CC BY
41
52
PEMEDUUM
А.Г. МАЛЯВИН, д.м.н., профессор, Т.В. АДАШЕВА, д.м.н., профессор, А.И. МАРТЫНОВ, академик РАН, д.м.н., профессор, Е.А. ВОЛЬСКАЯ, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
10.21518/1561-5936-2016-11-52-55
Разработка интерактивной системы экспертной поддержки
ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ ПО РАЦИОНАЛЬНОМУ НАЗНАЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ КОМОРБИДНОСТИ
Выбор рациональной фармакотерапии является важным аспектом проблемы качественного оказания лекарственной помощи. Особенно остро стоит вопрос правильного и рационального выбора лекарственных средств при лечении полиморбидных пациентов, состояние которых обусловливает необходимость назначения препаратов на фоне приема больным других лекарственных средств. Во многих странах врачебные сообщества развивают системы экспертной поддержки врачей при вынужденной полипрагмазии (Priscus в Германии, Stop-Start в Великобритании, Beer-list в США и др. [1]), однако их использование в других странах невозможно из-за разного ассортимента разрешенных к применению лекарственных средств и различий в клинических рекомендациях.
Полипрагмазия всегда чревата множеством проблем, связанных с риском нежелательных межлекарственных взаимодействий, возможным отрицательным влиянием на течение сопутствующих заболеваний и удорожанием лечения.
Непреложным правилом для практического врача считается обязательное следование при назначении фармакотерапии клиническим рекомендациям (протоколам лечения), разработанным и утвержденным профессиональным сообществом. Однако когда врач сталкивается с наличием у пациента сочетанных заболеваний (коморбидность или поли-морбидность), выбор лекарственных средств существенно усложняется. Как ни странно, но простое механическое следование международным и национальным рекомендациям по лечению заболеваний зачастую увеличивает риски полипрагмазии, несмотря на то, что эти рекомендации по-прежнему остаются основным инструментом при выборе рациональной фармакотерапии.
Ключевые слова:
фармакотерапия, экспертная поддержка, интерактивные системы, алгоритмы выбора ЛС
На то есть серьезные причины, главная из которых заключается в самой сути клинических рекомендаций: они разрабатываются для типичных клинических картин на ос-
нове формализованных нозологических или синдромальных моделей по одной конкретной нозологии (синдрому) [2]. Модель разрабатывается с учетом стадии, фазы и осложнений заболевания или синдрома, но не включает сочетанные заболевания. Соответственно, клинические рекомендации редко касаются ситуаций полиморбидности или коморбидности. Кроме того, время, отведенное практикующему врачу для приема пациента, ограниченно, его бывает недостаточно для принятия взвешенного решения о назначении ЛС пациенту. В конкретной клинической ситуации врач не в состоянии быстро проанализировать огромный объем информации о действии и взаимодействии лекарств, о нюансах их влияния на сопутствующие патологические процессы. Из-за от-
Keywords: pharmacotherapy, expert support, interactive systems, algorithms of drugs selection
C
hoice of the rational pharmacotherapy is an important aspect of the problem of high quality pharmacotherapy. The issue of correct and rational choice of drugs is especially urgent for therapy of mulrimorbid patients, whose state preconditions the necessity to prescribe drugs on the background of other drugs intake. In many countries medical unions develop systems of expert doctors support in forced polypragmasy (Priscus in Germany, Stop-Start in Great Britain, Beer-list in the USA etc. [1]), but their use in other countries is impossible due to different assortment of drugs permitted for use and differences in clinical recommendations. ^G. MALYAVIN, MD, Prof., T.V. ADASHEVA, MD, Prof., A.I. MARTYNOV, academician of RAMS, MD, Prof., E.A. VOLSKAYA, Evdokimov Moscow State Medical and Stomatologic University. DEVELOPMENT OF INTERACTIVE SYSTEM OF EXPERT SUPPORT OF DOCTOR SOLUTIONS ON RATIONAL PRESCRIPTION OF DRUGS IN CASE OF COMORBIDITY.
сутствия возможности для полноценного сравнительного анализа вариантов комбинаций лекарственных препаратов мало поможет врачу и использование клинических рекомендаций по двум и более заболеваниям, которыми страдает данный пациент.
В настоящее время врачу доступен довольно широкий спектр источников профессиональной информации о лекарственных препаратах — от инструкций по медицинскому применению до научно-практических публикаций и материалов конференций, регулярно освещающих результаты клинических исследований и опыта применения ЛС. Тем не менее в сложных случаях, таких как вынужденная полипрагмазия, многие врачи, в т. ч. хорошо информированные о новостях фармакотерапии и обладающие значительным опытом работы, испытывают неуверенность и трудности при принятии решения о выборе комбинаций лекарственных средств. Зарубежные коллеги решают подобные проблемы, разрабатывая специальные интерактивные ресурсы, содержащие экспертные оценки возможности применения комбинаций лекарственных средств у групп пациентов высокого риска (STOPPSTART, Priscus), алгоритмы выбора препаратов и для определенных клинических ситуаций — перечни потенциально «опасных» лекарств. В нашей стране подобные инструменты пока не разработаны. Использование имеющихся открытых зарубежных ресурсов для наших врачей затруднительно не только из-за языкового барьера, но и вследствие различий в ассортименте имеющегося арсенала фармпрепаратов и особенностей национальных клинических рекомендаций. Это определяет настоятельную необходимость разработки интерактивной системы экспертной поддержки, которой наши врачи могли бы воспользоваться при сомнениях в рациональности назначения той или иной комбинации лекарственных препаратов. Эта система должна отвечать, по крайней мере, таким требованиям, как:
4 достоверность данных, подтвержденная в соответствии с принципами доказательной медицины; ф несомненная компетентность и авторитет экспертов, участвующих в оценке, значимость их мнения для врачебного сообщества; ф максимальный учет современной информации о патогенезе заболеваний, действии лекарств и лекарственных взаимодействиях; 4 удобство использования для врача, в т. ч. в условиях цейтнота (доступность, простота и скорость получения требуемого ответа); ф актуальность и пластичность (постоянная актуализация данных и возможность оперативного внесения дополнений и уточнений, исходя из новой информации и накопленного практического опыта). В настоящее время МГМСУ им. А.И. Евдокимова в соответствии с государственным заданием №056-00139-16 выполняет НИР «Разработка комплекса математических моделей и алгоритмов выбора методов фармакотерапии как элемента качества медицинской помощи». В рамках данной НИР стала возможной разработка интерактивной системы, в значительной мере отвечающей указанным выше требованиям. Целью данного проекта является повышение качества оказания медицинской помощи за счет уменьшения вероятности возможных неблагоприятных реакций при вынужденном назначении нескольких препаратов путем предоставления врачам кумулятивной экспертной оценки шансов на благоприятный исход терапии и рисков применения комбинации фармпрепаратов. Новизна системы состоит в том, что она не будет указывать или рекомендовать врачу варианты фармакотерапии, но зато будет сообщать врачу взвешенное и обоснованное мнение ведущих экспертов в данной сфере медицины. Практическому врачу, ведущему прием пациента и озадаченному проблемой выбора эффективной и безопасной комбинации препаратов, достаточно будет быстро отметить на интерфейсе признаки кли-
нической картины, по которым программа определит модель пациента. Затем врач набирает названия лекарственных препаратов (планируемого к назначению и уже применяемого пациентом) и немедленно получает визуализированную кумулятивную экспертную оценку, что позволит ему взвешенно принять решение по выбору препарата. Система будет состоять из нескольких контуров: интерактивного форума для экспертов, модуля для врача-пользователя, модулей математической обработки и оценки квалификации экспертов и пр. Важнейшим компонентом системы станет модуль обработки и получения интегральных показателей шкалы вероятностей исходов, созданной на основе индивидуальных оценок ряда экспертов.
Базовым элементом системы являются нозологические модели пациентов, которые должны быть разработаны в соответствии с требованиями ГОСТ Р 56034-2014, за исключением одного существенного отличия. Это отличие состоит в том, что, исходя из целей системы, модели разрабатываются для сочетания заболеваний. Поскольку система не повторяет клинических рекомендаций, хотя разрабатывается в соответствии с их положениями, такое отличие представляется оправданным и необходимым. На этапе создания прототипа системы были выбраны коморбидные состояния, связанные с наличием у пациентов хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ) и сердечно-сосудистой патологии (гипертонической — ГБ, ишемической болезни сердца — ИБС и сердечной недостаточности — СН). Выбор этих заболеваний был предопределен: + их распространенностью, 4 возрастающим вкладом в инвали-дизацию и смертность населения, 4 частым сочетанием и доказанными механизмами коморбидности, 4 изобилием лекарственных препаратов, применяемых при этих нозологиях, что затрудняет их рациональный выбор практическими врачами.
PEMEDUUM
ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Разработаны 16 моделей пациентов с сочетанием ХОБЛ и ГБ, ИБС и СН. Модели учитывают фенотипичес-кий вариант ХОБЛ (преобладание признаков бронхитического или эмфизематозного типа), т. к. этот фактор существенно влияет на эффективность и безопасность применения различных лекарств. На этапе создания прототипа системы модели включают лишь основные клинические или ситуационные характеристики, т. к. пока не требовалось глубокой детализации, она может быть осуществлена в будущем. Далее при содействии аналитической компании «IMS Health Россия и СНГ» удалось получить перечни разрешенных к применению в РФ лекарственных препаратов по международным непатентованным названиям (МНН), применяемых для лечения ХОБЛ, ГБ, ИБС и СН. Дополнительно сформировали список торговых наименований к этим МНН.
После этого началась собственно экспертная работа по оценке целесообразности сочетанного применения пар препаратов для лечения ХОБЛ и одного из указанных сердечно-сосудистых заболеваний. Задача эксперта состоит в том, чтобы, исходя из собственных знаний и опыта, дать прогностическую оценку — заключение о вероятности благоприятных и неблагоприятных исходов, общая шкала — 10 баллов с учетом моделей пациентов. Эксперт может также дать примечание, комментарий, рекомендацию или указать на недопустимость сочетания препаратов. Распределение вероятностей исходов дается в баллах, но их сумма не обязательно должна составлять 10 (100%), если эксперт не уверен в таком четком распределении, например, если в благоприятном исходе он уверен на 30%, но считает, что неблагоприятные побочные реакции точно будут развиваться в 15% случаев. Система сможет учитывать доли отсутствия твердых мнений в кумулятивной экспертной оценке. Заключения экспертов система будет анализировать автоматически при инте-
гральной оценке, при этом они останутся анонимными для участников группы в целях предупреждения «давления авторитета» наиболее заслуженных экспертов. Примечания, комментарии, рекомендации, указания на недопустимость сочетания препаратов и т. п. эксперты будут обсуждать также под кодовыми именами, обмениваясь мнениями на своем форуме вплоть до согласования.
Одной из первых задач стало формирование группы экспертов и определение формы их взаимодействия. Авторитет экспертов, их личный клинический опыт, публикационная активность, вовлеченность в повседневную образовательную и научную деятельность и в работу профессиональных сообществ, нацеленность на постоянное обновление научной медицинской информации в значительной мере должны повлиять на качество разрабатываемой информационной системы и на ее продвижение в профессиональной среде пользователей. Поскольку в качестве модели были выбраны заболевания, относящиеся к терапевтическому направлению медицины, для обеспечения высокого уровня компетентности экспертов МГМСУ им. А.И. Евдокимова заключил соглашение о сотрудничестве с Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ). Это позволило решить сразу несколько задач: во-первых, привлечь наиболее авторитетных специалистов в области пульмонологии и кардиологии;во-вторых, привлечь широкий круг врачей не только как пользователей будущей системы, но и в качестве объективных критиков;в-третьих, расширить возможности привлечения заинтересованных и квалифицированных экспертов для развития и совершенствования продукта. С другой стороны, для РНМОТ — это мотивация к вхождению в состав профессионального сообщества новых членов, а также возможность повышения квалификации врачей. В начале работы над проектом 13 потенциальным экспертам был разослан
образец анкеты, содержащей 18 пунктов с весовым коэффициентом по каждому из них, и было предложено внести необходимые дополнения и замечания. В результате был сформирован окончательный вариант анкеты эксперта, в которой отражены: стаж работы эксперта в конкретной области (терапия, пульмонология или кардиология), научная активность, опыт педагогической работы, выполнение исследовательских работ надлежащего качества, профессиональная информированность, участие в работе российских и международных профессиональных сообществ и пр. После согласования анкеты были разосланы для заполнения. Заполнившие анкету эксперты вошли в рабочую группу данного проекта. По данным анкеты система определяет весовой коэффициент, присваиваемый оценке каждого эксперта при формировании кумулятивной экспертной оценки вероятности исходов применения комбинации лекарственных препаратов. В будущем анкета должна решить еще одну задачу. Ее планируется разместить в открытом доступе на специальном интерфейсе интерактивной системы, чтобы любой специалист, пожелавший войти в число экспертов интерактивной системы экспертной поддержки врачебных решений при вынужденной полипрагмазии для лечения ХОБЛ в сочетании с сердечно-сосудистой патологией, мог заполнить анкету. Автоматический подсчет баллов с весовыми коэффициентами позволит включить в число экспертов специалистов, соответствующих критериям достаточного клинического опыта, научной активности и т. д. Таким образом, будет обеспечена открытость создаваемой системы экспертной поддержки. Перечень экспертов, принявших участие в экспертной оценке, будет опубликован на интерфейсе пользователя и доступен ему.
Насколько нам известно, такой подход к формированию группы экспертов был применен в области медицины впервые в России. Кроме
54
того, впервые в России предпринята попытка использовать для прогнозирования исходов фармакотерапии дельфийский метод, который позволяет должным образом произвести обобщение и обработку индивидуальных оценок экспертов и получить общее мнение, которое будет обладать максимальной степенью надежности и достоверности [3,4].
^-решения и моделирование интерактивной системы осуществляет компания «Нота медиа», имеющая солидный опыт в разработке программного обеспечения и дружественных интерфейсов для пользователей. Удобству и быстроте работы программного продукта уделяется особое внимание. При этом в техническом задании предусмотрены следующие возможности для пользователя:
+ быстрая регистрация, + простота работы с интерфейсом, ф возможность указать препарат как по МНН, так и по торговым наименованиям,
ф возможность оставлять вопросы и замечания,
+ дополнительные опции: поиск утвержденных инструкций, обзорная информация, информация о результатах рандомизированных клинических исследований и др. В настоящее время разработана конфигурация интерактивной системы, ^-специалисты работают над первой версией прототипа, с помощью математиков проводится компьютерное моделирование интегральных оценок. Одновременно
эксперты составляют индивидуальные оценочные заключения по парам препаратов с учетом модели пациента.
Мы искренне надеемся, что разработанная таким образом интерактивная система станет реальным помощником практических врачей, повысит эффективность и безопасность лекарственной помощи, а также послужит дополнительным источником знаний и профессионального усовершенствования врачей.
ИСТОЧНИКИ
1. Вольская Е.А. Экспертная поддержка выбора лекарственных препаратов при вынужденной полипрагмазии. Краткий обзор. Ремедиум, 2015, 12: 6-9.
2. ГОСТ Р 56034-2014. Национальный стандарт РФ «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения». URL: http://standartgost.ru/g/.
3. Холмер О., Гордон Т. Метод Дельфи — метод экспертных оценок. URL: http://center-yf.ru/data/Marketologu/Metod-Delfi-metod-ekspertnyh-ocenok.php.
4. Сборник методов поиска новых идей и решений управления качеством. Сост. В.В. Ефимов. Ульяновск: УлГТУ, 2011. 194 с. URL: http://venec.ulstu.ru/lib/disk/2012/Efimov1.pdf.
Первэп ктрсча годя!
— ЧЕТЫРЕСТА уч#ггникоа, ГГЛ ПРОЦЕНТОВ грецреетгеры CEF ЬЩЯТ спикеров, ШЕСТЬДЕСЯТ ТРИ ПРОЦЕНТА учэлнимн — первые пицз кпмплпии
— ЕС: ^ L v - П раиТик-ПЭнел&Л; ЛЕЬПГЬ иНТерНьк): С.-М: ^искуссихчы* панелей.
— Пряный ЙОП£к1£ь ГфнД'1Г¿|Ьи10Гтм ги циищс
реап^ное участие регуляторов!
ГЛАВНЫЕ ЗИМНИЕ
Ф А Р М А ЦЕ&ТНЧЕСК И Е БЛ ОКБ АСТЕРЫ;
— ЛИ Меодунаролнан лонференциА ^-Ф^рм-эцбэти-чесчий аРкккии: ГОеютеимв* ми сцеиприй
рашнтин флрг.ицс-итичгскаго рь iikls на 201 7 годл. 14 фй&рйЛй 2017Г
- Vll I Аптачиыи саммит и Эф-фа кг и п им угрпплг нигаптгчиинитьн^, 15фгнрлпн 2017 г.
--саммит N
PHARMABUSINESS S
- —------14-15 феврал й 1 □ 11 года | Лотте Отель. Моей ьа
Подробности на сайте www pli at ma conf.ru или по тел. 7 {495) 995 &DQ4
