CC BY
562
Для корреспонденции
Масалова Валерия Валерьевна - соискатель кафедры пищевых
технологий и инжиниринга ФГАОУ ВО «Северо-Кавказский
федеральный университет»
Адрес: 355000, Ставропольский край, г. Ставрополь,
ул. Маршала Жукова, д. 9
Телефон: (8652) 33-08-57
E-mail: marinaFmarinova@yandex.ru
Антипова Л.В.1, Оботурова Н.П.2, Климов Л.Я.3, Стоян М.В.3, Масалова В.В.2
Разработка и оценка эффективности использования специализированных мясных полуфабрикатов в рационе детей и подростков с целиакией
1 ФГБОУ ВО «Воронежский государственный университет инженерных технологий»,
2 ФГАОУ ВО «Северо-Кавказский федеральный университет», Ставрополь
3 ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России,
1 Voronezh State University of Engineering Technologies
2 North-Caucasian Federal University, Stavropol
3 Stavropol State Medical University
Цель исследования - оценить возможность и эффективность использования разработанных специализированных мясных полуфабрикатов в рационе детей и подростков с целиакией, находящихся на безглютеновой диете. В статье представлена рецептура нового вида специализированных мясных полуфабрикатов - безглютеновых пельменей. В качестве ингредиентов полуфабрикатов использовали: рисовую муку, амарантовую муку, льняную муку, нутовую муку, кукурузный крахмал, творожную сыворотку, говядину, мясо птицы, жир-сырец гусиный и другие вспомогательные ингредиенты. Приведены результаты исследований основных показателей качества (пищевой ценности) нового вида специализированного мясного полуфабриката. Результаты исследований белкового компонента продукта, связанных как с перевариваемостью белка (in vitro), так и со степенью сбалансированности его аминокислотного состава, подтвердили высокую биологическую ценность. Для обоснования эффективности включения безглютеновых пельменей в рацион больных целиакией проведена клиническая апробация. В открытое проспективное нерандомизированное исследование были включены 20 детей, страдающих целиакией и соблюдающих безглютеновую диету в течение 6 мес и более. По итогам кли-нико-серологического обследования определена группа из 13 детей в возрасте от 7 до 15 лет (средний возраст 9,4±0,8 года), строго приверженных без-
Для цитирования: Антипова Л.В., Оботурова Н.П., Климов Л.Я., Стоян М.В., Масалова В.В. Разработка и оценка эффективности использования специализированных мясных полуфабрикатов в рационе детей и подростков с целиакией // Вопр. питания. 2018. Т. 87, № 2. С. 85-93. doi: 10.24411/0042-8833-2018-10022.
Статья поступила в редакцию 14.12.2017. Принята в печать 26.02.2018.
For citation: Antipova L.V., Oboturova N.P., Klimov L.Ya., Stoyan M.V., Masalova V.V. Development and evaluation of efficiency of inclusion of specialized meat semi-finished products in the diet of children and teenager with celiac disease. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2018; 87 (2): 85-93. doi: 10.24411/0042-8833-2018-10022. (in Russian) Received 14.12.2017. Accepted for publication 26.02.2018.
Development and evaluation of efficiency of inclusion of specialized meat semi-finished products in the diet of children and teenager with celiac disease
Antipova L.V.1, Oboturova N.P.2, Klimov L.Ya.3, Stoyan M.V.3, Masalova V.V.2
глютеновой диете. Дети в течение 1 мес получали порцию сваренного продукта (15-20 пельменей, что составило 180-250 г/сут). На фоне строгого соблюдения безглютеновой диеты и месячного курса приема пельменей у всех детей и подростков отмечалось отсутствие прироста, а в ряде случаев снижение уровня специфических аутоантител, что является доказательством абсолютной безопасности продукта для пациентов. Уровень антител к тканевой трансглутаминазе ^А статистически значимо снизился с 1,3 (0,5;2,3) до 0,6 (0,1; 1,3) Ед/мл (р<0,05), также выявлено снижение уровня антител к деамидированным пептидам глиадина ^А с 4,0 (1,1; 5,0) до 1,8 (1,3; 4,1) Ед/мл (р<0,05). У пациентов наблюдалась тенденция к улучшению антропометрических показателей в виде уменьшения отставания в массе с -0,22±0,3<з до 0,01±0,3<з и индекса массы тела с -0,64±0,4а до -0,52±0,4<з (р>0,05). Гематологические показатели не изменились, при этом показатели обеспеченности железом на фоне приема продукта характеризовались улучшением: статистически значимо (р<0,05) повысилась концентрация сывороточного ферритина (с 27,4±3,6 до 37,7±6,0 мкг/л) и снизилась латентная железосвязывающая способность (на 9,6%), общая железосвязывающая способность сыворотки крови имела тенденцию к снижению на 6,4% (р=0,055) на фоне незначительного увеличения коэффициента насыщения трансферрина железом. Результаты исследований свидетельствуют о положительном влиянии нового вида продукта на качество жизни и улучшение общего состояния пациентов, что дает основание рекомендовать его к включению в рационы питания больных целиакией.
Ключевые слова: целиакия, безглютеновая диета, специализированные мясные полуфабрикаты, клиническая апробация, безопасность, антитела к тканевой трансглутаминазе, антитела к деамидированным пептидам глиадина
The purpose of the study is to evaluate the possibility and effectiveness of inclusion of specialized semi-finished meat products in the gluten-free diet of children and adolescents with celiac disease. In the article the authors present the recipe for a new type of specialized meat semi-finished products - gluten-free dumplings. As ingredients of semi-finished products rice flour, amaranth flour, flax flour, chickpea flour, corn starch, curd whey, beef, poultry, goose fat and other auxiliary ingredients were used. The results of studies of the main quality indicators (nutritional value) of a new specialized meat semi-finished product have been presented. The results of studies of the protein component of the product, related both to protein digestibility (evaluated in vitro) and to the degree of its amino acid balance, confirmed its high biological value. To substantiate the effectiveness of the inclusion of gluten-free dumplings in the diet of patients with celiac disease, clinical approbation has been carried out. In an open, prospective, nonrandomized study, 20 children with celiac disease consumed gluten-free diet for 6 months and more were included. Based on the results of the clinical and serological survey, a group of 13 children aged 7 to 15 years (mean age 9.4+0.8 years), strictly adherent to a gluten-free diet, was identified. Children received a portion of the cooked product (15-20 dumplings, which amounted to 180-250 g per day) within 1 month. Against the background of strict adherence to the gluten-free diet and a monthly course of dumplings intake, all children and adolescents were noted to have no elevation, and in some cases, a decrease in the level of specific autoantibodies, which is a proof of the absolute safety of the product for patients. The level of anti-tTG IgA decreased from 1.3 (0.5,2.3) to 0.6 (0.1, 1.3) U/ml (p<0.05), a decrease in the level of anti-DPG IgA from 4.0 (1.1, 5.0) to 1.8 (1.3, 4.1) U/ml (p<0, 05) was also detected. Patients showed a tendency to improve anthropometric indices in the form of a decrease in the lag in the body mass from -0.22±0.3a to 0.01+0.3& and BMI from -0.64±0.4<j to -0.52±0.4<j (p>0.05). The hematological indices remained unchanged, while iron blood serum indexes on the background of the product intake improved: ferritin concentration increased from 27.4+3.6 to 37.7+6.0 pg/l (p<0.05), latent iron binding capacity decreased by 9.6% (p<0.05); total iron binding capacity tended to decrease by 6.4% (p=0.055) with a slight increase in iron transferrin saturation. The data obtained testify a positive effect of a new product intake on quality of a life and improvement of the general condition of patients that gives the basis to recommend the developed dumplings for inclusion in diets of patients with celiac disease.
Keywords: celiac disease, gluten-free diet, specialized meat semi-finished products, clinical approbation, safety, anti-tTG, anti-tTG
Целиакия - мультифакториальное хроническое системное аутоиммунное заболевание, при котором важнейшим инициирующим фактором у лиц с генетической предрасположенностью, ассоциированной с антигенами Н1_А II класса HLA-DQ2 и HLA-DQ8, является потребление глютена и/или соответствующих прола-минов (пшеница, рожь, ячмень, овес), характеризующееся развитием атрофической энтеропатии и связанного с ней синдрома мальабсорбции, появлением специфических аутоантител в сыворотке крови [1-4].
В настоящее время распространенность целиакии составляет приблизительно 1:100-1:250, или 0,5-1% в общей популяции. Манифестирует целиакия в любом возрасте и характеризуется многообразием клинических проявлений, что затрудняет своевременную диагностику и приводит к развитию полидефицитных состояний [5, 6].
Согласно критериям ЕБРОНАЫ, диагностика целиакии основывается на комплексном анализе клинико-анам-нестических данных, наличии положительных специфических антител [к тканевой трансглутаминазе (анти-тТГ), к деамидированным пептидам глиадина (анти-ДПГ), к эндомизию (ЭМА)], морфологического исследования слизистой оболочки тощей кишки (атрофия ворсин, углубление крипт, лимфоплазмоцитарная инфильтрация) и HLA-типирования (аллелей предрасположенности к целиакии DQ2/DQ8) [1, 7].
На сегодняшний день единственным эффективным методом лечения целиакии является строгая пожизненная безглютеновая диета (БГД). Соблюдение диеты предполагает полное исключение из пищевого рациона продуктов, содержащих глютен (хлеб, хлебобулочные, кондитерские, макаронные изделия и т.д.), а также
его следы - скрытый глютен, могут содержать многие сладости, консервированные продукты, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы, морепродукты, крабовые палочки, сухие супы, мороженое, йогурты, кетчуп, майонез, некоторые пищевые добавки и другие продукты [2, 8].
Больным целиакией разрешены такие злаки, как рис, гречиха, кукуруза, амарант, просо, киноа, мантина, чумиза, сорго, тэфф, мука и крахмалы из картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов, а также саго [8, 9].
Сложности в приверженности соблюдения БГД заключаются в том, что скрытый глютен дети могут получить вне дома, в местах общественного питания. Доказано, что регулярное попадание в организм даже небольшого количества глютена вызывает токсическое повреждение слизистой оболочки тощей кишки, снижая качество жизни больных целиакией и повышая риск развития осложнений [10, 11].
В свою очередь исключительно БГД сама по себе является дефицитной по содержанию ряда микронутри-ентов. Пациенты, находящиеся на строгой БГД, меньше потребляют кальция и витамина D, у них наиболее низкая минеральная плотность костной ткани, что может стать причиной деструктивных изменений и вторичного гиперпаратиреоза [8]. Дети, соблюдающие БГД, находятся в группе риска по развитию полигиповитаминозов и дефицитных состояний. В результате снижения уровня ферритина, фолиевой кислоты и цинка у больных развивается анемия. Нередко на фоне БГД больные целиакией испытывают также дефицит пищевых волокон [12].
Очевидно, что любая элиминационная диета в детском возрасте, которая исключает или ограничивает тот или иной компонент питания, требует тщательного контроля антропометрических и биохимических показателей для оценки пищевого статуса ребенка [13, 14]. Контроль приверженности и эффективности БГД осуществляется по клинико-серологическим (нормализация уровня специфических анти-тТГ и анти-ДПГ), а при необходимости морфологическим критериям (оценка степени атрофии по Marsh-Oberhuber) [2].
Государственные программы по сохранению и укреплению здоровья нации предусматривают лечение и профилактику развития врожденных и наследственных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые во многом обеспечиваются за счет качественного улучшения структуры питания, повышения физической и экономической доступности специализированных пищевых продуктов [15, 16].
В нашей стране положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 39) и действующего технического регламента Таможенного союза «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического, лечебного и профилактического питания» (ТР ТС 027/2012) относят безглютеновые пищевые изделия к специализированным пищевым продуктам «с установленным
химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, обладающие подтвержденным лечебным эффектом, оказывающие специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма» [16, 17]. Согласно современным стандартам Codex Alimentarius и положениям российских действующих директивных документов, пороговое содержание глютена в продуктах для больных целиакией должно быть не более 20 мг/100 г [2, 8].
Одним из основных методов подтверждения профилактической эффективности специализированных пищевых продуктов является их клиническая апробация, направленная на обоснование целесообразности и эффективности потребления продукта при конкретным видах патологии. Необходимо отметить, что испытуемая продукция должна соответствовать медико-биологическим требованиям по пищевой ценности, регулируемых законодательно-нормативной базой РФ, показателям качества и безопасности, соответствовать возрастным физиологическим особенностям и учитывать характер патологии организма [16, 18].
Употребление при целиакии мясных продуктов, сбалансированных по нутриентному составу, позволяет устранить белково-энергетическую недостаточность и дефицит железа, значительно снизить риск гиповитаминоза. Ввиду практически полного отсутствия необходимого объема научных исследований в данной области, разработка технологии производства безглютеновых пельменей представляет значительный интерес.
Цель исследования - оценить возможность и эффективность использования в рационе детей и подростков с целиакией, находящихся на БГД, мясных полуфабрикатов, созданных по оригинальной технологии специализированных.
Материал и методы
Моделирование и оптимизацию рецептурного состава полуфабрикатов осуществляли на основании требований ГОСТ 32750-2014, ГОСТ 33394-2015 и существующих рекомендаций по разработке безглютеновой пищевой продукции. Безопасность состава продукта по наличию глютена и его фракций предварительно была подтверждена результатами экспериментальных исследований иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител к глиадину, сека-лину и гордеину тест-системой «Хема» (ООО «ХЕМА», Москва). В результате исследования в начинке глютен не обнаружен, а в тестовой оболочке обнаружены следовые количества глютена, что допустимо для потребления пациентами, находящимися на строгой БГД (<20 мг на 1 кг продукта) [19-21].
Выработку опытной партии мясных полуфабрикатов осуществляли согласно разработанной технологичес-
кой инструкции к ТУ 9214-001-02067965-2016, в полном соответствии показателей качества и безопасности нового вида продукта требованиям, представленным в технической документации.
Аминокислотный состав опытных образцов пельменей определяли по методу ионообменной хроматографии на автоматическом анализаторе «Biochrom 30+» («Biochrom», США). Массовую долю влаги специализированных мясных полуфабрикатов определяли методом высушивания навески до постоянной массы при температуре 105 °С по ГОСТ 33319-2015, массовую долю белка определяли методом Кьельдаля по ГОСТ 25011-81, жира - методом Сокслета по ГОСТ 23042-2015, золы -по ГОСТ 31727-2012 (ISO 936:1998). Перевариваемость белков in vitro определяли по методике С.Б. Юдиной, Н.Н. Липатова.
В 2015-2016 гг. проведено открытое проспективное нерандомизированное исследование, состоявшее из 2 последовательных этапов. Исследования проведены с соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации и директивах Европейского сообщества (8/609ЕС), родители детей подписали информированное согласие на участие. Алгоритм клинического исследования основан на этапном использовании «золотого стандарта» диагностики целиакии -биопсийного исследования, серологических, генетических методов и клинико-лабораторного анализа эффективности БГД.
На I этапе в исследование были включены 20 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет с установленным диагнозом «целиакия» на базе краевого детского гастроэнтерологического отделения ГБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» (Ставрополь) в 2004-2015 гг. в соответствии с клинико-анамнестическими, серологическими, морфологическими и генетическими критериями ESPGHAN (1990, 2012) [1, 2]. Со слов детей и родителей, пациенты соблюдали строгую БГД в течение 6 мес и более. Всем детям на период включения для контроля приверженности БГД определены уровни анти-тТГ (ре-ференсные значения от 0 до 20 Ед/мл) и анти-ДПГ (референсные значения от 0 до 25 Ед/мл). У 7 (35,0%) пациентов выявлены повышенные титры анти-тТГ IgA, что свидетельствовало о наличии скрытого глютена в организме, в результате эти дети были исключены из исследования.
По итогам клинико-серологического обследования определена группа из 13 детей в возрасте от 7 до 15 лет (средний возраст 9,4±0,8 года), строго приверженных БГД, имеющих титр анти-тТГ и анти-ДПГ IgA, IgG в пределах референсных значений. Среди больных были 6 (46,2%) девочек и 7 (53,8%) мальчиков. Детей младшего школьного возраста было 10 (76,9%), старшего школьного возраста - 3 (23,1%) человека.
На II этапе исследования пациенты в течение 1 мес с интервалом через день принимали по 15-20 безглю-теновых пельменей (масса порции - 180-250 г). Контроль безопасности и эффективности использования
в рационе питания детей и подростков безглютеновых пельменей проводили спустя 1 мес на основании серологического анализа уровня анти-тТГ и анти-ДПГ
Медицинское наблюдение за пациентами осуществляли посредством личного контакта с врачом до и после приема пельменей, а также в динамике с помощью телефонной связи. В начале и по окончании курса приема пельменей врач-педиатр проводил клин ический осмотр ребенка, в том числе измеря л рост, массу тела, окружности плеча, талии, грудной клетки, бедра, толщину кожных складок. Исследование проводили с использованием стандартизированных весов и ростомера. Антропометрические измерения оценивали с помощью перцентильных таблиц и компьютерной программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) WHO AnthroPlus-2011.
Эффективность и переносимость продуктов оценивали по следующим критериям: органолептические свойства, удобство приготовления (оценивали родители), отношение детей к продукту, нарушения аппетита, наличие или отсутствие диспептических явлений (тошноты, рвоты, метеоризма, изменения частоты и консистенции стула), аллергических реакций.
Помимо этого, в процессе исследования дважды (до начала и по окончании месячного курса) проводили анализ показателей гемограммы, определение в сыворотке крови концентрации железа, ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом, общей и латентной железосвязывающей способности.
Статистическую обработку и анализ результатов исследования проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel, Attestat, Statistica 10.0. Для выяснения типа распределения данных применяли тест Шапиро-Уилка. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение (M) и ошибку средней арифметической величины (m). Для непараметрических количественных данных определяли медиану (Ме) и квартили [25Q-75Q]. В случае нормального распределения для оценки межгрупповых различий при анализе количественных параметрических данных применяли f-критерий Стьюдента, при аномальном распределении в группах с количественными непараметрическими данными использовались U-кри-терий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Особенности БГД в детском возрасте заключаются в том, что помимо строгой элиминации глютена в организм должно поступать достаточное количество энергии и нутриентов, необходимых для роста и развития ребенка. Именно поэтому высокая пищевая ценность и сбалансированность нутриентного состава безглюте-новых пельменей как в количественном, так и качественном отношении позволяет использовать их у детей и подростков. Для реализации намеченной задачи
выбор ингредиентов нового вида продукта осуществляли путем анализа теоретических сведений и обработки результатов экспериментальных исследований состава и свойств перспективных видов безглютенового растительного сырья и мясных компонентов.
Проведена оптимизация состава безглютеновой мучной смеси и модельных тестовых систем, сформированы условия замеса теста и параметры производства специализированных полуфабрикатов. Установлено, что достижение высоких реологических параметров теста на основе безглютенового растительного сырья (максимально близких по значениям контрольному образцу пельменного теста с использованием пшеничной муки) возможно при использовании в составе рисовой муки - 69,6%, кукурузного крахмала - 11,3%, нуто-вой муки - 11%, амарантовой муки - 6,8% и льняной муки - 1,3%.
В табл. 1 представлена рецептура пельменного теста полуфабрикатов.
Авторами теоретически и экспериментально обоснована необходимость введения в рецептуру пельменей нескольких видов безглютеновых видов муки и крахмала, а также смесь воды и молочной сыворотки (в соотношении 30:70 соответственно), используемых на замес пельменного теста для улучшения пищевой ценности, органолептических и физико-химических показателей полуфабрикатов.
Рецептура мясных полуфабрикатов представлена в виде данных табл. 2.
Выработанные в промышленных условиях образцы полуфабрикатов исследовали по основным показателям качества. В ходе проведения исследований химического состава было определено содержание пищевых веществ и энергетической ценности продукта.
Анализ химического состава опытных образцов полуфабрикатов показал (табл. 3), что содержание белка и жира в новом виде замороженных пельменей приближается к соотношению, благоприятному для усвоения продукта организмом человека. Согласно полученным результатам исследований состава и основных показателей качества (по ГОСТ 33394-2015) опытных образцов пельменей было установлено, что специализированные мясные полуфабрикаты относятся к группе мясных полуфабрикатов в тесте категории Б.
Результаты исследований аминокислотного состава белковых компонентов продукта, связанных как с пе-ревариваемостью белка, так и со степенью сбалансированности его аминокислотного состава, подтвердили высокую биологическую ценность пельменей, не уступающую значениям эталона ФАО/ВОЗ (рис. 1).
Качественная оценка белкового состава полуфабрикатов показала, что лимитирующей аминокислотой специализированных мясных полуфабрикатов является метионин + цистин. Перевариваемость белковых компонентов безглютеновых пельменей in vitro при проведении ферментативного гидролиза образцов в условиях, приближенных к естественному процессу в желудочно-кишечном тракте человека, составила 88%.
В ходе клинической апробации безглютеновых пельменей были изучены изменения серологических показателей пациентов на фоне приема пельменей. Уровень анти-тТГ IgA у пациентов, соблюдающих БГД, не должен превышать 20 Ед/мл, что является пороговым значением. В табл. 4 представлены титры специфических антител у больных целиакией до и после потребления пельменей.
Таблица 1. Рецептура пельменного теста мясных полуфабрикатов
Ингредиент Норма расхода, кг на 100 кг сырья
Безглютеновая мучная смесь* 59,80
Яйцо куриное 7,20
Масло подсолнечное растительное 1,50
Сыворотка творожная 20,50
Камедь гуаровая 0,20
Камедь ксантановая 0,20
Вода питьевая 8,80
Соль поваренная 1,80
Итого 100,00
* - здесь и в табл. 2: состав безглютеновой мучной смеси приведен в тексте.
Таблица 2. Рецептура опытных образцов пельменей
Компонент Норма расхода, кг на 100 кг сырья
Основное сырье, кг/100 кг несоленого сырья
Говядина жилованная 1-го сорта 34,7
Мясо цыплят-бройлеров 1-го сорта 14,0
Жир-сырец гусиный 5,0
Безглютеновая мучная смесь* 33,4
Яйца куриные пищевые 4,0
Лук свежий репчатый 7,3
Масло оливковое 0,8
Масло подсолнечное растительное 0,8
Вспомогательное сырье, г/100 кг сырья
Перец черный молотый 90
Кориандр 90
Чеснок свежий 100
Камедь гуаровая 110
Камедь ксантановая 110
Соль пищевая поваренная 1700
Мука рисовая на подсыпку 1500
Таблица 3. Химический состав пельменей (на 100 г продукта)
Показатель Массовая доля, %
Влага 54,6±0,8
Белок 12,1 ±0,1
Жир 11,7±0,1
Углеводы 20,3±1,1
Зола 1,3±0,1
Энергетическая ценность, кДж/ккал 961,8/230
Фенилаланин + тирозин Лейцин Изолейцин Валин Триптофан Треонин Метионин + цистин Лизин
.....................................
1.0-1
_
,_
16,0
"I I г
14,0 _
J 4,5
..........тттт
3,1
3,5 LLL
4,1 4,0 _
3 5,2 [50
'7,0.
7,6
A5JJJJJJJJJJJJJJ.
V///
01 23456789 10 Содержание незаменимой аминокислоты, г/100 г белка
□ Пельмени безглютеновые ■ Эталон ФАО/ВОЗ
Рис. 1. Аминокислотный состав пельменей
Таблица 4. Уровень специфических антител у больных целиакией до и после потребления пельменей (Ме [25Q-75Q])
Антитела До приема После приема Р
Анти-тТГ IgA, Ед/мл 1,3 [0,5-2,3] 0,6 [0,1-1,3] <0,05
Анти-тТГ IgG, Ед/мл 0,07 [0,05-0,10] 0,1 [0-0,1] >0,05
Анти-ДПГ IgA, Ед/мл 4,0 [1,1-5,0] 1,8 [1,3-4,1] <0,05
Анти-ДПГ IgG, Ед/мл 1,5 [0,6-2,0] 1,4 [0,6-2,4] >0,05
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
До приема пельменей После приема пельменей
Рис. 2. Динамика специфических антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA
Анализ полученных результатов показывает, что на фоне потребления специализированного продукта средний титр анти-тТГ IgA не только сохранился в пределах референтных значений, но и статистически значимо снизился (p<0,05).
На рис. 2 показана индивидуальная динамика уровня анти-тТГ IgA на фоне приема пельменей.
Исходя из представленных данных можно сделать вывод, что лишь у 1 пациента на фоне приема продукта незначительно повысился уровень антител, а у остальных детей и подростков наблюдалось снижение анти-тТГ IgA. Очевидно, что это свидетельствует об отсутствии глютена в рационе питания обследованных нами детей и подростков, находящихся на строгой БГД.
Исследование изменения уровня анти-тТГ класса 1дв является менее чувствительным по сравнению с определением анти-тТГ 1дА, тем не менее у всех пациентов уровень антител 1дв по окончании приема пельменей оказался в пределах нормы.
Сопоставление уровней анти-ДПГ у обследуемых пациентов на фоне месячного приема безглютеновых пельменей показывает (табл. 4), что по окончании приема медиана уровня анти-ДПГ 1дА статистически значимо уменьшилась (р<0,05), а анти-ДПГ 1дв не изменилась, в обоих случаях оставаясь в рамках параметров, характерных для стойкой лабораторной ремиссии заболевания (норма - до 25,0 Ед/мл).
Результаты исследования динамики анти-ДПГ 1дА на фоне приема пельменей показали, что у 10 (76,9%) пациентов показатели анти-ДПГ 1дА и до, и после месячного курса приема пельменей не превышали уровень 5,05,5 Ед/мл. У 2 (15,4%) детей исходный уровень находился в диапазоне от 20,0 до 25,0 Ед/мл, а у 1 (7,7%) - в диапазоне от 15,0 до 20,0 Ед/мл. Во всех 3 случаях обнаружение в исходном анализе субпороговых значений анти-ДПГ 1дА могло свидетельствовать о неполном соблюдении пациентами БГД и наличии следовых количеств глютена в пище. После 1 мес приема пельменей ни в одном случае пороговый уровень антител (25,0 Ед/мл) не был превышен, при этом у 1 из 3 пациентов он снизился, а у 2 - несущественно вырос, возможно, отражая существовавшие и ранее погрешности в соблюдении диеты. Уровень антител к ДПГ 1дА является одним из наиболее высокочувствительных индикаторов антигенной нагрузки, поэтому значимое снижение медианы убедительно свидетельствует об абсолютной безопасности использования безглютеновых пельменей в рационе детей и подростков, находящихся на БГД.
Результаты исследования динамики гематологических показателей пациентов с целиакией на фоне приема специализированных мясных полуфабрикатов представлены в табл. 5.
Таблица 5. Гематологические показатели у больных с целиакией на фоне приема пельменей
Показатель До начала приема После приема Р
Эритроциты, х1012/л 4,9±0,1 4,9±0,1 >0,05
Гемоглобин, г/дл 13,5±0,2 13,5±0,3 >0,05
Гематокрит, % 39,3±0,7 38,9±0,6 >0,05
Средний объем эритроцитов (МСТ), фл 80,5±1,3 80,0±1,3 >0,05
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), пг 27,7±0,4 27,7±0,5 >0,05
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), г/дл 34,4±0,2 34,7±0,3 >0,05
Ширина распределения эритроцитов (RDW), % 13,2±0,2 13,0±0,2 >0,05
Лейкоциты, х109/л 6,0±0,3 6,0±0,2 >0,05
Тромбоциты, х109/л 307,6±17,9 301,2±14,4 >0,05
Таблица 6. Показатели сыворотки крови, характеризующие метаболизм железа у детей с целиакией, на фоне приема пельменей
Показатель До начала приема После приема Р
Железо, мкмоль/л 15,6±0,9 16,6±1,3 >0,05
Ферритин, мкг/л 27,4±3,6 37,7±6,0 <0,05
Общая железосвязывающая способность, мкмоль/л 60,2±1,5 56,6±1,8 0,055
Латентная железосвязывающая способность, мкмоль/л 44,7±1,9 40,8±2,0 <0,05
Коэффициент насыщения трансферрина железом, % 26,2±1,8 29,5±2,4 >0,05
Анализ представленных в табл. 5 данных показывает, что показатели периферической крови у больных целиакией, находящихся на БГД, до приема и по окончании употребления пельменей не различались.
Показатели обеспеченности железом пациентов с целиакией на фоне приема пельменей характеризовались отчетливым улучшением (табл. 6). В частности, статистически значимо (р<0,05) повысилась концентрация сывороточного ферритина и снизилась латентная железосвязывающая способность, общая железосвязы-вающая способность сыворотки крови имела тенденцию к снижению на фоне незначительного увеличения коэффициента насыщения трансферрина железом.
На рис. 3 представлены антропометрические показатели детей до и после приема пельменей.
Динамика антропометрических показателей на фоне приема пельменей (см. рис. 3) характеризовалась умеренным сокращением отставания детей в массе тела и индексе массы тела (ИМТ). Показатели калиперометрии 4 складок (над бицепсом, трицепсом, подвздошной костью и под углом лопатки), отражающие упитанность, незначительно увеличились на фоне приема безглюте-новых пельменей с 52,1±3,7 до 54,8±3,5 мм (р>0,05).
Результаты клинико-лабораторной апробации без-глютеновых пельменей позволили сделать следующие выводы:
- органолептические характеристики продукта не вызывали нареканий ни у одного из участвовавших в апробации пациентов школьного возраста;
- на фоне использования в рационе на протяжении 1 мес пельменей ни у одного ребенка не произошло существенного подъема наиболее чувствительных и специфичных серологических маркеров целиакии - уровня анти-тТГ 1дА и анти-ДПГ 1дА;
0'31-0,24 0,25
0,1
^ -0,1
-0,3
-0,5
0,01
Рост -0,22
Масса тела
ИМТ
-0,52
-0,64
-0,7
□ До приема пельменей
□ После приема пельменей
Рис. 3. Динамика показателей физического развития у детей с целиакией
- медиана уровня анти-тТГ 1дА и анти-ДПГ 1дА на фоне месячного приема безглютеновых пельменей статистически значимо (р<0,05) уменьшилась, в обоих случаях оставаясь существенно ниже пороговых значений;
- показатели физического развития на фоне приема пельменей характеризовались стабильностью, отклонение Z-scor массы тела и ИМТ сократилось.
Заключение
На основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод, что новый вид специализированных мясных полуфабрикатов обладает хорошей
переносимостью со стороны потенциальных потребителей, способствует улучшению антропометрических, гематологических и серологических показателей пациентов.
Очевидно, что дотация в рацион мяса в течение 1 мес приема пельменей не только повысила квоту белка, но и позитивно отразилась на поступлении в организм детей железа. Сохранение гематологических параметров в диапазоне физиологической нормы и улучшение по-
Сведения об авторах
казателей метаболизма железа указывает на функциональность и обоснованность применения безглютеновых пельменей в диетотерапии лиц, имеющих клинические признаки целиакии. Учитывая наличие материально-технической базы мясной отрасли и готовность к производству, предлагаемое техническое решение позволит расширить ассортимент специализированных пищевых продуктов диетического (профилактического и лечебного) питания для больных целиакией.
Антипова Людмила Васильевна - доктор технических наук, профессор кафедры технологии продуктов животного происхождения, директор НОЦ «Живые системы» ФГБОУ ВО «Воронежский государственный университет инженерных технологий» E-mail: antipova.l54@yandex.ru
Оботурова Наталья Павловна - кандидат технических наук, доцент, заведующая кафедрой пищевых технологий и инжиниринга ФГАОУ ВО «Северо-Кавказский федеральный университет» (Ставрополь) E-mail: noboturova@gmail.com
Климов Леонид Яковлевич - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: klimov_leo@mail.ru
Стоян Марина Валерьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: marina-stoyan@mail.ru
Масалова Валерия Валерьевна - соискатель кафедры пищевых технологий и инжиниринга ФГАОУ ВО «СевероКавказский федеральный университет» (Ставрополь) E-mail: marinaFmarinova@yandex.ru
Литература
1. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. № 1. С. 6-19.
2. Целиакия у детей / под ред. С.В. Бельмера, М.О. Ревновой. М. : Медпрактика-М, 2015. 416 с.
3. Шумилов П.В., Мухина Ю.Г., Нетребенко О.К., Рязанова О.В. и др. Современные представления о патогенетических механизмах целиакии: определяющая роль в клинических вариантах течения // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016. Т. 95, № 6. С. 110-121.
4. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Целиакия: от патогенеза к лечению // Вопр. соврем. педиатрии. 2013. Т. 12, № 3. С. 12-17.
5. Стоян М.В. Клинико-анамнестическая и антропометрическая характеристика детей в активном периоде целиакии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь, 2015. 22 с.
6. Климов Л.Я., Стоян М.В., Курьянинова В.А., Кашников В.С. и др. Взаимосвязь между антропометрическими показателями и дефицитом железа у детей в периоде клинической манифестации целиакии // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. № 2. С. 92-97.
7. Янкина Г.Н., Кондратьева Е.И., Лошкова Е.В., Терентьева А.А. Особенности диагностики и лечения различных форм непереносимости белка пшеницы // Вопр. детской диетологии. 2017. Т. 15, № 1. С. 13-24.
8. Бельмер С.В. Современные принципы диетотерапии целиакии // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2012. № 6. С. 97-101.
9. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Жаркова И.М., Мирошниченко Л.А. Потенциальные возможности амарантовой муки как безглютеново-го продукта // Вопр. детской диетологии. 2015. Т. 13, № 2. С. 46-51.
10. Tuire I., Marja-Leena L., Teea S., Katri H. et al. Persistent duodenal intraepithelial lymphocytosis despite a long-term strict gluten-free diet in celiac disease // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107, N 10. P. 1563-1569.
11. Lanzini A., Lanzarotto F., Villanacci V., Mora A. et al. Complete recovery of intestinal mucosa occurs very rarely in adult coeliac
patients despite adherence to gluten-free diet // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29, N 12. P. 1299-1308.
12. Бавыкина И.А., Звягин А.А. Нутритивный статус детей при длительной безглютеновой диете // Вопр. практ. педиатрии. 2015. Т. 10, № 2. С. 20-25.
13. Бавыкина И.А., Звягин А.А., Мирошниченко Л.А., Гусев К.Ю. и др. Эффективность продуктов из амаранта в безглютеновом питании детей с непереносимостью глютена // Вопр. питания. 2017. Т. 86, № 2. С. 91-99.
14. Курьянинова В.А. Клинические особенности и физическое развитие детей с целиакией, находящихся на безглютеновой диете : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 24 с.
15. Концепция государственной политики в области здорового питания населения РФ на период до 2020 года. Издание официальное // Собрание законодательства РФ. № 34. 21.08.98. С. 7882-7888.
16. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». М., 2011. 34 с.
17. Технический регламент Таможенного союза (ТР ТС 027/2012) от 15.06.2012 г. «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».
18. Порядок проведения исследований эффективности специализированной диетической лечебной и диетической профилактической пищевой продукции: методические указания / Сост.: В.А. Тутельян, Д.Б. Никитюк, А.Р. Богданов, М.Г. Гаппаров и др. М., 2016. 31 с.
19. ГОСТ 33394-2015 Пельмени замороженные. Технические условия. М. : Стандартинформ, 2016. 19 с.
20. ГОСТ 32750-2014 Полуфабрикаты в тесте замороженные для детского питания. Технические условия. М. : Стандартинформ, 2015. 16 с.
21. CODEX STAN 118-1979. Standard for Foods for Special Dietary Use for Persons Intolerant to Gluten. Codex Alimentarius, 2008.
AHTunoBa A.B., 06oTypoBa H.n., KAMMOB fl.fl. M gp.
References
1. All-Russian consensus on the diagnosis and treatment of celiac disease in children and adults. Pediatriya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum [Pediatrics - Suppl. Consilium Medicum]. 2016; (1): 6-19. (in Russian)
2. Celiac disease in children. In: S.V. Belmer, M.O. Revnova Moscow: Medpraktika-M, 2015: 416 p. (in Russian)
3. Shumilov P.V., Mukhina Yu.G., Netrebenko O.K., Ryazanova O.V. Modern ideas about the pathogenetic mechanisms of celiac disease: a determining role in clinical variants of the course. Pediatriya. Zhur-nal im. G.N. Speranskogo [Pediatrics. Journal of G.N. Speransky]. 2016; 95 (6): 110-21. (in Russian)
4. Belmer S.V., Gasilina T.V. Celiac disease: from pathogenesis to treatment. Voprosy sovremennoy pediatrii [Problems of Modern Pediatrics]. 2013; 12 (3): 12-7. (in Russian)
5. Stoyan M.V. Clinico-anamnestic and anthropometric characteristics of children in the active period of celiac disease : Autoabstract of Diss. Stavropol', 2015: 22 p. (in Russian)
6. Klimov L.Ya., Stoyan MV, Kuryaninova VA, Kashnikov V.S., et al. The relationship between anthropometric indicators and iron deficiency in children in the period of clinical manifestation of celiac disease. Pediatriya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum [Pediatrics -Suppl. Consilium Medicum]. 2016; (2): 92-7. (in Russian)
7. Yankina G.N., Kondratieva E.I., Loshkova E.V., Terentyeva A.A. Features of diagnosis and treatment of various forms of intolerance of wheat protein. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2017; 15 (1): 13-24. (in Russian)
8. Belmer S.V. Modern principles of diet therapy of celiac disease. Ros-siyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatol-ogy and Pediatrics]. 2012; (6): 97-101. (in Russian)
9. Zvyagin A.A., Bavykina I.A., Zharkova I.M., Miroshnichenko L.A. Potential possibilities of amaranth flour as a gluten-free product. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2015; 13 (2): 46-51. (in Russian)
10. Tuire I., Marja-Leena L., Teea S., Katri H., et al. Persistent duodenal intraepithelial lymphocytosis despite a long-term strict gluten-free diet in celiac disease. Am J Gastroenterol. 2012; 107 (10): 1563-9.
11. Lanzini A., Lanzarotto F., Villanacci V., Mora A., et al. Complete recovery of intestinal mucosa occurs very rarely in adult coeliac patients despite adherence to gluten-free diet. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29 (12): 1299-308.
12. Bavykina I.A., Zvyagin A.A. Nutritional status of children with long-term gluten-free diet. Voprosy prakticheskoy pediatrii [Problems of Practical Pediatrics]. 2015; 10 (2): 20-5. (in Russian)
13. Bavykina I.A., Zvyagin A.A., Miroshnichenko L.A., Gusev K.Yu. Efficiency of products from amaranth in gluten-free nutrition of children with gluten intolerance. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2017; 86 (2): 91-9. (in Russian)
14. Kuryaninova V.A. Clinical features and physical development of children with celiac disease on a gluten-free diet: Autoabstract of Diss . Moscow, 2014: 24 p. (in Russian)
15. The concept of state policy in the field of healthy nutrition of the population of the Russian Federation for the period until 2020. Official edition. In: Collection of Legislation of the Russian Federation. No. 34. 21.08.98: 7882-8. (in Russian)
16. Federal Law No. 323 of 21.11.2011 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation». Moscow, 2011: 34 p. (in Russian)
17. Technical regulations of the Customs Union (TR TC 027/2012) «On the safety of certain types of specialized food products, including dietary curative and dietary preventive nutrition». 15.06.2012: 26 p. (in Russian)
18. Tutelyan V.A., Nikityuk D.B., Bogdanov A.R., Gapparov M.G., et al. The order of carrying out of researches of efficiency of specialized dietary medical and dietary preventive food production: Methodical instructions. Moscow, 2016: 31 p. (in Russian)
19. State Standard 33394-2015 Frozen dumplings. Technical conditions. Moscow: Standartinform, 2016: 19 p. (in Russian)
20. State Standard 32750-2014 Semi-finished products in frozen dough for baby food. Technical conditions. Moscow: Standartinform, 2015: 16 p. (in Russian)
21. CODEX STAN 118-1979. Standard for foods for special dietary use for individuals intolerant to gluten. Codex Alimentarius, 2008.
