CC BY
1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разновидности рецидивов ишемии миокарда после коронарного шунтирования
Волков А.М.1, Граматиков Д.Г.2, Любимов А.И.1, Кривопалов В.А.1, Сизенко В.В.1, Хубулава Г.Г.1
1 Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени
С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 194044, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Ленинградская областная клиническая больница», 194291, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Цель работы - изучение клинико-ангиографических особенностей пациентов с разными вариантами рецидива ишемии миокарда после хирургической реваскуляризации.
Материал и методы. В исследование были включены 299 пациентов, которым с 2016 по 2019 г. выполняли коронарошунтографию по поводу рецидива ишемии миокарда после изолированного коронарного шунтирования. Проанализированы варианты рецидива, а также связь клинической картины с ангиографическими данными и особенностями хирургической тактики.
Результаты. Установлено, что острые формы встречались значительно реже: лишь в 58 случаях [19,4%; 95% доверительный интервал (ДИ) 15,3-24,3%]. Шансы рецидива ишемии миокарда в острой форме статистически значимо повышали поражение ствола левой коронарной артерии [отношение шансов (ОШ) = 2,5; 95% ДИ 1,4-4,5], наличие окклюзий во всех трех основных коронарных бассейнах (ОШ = 2,5; 95% ДИ 1,3-4,9), бифуркационное (ОШ = 5,0; 95% ДИ 2,1-11,7) и протяженное (ОШ = 3,0; 95% ДИ 1,7-5,4) поражение венечных артерий, а также факт проведения коронарного стентиро-вания в анамнезе (ОШ = 4,6; 95% ДИ 2,4-8,8) и дисфункция шунта к доминирующему коронарному бассейну (ОШ = 2,4; 95% ДИ 1,3-4,5).
Заключение. Рецидив ишемии миокарда после операций коронарного шунтирования, как правило, связан с развитием дисфункции одного или нескольких шунтов. При этом на клиническую форму этого рецидива (острый коронарный синдром или стабильная стенокардия) оказывают влияние как особенности поражения нативного венечного русла, так и анамнестические данные (чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе) или состояние шунта к доминирующему коронарному бассейну.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хубулава Г.Г., Волков А.М.; сбор и обработка материала - Граматиков Д.Г., Кривопалов В.А.; статистическая обработка - Кривопалов В.А.; написание текста - Любимов А.И., Кривопалов В.А.; редактирование - Хубулава Г.Г., Волков А.М., Сизенко В.В.
Для цитирования: Волков А.М., Граматиков Д.Г., Любимов А.И., Кривопалов В.А., Сизенко В.В., Хубулава Г.Г. Разновидности рецидивов ишемии миокарда после коронарного шунтирования // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 3. С. 23-29. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2023-11-3-23-29 Статья поступила в редакцию 14.08.2023. Принята в печать 26.10.2023.
Types of recurrent myocardial ischemia after coronary bypass
Volkov A M 1 Gramatikov DG 2 1 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Ministry
LyubimovA.1.1, Krivopalov V.A.1, Sizenko V. V. 1, 0RfusDseiaennFCeed0efrat!ieonRuSsian Federation, 194°44 St Petersburg,
Khubulava G.G.1 2 Leningrad Region State Clinical Hospital, 194291, St. Petersburg,
Russian Federation
Ключевые слова:
рецидив ишемии миокарда; коронарное шунтирование; коронарошунтография
The aim of the study was an analysis of clinical and angiographic characteristics of patients with different forms of myocardial ischemia recurrence after coronary bypass surgery.
Material and methods. All 299 patients, enrolled into survey, underwent coronary and bypass graft angiography after myocardial ischemia clinical recurrence following the isolated coronary bypass grafting. The relationship of clinical form and angiographic results as well as primary surgical tactic was analyzed.
Results. Acute myocardial ischemia (myocardial infarction and unstable angina) was much less common: only 58 cases (19.4%, 95% CI 15.3-24.3). Several predictors significantly increased the chances of the myocardial ischemia recurrence in acute forms: left main coronary artery lesion (OR = 2.5; 95% CI 1.4-4.5), three-vessel occlusive lesion (OR = 2.5; 95% CI 1.3-4.9), bifurcation (OR = 5.0; 95% CI 2.1-11.7) and extended (OR = 3.0; 95% CI 1.7-5.4) lesion, previous coronary stenting (OR = 4.6; 95% CI 2.4-8.8) or dominant coronary artery graft dysfunction (OR = 2.4; 95% CI 1.3-4.5).
Conclusion. Myocardial ischemia clinical recurrence is usually associated with one or several grafts dysfunction. Herewith, the clinical form of this recurrence (acute coronary syndrome or stable angina pectoris) depends on the features of the native coronary arteries lesion, the anamnesis (history of percutaneous coronary intervention) or dominant coronary artery graft condition.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Authors' contribution. The concept and design of the study - Hubulava G.G., Volkov A.M.; collection and processing of the material - Gramatikov D.G., Krivopalov V.A.; statistical processing - Krivopalov V.A.; writing of the text - Lyubimov A.I., Krivopalov V.A.; editing - Hubulava G.G., Volkov A.M., Sizenko V.V.
For citation: Volkov A.M., Gramatikov D.G., Lyubimov A.I., Krivopalov V.A., Sizenko V.V., Khubulava G.G. Types of recurrent myocardial ischemia after coronary bypass. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (3): 23-9. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2023-11-3-23-29 (in Russian) Received 14.08.2023. Accepted for publication 26.10.2023.
Keywords:
myocardial ischemia recurrence; coronary artery bypass grafting; coronary bypass graft angiography
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это основная причина смерти в большинстве развитых стран. Несмотря на широкое распространение чрескож-ных методов коронарной реваскуляризации, операция коронарного шунтирования (КШ) остается основным способом хирургического лечения больных стабильной стенокардией с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА), а также при многососудистом поражении венечного русла [1]. По некоторым данным, дисфункция >12% шунтов регистрируется уже при интраоперационной ангиографии, но лишь в единичных случаях это сопровождается клиническими проявлениями [2]. На сроки рецидива ишемии миокарда влияют анатомические и патофизиологические особенности пациента, приверженность консервативной терапии, а также интраоперационная тактика и используемые кондуиты [3]. При этом данные о форме рецидива ишемии миокарда после КШ и ангиографической характеристики этих пациентов разнятся.
Цель работы - изучить клинико-ангиографические особенности пациентов с разными вариантами рецидива ишемии миокарда после хирургической реваскуляризации.
Материал и методы
В исследование были включены 299 пациентов, которым с 2016 по 2019 г. на клинических базах 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была выполнена коронарошун-тография по поводу рецидива ишемии миокарда.
Критерии включения: ранее перенесенное КШ, наличие клинических проявлений ИБС в виде стабильной стенокардии напряжения не менее II функционального класса (ФК) или острого коронарного синдрома (ОКС).
В работу не включали пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и клапанного аппарата сердца с рецидивом ишемии миокарда в ранние сроки после КШ
(до 30 сут), а также с постинфарктной аневризмой левого желудочка.
Средний возраст больных составил 64 года (от 58 до 69 лет), 237 (79,3%) мужчин и 62 (20,7%) женщины. Большая часть пациентов в прошлом перенесли инфаркт миокарда -200 человек [66,9%, 95% доверительный интервал (ДИ) 61,4-72,0%], в связи с чем в 80% случаев (233 человека, 95% ДИ 72,9-82,3%) имели место глобальные и локальные нарушения сократимости. Средняя фракция выброса левого желудочка составила 52% (от 45 до 58%). Фоновым заболеванием у большинства больных была артериальная гипертензия, а также сопутствующие патологии включали сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких и хроническую болезнь почек. Структура фоновых и сопутствующих заболеваний представлена в табл. 1.
В рамках исследования были проанализированы формы рецидива ишемии миокарда после КШ, а также связь клинической картины заболевания с ангиографическими данными и особенностями хирургической тактики. Степень нарушения кровотока по коронарной артерии или шунту оценивали коллегиально, при наличии многоуровневого поражения учитывали максимальный стеноз.
Показатели описательной статистики рассчитывали с помощью программы Excel пакета Microsoft 365 (Microsoft Corporation, США), статистическую обработку - с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS 22.0 (SPSS Inc., США), а также статистического онлайн-калькулятора PLINK 1.9 [4]. Предварительно оценивали характер распределения всех количественных переменных при помощи критерия Шапиро-Уилка. Во всех случаях распределение признано отличающимся от нормального, поэтому переменные описывали при помощи медианы и межквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). Различия между группами по количественным признакам тестировали при помощи У-критерия Манна-Уитни. Значимость взаимосвязи номинативных переменных оценивали при помощи точного теста Фишера с поправкой mid-p (при наличии >2 градаций признака - с применением
Таблица 1. Фоновая и сопутствующая патология у исследуемых пациентов
Заболевание n Доля, % 95% ДИ
Артериальная гипертензия 286 95,7 92,7-97,4
Сахарный диабет 74 24,8 20,2-29,9
Хроническая болезнь почек 198 66,2 60,1-71,4
Фибрилляция предсердий 70 23,4 19,0-28,5
Ожирение 119 39,8 34,4-45,4
Хроническая обструктивная болезнь легких 56 18,7 14,7-23,5
Курение 163 54,5 48,9-60,1
ДИ - доверительный интервал.
расширения Фримана-Хальтона). Статистически значимыми считали значения р<0,05. Качественные переменные описывали с указанием числа наблюдений, доли признака в группе, выраженной в процентах, и ее 95% ДИ, рассчитанного по методу Уилсона. Для частот, имевших значимые различия, рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% ДИ.
Результаты
Рецидив клинических проявлений ИБС у всех включенных в исследование пациентов манифестировал в виде ее хронических и острых форм (рис. 1). При этом острые формы встречались значительно реже: лишь в 58 случаях (19,4%, 95% ДИ 15,3-24,3%). В структуре нозологических форм преобладала стабильная стенокардия неболь-
шой интенсивности (II ФК) - 161 случай (53,9%, 95% ДИ 49,2-59,4%).
В ходе анализа ангиограмм нативного коронарного русла больных с острыми и хроническими формами ИБС не установлено различий по типу кровоснабжения миокарда (рис. 2; р=0,86).
У 241 пациента с рецидивом стабильной стенокардии напряжения было выявлено гемодинамически значимое поражение 755 венечных артерий с медианой 3 (от 2,5 до 4) артерии на пациента. У 58 пациентов с ОКС, возникшим после ранее перенесенного КШ, по результатам коронаро-шунтографии верифицирована дисфункция 191 венечной артерии, с медианой 3 (от 2,75 до 4) артерии на одного пациента. Статистически значимых различий в объеме поражения коронарного русла между пациентами с острыми
Доля больных с острыми формами ИБС
241 (81%)
28 (9%)
6 (2%)
24 (8%)
48 (20%)
Выраженность стабильной стенокардии
161 (67%)
| Стабильная стенокардия | Нестабильная стенокардия □ ОИМбпSТ ■ ОИМпSТ
Рис. 1. Распределение больных по формам ишемической болезни сердца
ОИМбпЭТ - острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ЭТ; ОИМпЭТ - острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ЭТ.
| II функциональный класс | III функциональный класс | IV функциональный класс
Стабильная стенокардия напряжения
Острые формы ишемической болезни сердца
| Левый Щ Правый Щ Сбалансированный
Рис. 2. Тип кровоснабжения миокарда у пациентов с рецидивом ишемии %
100 80 60 40 20 0
Ствол ЛКА
ПМЖВ
ОВ
ПКА
| Стабильная стенокардия Щ НС или ОИМ
Рис. 3. Поражение различных бассейнов коронарного русла у пациентов с рецидивом ишемии миокарда, р=0,002 ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА); ОВ - огибающая ветвь ЛКА; ПКА - правая коронарная артерия; НС - нестабильная стенокардия; ОИМ - острый инфаркт миокарда.
и хроническими форма ИБС не выявлено (и=7487; 7=1,0; р=0,32).
Частота выявленного поражения различных венечных бассейнов представлена на рис. 3.
Установлено, что у больных с острым формами ИБС значимо чаще выявляли поражение ствола ЛКА (ОШ = 2,5; 95% ДИ 1,4-4,5) (рис. 4).
Кроме того, у больных с ОКС значимо чаще выявляли окклюзию во всех трех коронарных бассейнах, а также бифуркационные и протяженные стенозы венечных артерий (табл. 2, рис. 5).
Существенное влияние на вероятность развития острых форм ИБС после прямой реваскуляризации миокарда оказывало стентирование коронарных артерий в анамнезе (рис. 6).
Наличие стента в просвете коронарной артерии повышало шансы развития рецидива ишемии миокарда в форме ОКС в 4,6 раза (95% ДИ 2,4-8,8). Нарушения проходимости самого стента (рестеноз, окклюзия) наблюдались вне зависимости от формы рецидива в 69,6% случаев (95% ДИ 56,7-80,1%).
Рис. 4. Коронарограмма пациента О., 60 лет: субокклюзия ствола левой коронарой артерии (37 мес после коронарного шунтирования)
Рис. 5. Коронарограмма пациента С., 63 года: протяженное поражение ствола левой коронарой артерии с трехсосудистой окклюзией коронарного русла (71 мес после коронарного шунтирования)
Таблица 2. Особенности поражения венечного русла у больных с разными формами ишемической болезни сердца
Показатель Стабильная стенокардия НС и ОИМ Р ОШ (95% ДИ)
Окклюзионное поражение трех коронарных артерий 32 (16,2%) 16 (27,6%) 0,01 2,5 (1,3-4,9)
Локализация поражения на бифуркациях артерий 12 (5,0%) 12 (20,7%) <0,001 5,0 (2,1-11,7)
Протяженное поражение (>30 мм) 81 (33,6%) 35 (60,3%) <0,001 3,0 (1,7-5,4)
Примечание. ОИМ - острый инфаркт миокарда; НС - нестабильная стенокардия; ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.
В анамнезе Не было
стентирование стентирования
57%
43%
86%
14%
р<0,001
| Острый коронарный синдром Щ Стабильная стенокардия Рис. 6. Связь предшествовавшего чрескожного коронарного вмешательства с формой рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования
Количество шунтированных венечных артерий значимо не влияло на клиническую форму возврата ишемии (р=0,59). Также значимо не различались распределение кондуитов по реваскуляризированным бассейнам (рис. 7) и характеристика использованных кондуитов (рис. 8).
Рецидив ишемии миокарда после коронарного шунтирования в большинстве случаев (77,2%; 95% ДИ 72,2-81,7%) происходил после развития дисфункции хотя бы одного шунта. Статистически значимой связи развития дисфункции шунтов с формой рецидива не было. При этом шансы развития ОКС по результатам нашего исследования значимо повышались в случае развития дисфункции шунта в бассейне правой коронарной артерии (ОШ = 1,9; 95% ДИ 1,1-3,4; рис. 9).
Причиной этого, по всей видимости, является вышеуказанное преобладание в обеих группах пациентов с правым типом кровоснабжения миокарда (см. рис. 2). Дисфункция шунта, реваскуляризировавшего доминирующий бассейн, повышала шансы развития рецидива миокарда в острой форме в 2,4 раза (95% ДИ 1,3-4,5; р=0,003).
Обсуждение
Вопрос клинико-ангиографических особенностей разных форм рецидива ишемии миокарда после хирургической ре-васкуляризации напрямую связан с вероятностью летального исхода и продолжительностью жизни больных с ИБС. Возврат ишемии в виде ОКС, особенно острого проникающего инфар-
%
100 80 60 40 20 0
Г 1
1 66% 71%
ПМЖВ ОВ ПКА
Щ Стабильная стенокардия Щ НС или ОИМ
Рис. 7. Характеристика коронарных бассейнов, реваскуляризированных при первичном коронарном шунтировании
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь; ОВ - огибающая ветвь; ПКА - правая коронарная артерия; НС - нестабильная стенокардия; ОИМ - острый инфаркт миокарда.
кта миокарда, существенно повышает шансы неблагоприятного исхода. Таким образом, особую ценность приобретает информация о том, какие факторы риска на это влияют.
В нашем исследовании шансы рецидива ишемии миокарда в острой форме статистически значимо повышали поражение ствола ЛКА (ОШ = 2,5), наличие окклюзий во всех трех основных коронарных бассейнах (ОШ = 2,5), бифуркационное (ОШ = 5,0) и протяженное (ОШ = 3,0) поражение венечных артерий, а также чрескожное вмешательство (ЧКВ) в анамнезе (ОШ = 4,6) и дисфункция шунта к доминирующему коронарному бассейну (ОШ = 2,4).
В целом это согласуется с современными данными о влиянии различных видов хирургического лечения ИБС на отдаленную выживаемость больных. Так, в клинических данных по коронарной реваскуляризации 2021 г. Американских кардиологических ассоциаций сделан акцент на преимуществах КШ перед медикаментозной терапией именно у больных со значимым стенозированием ствола ЛКА, многососудистым поражением, особенно при сниженной глобальной сократимости миокарда [1]. По нашим данным, дисфункция шунта именно при таком поражении существенно ухудшает прогноз больного.
Эффективность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в улучшении отдаленного результата больных с хронической ИБС при многососудистом поражении венечных артерий, напротив, обозначена как неочевидная, а реваску-ляризация при одно- и двухсосудистом поражении, не включающем проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви, с целью профилактики и вовсе не рекомендована на основании целого ряда исследований.
С этим согласуется негативное влияние перенесенного ранее ЧКВ на форму рецидива ишемии миокарда, наблюдавшееся нами.
Единственное уточнение, которое хотелось бы сделать после анализа наших результатов, - при прогнозировании необходимо учитывать тип кровоснабжения миокарда. Очевидно, что поражение правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения и, тем более, дисфункция шунта в этом бассейне могут оказывать столь же значимую роль в развитии неблагоприятного исхода, как и стеноз проксимальной части передней межжелудочковой ветви.
Заключение
Рецидив ишемии миокарда после операций коронарного шунтирования, как правило, связан с развитием дисфункции одного или нескольких шунтов. При этом на клиническую
%
100 80 60 40 20 0
ВГА Лучевая артерия Аутовена
| Стабильная стенокардия Щ НС или ОИМ Рис. 8. Характеристика использованных кондуитов ВГА - внутренняя грудная артерия; НС - нестабильная
стенокардия; ОИМ - острый инфаркт миокарда.
%
40 30 20 10 0
23% ■ 15% 17% ■ 2
ПМЖВ
ОВ
ПКА
Щ Стабильная стенокардия Ц НС или ОИМ
Рис. 9. Влияние дисфункции шунтов в различных бассейнах на вероятность развития разных форм рецидива ишемии миокарда
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь; ОВ - огибающая ветвь; ПКА - правая коронарная артерия; НС - нестабильная стенокардия; ОИМ - острый инфаркт миокарда.
форму этого рецидива (ОКС или стабильная стенокардия) оказывают влияние как особенности поражения нативного венечного русла (стеноз ствола ЛКА, окклюзионное трех-сосудистое, бифуркационное или протяженное поражение коронарных артерий), так и анамнестические данные (ЧКВ в анамнезе) или дисфункция шунта к доминирующему коронарному бассейну.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Волков Андрей Михайлович (Andrey M. Volkov) - доктор медицинских наук, доцент, заместитель заведующего 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ВМедА, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: spb.volkov@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4397-4230
Граматиков Демис Георгиевич (Demis G. Gramatikov) - заведующий кардиохирургическим отделением ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: Gramdem300mailru@bk.ru https://orcid.org/0000-0002-8175-7296
Любимов Александр Иванович (Aleksander I. Lyubimov) - кандидат медицинских наук, начальник кардиохирургиче-ского отделения 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ВМедА, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: A-dr_lyubimov@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7872-9593
Кривопалов Владимир Александрович (Vladimir A. Krivopalov) - кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ВМедА, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: krivopalov.vl@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-5809-9216
Сизенко Валерий Валерьевич (Valery V. Sizenko)* - кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ВМЕдА, Российская Федерация E-mail: v.v.sizenko@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-6571-1343
Хубулава Геннадий Григорьевич (Gennadiy G. Khubulava) - доктор медицинских наук, академик РАН, профессор, заведующий 1-й кафедрой хирургии (усовершенствования врачей) ВМедА, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: ggkh07@rambler.ru https://orcid.org/0000-0002-9242-9941
ЛИТЕРАТУРА
1. Lawton J.S., Tamis-Holland J.E., Bangalore S. et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2022. Vol. 79, N 2. P. e21-e129. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jacc.2021.09.006
2. Zhao D.X., Leacche M., Balaguer J.M. et al. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room //
J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53, N 3. P. 232-241. DOI: https://doi.Org/10.1016/j. jacc.2008.10.011
3. Гребенник В.К., Кучеренко В.С., Фань Х., Гордеев М.Л. Прогнозирование рецидива стенокардии у больных после аортокоронарного шунтирования // Вестник Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. 2018. Т. 13, № 3. P. 11-15. DOI: https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2018.29.69.002
4. PLINK 1.9: Statistical tests. URL: https://www.cog-genomics.org/software/ stats (дата обращения: 04.07.2022).
REFERENCES
1. Lawton J.S., Tamis-Holland J.E., Bangalore S., et al. 2021 ACC/AHA/ SCAI Guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022; 79 (2): e21-129. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jacc.2021.09.006
2. Zhao D.X., Leacche M., Balaguer J.M., et al. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating
room. J Am Coll Cardiol. 2009; 53 (3): 232-41. DOI: https://doi.Org/10.1016/j. jacc.2008.10.011
3. Grebennik V.K., Kucherenko V.S., Fan' H., Gordeev M.L. Prognosis of recurrence of angina in patients after CABG. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra imeni N.I. Pirogova [Bulletin of the National Medical-Surgical Center named after N.I. Pirogov]. 2018; 13 (3): 11-5. DOI: https://doi.org/10.25881/BPNMSC.2018.29.69.002 (in Russian)
4. PLINK 1.9: Statistical tests. URL: https://www.cog-genomics.org/software/ stats (date of access July 04, 2022).
* Автор для корреспонденции.
