CC BY
112
DOI: 10.26347/1607-2502201905-06024-029
РАЗРАБОТКА И СТАНДАРТИЗАЦИЯ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТА КАК КОМПОНЕНТА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Цель исследования. Разработать критерии оценки удовлетворенности качеством оказанной медицинской помощи пациентов с ревматологическими заболеванием. Материалы и методы. Проведено анкетирование 10 врачей 1-го и 2-го ревматологических отделений клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Та-реева Университетской клинической больницы № 3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России для определения необходимости включения тех или иных вопросов в анкету для пациентов ревматологического стационара и выявления наиболее важных аспектов в оценке удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи. Результаты. Большинство врачей (80%) поддержали идею проведения социологического опроса пациентов на предмет изучения их удовлетворенности качеством медицинской помощи. На основании анализа ответов врачей на вопросы анкеты сформулированы критерии оценки удовлетворенности пациента, и разработана анкета для пациентов. Первым блоком анкеты для пациентов стали вопросы, оценивающие коммуникационные отношения медицинского персонала с пациентом, а также оценку пациентом профессиональных навыков медицинских сестер. Вторым — вопросы по оценке полноты и качества предоставляемой пациенту информации о его диагнозе, прогнозе заболевания, возможных методах лечения, побочных действиях лекарственных препаратов, а также о необходимом образе жизни и контроле боли. Третьим — вопросы, оценивающие материальное обеспечение стационара и работу вспомогательных подразделений. Четвертым — общие вопросы, оценивающие медицинскую организацию в целом, а также открытый вопрос, предлагающий оставить пациенту пожелания больнице.
Заключение. Разработанные критерии оценки удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи могут быть использованы при анкетировании пациентов в стационарах ревматологического профиля.
Ключевые слова: удовлетворенность пациента, качество медицинской помощи Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Для цитирования: Микерова М.С., Каровайкина Е.А., Гараева А.С. Разработка и стандартизация критериев оценки удовлетворенности пациента как компонента качества медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2019; 5-6: 24-29. ПОТ: 10.26347/1607-2502201905-06024-029
М.С. Микерова, Е.А. Каровайкина, А.С. Гараева
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
STANDARD PATIENT SATISFACTION ASSESSMENT CRITERIA AS A COMPONENT OF MEDICAL CARE QUALITY
Objective. To develop criteria for assessing the satisfaction with the quality of medical care among patients in a rheumatology hospital.
Methods. 10 doctors of the 1st and 2d rheumatology departments of Tareev Clinic of Nephrology and Internal and Occupational Diseases, University Clinical Hospital # 3, First Moscow State Medical University (Sechenov University) took part in a survey showing the need to include some questions into the questionnaire for patients of a rheumatology hospital and to identify the most important aspects in assessing patient satisfaction with the quality of medical care. Results. The study showed that the majority of doctors (80%) supported the idea of conducting a sociological survey among the patients to assess their satisfaction with the quality of medical care. Based on the analysis of the doctors' answers to the questionnaire, criteria for assessing patient satisfaction were formulated and a patient questionnaire was developed. The first block of the questionnaire includes questions assessing the communication between medical staff and patients, as well as the patient's assessment of the professional skills of nurses. Further, the questionnaire includes questions on the assessment of the completeness and quality of information provided to the patients about their diagnosis, prognosis of the disease, possible methods of treatment,
M.S. Mikerova, E.A. Karovaykina, A.S. Garaeva
Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
side effects of drugs, as well as about lifestyle and pain control. The third block of the questionnaire consists of questions to evaluate the material support of the hospital and the work of the auxiliary units. Finally, general questions were added to the questionnaire, evaluating the medical organization as a whole, as well as an open question, suggesting the patient to give recommendations to the hospital.
Interpretation. Developed criteria for assessing patient satisfaction with the quality of medical care can be used for questioning patients in rheumatology hospitals. Keywords: patient satisfaction, quality of medical care.
The authors declare no competing interests.
For citation: Mikerova М.S., Karovaykina E.A., Garaeva A.S. Standard patient satisfaction assessment criteria as a component of medical care quality. Health Care Standardization Problems. 2019; 5-6: 24-29. DOI: 10.26347/1607-2502201905-06024-029
В последнее время все больше возрастает интерес к оценке качества и эффективности оказания медицинской помощи [1]. Это обусловлено, в первую очередь, развитием рыночных отношений, что предполагает рассмотрение медицинской помощи с позиций медицинской услуги, а также повышением заинтересованности медицинских организаций как в привлечении большего количества пациентов, так и в оказании большего объема платных медицинских услуг. Анализ уровня удовлетворенности пациента как неотъемлемого компонента качества медицинской помощи в последние годы становится важнейшей составляющей комплексной оценки деятельности медицинской организации [2—4]. Учет мнения пациента позволяет выявить проблемы, не доступные при анализе официальных статистических данных. Необходимость в оценке удовлетворенности потребителя (пациента) качеством оказанной ему услуги (медицинской помощи) обуславливает необходимость создания в организациях экспертных комитетов, осуществляющих постоянный мониторинг и анализ качества оказываемой помощи с целью разработки рекомендаций и осуществления оптимизации оказываемых услуг.
С помощью показателя удовлетворенности пациента оценивается текущее состояние лечебно-диагностического процесса, выявляются имеющиеся проблемы, и анализируются причины их возникновения. Мнение потребителей становится основой для разработки вариантов решения выявленных проблем. Универсальность показателя удовлетворенности пациента как компонента комплексной оценки качества медицинской помощи заключается в том, что он включает в себя интегральную оценку различных аспектов медицинского обслуживания. К ним относятся воз-
можности и условия получения медицинской помощи, ее своевременность, эффективность и качество проводимых мероприятий, а также психологические аспекты взаимодействия пациентов и медицинского персонала, соблюдение прав пациентов. Таким образом, удовлетворенность пациентов как компонент комплексной оценки качества медицинской помощи является реальным отражением потребительского спроса конкретной медицинской организации [5, 6].
Собственное видение пациента как потребителя медицинских услуг приобретает центральную роль в оценке качества оказываемой во всем мире медицинской помощи. За рубежом уже длительное время используется показатель удовлетворенности пациента как неотъемлемый компонент оценки качества медицинской помощи. Первые шаги изучения удовлетворенности пациента в комплексной оценке качества медицинской помощи были предприняты в США еще в 1970 г. [7]. С 2002 г. при поддержке государства стал разрабатываться универсальный инструмент для анализа мнения пациентов о качестве оказываемой медицинской помощи. В число лидирующих стран, изучающих данную проблему, также вошла Великобритания и другие европейские страны. Во многих странах учет данного критерия закреплен официальными нормативно-правовыми документами. В России на законодательном уровне закреплены лишь организационные параметры оценки качества медицинской помощи, не учитывающие мнение пациентов. Анкетирование, направленное на изучение удовлетворенности пациента, является лишь рекомендуемым, а не обязательным для медицинских организаций. Таким образом, на данный момент отсутствует унифицированный инструмент, позволяющий оценить субъективное мнение паци-
ента об оказанных медицинских услугах. Кроме того, невозможно проведение сравнительного анализа качества медицинской помощи, обуславливающего потребительский спрос в различных медицинских организациях. Следовательно, представляется перспективным внедрение официальных анкет по оценке качества медицинской помощи, учитывающих удовлетворенность пациента.
Цель исследования — разработать критерии оценки удовлетворенности качеством оказанной медицинской помощи пациентов с ревматологическими заболеванием.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе 1-го и 2-го ревматологических отделений клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России в 2017—2018 гг.
С целью определения необходимости включения тех или иных вопросов в анкету для пациентов ревматологического стационара, а также для выявления наиболее важных аспектов в оценке удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи, было опрошено 10 врачей, имеющих сертификат по специальности «ревматология». Анкета состояла из 21 вопроса, из которых 16 вопросов были закрытыми с фиксированным вариантом ответа. Один вопрос анкеты был открытым, в нем врачам предлагалось предложить дополнительные аспекты для оценки удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи. Также в одном вопросе врачам предлагалось ранжировать все вопросы в порядке их важности для оценки удовлетворенности пациента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Для определения необходимости изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи врачам был задан вопрос о необходимости проведения анкетирования пациентов при выписке из стационара. На данный вопрос 40% врачей ответили утвердительно, 40% указали, что анкетирование возможно было бы проводить, и только 20% врача считали опрос пациентов не нужным. Таким образом, большинство врачей (80%) поддержали идею проведения социологического опроса пациентов на предмет изучения их удовлетворенности качеством медицинской помощи.
Исходя из заинтересованности врачей в анкетировании пациентов, изучено мнение врачей-ревматологов по каждому конкретному вопросу, который предполагалось включить в анкету для пациентов. За основу вопросника для пациентов взята валидированная во многих странах американская анкета НСАНР8 [8]. Все вопросы анкеты были разделены на следующие блоки: оценка личных качеств медицинских сестер, оценка профессиональных навыков медицинских сестер, оценка личных качеств врачей, оценка профессиональных навыков врачей, оценка полноты предоставляемой пациенту информации, оценка контроля боли, оценка материального обеспечения стационара, оценка работы вспомогательных служб, оценка принципа бесплатности медицинской помощи, оценка обеспеченности отделения лекарственными препаратами.
Учитывая, что многие авторы делают акцент на необходимости рассматривать «коммуникативные» факторы в оценке удовлетворенности пациента [9], были сформулированы несколько более подробных вопросов, раскрывающих этот аспект. На вопрос о необходимости учитывать мнение пациента о таких качествах медицинских сестер, как вежливость, внимательность, доброжелательность получено пять положительных ответов, четыре врача ответили, что возможно задавать такой вопрос, и один из десяти врачей не считал нужным спросить об этом пациента. При ранжировании всех вопросов 60% врачей присвоили данному вопросу 1-й ранг. На вопрос о необходимости учитывать мнение пациента о таких качествах врача как вежливость, внимательность, доброжелательность, 60% врачей ответили утвердительно, остальные отметили возможность учета данного параметра. 60% человек также присвоили данному вопросу 1-ый ранг.
Следующие вопросы, заданные врачам, касались оценки профессиональных знаний и навыков медицинского персонала. 40% посчитали необходимым учитывать мнение пациента о качестве профессиональных действий, выполняемых средним и младшим медицинским персоналом. 50% врачей ответили, что данные аспекты возможно учитывать, и один врач посчитал не нужным задавать этот вопрос. 20% отметили необходимость учета мнения пациента о регулярности осмотра лечащим врачом. 80% врачей сказали о возможности учитывать этот параметр, никто из врачей не ответил отрицательно на данный воп-
рос. На вопрос, необходимо ли учитывать мнение пациента о качестве профессиональных знаний врача, 20% врачей ответили утвердительно, 30% ответили, что не нужно.
Отдельный вопрос касался необходимости учета мнения пациента об адекватности контроля боли. Большинство (90%) опрошенных ответили на данный вопрос утвердительно.
Следующий блок вопросов касался качества предоставляемой пациенту информации. Учитывая, что ревматологические заболевания являются хроническими и инвалидизирующими, требующими пожизненного лечения препаратами, обладающими целым спектром серьезных побочных эффектов, для ревматологических пациентов особенно важно узнать прогноз своего заболевания, а также подробную схему лечения и образа жизни после выписки из стационара [10, 11]. Исходя из вышеизложенного, мы изучили мнение врачей по поводу следующих критериев (рисунок).
Большинство врачей (90%) посчитали необходимым учитывать мнение пациента о полноте и доступности для понимания предоставляемой ему информации по поводу его диагноза и дальнейшего прогноза. Один врач отметил возможность учитывать данный аспект. Кроме того, 60% респондентов присвоили данному вопросу 1-ый ранг. 80% сочли необходимым учитывать мнение пациента о полноте предоставляемой ему информации о методах лечения его заболевания и побочных действиях лекарственных препаратов. 20% ответили, что возможно спрашивать пациентов об этом, и 50% врачей присвоили этому вопросу 1-ый ранг. Также мы узнали у врачей о необходимости учитывать мнение пациента по поводу полноты и доступности к пониманию предоставленной при выписке информации о дальнейшей реабилитации, схеме приема лекарственных препаратов и необходимом образе жизни. 80% ответили утвердительно и 20% отметили возможность учета данного аспекта. 40% присвоили этому вопросу 2-ой ранг. Таким образом, результаты опроса врачей ревматологического стационара № 1 и № 2 подтвердили важность включения в анкету для пациентов блока вопросов, касающихся мнения пациента о полноте и качестве предоставляемой ему информации.
Далее следовал блок вопросов, касающихся материального обеспечения стационара и работы вспомогательных служб. 60% врачей отмети-
Нужно ■ Возможно ■ Нет
Информация о диагнозе Информация о лечении Информация обобразе
Ответы врачей на вопрос о необходимости учета мнения пациента по вопросам информации о диагнозе, лечении и образе жизни (на 100 опрошенных)
ли вероятность учета мнения пациента о материально-техническом обеспечении стационара. 40% врачей не сочли необходимым задавать данный вопрос пациенту. Таким образом, по мнению врачей данный вопрос не нужно включать в анкету для пациентов. Более того, в ранее опубликованных работах подчеркивали малую степень влияния бытовых условий на удовлетворенность пациента качеством оказанной ему медицинской помощи [12]. Тем не менее, в американском опроснике, выбранном нами в качестве прототипа, рекомендовано учитывать данный критерий. Также было оценено влияние материально-техническое обеспечение исследуемых стационаров на мнение пациента о больнице. На вопрос о необходимости учитывать мнение пациента об условиях пребывания в стационаре 40% врачей ответили утвердительно, 60% сочти вероятным учесть мнение пациента по этому вопросу.
Далее мы изучили мнение врачей по поводу оценки пациентом работы вспомогательных подразделений больницы. На вопрос о необходимости учитывать мнение пациента об организации работы приемного отделения 40% врачей ответили утвердительно, остальные сочли вероятным учитывать данный аспект. 20% врачей считали необходимым узнавать мнение пациента об организации работы лабораторных и диагностических отделений, такое же количество врачей ответило отрицательно на данный вопрос. Более того, большинство врачей присвоили низкие ранги данному вопросу.
И, наконец, на блок вопросов, касающихся принципа бесплатности медицинской помощи и обеспеченности лекарственными препаратами,
половина врачей сочла не нужным учитывать мнение пациента. Так, 50% врачей не считали необходимым спрашивать пациента о соблюдении принципа бесплатности оказания медицинской помощи, такое же количество врачей считало вероятным, что оценку данного принципа должен производить пациент. Однако никто из врачей не ответил утвердительно на этот вопрос. Также 50% врачей не сочли необходимым учитывать мнение пациента об обеспеченности отделения лекарственными препаратами, такое же количество врачей посчитало возможным спросить пациента по этому поводу. Также на этот вопрос никто из врачей не ответил утвердительно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итоги анкетирования врачей-ревматологов, можно сделать следующие выводы. Во-первых, отмечена достаточно высокая заинтересованность врачей в проведении анкетирования пациентов с целью изучения их удовлетворенности качеством медицинской помощи. Далее, на основе выбранной в качестве прототипа американской анкеты НСАНР8, а также мнения врачей-ревматологов по поводу включения в вопросник для пациентов тех или иных аспектов нами были разработаны критерии оценки удовлетворенности пациента как компонента оценки качества медицинской помощи и сформирована анкета для пациентов. Первым блоком анкеты для пациентов стали вопросы, оценивающие коммуникационные отношения медицинского персонала с пациентом, а также оценку пациентом профессиональных навыков медицинских сестер. Вторым — вопросы по оценке полноты и качества предоставляемой пациенту информации о его диагнозе, прогнозе заболевания, возможных методах лечения, побочных действиях лекарственных препаратов, а также о необходимом образе жизни. Кроме того, в соответствие в выбранной нами анкетой-прототипом мы добавили дополнительные вопросы по поводу контроля боли. Третьим — вопросы, оценивающие материальное обеспечение стационара и работу вспомогательных подразделений. И, наконец, на основе рекомендаций в проанализированной нами отечественной и зарубежной литературе, в анкету добавлено несколько общих вопросов, оценивающих медицинскую организацию в целом. Кроме того, включен открытый вопрос, предлагаю-
щий оставить пациенту пожелания больнице. Разработанные нами критерии оценки удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи могут быть использованы для анкетирования пациентов в стационарах ревматологического профиля.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Соловьев Р.В., Кузьмин Ю.Ф. Эффективность системы контроля и управления качеством оказания медицинских услуг в специализированном медицинском учреждении. Уральский медицинский журнал. 2015; 9 (132): 47—52.
2. Kane R.L., Maciejewski M., Finch M. The relationship of patient satisfaction with care and clinical outcomes. Med. Care. 1997; 35 (7): 714—730.
3. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988; 260 (12): 1743—8.
4. Павлов В.В., Орлов А.Е. Анализ удовлетворенности пациентов многопрофильного стационара качеством медицинской помощи. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2014; 16 (5-4): 1527—1530.
5. Bayley K.B., London M.R., Grunkemeier G.L., Lansky D.J. Measuring the success of treatment in patient terms. Med Care. 1995; 33(4 suppl): AS226—AS235.
6. Сибурина Т.А., Барскова Г.Н., Лактионова Л.В. Методические подходы к исследованию удовлетворенности пациентов высокотехнологичной медицинской помощью. Социальные аспекты здоровья населения. 2013; 1 (29): 3.
7. Hulka B.S., Zyzanski S.J., Cassel J.C., Thompson S.J.: Scale for the measurement of attitudes toward physicians and primary medical care. Medical Care. 1970; 8(5): 429—435.
8. HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Health Care Providers and Systems. Доступно по: http://www.hcahp-sonline.org/en/facts/. ^ьика активна на 03.05.2019.
9. Светличная Т.Г., Цыганова О.А., Зинькевич В.К. Структура удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и факторы ее определяющие. Проблемы стандартизации здравоохранения. 2010; 11-12: 27—32.
10. Van Campen C., Sixma H.J., Kerssens J.J., Peters L., Rask-er J.J. Assessing patients' priorities and perceptions of the quality of health care: the development of the QUOTE-Rheumatic-Patients Instrument. British journal of rheumatology. 1998; 37(4): 362—368.
11. Бегун Д.Н., Борщук Е.Л., Васильева Е.А. Удовлетворенность качеством медицинской помощи больных ревматическими болезнями в Оренбургской области. Современные проблемы науки и образования. 2015; 2: 51.
12. Кочкина Н.Н., Красильникова М.Д., Шишкин С.В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения. Москва: Издательский дом Высшей Школы Экономики, 2015. 56 с.
Поступила 15.05.2019 Принята к опубликованию 05.06.2019
REFERENCES
1. Soloviev R.V., Kuzmin Yu.F. [Effectiveness of quality control and quality management in providing medical services to the patients of a specialized hospital]. Ural Medical Journal. 2015; 9(132): 47—52. Russian.
2. Kane R.L., Maciejewski M., Finch M. The relationship of patient satisfaction with care and clinical outcomes. Med. Care. 1997; 35(7): 714—730.
3. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988; 260(12): 1743—8.
4. Pavlov V.V., Orlov A.E. [Analysis of patients satisfaction at versatile hospital by medical care quality]. Izvestia of Samara Scientific Center of the Russian Academy of Sciences. 2014; 16(5-4): 1527—1530. Russian.
5. Bayley K.B., London M.R., Grunkemeier G.L., Lansky D.J. Measuring the success of treatment in patient terms. Med Care 1995; 33(4 suppl): AS226—AS235.
6. Siburina T.A., Barskova G.N., Laktionova L.V. [Methodological approaches to survey patients' satisfaction with high-tech medical care]. Social Aspects of Population Health. 2013; 1(29): 3. Russian.
7. Hulka B.S., Zyzanski S.J., Cassel J.C., Thompson S.J. Scale for the measurement of attitudes toward physicians
and primary medical care. Medical Care. 1970; 8(5): 429—435.
8. HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Health Care Providers and Systems. [Internet]. Available from: http:// www.hcahpsonline.org/en/facts/. Accessed on 03.05.2019.
9. Svetlichnaya T.G., Tsyganova O.A., Zinykevich V.K. [Structure of patients' satisfaction with inpatient medical care and factors determining it]. Health Care Standardization Problems. 2010; 11-12: 27—32. Russian.
10. Van Campen C., Sixma H.J., Kerssens J.J., Peters L., Rask-er J.J. Assessing patients' priorities and perceptions of the quality of health care: the development of the QUOTE-Rheumatic-Patients Instrument. British Journal of Rheumatology. 1998; 37(4): 362—368.
11. Begun D.N., Borshchuk E.L., Vasilyev E.A. [Satisfaction with quality of the medical care of patients with rheumatic diseases in the Orenburg region]. Modern Problems of Science and Education. 2015; 2: 51. Russian.
12. Kochkina N.N., Krasilynikova M.D., Shishkin S.V. [Accessibility and quality of medical care in population estimate]. Moskva: Izdatelyskij dom Vysshej Shkoly Je-konomiki; 2015. 56 p. Russian.
Received 15.05.2019 Accepted 05.06.2019
Сведения об авторах:
Микерова Мария Сергеевна — канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения имени Н.А. Семашко ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 2. Тел.: 8(499)248-72-88. E-mail: [email protected]. ORCID 0000-0003-2718-1895.
Каровайкина Екатерина Александровна — аспирант кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119435, Москва, ул. Россо-лимо, д. 11, стр. 5. E-mail: [email protected]. ORCID 0000-0002-0621-7054.
Гараева Амина Султановна — канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения имени Н.А. Семашко ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 2. Тел.: 8(499)248-72-88. E-mail: [email protected].
About the authors:
Maria S. Mikerova — Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Semashko Department of Public Health and Health Care. Bolshaya Pirogovskaya Str., 2-2, Moscow, 119991, Russia. Tel.: 8(499)248-72-88. E-mail: [email protected] ORCID 0000-0003-2718-1895.
Ekaterina A. Karovaykina — Doctoral Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology. Rossolimo Str., 11/5, Moscow, 119435, Russia. E-mail: [email protected] ORCID 0000-0002-0621-7054.
Amina S. Garaeva — Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Semashko Department of Public Health and Health Care. Bolshaya Pirogovskaya Str., 2-2, 119991, Moscow, Russia. Tel.: 8(499)248-72-88. E-mail: [email protected].
