CC BY
0
Раздел - хирургия
Разработка прогностической модели степени сложности предстоящей операции у больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени
Ахаладзе Г.Г., Иванова О.А., Гончаров С.В.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Информация об авторах
Ахаладзе Гурам Германович - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела хирургии и хирургических технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5011-4853
Иванова Ольга Александровна - аспирант отделения абдоминальной онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8220-4191
Гончаров Сергей Владимирович -к.м.н., заведующий отделением абдоминальной онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7914-1882 Контактное лицо
Иванова Ольга Александровна, е-mail: Olga.Ivanova92.17@yandex.ru Резюме
Цель: разработка прогностической модели оценки степени сложности хирургического вмешательства для пациентов с колоректальным раком и синхронными метастазами печени. Материалы и методы. Для определения факторов, влияющих на результаты хирургического вмешательства на кишке, была сформирована группа из 565 пациентов, которым выполнялась резекция кишки по поводу колоректального рака. С использованием методологии
Framingham Heart Study, выявленным факторам, позволяющим независимо прогнозировать послеоперационные осложнения, были присвоены баллы, в последующем сгруппированы по степени риска в зависимости от вероятности операционных осложнений. Имеющиеся шкалы сложности IWATE и Halls M. были дополнены этими факторами и сформирована прогностическая модель.
Результаты. Многопараметрический анализ показал, что неоадъювантная лучевая терапия (Р=0,021), степень инвазии стенки кишки Т4 (Р=0,035), протяженность опухолевого узла более 6 см (Р=0,003), локализация опухоли в прямой кишке (Р=0,050) и индекс массы тела более 25 кг/м (Р=0,037) имеют прямую связь с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений. В результате применения методологии Framingham Heart Study каждому из факторов присвоен балл, соответствующий мере коэффициента регрессии. Полученные результаты были стратифицированы на 3 группы с использованием двухэтапного кластерного анализа. В результате стратификации кластеры разделены на три уровня сложности: легкий от 0 до 1 балла, средний - 2 балла, тяжелый от - 3 до 5 баллов. Было обнаружено, что длительность операции (Р <0,001), объем кровопотери (Р <0,001), послеоперационный койко-день (Р <0,001), частота осложнений (Р <0,001) и конверсий (Р=0,035) значимо различаются между кластерами. При сравнении суммы баллов между этапным методом лечения и симультанными выявлена статистически значимая разница (Р=0,002).
Выводы. Разработана система оценки, помогающая предсказать вероятность осложнений при лечении больных с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени. Ключевые слова: резекция печени, прогностическая модель, синхронные метастазы коло-ректального рака в печени
Development of a prognostic model for the degree of difficulty of upcoming surgery in patients with synchronous metastases of colorectal cancer in the liver
Akhaladze G.G., Ivanova O.A., Goncharov S.V.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors
Akhaladze G.G. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher of the Scientific Research Department of Surgery and Surgical Technologies in Oncology of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, OR-CID: https://orcid.org/0000-0002-5011-4853
Ivanova O.A. - Postgraduate student of the Department of Abdominal Oncology of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8220-4191
Goncharov S.V. - PhD, Head of the Department of Abdominal Oncology of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7914-1882 Contact person
Ivanova Olga Alexandrovna, e-mail: Olga.Ivanova92.17@yandex.ru Summary
Objective: to develop a prognostic model to assess the degree of surgical complexity for patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases.
Materials and Methods. To determine factors influencing the results of colorectal surgery, we formed a group of 565 patients with colorectal cancer who underwent resection. Using Framingham Heart Study methodology, the identified factors allowing independent prediction of postoperative complications were assigned points and subsequently grouped according to the degree of risk de-
pending on the probability of surgical complications. The available complexity scales of IWATE and Halls M. were supplemented with these factors and the prognostic model was formed. Results. Multivariate analysis showed that neoadjuvant radiotherapy (P=0.021), degree of intestinal wall invasion T4 (P=0.035), tumor node length over 6 cm (P=0.003), tumor localization in rectum (P=0.050) and body mass index over 25 kg/m (P=0.037) had direct association with the probability of postoperative complications. As a result of the Framingham Heart Study methodology, each of the factors was assigned a score corresponding to the measure of the regression coefficient. The findings were stratified into 3 groups using a two-stage cluster analysis. As a result of stratification, the clusters were divided into three levels of difficulty: easy from 0 to 1 point, medium - 2 points, and hard from - 3 to 5 points. The duration of surgery (P<0.001), volume of blood loss (P<0.001), postoperative bed-day (P<0.001), frequency of complications (P<0.001), and conversions (P=0.035) were found to differ significantly between clusters. A statistically significant difference (P=0.002) was found when comparing the sum of scores between staged and simultaneous treatments. Conclusion. An assessment system has been developed to help predict the likelihood of complications in the treatment of patients with colorectal cancer and synchronous liver metastases. Keywords: liver resection, prognostic model, synchronous liver metastases of colorectal cancer
Введение
Печень является паренхиматозным органом со сложным анатомическим строением, поэтому выполнение хирургического вмешательства на печени требует определенных знаний и умений. Лапароскопические резекции печени могут усложняться в зависимости от расположения, размера и отношения к анатомическим структурам печени. С самого начала внедрения лапароскопических технологий в гепатобилиарную хирургию требовалась тщательная диагностика, планирование и специализированное техническое оснащение. Поэтому, для предупреждения предоперационных осложнений и определения четких показаний к выполнению лапароскопических вмешательств, стали внедряться системы оценки сложности
для лапароскопических резекций печени, которые помогали выявить, в каких случаях следует прибегать к лапароскопическому доступу, а в каких нет.
В 2014 году на 2ой Международной консенсусной конференции по лапароскопической резекции печени в городе Мориоке (Япония) были предложены критерии IWATE (Рис. 1) для прогнозирования сложности лапароскопической резекции печени по предоперационным переменным, для надлежащего отбора пациентов в соответствии с уровнем квалификации хирурга [1]. Стоит отметить, что данная классификация применялась не только для пациентов с метастатическим поражением печени, но и для пациентов с гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени, поэтому учитывается показатель состояния паренхимы печени по шкале Child-Pugh [2]. Но больные с циррозом печени и колоректальным раком встречаются редко, в свою очередь проведение неоадъювантной полихимиотерапии перед хирургическим вмешательством на печени достаточно частая тактика ведения пациента, и нельзя отрицать тот факт, что химиотерапия влияет на состояние паренхимы печени, что может создавать не менее неблагоприятные условия во время операции, чем цирроз. Влияние данного фактора было изучено и подтверждено Halls с соавторами [3] на основе выборки из нескольких тысяч пациентов, оперированных в крупнейших центрах Европы. Поэтому проведение неоадъювантной полихимиотерапии было включено в их шкалу, как один из параметров, осложняющих течение операции.
Рис. 1. Критерии ^АТЕ, предложенные международной консенсусной конференций по лапароскопической резекции печени в качестве усовершенствованной системы оценки сложности [1].
Эффективность шкал сложности подтверждается рядом исследований, проводившим корреляционный анализ степени сложности с непосредственными результатами лечения (частотой конверсий и осложнений, объемом кровопотери) [4,5], что подтверждает целесообразность применения при планировании хирургического вмешательства.
Несмотря на обилие шкал сложности для лапароскопических резекций печени, в настоящее время не существует критериев, оценивающих сложность для прогнозирования предстоящего хирургического вмешательства у пациентов с синхронным метастатическим поражением печени колоректальным раком, которая помогала бы в выборе тактики лечения. Поэтому целью данного исследования было разработать критерии помогающие определить-
ся с тактикой ведения данной группы пациентов, используя разработанную ранее шкалу сложности для лапароскопических резекций печени и дополнив её критериями при вмешательствах на кишке. Материалы и методы
Для определения факторов, влияющие на результаты хирургического вмешательства на кишке, была сформирована группа из 565 пациентов, которым выполнялась резекция кишки по поводу колоректального рака. В последующем проведен бинарный логистический регрессионный анализ на основании нескольких переменных-предикторов, которые могут привести к возникновению осложнений в послеоперационном периоде.
Оцениваемые переменные-предикторы были следующие:
1) Пол;
2) ИМТ более 25 кг/м2;
3) Наличие сахарного диабета;
4) Локализация опухоли в прямой кишке;
5) Неоадъювантная полихимиотерапия;
6) Неоадъювантная лучевая терапия;
7) Степень инвазии опухоли стенки кишки Т4;
8) Поражение регионарных лимфатических узлов;
9) Протяженность опухолевого узла более 6,1 см.
Для оценки работоспособности полученной шкалы проведено сравнение результатов суммы баллов между группой пациентов с симультанными операциями (41 пациент) и этапным удалением опухолевых узлов (36 пациентов) у больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени. Статистический анализ
Формализация и формирование собранных клинических данных выполнялась на базе Microsoft Access и электронной таблице Microsoft Excel. Обработка статистических дан-
ных проводилась с использованием программного обеспечения SPSS для Windows, версия 26.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Количественные данные представлены медианой, верхним и нижним квартилями (Me [Q25%; Q75%]). При сравнении частот встречаемости признаков двух независимых групп использовался точный критерий Фишера или критерий Х2 с поправкой на правдоподобие в зависимости от количества сопряжённых признаков. При сравнении количественных данных, применяли U-критерий Манна-Уитни. Результаты считались статистически значимыми при P <0,05.
Проведен бинарный логистический регрессионный анализ на основании нескольких переменных - предикторов, приводящих к возникновению осложнений в послеоперационном периоде. Далее была разработана система баллов для оценки риска послеоперационных осложнений с применением методологии Framingham Heart Study [3,9]. После получения суммы баллов для каждого пациента проведена стратификация на 3 группы с использованием двухэтапного кластерного анализа, где «Сумма баллов» использовалась как категориальный критерий, а «Послеоперационный койко-день» как непрерывная зависимая переменная. Силуэтная мера связи более 0,5 соответствовала хорошему качеству кластеров. Соотношение размеров наибольшего и наименьшего кластера до 2 считалось, как удовлетворительные размеры кластеров. Результаты
Многопараметрический анализ показал, что неоадъювантная лучевая терапия (Р= 0,021), степень инвазии стенки кишки Т4 (Р=0,035), протяженность опухолевого узла более 6 см (Р=0,003), локализация опухоли в прямой кишке (Р=0,050) и индекс массы тела более 25 кг/м2 (Р=0,037) имеют прямую связь с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений (Табл. 1).
Такие переменные-предикторы, как пол, наличие сахарного диабета, поражение регионарных лимфатических узлов, проведение неоадъювантной полихимиотерапии не имеют связи с возникновением послеоперационных осложнений при вмешательстве на кишке, по-
этому данные показатели не учитывались в формировании шкалы сложности, кроме проведения неоадъювантной полиохимиотерапии, поскольку, как было описано выше, данный показатель влияет на исход вмешательства на печени.
Таблица 1. Результаты бинарного логистического регрессионного анализа переменных-предикторов, приводящих к послеоперационным осложнениям на основе когорты случаев с лапароскопической резекции кишки при колоректальном раке
Показатели Коэффициент регрессии (В;) Отношение шансов, [95%ДИ] Р
Значение модели - 3,8866 0,0205 [0,00756; 0,0557] <0,001
Неоадъювантная лучевая терапия 1,0541 2,8695 [1,17229; 7,0238] 0,021
Степень инвазии стенки кишки 0,8748 2,3984 [1,06321; 5,4101] 0,035
Локализация опухоли 0,8449 2,3278 [0,98556; 5,4981] 0,050
Размер опухолевого узла 1,1294 3,0938 [1,46812; 6,5195] 0,003
Индекс массы тела 0,8258 2,2836 [1,05287; 4,9530] 0,037
Сахарный диабет -0,8702 0,4189 [0,08847; 1,9831] 0,273
Неоадъювантная химиотерапия 0,6597 1,9343 [0,82215; 4,5508] 0,131
Поражение регионарных лимфатических узлов -0,0928 0,9114 [0,46685; 1,7792] 0,786
Пол 0,3543 1,4252 [0,72321; 2,8085] 0,306
Полученная регрессионная модель учитывает от 13,1% до 17,8% факторов, определяющих вероятность развития послеоперационных осложнений, при этом модель является статистически значимой (Р <0,001). Наблюдаемая зависимость описывается уравнением: Р = 1 / (1 + е-2) * 100%
2=-3,8866+1,0541*ХНаЛТ+0,8748*ХТ4+0,8449*ХЛОК+1,1294*ХРАЗ+0,8258*ХИМТ где: Р - вероятность развития послеоперационного осложнения (%),
ХНаЛТ - проведение предоперационной лучевой терапии (0 - не проводилась, 1 — проводилась),
2 2 ХИМТ - индекс массы тела (0 - до 24,1 кг/м , 1 - более 25 кг/м ),
ХТ4 - степень инвазии стенки кишки (0 - Т;8-Т3, 1 - Т4),
ХЛОК - локализация опухоли (0 - ободочная кишка, 1 - прямая кишка),
ХРАЗ - размер опухолевого узла (0 - до 6 см, 1 - более 6,1 см).
Далее, была разработана система баллов для оценки риска послеоперационных осложнений, с применением методологии Framingham Heart Study [6,7]. Используя результаты бинарной логистической регрессии, у установленных независимых факторов рисков (i) приводящих к возникновению послеоперационных осложнений, определен коэффициент регрессии (Bi). В дальнейшем, факторы риска классифицированы в соответствии с клинически значимыми состояниями, т.е. категория с наименьшими рисками, использовалась как эталонное значение и имела 0 баллов (показатель базовой категории - WiREF). Чтобы отразить возрастающую вероятность возникновения осложнения, категориям более высокого риска были присвоены прогрессивно увеличивающееся референтное значение (Wij). Все исследуемые факторы риска нашей логистической регрессии, были бинарные (дихотомические), поэтому значению «нет признака» (WiREF), был присвоен 0, а «наличие признака» (Wij) - 1. После этого была установлена разница в единицах регрессии между каждой категорией путем вычитания базового эталонного значения (WiREF) из интересующего эталонного значения (Wij) и умножения на коэффициент регрессии (Bi): Единицы регрессии =Bi*(Wij-WiREF) где: i - фактор риска,
Bi - коэффициент регрессии, WiREF - базовая категория, Wij - значение категории более высокого риска. Количество баллов, связанных с изменением категории для каждого фактора, рассчитывалось путем деления количества единиц регрессии для этого категориального изменения, на константу (В) с последующим округлением полученного значения до ближайшего целого числа. В свою очередь, константой (В) являлось количество единиц регрессии, связанное с изменением «нет» на «да» для дихотомического фактора с наименьшим риском (в нашем случае это был коэффициент регрессии ИМТ - 0,8258): Баллыу=В^^у-^^)/В, где В - константа.
Результаты вычисления системы баллов продемонстрированы в Таблицах 2 и 3.
Таблица 2. Результаты вычисления единицы регрессии для факторов риска у больных с ла-
пароскопической резекцией колоректального рака
Факторы риска Категория фактора риска Величина категории Коэффициент регрессии (В,) Единицы регрес- сии-Б,*^у- '^КЕБ) Баллыу-',КЕР)/Б
Неоадъю вантная Нет 0 №киО 1,0541 0 1,2765
лучевая терапия
Да 1 № 1,0541
Степень инвазии Нет 0 №киО 0,8748 0 1,0593
стенки кишки
Да 1 № 0,8748
Локализация Нет 0 №киО 0,8449 0 1,0231
опухоли
Да 1 та 0,8449
Размер опухоле- Нет 0 №киО 1,1294 0 1,3676
вого узла
Да 1 та 1,1294
Индекс массы Нет 0 №киО 0,8258 0 1
тела
Да 1 та 0,8258
Таблица 3. Баллы, присвоенные пяти факторам риска, используемым в прогностической модели для оценки риска послеоперационных осложнений при лапароскопической резекции колоректального рака
Факторы риска Категория фактора риска Баллы
Неоадъювантная лучевая терапия Нет 0
Да 1
Степень инвазии стенки кишки Т4 Нет 0
Да 1
Локализация опухоли в прямой кишке Нет 0
Да 1
Размер опухолевого узла более 6,1 см Нет 0
Да 1
Индекс массы тела более 25 кг/м Нет 0
Да 1
Сумма баллов полученных критериев сложности может варьироваться от 0 до 5 баллов. Полученные результаты были стратифицированы на 3 группы с использованием двух-этапного кластерного анализа. В результате двухэтапного кластерного анализа в структуре исследуемой совокупности были выделены три кластера, доля первого кластера в общей
структуре составляла 43,3% (244/565), второго - 34,8% (199/565), третьего - 22,0% (122/565).
260
Силуэтная мера связности и разделения составила 0,7, что соответствует хорошему качеству кластеров.
Полученные в результате стратификации кластеры обладают удовлетворительными размерами (соотношение размеров наибольшего и наименьшего кластера <2) и пограничными значениями, что позволяет ввести три уровня сложности: легкий от 0 до 1 балла, средний - 2 балла, тяжелый от 3 до 5 баллов (Рис. 2).
Рис. 2. Результаты кластерного анализа балльной шкалы сложности у больных лапароскопической резекцией колоректального рака.
Анализ таких показателей, как: длительность операции, объем кровопотери, продолжительность пребывания в стационаре после операции, частота случаев осложнений и конверсий при лапароскопическом доступе продемонстрировали статистически значимые различия между стратифицированными кластерами по мере увеличения уровня сложности. Результаты анализа продемонстрированы в таблице 4.
Таблица 4. Сравнение послеоперационных показателей между кластерами у больных с резекцией колоректального рака
Показатели Кластеры Результаты P
Длительность операции, медиана ^25%; Q75%] 1 195 [160; 240] Р < 0,001 Р1-2 = 0,027, Р1-3 < 0,001 Р2-3 = 0,028
2 210 [174; 270]
3 235 [185; 288]
Объем кровопотери, медиана ^25%; Q75%] 1 100 [50; 150] < 0,001 Pl-2 = 0,117, Рьз < 0,001 Р2-3 = 0,014
2 100 [60; 151]
3 100 [70; 200]
Послеоперационный койко-день, медиана ^25%; Q75%] 1 13 [10; 15] Р < 0,001 Р1-2 = 0,002, Рьз < 0,001 Р2-3 < 0,001
2 15 [12; 20]
3 15 [13; 20]
Осложнения, абс. 1 46/244 Р < 0,001 P1.2 = 0,181, Р1-3 < 0,001 Р2-3 = 0,052
2 52/199
3 46/122
Частота конверсий, абс. 1 18/178 Р = 0,035 Р1-2 = 0,910, Р1-3 = 0,030 Р2-3 = 0,087
2 16/137
3 16/73
Проведенный анализ продемонстрировал, что у пациентов, попавших в 3 кластер, т.е. относящихся к тяжёлому уровню сложности и имеющих диапазон баллов от 3 до 5, длительность хирургического вмешательства и объем кровопотери был больше, по сравнению с пациентами, относящимися к 1 и 2 кластерам, и чаще встречались осложнения и конверсии.
Для того, чтобы окончательно определиться с выбором доступа при колоректальных вмешательствах, проведен анализ частоты встречаемых случаев лапароскопического и лапа-ротомного доступов при резекции кишки по поводу колоректального рака. Полученные результаты представлены в таблице 5.
Таблица 5. Сравнение частоты лапароскопического и лапаротомного доступов между кластерами у больных с резекцией кишки по поводу колоректального рака
Кластеры Лапаросокпический доступ Лапаротомный доступ Р
1 178 67 Р = 0,044
2 137 61 Р1-2 = 0,750
3 73 49 Р1-3 = 0,036
Общее 388 177 Р2-3 = 0,174
Результаты сравнения частоты встречаемости случаев лапароскопического и открытого доступа подтвердили полученные выше данные о сложности пациентов из 3 кластера.
Таким образом, можно определить следующее положение применения полученной системы сложности: при отнесении больного к категории 0-1 балла, приоритетным является лапароскопический доступ, 2 балла - требуется провести тщательный анализ состояния пациента и распространенности опухолевого процесса при выборе доступа, 3 и более баллов -лапаротомный доступ является основным методом выбора.
Суммируя полученные факторы сложности при вмешательстве на кишке с имеющимися шкалами сложности IWATE и Halls M., мы сформировали свою шкалу сложности предстоящей операции у больных с синхронным метастатическим поражением печени колорек-тальным раком. Данная шкала продемонстрирована на рисунке 3.
Рис. 3. Шкала сложности предстоящей операции у больных с синхронным метастатическим поражением печени колоректальным раком.
Использование данной шкалы сложности, позволит предварительно оценить предстоящую операцию и определить какую именно тактику для конкретного больного лучше
применить. Возможно, применение этапного лечения подойдет больше, чем симультанная
263
операция. Для того чтобы понять, насколько наше предположение верно, мы провели сравнение медиан баллов шкалы сложности симультанных операций с этапным методом лечения и выявили статистически значимое различие (Р=0,002), так медиана баллов симультанных операций составила 9,0 [6,0; 9,0], этапного метода - 15,0 [9,0; 16,0]. Данное различие свидетельствует о том, что изначально больные с этапным методом лечения имели более сложные предоперационные характеристики опухолевой распространенности, чем больные с симультанными операциями, поэтому при наличии суммы баллов более 15 приоритетной тактикой лечения данных пациентов будет этапный метод (Табл. 6).
Таблица 6. Характеристика групп больных с симультанными операциями и этапной резекцией синхронных метастазов печени колоректального рака
Параметры Метод лечения
Этапный метод Симультанные операции
Сегмент, абс. 1 4/36 1/41
2 2/36 8/41
3 16/36 14/41
4 16/36 10/41
5 18/36 10/41
6 16/36 16/41
7 16/36 12/41
8 21/36 9/41
Размер наибольшего метастаза, абс. До 2,9 см 17/36 21/41
Более 3 см 16/36 20/41
Отношение к крупным сосудам, абс. Близко к сосуду 3/36 2/41
Далеко от сосуда 33/36 39/41
Объем резекции, абс. Атипичная 23/36 11/41
Бисегментэктомия 2-3 5/36 4/41
Сегментэктомия 5/36 0
Сектор- /Гемигепатэктомия 20/36 3/41
Неоадъюватная полихимиотерапия, абс. да 29/36 9/41
нет 7/36 32/41
Неоадъюватная лучевая терапия, абс. да 4/36 4/41
нет 32/36 37/41
ИМТ, абс. До 24,9 кг/м2 17/36 11/41
Более 25,0 кг/м2 19/36 30/41
Локализация первичной опухоли, абс. Ободочная кишка 24/36 24/41
Прямая кишка 12/36 17/41
Протяженность первичной опухоли, абс. До 6 см /36 /41
Более 6,1 см /36 /41
Степень инвазии стенки Т1-3 27/36 34/41
кишки, абс. Т4 9/36 5/41
Продолжительность операции, время, мин 400,0 [343; 475] 310,0 [255,0; 390,0]
Кровопотеря, мл 650,0 [260,0; 1478,0] 375,0 [200,0; 650,0]
Послеоперационные сложнения, абс. 6/36 4/41
Обсуждение
На сегодняшний день методики резекции печени продолжают совершенствоваться благодаря прогрессу в области предоперационной визуализации и планирования операции, а также модернизации хирургической техники и методик периоперационного ведения пациентов [8]. Развитие хирургических вмешательств, в сочетании с химиотерапией, увеличило пятилетнюю выживаемость больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени с 5% до 23-44%, что является прямым доказательством безопасности и эффективности данного лечения [9-13]. Использование симультанных операций у пациентов с синхронными метастазами в печени колоректального рака в многопрофильных медицинских центрах позволяет говорить о широком внедрении технического и технологического прогресса в области онкологии. Преимущество симультанных операций заключается в сокращении количества хирургических вмешательств, в значительной степени в улучшении психологического статуса пациента, в обеспечение более раннего начала системной лекарственной терапии, что потенциально улучшает и онкологические результаты [14].
На протяжении длительного времени продолжает обсуждаться вопрос о времени выполнения резекции синхронных метастазов колоректального рака в печени. На данный момент не разработаны показания и противопоказания для выбора определенного метода хирургического вмешательства. В последние годы подавляющее большинство операций по поводу колоректального рака выполняются лапароскопическим доступом, в свою очередь лапароскопическая резекция печени, ввиду своих анатомических особенностей, является технически сложной операцией, требующей специализированного оснащения и навыков. Но, несмотря на особенности, лапароскопия продемонстрировала себя как безопасный метод с
такими преимуществами, как ускоренная активизация больного в послеоперационном периоде и уменьшение операционной травмы [15].
В настоящее время остается вопрос о применении той или иной методики. Поэтому, простая и объективная система оценки предоперационной сложности, которая включает все факторы, которые, как доказано, затрудняют лапароскопическое лечение больных с синхронными метастазами печени колоректального рака, может помочь хирургам принять решение в выборе метода лечения пациента.
Разработанная система оценки не похожа ни на одну другую, поскольку в ней учитывались все факторы при колоректальном раке, предположительно повышающие вероятность осложнений при лечении больных с колоректальным раком и синхронными метастазами в печени.
Результаты показывают, что помимо пяти факторов, влияющих на исход лапароскопического вмешательства на печени, пять факторов независимо связаны с повышенным риском послеоперационных осложнений при лапароскопическом вмешательстве на кишку. Было обнаружено, что неоадъювантная лучевая терапия, локализация первичной опухоли, протяженность первичной опухоли, степень инвазии стенки кишки, индекс массы тела независимо связаны с повышенным риском послеоперационных осложнений при лапароскопических вмешательствах на кишке.
В настоящем исследовании пациенты с высоким баллом имели худшие исходы с точки зрения продолжительности операции (Р<0,001) и пребывания в стационаре (Р<0,001), более повышенной частоты осложнений (Р<0,001) и выполнения конверсий (Р=0,035), объема интраоперационной кровопотери (Р<0,001).
Включение в данную модель всех факторов, которые независимо увеличивают вероятность послеоперационных осложнений, позволяет хирургам точно оценить сложность предстоящей операции у больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени до проведения процедуры. Это, в свою очередь, должно обеспечить правильный выбор
случая с учетом текущего опыта хирурга, что, в свою очередь, может уменьшить количество
послеоперационных осложнений.
Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Wakabayashi G. What has changed after the Morioka consensus conference 2014 on laparoscopic liver resection? Hepatobiliary Surg Nutr. 2016. V. 5. No. 4. P. 281-289. DOI: 10.21037/HBSN.2016.03.03.
2. Pugh R.N.H., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L., et al.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973. V. 60. No. 8. P. 646-649. DOI: 10.1002/BJS.1800600817.
3. Halls M.C., Cipriani F., Berardi G., et al. Conversion for Unfavorable Intraoperative Events Results in Significantly Worse Outcomes During Laparoscopic Liver Resection: Lessons Learned From a Multicenter Review of 2861 Cases. Ann Surg. 2018. V. 268. No. 6. P. 10511057. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002332.
4. Lee S.Y., Goh B.K.P., Sepideh G., et al. Laparoscopic liver resection difficulty score- a validation study. J Gastrointest Surg. 2019. V. 23. No. 3. Article ID 545. DOI: 10.1007/S11605-018-4036-Y.
5. Tanaka S., Kubo S., Kanazawa A., et al. Validation of a Difficulty Scoring System for Laparoscopic Liver Resection: A Multicenter Analysis by the Endoscopic Liver Surgery Study Group in Japan. J Am Coll Surg. 2017. V. 225. No. 2. P. 249-258. DOI: 10.1016/J.JAMTOLLSURG.2017.03.016.
6. Halls M.C., Berardi G., Cipriani F., et al. Development and validation of a difficulty score to predict intraoperative complications during laparoscopic liver resection. British Journal of Surgery. 2018. V. 105. No. 9. P. 1182-1191. DOI: 10.1002/BJS.10821.
7. Sullivan L.M., Massaro J.M., D'Agostino R.B. Presentation of multivariate data for clinical use: The Framingham Study risk score functions. Stat Med. 2004. V. 23. No. 10. P. 1631-1660. DOI: 10.1002/SIM.1742.
8. Heinrich S., Lang H. Liver metastases from colorectal cancer: technique of liver resection. J Surg Oncol. 2013. V. 107. No. 6. P. 579-584. DOI: 10.1002/JSO.23138.
9. Silberhumer G.R., Paty P.B., Denton B., et al. Long-term Oncological Outcomes for Simultaneous Resection of Synchronous Metastatic Liver and Primary Colorectal Cancer. Surgery. 2016. V. 160. No. 1. Article ID 67. DOI: 10.1016/J.SURG.2016.02.029.
10. Slupski M., Jasinski M., Pierscinski S., Wicinski M. Long-term results of simultaneous and delayed liver resections of synchronous colorectal cancer liver metastases. ANZ J Surg. 2020. V. 90. No. 6. P. 1119-1124. DOI: 10.1111/ANS.15740.
11. Li Y., Bi X., Zhao J., et al. Simultaneous hepatic resection benefits patients with synchronous colorectal cancer liver metastases. Chinese Journal of Cancer Research. 2016. V. 28. No. 5. Article ID 528. DOI: 10.21147/J.ISSN.1000-9604.2016.05.08.
12. de Santibanes E., Bonadeo Lassalle F., McCormack L., et al. Simultaneous colorectal and hepatic resections for colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J Am Coll Surg. 2002. V. 195. No. 2. P. 196-202. DOI: 10.1016/S1072-7515(02)01235-8.
13. Larsson A.L., Bjornsson B., Jung B., et al. Simultaneous or staged resection of synchronous colorectal cancer liver metastases: a 13-year institutional follow-up. HPB. 2021. V. 24. No. 7. P. 1091-1099. DOI: 10.1016/J.HPB.2021.11.019.
14. Hof J., JongK.P de. Simultaneous resection of primary colorectal cancer and its liver metastases: why not? Hepatobiliary Surg Nutr. 2019. V. 8. No. 3. Article ID 321. DOI: 10.21037/HBSN.2019.02.02.
15. Li Y., Wang S., Gao S., Yang C., et al. Laparoscopic colorectal resection versus open colorectal resection in octogenarians: a systematic review and meta-analysis of safety and efficacy. Tech Coloproctol. 2016. V. 20. No. 3. P. 153-162. DOI: 10.1007/S10151-015-1419-X/FIGURES/10.
