CC BY
42
ПСИХОЛОГИЯ
PSYCHOLOGY
УДК 159.9+37.0
Г. В. Литвинова
РАЗНООБРАЗИЕ ПОДХОДОВ, МЕТОДОВ, ТЕХНОЛОГИЙ В АКТИВИЗАЦИИ ИНТЕРЕСА К ПОЗНАНИЮ МИРА У РЕБЕНКА С АУТИЗМОМ
Аннотация. Представлен опыт работы с аутичными детьми, направленный на активизацию интереса к познанию мира. Приводятся примеры взаимодействия с отдельными детьми, имеющими расстройства аутистического спектра.
Ключевые слова: расстройства аутистического спектра, оптимальный путь, арт-методы, технологии, робототехника, робототерапия.
G.V. Litvinova
DIVERSITY OF APPROACHES, METHODS, TECHNOLOGIES IN THE ACTIVATION OF INTEREST TO WORLD COGNITION IN A CHILD WITH AUTISM
Annotation. Experience of work with autistic children aimed at the activation of interest to world cognition is presented. Examples of interaction with particular children having autistic spectrum disorders are given.
Key words: autistic spectrum disorders, optimal way, art-methods, technologies, robotic science, robotic therapy.
Традиционно аутизм рассматривают как экстремальное одиночество или как вариант тяжелого диссоциированного дизонтогенеза, представляющего собой отрыв от реальности, отгороженность от окружающего мира с асинхронным развитием психики. Если ле-чебно-коррекционная работа отсутствует, то более чем в 70 % случаев наблюдается глубокая инвалидность ребенка, что обостряет остроту проблемы реабилитации детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). К сожалению, приходится констатировать отсутствие широкой системы помощи аутич-ным детям и их семьям в России. В результате качественную социальную и медицинскую помощь можно получить лишь в крупных городах. Помимо этого, недостаточно внимания уделяется и подготовке специалистов соответствующего профиля. Все это обостряет вопрос о роли социализации, индивидуализации и личностного развития аутичного ребенка.
На прошедшей в декабре 2016 года Первой Всероссийской конференции «Комплексное сопровождение детей с расстройствами
аутистического спектра» отмечалось, что в настоящее время нет стандартизированного подхода к ведению пациентов с РАС, не разработаны рациональные схемы медикаментозной терапии, поэтому на первый план выходит немедикаментозная реабилитация [5]. С этим мы абсолютно согласны.
Наибольшее распространение получили зарубежные методы поведенческой терапии, направленные на выработку социально-бытовых навыков, с пошаговой отработкой через систему «подкреплений» (ABA, ТЕАССН-программа и др.). Игнорируя психологические особенности конкретного возраста, программы больше направлены на выработку конкретных навыков, что, возможно, и необходимо при тяжелых вариантах аутистиче-ского дизонтогенез. Игра, как ведущий вид деятельности дошкольников, если и используется, то крайне ограниченно, упускаются и другие виды детской деятельности — рисование, пение и пр. Сошлемся на мнение авторитетного ученого М. М. Либлинг, которая приводит 10 аргументов против АВА-тера-пии [6].
ПСИХОЛОГИЯ Г. В. Литвинова
Обращает на себя внимание тот факт, что у зарубежных и отечественных специалистов имеются несовпадения во взглядах на природу аутизма, на цели и задачи коррекционной работы, на подходы к обучению и воспитанию в целом. Из российских подходов известна предложенная сотрудниками лаборатории содержания и методов обучения детей с эмоциональными нарушениями Института коррекционной педагогики РАО методика комплексного медико-психолого-педагогического воздействия, основанная на представлении об аутизме прежде всего, как об аффективном расстройстве (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг и др.) [8]. Через развитие аффективного отношения ребенка с РАС к окружающему миру формируются знания, умения, что и ложится в основу его социальной адаптации. Такой подход дает наибольшие результаты при относительно негрубой патологии РАС (3, 4 группы по О. С. Никольской). Отметим, что некоторый коррекционный эффект будет и при более тяжелых вариантах аутизма (1 и 2 группы), но организация поведения аутичного ребенка в этом случае затруднена, и тогда, возможно, эффективнее сработает поведенческая терапия.
Вряд ли правомерно говорить о предпочтении какого-либо метода при таком тяжелом варианте дизонтогенеза как аутизм, исходить стоит из индивидуальных особенностей и актуальных нужд ребенка, которому требуется многоплановая комплексная помощь. А потому используем в работе разнообразные подходы, методы, технологии. Это подвигло нас обратиться к арт-терапии, которая согласно Резолюции Российской арт-терапевтической ассоциации характеризуется как система психологических и психофизических лечебно-коррекционных воздействий, основанных на занятиях клиента изобразительной деятельностью, построении и развитии психотерапевтических отношений (Резолюция от16 мая 2009 г.). Арт-терапия как одно из направлений терапии искусством, включает помимо изобразительной деятельности, как это может показаться при поверхностном знакомстве, и музыкальную терапию, и танцевально-двигательную терапию, и драматерапию, а также полимодальную терапию с использо-
РАЗНООБРАЗИЕ ПОДХОДОВ, МЕТОДОВ...
ванием разных техник[3, 4]. Накоплен немалый опыт использования разнообразных форм арт-терапии, в том числе с детьми с РАС. Родоначальники детско-подростковой арт-терапии (В. Ловенфельд, Э Крамер, М. Наумберг, Д. Рубин) подчеркивали важную роль изобразительных средств в процессе психологической помощи и поддержки. К. Эванс считает, что постепенное вовлечение ребенка в изобразительную деятельность, даже с минимальными интеракциями с психотерапевтом, способствует снижению тревоги и делает ребенка более открытым для контакта (цит. по А. И. Копытину) [3]. Мы решили воспользоваться достижениями этого активно развивающегося направления в современной психотерапии и психологии, учитывая, что в круг ее интересов входит изучение и коррекция невербальной коммуникации, что для детей с аутизмом особенно важно. Обратились к системной арт-терапии (А. И. Копытин и его коллеги), опыту, наработанному в педагогике (Л. Д. Лебедева и др.), в том числе и коррекционной педагогике (Е. Р. Баенская, Н. В. Бардышевский,
М. К. Бардышевская и др.).
В основе работы лежит недирективный подход, предполагающий следование педагога за инициативой ребенка. Но некоторые аутичные дети не проявляют никакой активности, в этих случаях специалист берет на себя инициативу. В частности, Е. Р. Баенская утверждает, что при совместном с ребенком сюжетном рисовании по крайней мере на начальных этапах рисует взрослый, он же берет на себя инициативу и в одновременном с рисованием эмоциональном комментировании изображаемого, задавая смысл взаимодействия. При этом поддерживаются любые попытки ребенка присоединиться к этому процессу [2].
В своей работе используем отдельные приемы, средства и технологии из арт-терапев-тической практики для активизации коммуникативного поведения аутичного ребенка, не пытаясь взять на себя роль психотерапевта, ставку делая на психопрофилактические и развивающие эффекты различных видов творческой активности и экспрессии. Рисуем восковыми карандашами, мелками (они не
пачкают руки, что для многих гиперчувствительных аутистов важно), толстыми фломастерами (они оставляют яркий насыщенный цвет, при этом нет необходимости преодолевать сопротивление как при работе с карандашами), акварелью (она растекается по бумаге, создавая полутона). Можно использовать в одном рисунке несколько способов рисования, например, с помощью мелков сделать контур, который потом заполнить акварелью. Помимо обычных инструментов можно использовать и необычные предметы. Приведем описание фрагмента одного из моментов взаимодействия с аутичным ребенком на начальном этапе. Маша, 9 лет (здесь и далее имена изменены) в сопровождении мамы зашла в новое для нее помещение — кабинет педагога-психолога. Девочке была предоставлена возможность пройтись по кабинету, подойти к вещам, которые ее привлекают, ими оказались пластиковые бутылки с водой для полива растений. Девочка начала проявлять недовольство, но не попыталась объяснить, чего хочет. Оказалось, что она хотела получить пробку от пластиковой бутылки, но не смогла обратиться за помощью к взрослым. Педагог предложила Маше сесть за рабочий стол, где уже были приготовлены краски, кисти, губка, альбомный лист, трафареты. Маша села за стол, не проявляя интереса к предметам на столе. На попытку применить технику «рука в руке» отреагировала громкой вокализацией и не дала взять свою руку. Педагог наложила трафарет с животнымина лист бумаги, провела губкой с краской и показала Маше что получилось, предложив девочке повторить действие. Только с третьей попытки девочка взяла в руки губку и с помощью трафарета сделала «картинку». На этом первое занятие закончилось (прошло 15 мин.). Маша больше не желала сидеть за рабочим столом, встала, пошла к выходу, на попытку ее остановить, отреагировала громкой вокализацией, начала топать ногами и плакать.
Наряду с традиционными техниками рисования существует большое количество нетрадиционных. Применение той или иной из них определяется вариантом и характером имеющегося у ребенка нарушения, его стрем-
лением к познанию окружающего мира, уровнем коммуникативных навыков. Используются рисование на мокрой бумаге, кляксо-графия, техника марания (разбрызгивания красок), рисование сыпучими материалами (песок, сухие листья, крупы и др.), рисование пластилином. В качестве средств рисования: кисточки, губки, пробки, ладошки. При технике марания получаемые изображения не структурированы, отсутствует сюжет, а детям нравится этот способ рисования, так как разрешено брызгаться, «пачкать» лист красками. Необычная работа может получиться, если ее выполнить на листе бумаги заранее смоченном пульверизатором. Интересно наблюдать, как растекаются и смешиваются на мокрой бумаге краски. Кляксография — выдувая краску через соломинку, можно создавать необычные изображения. Для начала кисточку обмакнуть в краску и набрызгать на лист бумаги, затем дуть через трубочку на эти капли красок, чтоб получилась клякса. Рисование пальцами или ладошками — это практически разрешенная игра с грязью, в ходе которой деструктивные импульсы и действия выражаются в социально приемлемой форме. Для детей с РАС это новые, иногда пугающие, тактильные ощущения, которые для большинства неприемлемы. Однако постепенно они научаются спокойно реагировать на подобные тактильные ощущения. Рисование сыпучими материалами (например, сухими листьями) выглядит следующим образом. Педагог самостоятельно или рукой ребенка наносит клеем на лист бумаги рисунок. Затем сухие листья растираются в ладошках и рассыпаются над клеевым рисунком, остатки стряхиваются. Подобным образом используются песок, крупы и другие сыпучие материалы. Пластилином можно создавать различные изображения и раскрашивать заранее нарисованные эскизы. Это трудоемкая техника приучает к усидчивости и умению сосредоточить внимание. В процессе лепки развивается мелкая моторика через раскатывание пластилина в шарики, «колбаски», сплющивание «лепешки», вытягивание пластилина, соединение деталей, размазывание его по картону и т. д.
ПСИХОЛОГИЯ Г. В. Литвинова
Важное значение имеет музыка как классическая, так и детская, специально подобранная для наших целей, которая затрагивает глубинные потенциальные возможности детей, пробуждая интерес к миру и взаимодействию с другими людьми, способствует усвоению новых положительных установок и форм поведения, а также коррекции коммуникативного поведения. Детям с РАС музыка позволяет установить, а постепенно и укрепить доверие и взаимопонимание между педагогом и ребенком, помимо этого, помогает увеличить эффект изодеятельности.
Опираясь на клинические симптомы аутизма, и проанализировав анамнестические данные наших испытуемых, определили критерии коммуникативной составляющей в структуре дефекта. К ним мы отнесли:
• наличие или отсутствие отклика на свое
имя;
• инициация общения;
• обращение к взрослому с просьбой;
• выполнение просьб взрослого;
• прямой глазной контакт;
• стереотипии.
Результаты первичного наблюдения показали у всех аутичных детей нарушения коммуникативного поведения. Эти критерии позволяют нам отслеживать эффективность используемых техник и методов в работе с нашими подопечными.
Применение арт-технологий позволяет получить положительные результаты. Например, Маша на первом занятии не позволяла прикасаться к ней (во время попыток применить технику «рука в руке»), а самостоятельно рисовать категорически не желала, отвечая на все попытки громкой вокализацией. Сейчас девочка охотно идет на сотрудничество, выполняя инструкции, может при необходимости инициировать общение, способна к установлению глазного контакт. Ксения, настолько увлеклась рисованием, что ее работы, выполненные совместно с педагогом, участвуют в выставках, девочка с большим удовольствием идет на занятия, где совместно с учителем творит новые шедевры. Отметим специфику взаимодействия с Колей, которого после многократных попыток наконец увлекла работа с красками и пластилином
РАЗНООБРАЗИЕ ПОДХОДОВ, МЕТОДОВ...
под аккомпанемент музыкальных классических произведений. Под ритм этих мелодий он впервые осознанно взял в руки кисть (а на другом занятии мелки) и стал водить по бумаге, все более увеличивая силу нажима. Далее уже совместно с педагогом эти мазки превращались в морскую волну с дельфином на гребне, в зеленый луг с жеребенком и т. п. Его любимым занятием стало рисование красками и пастельными мелками под музыкальное сопровождение. Бардышевские Н. В. и М. К., исходя из своего опыта, указывают на то, что исправления и дополнения желательно делать на рисунках-схемах, а не на рисунках ребенка, это сохраняет его пространство, которое не подвергается вторжению, и позволяет запустить механизм подражания [1, с. 191-192].
Дополним, что подстраивание под интересы ребенка, под его самочувствие — важные моменты на пути к успеху. Это ярко демонстрирует следующий пример. Трофим, получив накануне в подарок конструктор «Лего» на тему «полиция» и, придя на занятие с некоторыми его деталями, категорически отказался выполнять то, что задумал педагог. В это и следующее занятия пришлось развивать интересную ребенку в данный период тему. Рисуя, мы строили сюжет и делали подписи с подсказки ребенка: «полицейский участок», «полицейская машина», «служебная собака» и т. п.
Некоторые дети имеют жесткий набор стереотипов, в том числе и в рисовании или письме. Например, Артур постоянно рисовал цветными карандашами алфавит, четко используя для каждой буквы определенный цвет. Именно из букв совместно со специалистом были созданы первые узоры, сначала линейные, а затем и вплетенные в определенный сюжет. Поначалу мальчик обязательно заканчивал рисование, написав на отдельном листе: «Конец фильма. Союзмультфильм. 1984» — этим кадром заканчивался его любимый мультфильм «Ну, погоди». По прошествии двух месяцев эта стереотипия была преодолена за счет рисования сюжета с продолжением.
У каждого ребенка постепенно в большей или меньшей степени отмечается динамика
в развитии навыков коммуникативного поведения. Дети способны выполнять инструкции, действовать по образцу, допускают в свою интимную зону других людей, позволяя дотрагиваться до себя и обучать, используя прием «рука в руке». С помощью рисунка они сообщают нам, что их тревожит и беспокоит, давая возможность специалистам своевременно отреагировать на их «просьбы о помощи». Как уже отмечалось не всегда уместно говорить о психотерапевтической силе рисования с детьми с РАС, но уж совершенно точно изобразительная деятельность помогает снизить эмоциональное напряжение, создать у ребенка ощущение комфорта. А музыка затрагивает глубинные потенциальные возможности детей, пробуждая интерес к миру и взаимодействию с другими людьми [7].
Помимо техник арт-терапии, музыкального сопровождения, ищем и другие оптимальные пути, установления контакта с аутичным ребенком. Учитывая трудности взаимодействия такого ребенка с другими людьми и поиск новых способов установления контакта, привел нас к мысли о возможности использования способности активного усвоения таким ребенком технических средств. Успехи студентов физико-математического факультета КамГУ им. Витуса Беринга в робототехнике (науч. рук. А. Е. Рязанцев, канд. ф.-м. наук, доцент) подвигли к попытке использовать человекоподобного робота в установлении контакта с детьми — учащимися 1 -х классов школы для обучающихся с ОВЗ, среди которых треть имеют расстройства аути-стического спектра. Предпринятые первые попытки этого взаимодействия показали правильность задумки. Далеко не все аутичные дети выполняют инструкции педагога, поскольку их выполнение требует травматичного для многих из них прямого глазного контакта. Робот исключает этот контакт, не травмирует детей, и те охотнее выполняют двигательные движения по его команде: поднять правую (левую) руку, ногу, охотнее называют вслед за роботом свое имя, используя местоимение первого лица. Программа,
заложенная в андроиде, позволяет ему произносить: «Меня зовут Тиша» и «Я робот Тиша», «Как тебя зовут?» (программное обеспечение разработано магистрантом Ю. Л. Михайловым). Ребенок уверенно подносит руку к своей груди и говорит при этом: «Меня зовут ...». Следующим шагом станет продумывание тех заданий, которые будут запрограммированы в роботе и окажутся полезны детям. Это с осторожностью, но позволяет использовать термин робототерапия.
Анализ различных подходов, личный опыт работы позволяет представить в целом специфику обучения и воспитания ребенка с расстройством аутистического спектра следующим образом:
• оценка уровня помощи, необходимой ребенку, ее дозирование;
• пошаговая система обучения (при этом количество шагов индивидуально);
• использование приема «рука в руке»;
• многократное повторение;
• подстраивание под интересы ребенка;
• отслеживание самочувствия ребенка, правильное «прочтение» сигналов аутости-муляции и аутоагрессии.
У каждого ребёнка появляется пусть незначительное, но «продвижение» на пути установления контактов с внешним миром, и путь этот длительный. В заключение остается сказать, сославшись на одного из ведущих специалистов в этой области С. А. Морозова, что на свойственные каждому ребенку-аутисту индивидуальные черты характера наклады -вается многообразие клинической картины, и в этой ситуации единых методических рецептов быть не может, как не может быть и методики в ее «классическом» понимании [1]. Для целей абилитациитаких детей необходимо сочетать лечебную, психолого-педагогическую и другую коррекционную помощь. Только комплексный подход и правильная тактика взаимодействия родителей с ребёнком будут способствовать активизации интереса аутичного ребенка к познанию мира.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Аутизм: методические рекомендации по коррекционной работе / под ред. С. А. Морозова. — М.: СигналЪ, 245 с.
2. Баенская Е. Р. Использование сюжетного рисования в коррекционной работе с аутичными детьми // Альманах № 20 «Детский аутизм: пути понимания и помощи» — URL: http://alldef.ru/ru/articles/ almanah-20.
3. Копытин А. И. Психодиагностика в арт-терапии / А. И. Копытин. — СПб.: Речь, 2014. — 288 с.
4. Копытин А. И., Свистовская Е. Е. Арт-терапия детей и подростков. — М.: Когито-Центр, 2014. — 197 с.
5. Комплексное сопровождение детей с расстройствами аутистического спектра. Сборник материалов I Всероссийской научно-практической конференции, 14-16 декабря 2016 г., Москва / под общ. ред. А. В. Хаустова. — М.: ФГБОУ ВО МГППУ, 2016. — 449 с.
6. ЛиблингМ. М. Десять аргументов против АВА-терапии // Дефектология. — 2014 г. — № 2. — С.3-13.
7. Литвинова Г. В., Зазуленко-Бакланова Н. В. Арт-терапевтические технологии в системе психолого-педагогической помощи детям с расстройствами аутистического спектра // Исцеляющее искусство. Международный журнал арт-терапии. — 2016. — Том 19. — № 3. — С. 18-39.
8. Никольская О. С., Баенская Е. Р., ЛиблингМ. М. Аутичный ребенок. Пути помощи. Изд. 8-е. — М.: Теревинф, 2012. — 288 с.
УДК 614.253.5:159.923.4-06:349.24]:159.9.07(045)
В. В. Масляков
ВЗАИМОСВЯЗЬ ТЕМПЕРАМЕНТАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР И УСЛОВИЙ ТРУДА
Аннотация. Проведено исследование в форме анкетного опроса 150 медицинских сестер, по 50 человек из хирургического, терапевтического и приемного отделений для выявления темперамента. Учитывались такие показатели как характер труда, стаж работы. В результате проведенной работы выявлены особенности темперамента для медицинских сестер каждого отделения, установлено, что темперамент медицинских сестер в хирургическом отделении зависит от стажа выполняемой работы.
Ключевые слова: темперамент, медицинские сестры, терапевтическое отделение, хирургическое отделение, приемное отделение.
V. V. Maslyakov
INTERCONNECTION OF NURSES TEMPERAMENT CHARACTERISTICS AND WORKING CONDITIONS
Annotation. A research for temperament type detection in the form of questionnaire polling which involved 150 nurses (by 50 people from surgical, therapeutic and reception departments) was conducted. Such indicators as the nature of work, accumulated period of work were taken into consideration. As a result of the investigation features of temperament for nurses of each department are revealed; it is found out that the temperament of nurses in the surgical department depends on their accumulated period of work.
Key words: temperament, nurses, therapeutic department, surgical department, reception department.
Введение. Одной из самых главных задач реформирование сестринского дела является изменение отношения медицинских сестер к своей профессии, своему месту в лечебном
учреждении. Они более всех заинтересованы в повышении престижа своей профессии. Задача эффективного управления сестринскими кадрами, стоящая перед руководством, вклю-
