CC BY
573
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |МГ
Разработка шкалы
интегрированной оценки невропатии
Верес А.И., Нечипуренко Н.И., Ходулев В.И., Забродец Г.В., Войтов В.В.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск
Veres A.I., Nechipurenko N.I., Chodulev V.I., Zabrodzets G.V., Voitov V.V.
Republican Research Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Development of the scale of integrated assessment of neuropathy
Резюме. С использованием клинико-статистического и экспертного методов разработана шкала интегрированной оценки невропатии, включающая 14 субъективных и объективных признаков заболевания, каждый из которых оценен в 4-9 баллов, исходя из клинического значения и частоты встречаемости в тяжелых и легких случаях полиневропатии. Шкала позволяет количественно отражать даже небольшую динамику выраженности симптомов заболевания и проводить статистическую обработку данных. Отличием ее от известных шкал является широкий охват симптомов заболевания, увеличение оценки каждого признака до 4-9 баллов и ранжирование количественной оценки признаков в зависимости от их клинического значения.
Ключевые слова: невропатия, полиневропатия, шкала количественной оценки, экспертный метод, клинико-статистический метод, балльная оценка.
Медицинские новости. — 2014. — № 1. — С. 54—57. Summary. There was developed the scale of integrated assessment of neuropathy (IAN) using clinical-statistical and expert methods. The scale includes 14 subjective and objective signs of the disease, and each of them was valued at 4-9 points. The numerical score of the signs was determined on the base of their clinical significance and the frequency of occurrence in light and severe cases of polyneuropathy. The scale helps to reflect even small dynamics of severity of the symptoms and to conduct the statistical analysis of the data. The difference of the developed scale from the known scales is the wide coverage of the symptoms, the increase of the numerical score of each sign to 4-9 points, and ranking of quantitative assessment of the signs depending on their clinical significance.
Keywords: neuropathy, polyneuropathy, quantitative assessment scale, expert method, clinical-statistical method, numerical score. Meditsinskie novosti. - 2014. - N 1. - P. 54-57.
Клинические проявления полиневропатии многогранны [5, 7, 8]. Они включают субъективные признаки, нарушение сухожильно-периостальных рефлексов, мышечную слабость, атрофию или гипотрофию мышц, расстройство различных видов чувствительности, сосудисто-вегетативно-трофические нарушения. Кроме того, клиническую картину определяют зона локальных клинических проявлений, ее распространенность и степень выраженности во всех конечностях. Это объясняется как клиническим полиморфизмом среди одной клинической формы заболевания, так и нозологическим разнообразием, включающим диабетическую, воспалительно-демиели-низирующую, токсическую, компрессион-но-ишемическую и другие невропатии. В связи с этим шкала для количественной оценки симптомов невропатии должна быть интегрированной и отражать степень выраженности всех ее признаков.
Шкала интегрированной оценки невропатии или полиневропатии (ИОН) необходима как для сравнительной оценки выраженности заболевания среди той или иной нозологии, так и для исследования динамики заболевания в процессе лечения. С ее помощью можно оценивать эффективность лечения не только в процессе длительной реабилитации, но и, что сложнее, при проведении непродолжи-
тельного курса терапии, когда динамика признаков патологии может быть незначительна. Поэтому она должна быть объективной, воспроизводимой и объединять все признаки болезни.
В литературе опубликованы различные шкалы для оценки невропатии, основывающиеся как на субъективных, так и объективных признаках. Среди них общая шкала неврологических симптомов (ТББ), шкала невропатии - невропатического симптоматического счета (N55), шкала нейропатического дисфункционального счета №5). Рекомендуемый гамбургский опросник по боли очень громоздок, позволяет проводить только качественную оценку, что ограничивает его применение в клинической практике.
Шкала ТвБ основана на оценке субъективных жалоб при полиневропатии: наличии парестезий, жжения, онемения и болей в конечностях. Интенсивность каждого признака выражена в баллах: от 0 - при минимальных проявлениях до 3,66 - при максимальных. Такой же субъективный характер имеет шкала N55, которая учитывает наличие у человека таких признаков, как жжение, онемение, покалывание, утомляемость, судороги и боли. Степень выраженности каждого признака составляет от 0 до 2 баллов. Однако информативность этих шкал недостаточна, так как они не учитывают сте-
пень выраженности объективных симптомов полиневропатии и незначительно отражают динамику клинических проявлений заболевания [1, 2, 4, 6].
Среди других шкал, основанных на оценке признаков полиневропатии самим пациентом, является шкала NSC - неврологические симптомы и изменения [1, 3]. Она представляет собой анкету-опросник, в которой каждый из симптомов в зависимости от степени выраженности обозначается знаком + (симптом слабо выражен), ++ (умеренная степень выраженности), +++ (значительная выраженность симптома). Оценку динамики заболевания исследователь обозначает одним - тремя плюсами (при улучшении) или минусами (при ухудшении). Шкала включает субъективные, некоторые объективные и вегетативные симптомы. Недостатком ее является невозможность цифровых расчетов и сомнительная необходимость анализа общих вегетативных симптомов, таких как обмороки, тошнота, нарушение эрекции, эякуляции. Из клинического опыта следует, что при полиневропатии более значимы не общие, а локальные вегетативные проявления (бледность, цианоз, зябкость, нарушение трофики).
Наиболее широко применяется за рубежом шкала NIS-LL (Neuropathy Impairment Score Lower Limbs - вариант шкалы нейропатического функциональ-
Частота встречаемости признаков полиневропатии
Обследованные
Признак и его градации 1-я группа, п=38 2-я группа, п=36
абс. % абс. %
1. Интенсивность боли (ВАШ)
- нет боли (0%) 2 5,3 15 41,7
- легкая боль (0-30%) 4 10,5 4 38,9
- умеренная боль (40-60%) 20 52,6 7 19,4
- сильная боль (70-100%) 12 31,6 0 0
2. Частота приступов боли
- нет приступов 3 7,9 22 61,1
- до 3 за сутки 8 21,1 12 33,3
- от 3 до 10 за сутки 10 26,3 2 5,6
- больше 10 или постоянная 17 44,7 0 0
3. Интенсивность боли при пальпации
- нет боли 1 2,6 13 36,1
- незначительная 3 7,9 16 44,4
- умеренная 22 57,9 7 19,5
- выраженная 12 31,6 0 0
4. Аллодиния
- нет 12 31,6 33 91,7
- есть 26 68,4 3 8,3
5. Распространенность клинических нарушений
- 1 нерв 3 7,9 11 30,6
- фокально несколько нервов 10 26,3 8 22,2
- полиочаговость (верхние или нижние конеч- 21 55,3 17 47,2
ности)
- вовлеченность верхних и нижних конечностей 4 10,5 0 0
6. Зона локальных клинических нарушений
- нет нарушений 0 0 0 0
- до основания пальцев 3 0 7,9 3 8,3
- пальцы и кисть(стопа) 8 21,1 6 16,7
- до середины предплечья (голени) 23 60,5 27 75,0
- до локтевого изгиба (или колена) и выше 4 10,5 0 0
7. Рефлексы сухожильно-периостальные
- сохранены 0 0 9 25,0
- снижены 11 28,9 25 69,4
- не вызываются 27 71,1 2 5,6
8. Болевая чувствительность
- сохранена 0 0 2 5,6
- снижена незначительно (гиперестезия) 8 21,1 34 94,4
- снижена значительно (гиперпатия) 19 50,0 0 0
- анестезия 11 28,9 0 0
9. Другие виды чувствительных нарушений (темпе-
ратурная, тактильная)
- нет 3 7,9 10 27,8
- есть 35 92,1 26 72,2
10. Вибрационная чувствительность
- сохранена 2 5,3 8 22,2
- снижена 27 71,1 28 77,8
- отсутствует 9 23,6 0 0
11. Парестезии, жжение
- нет 3 7,9 14 38,9
- есть 35 92,1 24 61,1
12. Атрофия (гипотрофия) мышц
- нет 9 23,6 21 58,3
- легкая (гипотрофия мышц едва заветная) 14 36,9 15 41,7
- умеренная (хорошо заметная гипотрофия) 8 21,1 0 0
- выраженная (атрофия мышц) 7 18,4 0 0
13. Мышечная слабость
- нет 13 34,3 24 66,7
- легкая 11 28,9 12 33,3
- умеренная 7 18,4 0 0
- выраженная 7 18,4 0 0
14. Вегетативно-сосудистые проявления (цианоз,
бледность, зябкость)
- нет 0 0 16 44,4
- незначительные 24 63,2 20 55,6
- значительные (включая вегетативно-трофиче- 14 36,8 0 0
ские проявления)
ного счета), которую используют для количественной оценки симптоматики при полиневропатии [1]. С ее помощью оценивают мышечную слабость (по 4-балльной шкале (0, 1, 2, 3)), состояние рефлексов и чувствительность (по трем градациям: 0 - норма, 1 - снижена, 2 - отсутствует). Однако, во-первых, данная шкала не отражает все клинические проявления заболевания: не учитывается распространенность клинических симптомов, степень мышечной атрофии, характер вегетативно-сосудистых и трофических нарушений, а также наличие аллодинии. Во-вторых, шкала не позволяет фиксировать небольшие изменения в динамике наблюдения за симптомами заболевания, то есть не обладает достаточной чувствительностью. Это во многом зависит от того, что снивелировано значение всех симптомов заболевания: максимальная степень их выраженности оценивается в 3-4 балла. При этом небольшая разбежка балльной оценки признаков, не позволяя объективизировать незначительную клиническую динамику, затрудняет проведение сравнительной оценки эффективности способов лечения и статистической обработки полученных результатов.
Проведенные нами клинико-статисти-ческие исследования у пациентов с полиневропатией позволили заключить, что при сравнительной оценке степени выраженности заболевания всегда определяются основные симптомы и второстепенные, поэтому их балльная оценка должна быть сопоставима с клинической значимостью. Кроме того, 3- и 4-балльная оценка степени выраженности отдельного признака может вызвать количественно значимые погрешности при обследовании больных, так как оценивая степень выраженности признаков, особенно субъективных, трудно избежать ошибки в один балл. Но для статистики один балл по 3-, 4-балльной шкале это уже 25-33%. В результате получается, что динамика показателей может оказаться меньшей, чем величина случайных погрешностей результатов исследования. Это диктует необходимость расширения градуировки балльной шкалы для каждого признака с целью повышения ее информативности. Все эти особенности послужили поводом для настоящей работы.
Цель исследования - повысить точность диагностики степени выраженности невропатии.
Материалы и методы
Для разработки шкалы интегрированной оценки степени выраженности клинических проявлений невропатии или полиневропатии первоначально прове-
№1 • 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб
Таблица 2
Шкала ИОН
№ признака
Признак и его градации
Значение признака (балл)
Интенсивность боли (ВАШ)
1) нет боли
2) легкая боль (0-30%)
3) умеренная боль (40-60%)
4) сильная боль (70-100%)
Частота приступов боли за стуки
1) нет приступов
2) до 3
3)от 3 до 10
4) больше 10 или постоянная боль
Интенсивность боли при пальпации
1) нет боли
2) незначительная
3) умеренная
4)выраженная
Аллодиния
1) нет
2) есть
Распространенность клинических нарушений
1)нерв
2) фокально несколько нервов
3) полиочаговость (верхние или нижние конечности)
4) заинтересованность четырех конечностей
Зона локальных клинических нарушений
1) нет нарушений
2) до основания пальцев
3) пальцы и кисть (стопа)
4) до середины предплечья (голени)
5) до локтевого изгиба (или колена) и выше
Продолжение таблицы 2
7. Рефлексы сухожильно-периостальные 0
1) сохранены
2) снижены 3
3) низкие 6
4) не вызываются 9
8. Болевая чувствительность 0
1) сохранена
2) снижена незначительно (гиперестезия) 3
3) снижена значительно (гиперпатия) 5
4) анестезия 7
9. Вибрационная чувствительность 0
1) сохранена
2) снижена 3
3) отсутствует 6
10. Снижение других видов чувствительности
(температурная, тактильная)
1) нет 0
2) есть 3
11. Парестезия, жжение, онемение
1) нет 0
2) есть 4
12. Атрофия (гипотрофия) мышц
1) нет 0
2) легкая (гипотрофия мышц едва заметная) 4
3) умеренная (хорошо заметная гипотрофия) 7
4) выраженная (атрофия мышц) 9
13. Мышечная слабость
1) нет 0
2) легкая 3
3) умеренная 6
4) выраженная 9
14 Вегетативно-сосудистые проявления
(цианоз, бледность, зябкость)
1) нет 0
2) незначительные 2
3) значительные (включая вегетативно-трофические 5
проявления)
ли сравнительные клинико-статистические исследования частоты встречаемости всех признаков. Сравнивали частоту их встречаемости при тяжелом или легком течении заболевания. Для этого сформировали две группы пациентов: 1-я группа - 38 больных с выраженными клиническими проявлениями, 2-я -36 человек с незначительно выраженными клиническими проявлениями. Группы сформированы с учетом степени выраженности болевого и невральных синдромов. Исследовали интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), состояние чувствительности, сухожильно-периосталь-ных рефлексов, мышечной силы, трофики.
Из данных, представленных в табл. 1, видно, что наряду с невральными симптомами для определения степени выраженности полиневропатии следует оценивать зону локальных клинических нарушений, их распространенность, степень мышечной атрофии, локальные вегетативно-сосудистые проявления и аллодинию.
На втором этапе исследований оценили признаки полиневропатии экспертным методом, используя клинический опыт наиболее опытных неврологов. Чем чаще встречался признак заболевания
при тяжелой форме и реже при легкой, тем выше его количественная оценка (табл. 1). И наоборот, если разница частоты встречаемости признака в обеих группах незначительная, то балльное значение его наименьшее.
Для снижения погрешности при статистической обработке данных, полученных с помощью разработанной шкалы, количественная оценка каждого признака в зависимости от его клинической значимости увеличена до 9 баллов. Исключением являются случаи, если признаки в шкале дублируются, тогда количественное значение их несколько снижается (табл. 2).
При обследовании пациента выявляют и анализируют все признаки, указанные в табл. 2, определяют степень их выраженности. Отмечают баллы, соответствующие значению признака и его градации. Баллы суммируют и получают искомую величину количественной оценки выраженности полиневропатии. Затем аналогичным образом оценивают заболевание после проведения курса лечения и результаты сравнивают. При исследовании динамики выраженности симптома его балльную оценку врач-эксперт может
отметить произвольно. Например, если интенсивность боли по шкале ВАШ до лечения оценивалась в 5 баллов (признак №1), а после лечения она снизилась, но не достигла легкой степени, равной 3 баллам, то ее можно оценить в 4 балла. Также проводится оценка и других признаков.
Приводим пример сравнения количественной оценки невропатии с помощью предлагаемой шкалы ИОН и международной шкалы МБ^Ь
Больной Г., 57 лет, находился на стационарном лечении в 1-м неврологическом отделении Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии с 26.01. по 9.02.2012 г. с диагнозом: Диабетическая полиневропатия, сенсо-арефлекторная форма с выраженными сенсорными нарушениями. Сахарный диабет 2-го типа, состояние клинико-метаболической субкомпенсации. Поступил с жалобами на боли (количественная оценка по шкале ИОН: признак № 1, градация 3 оценивается в 5 баллов; признак № 2, градация 4 составляет 5 баллов, жжение (признак № 11, градация 2 имеет 4 балла), зябкость (признак № 14, градация 3 - 5 бал-
лов) и снижение чувствительности в стопах (признак № 5, градация 3 - 9 баллов; по шкале N5^ - 1 балл)). Болен сахарным диабетом 10 лет, инсулинотерапия -
4 года. Шесть лет назад начали беспокоить боли, нарушение чувствительности в стопах. Лечился амбулаторно с временным эффектом. Усиление болей в течение последнего месяца.
Объективно: АД - 130/85 мм рт. ст., ЧСС - 72 в мин. Неврологически: ориентирован, критичен. Черепные нервы: зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Мышечный тонус не изменен. Сила мышц достаточная. Су-хожильно-периостальные рефлексы на руках D=S, снижены; коленные D=S, низкие; ахилловы не вызываются (признак № 7, градация 4 оценивается в 9 баллов; по шкале N15^ - 2 балла). Патологических рефлексов нет. Снижение чувствительности по по-линевритическому типу с середины голеней книзу (признак № 8, градация 3 составляет
5 баллов; признак № 6, градация 4 - 7 баллов). Координация сохранена.
Электронейромиография: повреждение нервов нижних конечностей смешанного, преимущественно аксонального характера. Вибрационная чувствительность: повышение порога чувствительности на голенях и стопах (признак № 9, градация 2 оценивается в 3 балла; по шкале N5-LL - 1 балл). Анализ крови: гемоглобин -140 г/л; эритроциты - 4,2х1012/л; лейкоциты - 6х109/л; СОЭ - 12 мм/час; глюкоза
натощак в динамике - 8,6; 7,9; 5,9 ммоль/л. Анализ мочи без особенностей. Суммарная количественная оценка полиневропатии по шкале ИОН до лечения составила 47 баллов, по шкале N15^ - 4 балла.
Проведено лечение: тиогамма по 600 мг внутривенно капельно, N 10; витамины В1, В6 внутримышечно; лизин эсци-нат 0,1% - 5,0 внутривенно болюсно, N 6; мексибел 5% - 4,0 и нейромидин 1,5% -1,0 внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней, сермион - по 10 мг 3 раза в день; лечебная физкультура, внутривенное лазерное облучение крови N 8. В результате терапии состояние больного заметно улучшилось: уменьшились боли (по шкале иОн признак № 1, градация 2 - 3 балла; признак № 2, градация 2 - 1 балл; признак № 3, градация 2 - 2 балла), жжение (признак № 11, градация 2 - 4 балла), онемение и зябкость в ногах (признак № 14, градация 2 - 2 балла), уровень гипестезии на голенях снизился (признак № 8, градация 2 - 3 балла), появились ахилловы рефлексы (признак № 7, градация 3 - 6 баллов; по шкале N15^ - 1 балл). Согласно шкале ИОН количественная оценка выраженности полиневропатии после лечения составила 33 балла, то есть снизилась с 47 до 33 баллов, с эффектом лечения в 14 баллов. Однако по шкале количественная оценка уменьшилась с 4 до 3 с клиническим эффектом в 1 балл.
Заключение
Количественная оценка клинической эффективности в процессе лечения по
шкале ИОН составила 14 баллов, а по шкале - 1 балл. Полученные результаты демонстрируют не только высокую диагностическую информативность шкалы, но и позволяют проводить статистическую обработку полученных данных с вычислением критериев достоверности между аналогичными группами пациентов. Наиболее важными отличиями предлагаемого способа являются количественное ранжирование признаков полиневропатии в зависимости от их клинической значимости, а также увеличение градуировки шкалы для каждого признака, что позволяет определить даже небольшие изменения динамики симптомов заболевания в процессе лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Строков И.А., Новосадова М.В., Баринов А.Н. [и др.] // Неврол. журн. - 2000. - Т. 5, № 5. - С. 14-20.
2. Chan A.W., MacFaiian I.A., Browsher D.R. [et al.] // Pain Clin. - 1990. - Vol. 3. - P. 147-159.
3. Fink K, Dooley D.J., Meder W.P. [et al.] // Neuropharmacology. - 2002. - Vol. 42, N 2. - P. 229-236.
4. Freynhagen R. // Curr. Med. Res. Opin. - 2006. -Vol. 22. - P. 529-537.
5. Gilron I, Watson CP., Cahill C.M. [et al.] // CMAJ. -2006. - Vol. 175, N 3. - P. 265-275.
6. Hensing G.K., Sveiker A.M., Leijon G.S. // Scand. J. Caring Sci. - 2007. - Vol. 21, N 2. - P. 147-154.
7. Jensen TS. // Eur J. Pharmacol. - 2001. - Vol. 429. -P. 1-11.
8. Merskye H., Bogduk N. Classification of chronic of pain : descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. - Seattle, WA : IASP Press, 1994. - 154 р.
Поступила 26.09.2013 г.
Клиническое значение нарушений инсайта при шизофрении
Крупченко Д.А.
Минский областной клинический центр«Психиатрия-наркология», Беларусь
Krupchanka D.A.
Minsk Regional Clinical Center of Psychiatry and Narcology, Belarus
Clinical significance of insight impairments in schizophrenia
Резюме. Установлено клиническое значение аспектов осознания болезни пациентами, страдающими параноидной шизофренией. Обнаружено, что разные аспекты осознания болезни имеют разный спектр клинического значения: например,«Осознание эффекта от медицинского лечения»,«Осознание необходимости медицинского лечения»связывают с лучшим отношением пациентов к терапии; в то время как «Осознание наличия психического расстройства»,«Осознание симптомов психического расстройства»,«Осознание негативных последствий психического расстройства» - с большей выраженностью депрессивной симптоматики, что следует учитывать при коррекции инсайта, планировании и проведении психообразовательных интервенций.
Ключевые слова: инсайт, осознание болезни, шизофрения, психообразование, комплайенс, депрессия.
Медицинские новости. — 2014. — № 1. — С. 57—60. Summary. Aim of the study was to determine clinical signfficance of different aspects of awareness of illness in patients with paranoid schizophrenia. In a cross-sectional, observational study 120 patients with a diagnosis of paranoid schizophrenia were included. It was found that different aspects of awareness of illness have a different spectrum of clinical significance. For example, "Awareness of the achieved effects of medication", "Awareness of need for treatment" were associated with the best attitude of patients toward treatment, while "Awareness of mental illness", "Awareness of symptoms of mental illness", "Awareness of the negative consequences of mental disorder" - with greater severity of depressive symptomatology that should be considered when correcting insight, planning^ and conducting psychoeducational interventions. Keywords: insight, awareness of illness, schizophrenia, psychoeducation, compliance, depression. Meditsinskie novosti. - 2014. - N 1. - P. 57-60.
№1 • 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б7
