Разработка и реализация дифференцированного подхода к лечению патологии культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.1-089.87

© Ф.Ф. Бадретдинова, В.Б. Трубин, А.Н. Додонов, 2010

Ф.Ф. Бадретдинова, В.Б. Трубин, А.Н. Додонов РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ПАТОЛОГИИ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

Обследовано 152 женщины через 1-10 лет после операции субтотальной гистерэктомии. Из них 20 женщин лечились в онкодиспансере по поводу рака культи шейки матки (стадия 11Б - 12, III - 6, IV - 2). В 103 наблюдениях диагностированы фоновые (92,3%) и предраковые (7,7%) заболевания культи шейки матки. В 36,9% случаев фоновые и предраковые заболевания культи шейки матки сочетались с опущением и выпадением стенок влагалища и несостоятельностью тазового дна. Для женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, разработана система диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в которую включены методы обследования шейки матки перед операцией субтотальной гистерэктомии, определены способы лечения диагностированной патологии культи шейки матки в отдаленном послеоперационном периоде. Соответственно разработанной системе при патологии культи шейки матки в 36,9% наблюдений произведена трансвагинальная экстирпация культи в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой, в 25,2% - лазероконизация, в 37.8% -лазеродесктрукция. Эффективность лечения патологии культи шейки матки составила 98,1%.

Ключевые слова: субтотальная гистерэктомия, рак культи шейки матки, трансвагинальная экстирпация.

F.F. Badretdinova, V.B. Trubin, A.N. Dodonov DEVELOPMENT AND IMPLEMENTATION OF A DIFFERENCIATED APPROACH TO TREATMENT OF CERVICAL STUMP DISORDERS FOLLOWING SUBTOTAL

HYSTERECTOMY

In the present study152 female patients at 1-10 years following surgical subtotal hysterectomy were examined. 20 of them had been treated in an oncology clinic\cancer center\dispensary for cervical stump cancer (stages IIB - 12, III - 6, IV - 2). In 103 cases background (92.3%) or preneoplastic (7.7%) diseases were detected. 36.9% revealed background or preneoplastic comobidities combined with colpoptosis or vaginal prolapse and pelvic floor relaxation. A system of diagnostic, therapeutic and rehabilitative procedures has been developed for female patients who underwent subtotal hysterectomy which includes specific methods of uterine cervix examination prior to subtotal hysterectomy. Therapeutic regimens for the treatment of certain diagnosed cervical stump pathologies during the long-term follow-up\post-operative\ period have been established. According to the elaborated regimen used in patients with cervical stump disorders, 36.9% underwent transvaginal cervical stump excision with colpoperineoplasty, 25.2% underwent laserconing, 37.8% underwent laserdestruction. The efficacy of cervical stump pathology treatment was 98.1%.

Ключевые слова: subtotal hysterectomy, cervical stump cancer, transvaginal cervical.

Разработка системы лечебнопрофилактических и реабилитационных мероприятий при патологии культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии для осуществления ранней диагностики и рационального лечения.

Операция удаления матки - одна из распространенных в акушерстве и гинекологии, производимая как в экстренном, так и плановом порядке [2]. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты данного хирургического вмешательства. Основными показаниями для гистерэктоми как тотальной, так и субтотальной являются: миома матки, рецидивирующие гиперпласти-ческие процессы эндометрия, сочетанная патология матки с опухолями яичников. В экстренном порядке операция удаления матки производится в связи с неотложной акушерской патологией как важнейшее оперативное вмешательство, позволяющее сохранить жизнь женщине. Диагностические просчеты при обследовании больной перед субтоталь-ной гистерэктомией приводят к тому, что не удаляется патологически измененная шейка

матки. С другой стороны, при экстренных операциях комплексное обследование шейки матки зачастую провести не представляется возможным, в связи с чем и оставляется патологически измененная культя шейки матки.

При решении вопроса об операции (ампутация или экстирпация матки) при возникших показаниях перед оперирующим врачом встают две противоположные проблемы. С одной стороны, с онкологической точки зрения желательно, чтобы хирургическое вмешательство было радикальным, а с другой стороны, я стремление сохранить женщине ана-томо-физиологическую структуру ее половой системы [1].

По-видимому, целесообразно руководствоваться следующим положением: надвла-галищная ампутация и полная ее экстирпация не являются конкурирующими между собой методами, каждый имеет свои показания и противопоказания [2]. Следует обратить внимание, что в современных условиях большинство как зарубежных, так и отечественных авторов доказывают, что экстирпация матки, производимая по совокупности показаний

независимо от возраста, является самой простой и эффективной профилактикой рака культи шейки матки [4,5].

Материал и методы

Проведено комплексное обследование 152 женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию с использования клинических, лабораторных, инструментальных методов. Проводилось углубленное изучение анамнеза. Из лабораторных методов исследования проводились клинические и биохимические анализы крови, анализ мочи, ВИЧ, HbsAg,

бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища, уретры, нижней трети цервикального канала, мазков с поверхности шейки матки на атипические клетки. Диагностика ИППП проводилась методом ПЦР. Применялись простая и расширенная кольпоскопии, гистоморфологическое исследование биопсии шейки матки и соско-бов из цервикального канала с использованием метода серийно-ступенчатых срезов. Осуществлялась оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета. Оценка биоценоза влагалища проводилась с использованием рН-метрии, аминного теста, определения ключевых клеток. Проводилось УЗИ органов малого таза.

Результаты исследования

Изучены результаты комплексного обследования 152 пациенток, перенесших суб-тотальную гистерэктомию, из них 20 женщин лечились в онкодиспансере по поводу рака культи шейки матки. Показанием для субто-тальной гистерэктомии у женщин данной подгруппы была миома матки (16), сочетание доброкачественных опухолей яичников и миомы матки (4). Время от субтотальной гистерэктомии до диагностики рака культи шейки матки составило: до 3 лет (4); от 4 до 10 лет (16). Установлена ІІБ стадия рака у 12, третья - у 6, четвертая - у 2 женщин. У 18 пациенток, больных раком культи шейки матки, проводилась сочетанная лучевая терапия, у 2 (при IV стадии болезни) - паллиативное лечение. Указанные данные свидетельствуют о запоздалой диагностике рака культи шейки матки.

Далее приводикся анализ результатов комплексного обследования остальных 132 женщин, средней возрастf (46,5 года), перенесших субтотальную гистерэктомию 1-5 лет тому назад.

Подавляющее большинство (92,4%) из них были работающими, жительниц села было 21,2%, горожанок - 78,8%. При изучении анамнеза установлено, что в среднем каждая

пациентка перенесла 3,6 экстрагенитального заболевания. Наибольшее число из перенесенных экстрагенитальных заболеваний составили болезни пищеварительной, сердечнососудистой систем и опорно-двигательного аппарата. Средний возраст менархе составил 12,65±1,32 года. В анамнезе не имели беременностей 11,3% пациенток. У имевших беременности они закончились родами и абортами в 90,5%, случаев, только абортами - в 9,5% наблюдений. Диагностированные гинекологические заболевания перед операцией субтотальной гистерэктомией у 132 женщин представлены: нарушениями менструальной функции (91,0%), миомой матки (75,8%), фоновыми заболеваниями шейки матки (псевдоэрозия - 30,2%, простая лейкоплакия - 12,1%, эктропион - 9,1%, эндометриоз - 4,1%, полип цервикального канала - 1,2%, ), хроническим сальпингоофоритом (34,8%), вагинитами разной этиологии (74,5%), опущением стенок влагалища I степени (16,1%), опухолями и опухолевидными образованиями придатков (24,2%). В связи с запланированной субто-тальной гистерэктомией перед операцией произведено оздоровление шейки матки с применением лазерохирургического, криохи-ругического, диатермохирургического методов.

У 132 женщин произведена: субтоталь-ная гистерэктомия с придатками (25,9%), без придатков (23,3%), с односторонним удалением придатков (14,4%), с удалением труб (36,4%).

Через 1-5 лет после субтотальной гистерэктомии проведено комплексное обследование 132 женщин с использованием современных информативных методов. Все пациентки имели экстрагенитальные заболевания в фазе ремиссии. Наибольшее число составили заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, опорнодвигательного аппарата. Диффузной или очаговой мастопатией страдали 40,15% пациенток.

Быструю утомляемость, снижение работоспособности, лабильность настроения отмечали 32,6% обследованных. У женщин (25,9%), перенесших субтотальную гистерэктомию с придатками, диагностирован синдром постовариэктомии.

На запоры, дизурические явления жаловались 52% женщин, на опущение стенок влагалища 25,7% пациенток.

При обследовании гениталий у 132 женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, патология шейки не выявлена у 29.

Диагностирована при кольпоскопии у 103 женщин патология культи шейки матки: незаконченная зона трансформации (52,0%), простая лейкоплакия (21,3%), атипческая лейкоплакия (3,9%), незаконченная зона трансформации на фоне рубцово-измененной шейки матки (6,8%), миома культи шейки матки (3,9%), декубитальная язва (4,8%), эндомет-риоз (3,5%), CIN I (1,9%), CIN II (1,9%).

Нами разработана система лечебнопрофилактических мероприятий для женщин с патологией культи шейки матки, целью которой явились своевременная диагностика заболеваний культи шейки матки после перенесенной субтотальной гистерэктомии и проведение рационального лечения.

Разработанная система содержит следующие положения:

- обоснованием для плановой операции субтотальной гистерэктомии должно являться отсутствие патологических изменений на шейке матки;

- для лечения выявленной патологии культи шейки матки применяются современные методы: лазероконизация, лазеровапори-зация, лазероэксцизия, экстирпация культи шейки матки;

- показания для экстирпации культи шейки матки: дисплазия, лейкоплакия с базально-клеточной атипией, эрозированный эктропион с рубцовой деформацией культи шейки матки, гиперпластические процессы слизистой цервикального канала, миома культи шейки матки, опущение и выпадение культи шейки матки и стенок влагалища;

- разработана технология трансвагинальной экстирпации культи шейки матки. Трансвагинальный доступ может быть применен при экстирпации культи шейки матки рожавшим женщинам, у которых анатомическая структура тазового дна позволяет выполнить эту операцию;

- определены показания для конизации культи шейки матки: простая лейкоплакия, эрозия культи шейки матки с атипической зоной трансформации, эритроплакия, ретен-ционные кисты шейки матки;

- показания к лазерной эксцизии: приобретенная эктопия с зоной трансформации, эндометриоз.

При лечении патологии культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии

применялись следующие методы: трансвагинальная экстирпация культи шейки матки с кольпоперинеолеваторопластикой выполнена у 34 женщин при сочетанной патологии культи шейки (фоновые и предраковые заболевания культи шейки матки с выпадением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна), у 4 пациенток проведена экстирпация культи шейки матки при лейкоплакии на фоне рубцовой деформации трансабдоминальным доступом.

В 26 наблюдениях сделана лазерокони-зация патологически измененной шейки матки (фоновые заболевания). У 39 женщин проведена лазеродеструкция культи шейки матки при приобретенной эктопии с незаконченной зоной трансформации. Контрольный осмотр через 6 месяцев после проведенного лечения выявил рецидив лейкоплакии у 2 женщин после лазероконизации, в связи с чем сделана экстирпация культи шейки матки трансвагинальным доступом. Рецидивов патологии культи шейки матки после лазеродеструкции через 6 месяцев не выявлено.

Выводы

1. Женщины, перенесшие субтотальную гистерэктомию, относятся к группе риска по развитию фоновых и предраковых заболеваний и рака культи шейки матки.

2. Обоснованием для применения суб-тотальной гистерэктомии является отсутствие патологических изменений шейки матки.

3. Перед операцией удаления матки в плановом порядке должно проводиться обследование шейки матки с использованием цитологического, кольпоскопического, бактериологического и гистоморфологического исследований биопсии шейки и соскоба из цервикального канала.

4. Наблюдение за оперированными женщинами проводится один раз в три месяца в первый год после операции, в последующем два раза в год.

5. Разработанная система лечебнопрофилактических и реабилитационных мероприятий для женщин, перенесших субто-тальную гистерэктомию позволила своевременно диагностировать патологию культи шейки матки, провести индивидуально подобранное лечение, в том числе хирургическое и получить благоприятные как ближайшие, так и отдаленные результаты.

Сведения об авторах статьи Бадретдинова Флорида Фуатовна - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2, ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет». Адрес. г.Уфа Ленина 3. тел (раб). 264-96-50.

Трубин Владимир Борисович - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №2, ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет». Адрес. г.Уфа Ленина 3. тел (раб). 264-96-50.

Додонов Алексей Николаевич - к.м.н., врач-ординатор отделения гинекологии №1, МУ «Городская клиническая больница №8». Адрес: г.Уфа 40-лет Октября 1. тел. (раб.) 242-83-32, e-mail: zxpola@yandex.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян, Л.В. Особенности хирургического лечения при патологии культи шейки матки / Л.В. Адамян, В.И.Кулаков, С.Ш.Джабраилова // Акушерство и гинекология. - 1991. - №5. -С.60-62.

2. Белоножкина, Н.Н. Сравнительная оценка исходов операций: супрацервикальной ампутации матки с иссечением слизисто-мышечного лоскута шейки матки и тотальной гистерэктомии при сочетанной доброкачественной патологии тела и шейки матки: автореф. дис.... канд. мед наук. Ростов-на-Дону, 2003. - 20с.

3. Васильченко, М.В. Рак культи шейки матки - особенности клинического течения / М.В.Васильченко, А.В.Важенин, Т.А.Васильева, Е.Ю.Кандакова // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» Челябинск, 1997. С. 19-21.

4. Высоцкий, М.М. Экстирпация культи шейки матки: безопасная техника операции лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия / Российская ассоциация эндоскопической хирургии Изд-во Медиа-Сфера, 2005 №1 С.30

5. Матевосян, С.М. Состояние культи шейки матки и качество жизни женщин после различных видов гистерэктомий: авторефер. дис.... канд. мед. наук. - М., - 2005. - 21 с.

6. Манухин, И.Б. Методика экстирпации культи шейки матки лапароскопическим доступом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии: научно-практический журнал Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М.: Династия 2005. - №3. - С.74-77.

УДК 61:575

© С.В. Викторов, С.В. Чуйкин, Д.О. Каримов, К.В. Данилко, Э.К. Хуснутдинова, 2010

С.В. Викторов1, С.В. Чуйкин1, Д.О. Каримов1, К.В. Данилко1, Э.К. Хуснутдинова2 ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВОЙ СЕТИ У ДЕТЕЙ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

!ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа 2Институт биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН

Изучена ассоциация полиморфных вариантов генов интерлейкина 8 и 10. Проведенные исследования выявили, что генотип ТТ (OR=1,876; 95% CI 1,064-3,306) и аллель Т (OR=1,556; 95% CI 1,025-2,364) полиморфного локуса -251Т>А гена IL8 являются маркерами повышенного риска развития воспалительных заболеваний ЧЛО у детей.

Ключевые слова: воспалительные заболевания челюстно-лицвой области, полиморфные варианты, интерлейкин 8, интерлейкин 10.

S.V. Viktorov, S.V. Chyikin, D.O. Karimov, K.V. Danilko, E.K. Xusnutdinova POLIMORPHISM OF CYTOKINE GENES IN CHILDREN WITH INFLAMATORY DISEASES OF MAXILLOFACIAL AREA

We studied the association of polymorphic variants of interleukins 8 and 10 genes. We observed that genotype TT (OR=1,876; 95% CI 1,064-3,306) and allele T (OR=1,556; 95% CI 1,025-2,364) of polymorph loci -251T>A IL 8 gene are the markers of increased risk of inflammatory disease of maxillofacial area

Key words: inflammatory disease of maxillofacial area, polymorphic variants, interleukin 8, interleukin 10.

Острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (ЧЛО) являются одной из актуальных проблем современной хирургической стоматологии. В последние годы отмечается увеличение числа данной категории больных, нередко наблюдается тяжёлое, прогрессирующее течение заболеваний, осложняющееся менингоэнцифалитом и другими внутричерепными воспалительными процессами, а также острой дыхательной недостаточностью, медиастенитом, сепсисом и септическим шоком [2].

Особую настороженность вызывает проблема воспалительных заболеваний ЧЛО у детей, для которых характерна высокая распространенность, более тяжелое течение и частота атипичных форм заболевания. Это может быть обусловлено физиологическими особенностями детского организма и прежде всего незрелостью иммунной и нейро-гуморальной систем.

В последние годы большое внимание отечественных и зарубежных ученых уделяется выявлению ассоциаций полиморфных