CC BY
26
Совершенно серьезно___
Разнообразие
поощряется
Понимание воспалительной природы бронхиальной астмы в корне изменило подход к ее лечению. Если когда-то оно сводилось к применению брон-холитиков — лекарств, расширяющих бронхи и устраняющих симптомы заболевания, то теперь его основой стало регулярное назначение противовоспалительных препаратов, способных предотвращать появление симптомов. В результате врачи уже обсуждают возможность достижения полного контроля астмы, когда отсутствуют симптомы и ограничения, связанные с наличием этого диагноза.
Но это не означает, что о применении бронхорасширяющих препаратов можно забыть. Даже при очень хорошем контроле астмы не существует гарантий полного отсутствия симптомов и обострений. Контакт с аллергеном, в том числе неожиданный (например, если вы пришли в гости к старым друзьям, а они завели себе кошку), пребывание в прокуренном помещении и другие подобные ситуации могут вызвать внезапный приступ удушья. Это может случиться в любом месте и в любое время, а значит, необходимо иметь при себе средство для неотложной помощи и, конечно, уметь его применять.
Препараты для облегчения симптомов в принципе могут применяться разными путями — и в виде таблеток, и инъекционно, но оптимальной формой служит ингаляционная. Ингалятор позволяет лекарству попасть непосредственно в то место, где его действие необходимо, — в дыхательные пути; при этом эффект наступает быстро и достигается с помощью меньшей дозы. Влияние же на весь организм сводится к минимуму.
Какой ингалятор выбрать?
Ингаляторов существует множество, но наиболее распространенным устройством остается хорошо всем известный и привычный “баллончик” — дозированный аэрозольный ингалятор. Дозированных аэрозолей
производится немало. Раньше мы всегда знали, что следует предпочесть аэрозоль, который не содержит фреона. В этом случае не только не страдает озоновый слой атмосферы, но и ингаляция становится более простой и эффективной: облачко аэрозоля не такое холодное и движется не так быстро, что позволяет избежать кашля и спазма бронхов в момент ингаляции. Но теперь практически все ингаляционные препараты не содержат фреона, о чем свидетельствуют измененные названия ингаляторов (например, появление у бе-ротека и беродуала литеры “Н”) или указание “аэрозоль не содержит фреона”. А значит, основой выбора остаются характеристики и особенности самого лекарственного вещества.
Все медицинские руководства единодушны: препаратами первой линии для купирования приступа бронхиальной астмы служат селективные бета-агонисты с быстрым началом действия. Они оказывают мощное бронхорасширяющее действие (стимулируя Р2-рецепторы к адреналину в бронхах), но мало влияют на работу сердца (где преобладают в^рецепторы). Причем предпочтение отдается препаратам сальбутамо-ла (вентолин, саламол и др.), так как их селективность максимальна. Тем не менее существуют и другие брон-холитики, и многие пациенты предпочитают именно их. Ошибаются ли
они в своих предпочтениях? Должны ли все получать одно и то же? Следует ли врачу переубеждать пациента?
Сразу оговоримся: нередко врач просто обязан вмешаться. Иногда выясняется, что пациент по незнанию использует устаревшие (о став -шиеся в наследство от бабушки) неселективные препараты (например, астмопент), а то и вовсе принимает теофедрин. Или человек ищет брон-холитик, “чтоб посильнее”, но пренебрегает регулярной противовоспалительной терапией. В результате возникают нежелательные эффекты и риск развития осложнений.
Причины предпочтения пациентами того или иного ингалятора могут быть различными: и привычка, и доверие к врачу, выписавшему этот препарат. Даже пресловутый вопрос вкуса: нравится или не нравится цвет или форма ингалятора. Но иногда за этим стоит нечто большее — определенное ощущение, что данное лекарство помогает лучше, чем все остальные, и человек хочет применять именно это лекарство. Кроме того, редко, но все же встречается плохая переносимость сальбутамо-ла. В итоге подбор альтернативного препарата для облегчения симптомов становится необходимостью.
Варианты есть!
К бета-агонистам с быстрым началом действия относится также хо-
12
ПСТМПи АЛЛЕРГИЯ 2006/2
Совершенно серьезно
рошо известный ингалятор беротек (действующее вещество — феноте-рол). Его селективность несколько меньше, в силу чего повышается вероятность развития побочных эффектов (дрожь в теле, сердцебиение), но несмотря на это многие астматики предпочитают именно этот препарат. Что же стоит за этим предпочтением? Фенотерол может вызывать более полное расслабление гладких мышц бронхов, и пациенты ощущают его действие как более сильное. В то же время он больше влияет и на сердце, что ограничивает его применение у пожилых людей, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. При переходе на бесфреоновые ингаляторы (беро-тек Н) риск нежелательных эффектов уменьшился: в беротеке Н используется доза фенотерола 100 мкг (вместо 200).
Существуют также препараты, расширяющие бронхи путем блокирования рецепторов блуждающего нерва, — холинолитики. К этой группе относится ипратропий (атро-вент), широко используемый при лечении хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ). Но для купирования приступов бронхиальной астмы он не подходит: для этого его действие развивается слишком медленно (за 30—40 минут).
Но ипратропий всё же применяется в лечении астмы: он входит вместе с фенотеролом в состав комбинированного ингалятора бероду-ал Н. Фенотерол обеспечивает быстрое начало действия — в первые минуты после применения, а ипра-тропий усиливает и удлиняет бронхорасширяющий эффект. Оба эти вещества расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, воздействуя на разные рецепторы, в результате чего спазмолитическое действие усиливается. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получить выраженный бронхолитичес-кий эффект при использовании вдвое меньшей, чем в беротеке Н, дозы фенотерола (50 мкг). Это сводит к минимуму вероятность нежелательных эффектов, которые возникают в основном при передозировке. Беродуал Н можно назначать
и пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Беродуал — давно и хорошо известный препарат. Многие пациенты предпочитают использовать для облегчения симптомов именно беро-дуал, и часто это неосознанное предпочтение (или обоснованная рекомендация врача) продиктованы индивидуальными особенностями заболевания.
Прежде всего, это случаи бронхиальной астмы, со-провожда-ющиеся выраженным повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы (блуждающего нерва).
Их типичными особенностями служат: повышенная потливость, влажность ладоней, частое сочетание астмы с язвенной болезнью, преобладание приступов в ночные и ранние утренние часы, нередко — кашель со слизистой пенистой мокротой, выраженная реакция на неспецифические раздражители (физическая нагрузка, холодный воздух, резкие запахи), склонность к редкому пульсу и пониженному артериальному давлению. При данном варианте астмы представляется оптимальным использование беродуа-ла Н, который воздействует на тонус блуждающего нерва.
Беродуал очень широко используется для лечения ХОБЛ. Факторами риска ХОБЛ служат загрязнение воздуха и, главное, табачный дым. Нередко ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой у одного и того же человека (обычно — курящего), и при таком сочетании беродуал Н особенно показан для облегчения дыхания.
Нарушение парасимпатической регуляции бронхов возникает также при вирусных респираторных инфекциях, и это делает оправданным использование беродуала Н на фоне ОРВИ у пациента с астмой. Он может назначаться и при трахеобронхиальной дискинезии (для нее характерен хронический “лающий” кашель), а также для профилактики удушья, связанного с вдыханием холодного воздуха. Словом, существует немало клинических ситуаций, при которых для облегчения симптомов астмы подходит именно беродуал Н.
Но как бы хорошо не был подобран бронхолитик, основой лечения бронхиальной астмы остаются противовоспалительные препараты — ингаляционные гормоны, а в более легких случаях — интал или тайлед. Нельзя забывать: увеличение числа используемых доз бронхолитиков означает, что ухудшился контроль заболевания. И в этом случае нужно не искать “более сильный” препарат, а обратиться к врачу, чтобы пересмотреть плановую терапию.
Справочник
БЕРОДУАЛ Н - бронхорасширяющий препарат, применяемый как при хронической обструктив-ной болезни легких, так и при бронхиальной астме. Беродуал Н - комбинированный препарат, состоящий из двух лекарств - беротека и атро-вента, причем бронхолитического препарата беротека в одной дозе беродуала Н меньше, чем в дозе, выпускаемой из баллончика с чистым беро-теком. В баллончике вместо фреона используется гидрофлюороалкан - безвредный для окружающей среды и человека наполнитель. Применяется по назначению врача.
к
2006 /2 1
ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ
