздражения брюшины положительные. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода 140 уд. в мин, приглушено.

При влагалищном исследовании (в условиях развернутой операционной): шейка матки незрелая, через своды пальпируется головка плода, прижата ко входу в малый таз. Патологических выделений нет.

Учитывая угрожающий разрыв матки по рубцу после миомэктомии в 2007 г., выполнена экстренная операция кесарева сечения. В брюшной полости 100 мл жидкой крови. За головку через 5 минут от начала операции извлечен живой плод мужского пола массой 3320 г, длиной 50 см, с оценкой по шкале АПГАР 8-9 баллов. Плацента располагалась на передней стенке и в дне. После удаления плаценты в дне матки ближе к правому трубному углу обнаружен полный разрыв матки по рубцу диаметром 3 см с каллёзными краями. Пациентка категорически отказалась от удаления матки и стерилизации. Выполнено ушивание разрыва двумя рядами швов (монокрил 2-0) с установкой противоспаечного барьера Interceed и дренированием брюшной полости. Общая кро-вопотеря 900 мл. Послеоперационный период

■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА11ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТО М LX V С П Е Ц В Ы П УС К 2016 ISSN 1684-0461

ТЕЗИСЫ

71

протекал без осложнений. Выписана на 8-е сутки с ребёнком.

В 2014 г. самостоятельно наступила четвертая беременность, которая протекала без осложнений.

Родоразрешена 20.01.14 в 37/38 недель в связи с началом родовой деятельности. За головку извлечен живой плод женского пола массой 3010 г, длиной 50 см, с оценкой по шкале АПГАР 8 баллов. Плацента по передней стенке и в дне. Рубцы на матке после операции кесарева сечения и миомэктомии истончены. Кровопотеря 500 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана с ребёнком на 5-е сутки.

выводы

Наличие рубца на матке после миомэктомии является фактором риска разрыва матки при беременности и родах, необходимо учитывать данные протокола операции, послеоперационное состояние рубца для планирования родоразрешения.

1. Появление болевого синдрома во 2-м и 3-м триместре беременности у женщин с миомэктоми-ей в анамнезе должно рассмотриваться как подозрение на разрыв матки.

2. При разрыве матки по рубцу после миомэкто-мии возможна органосохраняющая тактика ушивания разрыва матки.

применение селективного модулятора прогестероновых рецепторов для предоперационной подготовки у больных с миомой матки

© A.A. цыпурдеева, М.И. ярмолинская, г.Х. толибова, М.А. горелова

ФГБУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия

Актуальность проблемы

Одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний занимает лейомио-ма матки, частота которой составляет 30-35 % у женщин репродуктивного возраста. Особенно актуальна проблема лечения лейомиомы у женщин репродуктивного возраста с кровотечениями и анемией, а также планирующих беременность. Одним из методов предоперационный подготовки у больных является трехмесячный курс терапии селективным модулятором прогестероновых рецепторов — улипристала ацетатом (УА) в дозе 5 мг, позволяющий достоверно улучшить условия оперативного вмешательства (миомэктомии) и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Цель исследования: оценка эффективности терапии улипристала ацетатом в дозе 5 мг в качестве предоперационной подготовки у больных с лейо-миомой матки.

Материалы и методы

Были обследованы 87 пациенток репродуктивного возраста с лейомиомой матки, проходившие лечение в ФГБНУ «НИИ АГиР им. ДО. Отта» в 2013-2015 гг. и получившие терапию УА 5 мг в сутки в течение 3 месяцев. Возраст пациенток варьировал от 29 до 45 лет (в среднем 36,86 ± 2,45 года), размеры узлов от 4 до 10 см (6,89 ± 2,11 см), при множественных узлах учитывался самый крупный, одиночный узел лейомиомы. Крупные миоматозные узлы имели 32 пациентки, у остальных были выявлены множественные миомы (от 2 до 5 узлов) с интрамуральной и субсерозной локализация-

ми (типы узлов по классификации FIGO 3-6). Ведущими симптомами миомы матки являлась менометроррагия (у 100 % пациенток) и анемия, которая отмечена у 78,6 % пациенток (средний уровень гемоглобина составил 101,3 ± 2,3 г/л). Дисменорея отмечена у 28,6 % пациенток, привычное невынашивание беременности наблюдалось у 2,9 % больных, жалобы на бесплодие предъявляли 71,3 %. Всем пациенткам было проведено ульразвуковое и МРТ-исследование органов малого таза до и после лечения УА, подробное анкетирование, обзорная гистероскопия с диагностическим выскабливанием или биопсией эндометрия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, выполнено хирургическое лечение в объеме лапароскопической миомэктомии. Гистологическое исследование проводили по стандартной методике. Иммуногистохимическим методом исследовали экспрессию рецепторов эстрогена (ER), прогестерона (PgR), оценку экспрессии изучаемых маркеров проводили отдельно в эпителии желез и в стромальном компоненте эндометрия качественным и количественным методами в системе компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия).

Результаты

Анализ заключений УЗИ/МРТ-исследований выявил, что в результате лечения УА среднее уменьшение объема миоматозных узлов составило 27,2 ± 2,4 % (максимальное — 59,3 ± 3,7 %, минимальное — 7,5 ± 2,2 %). Статистически уменьшения объема миоматозных узлов значимы: t = 12,8 [2,02; 2,71] (р < 0,05). Среднее уменьшение

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LXVСПЕЦВЫПУСК 2016

ISSN 1684-0461 ■