CC BY
49
УДК 616.899.9:616.831-007.23:616.13-004.6
Воронина Е.О., Журавлев Я.С.
Оренбургская государственная медицинская академия Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница №1 E-mail: еоvoron@mail.ru
РАЗНОВИДНОСТИ ИНИЦИАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕНИЛЬНО-АТРОФИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ПРОТЕКАЮЩЕГО В СОЧЕТАНИИ С СОСУДИСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Обследовано 125 больных Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1 от 59 до 93 лет: 54 пациента с комбинацией сенильной деменции альцгеймеровского типа и атеросклероза сосудов головного мозга (основная группа); 24 - с «чистой» СДАТ (1-я контрольная группа), 47 - с сосудистым заболеванием головного мозга (2-я контрольная группа). Было установлено влияние сосудистого процесса на атрофический в случае их комбинации.
Ключевые слова: старческое слабоумие, атрофия головного мозга, атеросклероз.
Актуальность исследования
В связи с постарением населения, увеличивается число смешанных (сосудистых и атрофических) случаев заболевания [1]. Более точная диагностика сочетанных сосудистого и атрофического процессов связана с дальнейшим изучением их патогенеза и закономерностей взаимного влияния, и продиктована возможностями современной психиатрии - проведения патогенетического лечения.
Цель работы: изучение клинико-психопатологических особенностей инициальных проявлений сенильно-атрофического процесса, протекающего в сочетании с сосудистым заболеванием головного мозга.
Материалы и методы
Обследовано 125 больных геронтопсихиатрического стационара Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1 от
59 до 93 лет. Основную группу составили 54 пациента с комбинацией сенильной деменции альцгеймеровского типа и атеросклероза сосудов головного мозга (СДАТ/СД, F 00.2). В 1-ю контрольную группу вошли 24 пациента с «чистой» СДАТ ^ 00.1), во 2-ю - 47 больных с сосудистым заболеванием головного мозга (СД, F 01). Нозологический диагноз основывался на данных клинического обследования с учетом диагностических критериев МКБ-10. Диагноз подтвержден (нейроинтраскопическими, анато-мо-гистологическими методами) в 80% случаев. Исследование проводилось клинико-анамнестическим, клинико-психопатологическим, клинико-катамнестическим методами, с использованием шкалы ММБЕ [2]. Для статистичес-
кой обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Б1а^иса 5.0 для Windows. Оценка проводилась с помощью параметрического ^критерия Стьюдента, непараметрического критерия и-Манна-Уитни (малые выборки, п<30). Статистически значимыми принимались результаты на уровне р<0,05. Все переменные представлены как среднее ± ошибка среднего.
Средний возраст начала заболевания при «чистой» СДАТ был старше (р<0,05), чем при комбинации сосудистого и сенильно-атрофического процесса. Инсультное течение атеросклеротического процесса в основной и второй контрольной группах отмечалось у 19 больных, но преимущественно в группе с «чистым» сосудистым заболеванием по сравнению с комбинированной сенильно-сосудистой деменцией (23,4% и 14,81% соответственно - р<0,05). Соотношение доброкачественного (безинсультного) типа течения к злокачественному (инсультному) в основной группе СДАТ/СД составило 6:1, в контрольной группе с сосудистой деменцией (вторая контрольная группа) - 3:1. Средняя продолжительность болезни у умерших в основной группе СДАТ/СД составляла 5,7±0,11 лет и достоверно превышала таковую при «чистой» СДАТ - 5,2±0,45 года (р<0,05), во второй контрольной группе (СД) она была близкой к основной группе - 5,77±0,79 лет (при доброкачественном течении - 7,27±0,83 лет, при злокачественном - 2,02±0,41).
Влияние возрастного фактора на клиническую структуру дементного синдрома и течение ослабоумливающего заболевания констатировалось нами как довольно значительное и ха-
растеризовалось более «мягкими» проявлениями деменции и более благоприятным течением при раннем (по возрасту) начале заболевания. Так, почти в половине случаев (р<0,05) более раннего возраста возникновения заболевания (до 65 лет) во всех группах больных на инициальном этапе развился амнестический синдром - нарушение хранения в памяти текущих и недавних событий, доходящее до фиксационной амнезии, с оживлением воспоминаний давних событий, дезориентировка в незнакомых и малознакомых местах с относительной сохранностью критики и малой выраженностью личностных изменений - 46,6%. В относительно раннем возрасте развития болезни почти у одной трети больных во всех группах (26,7%) встречался психотический вариант инициального этапа (с негрубыми интелектуально-мне-стическими и личностными изменениями, трудно отличимыми от возрастных) и асемический вариант (26,7%) - с характерным преобладанием афатических расстройств над апракто -агностическими, с сохранностью навыков самообслуживания, относительным пониманием своей несостоятельности, заметными мнести-ческими расстройствами, но со стремлением к их компенсации и негрубыми изменениями личности. Психотический вариант был представлен в основном (60%) бредовым (паранойяльный, параноидный) синдромом, с преобладанием параноидного, реже (30%) - депрессивным синдромом и его разновидностями (депрессивно-ипохондрическим, депрессивным с сенесто-патиями, астено-депрессивным), изредка - галлюцинаторным (10%). В возрасте 66 лет и старше в основной и контрольных группах несколько с большей частотой отмечался инициальный вариант органического снижения - 36%, и в равной мере (по 32%) - амнестический вариант и психотический.
В основной группе СДАТ/СД инициальный этап преимущественно протекал по амнес-тическому варианту - 48,1% (с возникновением заболевания в 27% случаев до 65 лет и в 73% - в возрасте 66 лет и старше), в 33,3% случаев по психотическому варианту - с преобладанием параноидного синдрома - (в 16,7% случаев с возникновением заболевания до 65 лет и в 83,3%
- старше 65 лет), в 16,7% - по типу органического снижения и в 1,9% - по асемическому типу (с возрастом начала заболевания 66 лет и старше).
В первой контрольной группе при «чистой» СДАТ инициальный этап (с возникновением заболевания в возрасте 66 лет и старше) был представлен в 62,5% вариантом грубого органического снижения, в 25% амнестическим вариантом, в 12,5% - психотическим (с преобладанием параноидного синдрома). Инициальный этап во второй контрольной группе при сосудистой деменции протекал преимущественно по психотическому - 42,5% (в 31,25% случаев заболевание возникало до 65 лет, в 68,75% - старше 65 лет), с преобладанием в равной мере галлюцинаторно-параноидного и депрессивного синдромов, и амнестическому варианту - в 40% случаев - (в 58,3% с началом болезни до 65 лет и в 41,7% - в возрасте 66 лет и старше); по асемическому - в 17,5% (после инсульта) - с возрастом возникновения заболевания до 65 лет.
Прогностически наименее благоприятен вариант органического снижения инициального этапа, при котором средняя длительность болезни - 3,6 года, а больные удерживались дома 2,9 года с минимальной возможностью компенсации расстройств. Симптоматика варианта органического снижения при комбинации сенильной атрофии с атеросклеротическим процессом в отличие от «чистых» ее случаев отличалась сосудистыми (гипертензионными) кризами с головными болями, головокружениями (у всех больных этой группы), легкой сма-занностью речи (1 больная), инсультом без предвестников (1 больная) и эпизодами внезапной дезориентировки с неузнаванием родных, ответами не по - существу (3 больных). Кроме того, при сочетанной деменции, в отличие от собственно сенильного слабоумия, инициальный этап общего органического снижения отличался большей «мягкостью» проявлений с некоторой сохранностью критики и менее грубым расстройством абстрактного мышления. В соответствии со шкалой ММБЕ, вариант общего органического снижения при сочетанном слабоумии протекал легче, чем в случаях «чистой» сенильной деменции (20±1 и 18±1 баллов соответственно, р<0,05).
Наиболее благоприятен в отношении прогноза амнестический вариант, так как при нем длительность болезни почти в 2 раза больше, чем при органическом снижении (6,7 года) и возможна относительная компенсация в течение 2-3 лет. Амнестический вариант инициаль-
ного этапа также имеет некоторые особенности при комбинированной деменции, в отличие от собственно старческого слабоумия. Сосудистые симптомы при этом варианте в основной группе включали, прежде всего, церебрастенические явления с головными болями, головокружениями, слезливостью, некоторыми колебаниями памяти. У четырех больных такая сосудистая симптоматка предшествовала инсультам, после которых возникала глобарная деменция. В некоторых случаях (у 5 больных) сосудистые расстройства проявлялись эпизодами утяжеления состояния (сдвигами состояния - [3]) без явных признаков инсульта (у 1- возбуждение, у 1- суетливое беспокойство со зрительными галлюцинациями, у 1 - остро возникшая суетливость, растерянность, у 2 - делириозные явления). В инициальной стадии у этих больных отмечались колебания глубины психических нарушений, относительное понимание своей несостоятельности. Согласно данным по шкале MMSE, амнести-ческий вариант инициального этапа при сочетанном слабоумии протекал мягче, чем в случаях «чистой» сенильной деменции альцгеймеровского типа (21±2 и 19±1 баллов, р<0,05).
При психотическом варианте инициального этапа в основной и контрольных группах психоз в большинстве случаев начинался одновременно с деменцией (18 случаев), а у 12 больных психоз предшествовал деменции - главным образом, в основной группе (10 из этих 12 пациентов). По-видимому, самому атрофическому процессу, предшествующие отчетливым симптомам деменции, психозы не свойственны или свойственны мало, что совпадает с данными В.Г. -Будзы [3]. Количество больных с психотическим вариантом инициальной стадии при комбинации сенильной атрофии с сосудистым процессом по сравнению с собственно сенильной деменцией преобладает (р<0,05). Это свидетельствует в пользу утверждения того, что присоединение атеросклероза к атрофическому процессу, а с ним и динамических обратимых механизмов патологии предрасполагает к психотическим проявлениям. Как в основной группе, так и в группе с «чистой» сенильной деменцией, на инициальном этапе преобладал параноидный синдром (14 из 19 больных при комбинации и 2 из 3 больных при собственно сенильной деменции). Значительно реже встречался паранойяльный синдром (3 из 19 больных при комби-
нации, 1 из 3 - при «чистой» сенильной атрофии). Сложные синдромы с психотическими симптомами различного регистра встречались в единичных случаях, как при смешанной деменции, так и при собственно старческом слабоумии. Так, депрессивно - бредовой синдром диагностировался в 1 случае комбинированной и в 1 - «чистой» сенильной деменции, в обоих этих случаях был ипохондрический бред с депрессивным аффектом, а у больного с «чистой» сенильной атрофией выявлялись еще и идеи отравления. Отличительной особенностью инициального психотического этапа в случаях комбинации являлось наличие у 2 больных синдрома галлюциноза - зрительного у слепой и вербального - у другого больного. Эти психотические состояния преимущественно обусловлены сосудистым процессом, которому (в чистом виде) они свойственны вообще [3]- что совпадает с данными второй контрольной группы СД нашей выборки больных (у 4 больных этой группы на инициальном этапе отмечался синдром галлюциноза). В соответствии со шкалой ММБЕ, различия психотического варианта инициального этапа при сочетанном слабоумии и в случаях «чистой» сенильной деменции статистически не достоверны (19±3 и 19±2 баллов соответственно, р>0,05).
Асемический вариант начала с относительно «мягкими» дементными проявлениями в силу некоторой сохранности критики и не гру-
бо выраженных изменений личности, тем не менее, был прогностически неблагоприятным как в основной (СДАТ/СД), так и второй контрольной (СД) группах - больные в связи с развитием афатических расстройств быстро дезадаптировались и длительность болезни при этом составляла около 2 лет. Асемический вариант инициального этапа сочетанной деменции оценен по методике ММБЕ в 18 баллов.
Выводы
Наши исследования выявили следующие особенности деменции в результате сочетания сенильно-атрофического процесса с атеросклерозом сосудов головного мозга: 1) более ранний средний возраст в начале заболевания (по сравнению с «чистой» сенильной атрофией); 2)чаще отмечается у лиц женского пола; 3)преимущественно протекает с безинсультным типом течения; 4)бо-лее длительное течение заболевания (относитель-
сосудов головного мозга, сочетаясь с атрофическим процессом, уменьшает прогрессирование деменции, снижает ее выраженность (имеются в виду случаи безинсультного течения), способствует более раннему выявлению атрофии. Это сказывается преимущественным появлением более «мягких» (по симптоматологии) синдромов на инициальном этапе болезни.
21.02.2011
Список литературы:
1. Гаврилова С.И. Современные представления о болезни Альцгеймера//Журн. психиатрии и психофармакотерапии -2008;3:2:40-45
2. Folstein M. et al. Mini-Mental State. A practical method of grading the cognitive state of patients for the clinician // J Psych. Research. -1974;12:189-98.
3. Будза В.Г. Диагностика сенильной деменции: Автореф.дис... докт.мед.наук.-Л.,1990.
4. Swanwick G.R.J. et al. Effects of co-existent cerebrovascular disease on rate of progression in Alzheimerrs disease//Irish j psychol. Med.- 1996;13:3:91-93.
Сведения об авторах:
Воронина Елена Олеговна, ассистент кафедры психиатрии, медицинской психологии Оренбургской государственной медицинской академии Росздрава, кандидат медицинских наук 460000, г. Оренбург, ул. М. Горького, 45, e-mail: еоvoron@mail.ru Журавлев Ярослав Сергеевич, врач-психиатр, психотерапевт, Оренбургская областная клиническая
психиатрическая больница №1 г. Оренбург, ул. Цвиллинга, 5
UDC 616.899.9:616.831-007.23:616.13-004.6 Voronina E.O., Zhuravlev Ya.S.
E-mail: eovoron@mail.ru
KINDS OF INITIAL MANIFESTATIONS OF THE SENILE-ATROPHIC PROCESS PROCEEDING IN THE COMBINATION TO VASCULAR DISEASE OF THE BRAIN
125 sick of Orenburg regional clinical psychiatric hospital №1 from 59 till 93 old are examinated: 54 patients with a combination of senile dementia Alzheimer’s type and atherosclerosis of brain vessels (the basic group); 24
- with «pure» SDAT (the 1st control group), 47 - with vascular disease of a brain (the 2nd control group). Influence of vascular process on atrophic one in case of their combination has been established.
Key words: senile dementia, brain atrophy, atherosclerosis.
Bibliography:
1. Gavrilova S.I. Modern representation about Alzheimer’s disease // Zhurnal Psychiatrii and psychopharmacotherapii -2008. T. 3. - No. 2. - S. 40-45.
2. Folstein M. et al. Mini-Mental State. A practical method of grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psych. Research. - 1974. - No. 12. - P. 189-98.
3. Budza V.G. The diagnostic of the senile dementia. Dis. doct. med. nauk. - L., 1990.
4. Swanwick G.R.J. et al. Effects of co-existent cerebrovascular disease on rate of progression in Alzheimerrs disease // Irish J. Psychol. Med. - 1996. - V. 13. - No. 3. - P. 91-93.
но продолжительности сенильной деменции); 5)преобладает амнестический вариант инициального этапа (при «чистой» сенильной атрофии -вариант общего органического снижения).
Таким образом, наши исследования, вопреки мнению ирландских авторов [4], подтверждают влияние сосудистого процесса на атрофический в случае их комбинации. Атеросклероз
