CC BY
36
Т.В. Зорькина, М.К. Соболева
Новосибирская государственная медицинская академия,
г. Новосибирск
РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ ТУБУЛЯРНОГО АППАРАТА ПОЧЕК ПРИ БАКТЕРИАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Под динамическим наблюдением в течение 4-х лет находились 93 ребенка в возрасте от 4-х мес. до 14 лет, больных острым тубулоинтерстициальным нефритом (ОТИН), развившимся на фоне острого бактериально-воспалительного заболевания (ОБВЗ). Данные клинических наблюдений, детализация лабораторных тестов, отражающих уровень и тяжесть поражения тубулярного аппарата, позволили выделить четыре формы ОТИН: очаговую, абортивную, развернутую и острый некроз канальцев. С целью выяснения роли процессов ПОЛ в развитии ОТИН изучены параметры перекисного окисления (диеновые конъюгаты и малоновый диальдегид), общая антиокислительная способность (АОС) плазмы и мочи, колебания уровня оксида азота в этих биологических средах и особенности обмена мочевой кислоты при ОБВЗ у детей. Показана возможность контроля за этими биохимическими параметрами для прогнозирования развития ОТИН при ОБВЗ у детей и предупреждения перехода благоприятно текущих форм в неблагоприятные.
Ключевые слова: острый тубулоинтерстициальный нефрит, дети, параметры перекисного окисления липидов.
Four year follow up of 93 children in the age from 4 month to 14 years old with acute tubu-lointerstitial nephritis from bacterial aggression. Clinical, biochemical examination showed four forms of acute tubulointerstitial nephritis: hearth, abortive, unwrap and acute tubular necrosis. The aim of research work was investigation parameters system lipid peroxidation, activity antioxidative system, concentration of nitric oxide and urine acid in plasma and urine of children with acute tubulointerstitial nephritis. Possibility of control from this biochemical parameters for prognosis development tubulointerstitial nephritis and preventive passage in unfavorable form was showed.
Key words: acute tubulointerstitial nephritis, children, parameters system lipid peroxidation.
Тубулоинтерстициальный нефрит — широко распространенное и трудно диагностируемое заболевание, учение о котором пережило эпохи аутопсийной, а затем и прижизненной иммуногистохимической и электронно-микроскопической диагностики [1]. Отражением существования многообразия вариантов заболевания является созданная R. Colving и L. Fang (1993) классификация, важное место в которой отведено острому тубулоинтерстициальному нефриту (ОТИН) инфекционного, в том числе бактериального, ге-неза. Проблема изучения «ОТИН вследствие бактериальной агрессии» (такой термин предложен создателями классификации) в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ростом инфекционной патологии и широким применением антибиотиков [2].
В настоящее время наиболее полно представлена клинико-диагностическая характеристика хронического тубулоинтерстициального нефрита [3, 4], предложено для клинической практики исчерпывающее и систематизированное описание ОТИН у взрослых [5]. При этом практически неизученными остаются формы, механизмы и исходы поражения почек при бактериально-воспалительных заболеваниях у детей. Низкая специфичность рутинных методов обследования, приводящая к ошибкам в диагностике поражений тубулярного аппарата почек, отсутствие единого методологического подхода и классификации ОТИН бактериального генеза привели к существованию в большинстве педиатрических клиник таких терминов, как «инт-раинфекционная почка», «инфекционно-токсичес-кая почка».
с/^тьи^пяв^^бассе №1(16) 2004
■ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ ТУБУЛЯРНОГО АППАРАТА ПОЧЕК ПРИ БАКТЕРИАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Цель исследования: дать клинико-лаборатор-ную характеристику различных вариантов поражения тубулярного аппарата почек, с учетом колебаний продуктов перекисного окисления липидов, оксида азота, мочевой кислоты в плазме и моче при бактериально-воспалительных заболеваниях у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под динамическим наблюдением находились 93 ребенка в возрасте от 4-х месяцев до 14 лет (58 мальчиков и 35 девочек) с бактериально-воспалительными заболеваниями: больные острой пневмонией — 64 ребенка, сепсисом — 20, гнойным перитонитом — 9 детей. В исследование вошли только те пациенты, у которых развился симптомоком-плекс, удовлетворяющий критериям ОТИН [2, 3]. В группу сравнения вошли 11 взрослых больных с диагнозом хронический тубулоинтерстициальный нефрит и 8 детей с хроническим гломерулонефри-том с тубулоинтерстициальным компонентом. В группе сравнения диагноз был подтвержден результатами нефробиопсии. Контрольная группа была представлена 58 практически здоровыми детьми. Общее количество обследованных — 122 пациента.
Помимо рутинных методов, пациентам проводились следующие специальные исследования: одновременное определение уровня диеновых конъю-гатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) в плазме и моче по методу В. Б. Гаврилова и М.И. Мишкорудной (1983); определение АОС по В.Б. Мартынюк (1991); исследование концентрации активного церулоплазмина в плазме и моче методом H. Ravin в модификации Э.В. Тена (1981); определение уровня МК в плазме и суточной экскреции МК с мочой по методу Маримонт и Лондон (1972); определение NO в плазме и моче по методу J. Ignarro (1987).
Для оценки степени повреждения канальцевого аппарата и уточнения преимущественной локализации процесса было использовано определение активности ферментов мочи [6, 7]: определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и у-глюта-милтрансферазы (ГГТ) в моче с использованием коммерческого набора Lachema (Чехия); определение активности p-глюкуронидазы (р-ГЛ) по методу К.Н. Делекторской и И.Д. Ертанова (1988).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные нами данные клинических наблюдений, проспективный анализ, а также детализация лабораторных тестов, отражающих уровень и тяжесть поражения тубулярного аппарата, позволили выделить 4 формы ОТИН при острых бактериально-воспалительных заболеваниях (ОБВЗ) у детей. Оказалось, что клинико-диагностический комплекс каждой из форм ОТИН полностью удов-
летворяет характеристикам очаговой формы, абортивной, развернутой и формы с острым некрозом канальцев ОТИН при бактериально-воспалительных заболеваниях у взрослых [5]. Как выяснилось, тяжесть формы ОТИН при бактериально-воспалительных заболеваниях во многом зависит от возраста пациентов (г = 0,81), длительности периода лихорадки (г = 0,73), степени интенсификации процессов ПОЛ в плазме (г = 0,71) и моче (г = 0,87), а также от выраженности токсикоза.
Для очаговой формы ОТИН (1-я группа больных) было характерно возникновение патологического мочевого синдрома через 72 ± 8 часов на фоне протекавшего основного заболевания, в анамнезе у 36,3 % детей имелись аллергические проявления, у 40,9 % — нарушения обмена (оксалатно-кальциевая, либо уратная кристаллурия). У 54,5 % детей в терапии основного заболевания были использованы антибиотики — аминогликозиды. Характеристика мочевого синдрома представлена в таблице 1. У 54,4 % пациентов в острый период зафиксирована полиу-рия в сочетании с кратковременной (4 ± 1 день) креатининемией и снижением удельного веса мочи до 1012 ±2. У 77,2 % детей этой группы наблюдалась умеренная гипонатриемия. Мочевой синдром носил транзиторный характер, купировался, в среднем, через 8 ± 2 суток, однако полное восстановление почечных функций наблюдалось в течение 2 ± 0,3 недель.
Дети с симптомокомплексом развернутой формы ОТИН составили 2-ю группу обследованных. Характерным для этой формы было возникновение на фоне БВЗ, протекавшего с тяжелым и средне-тяжелым токсикозом, болевого синдрома (жалобы на боли в пояснице у 34,6 % больных, артралгии — у 25 %), в сочетании с полиурией и патологическим мочевым синдромом (табл. 1). У 53 % пациентов в этой группе был использован гентамицин. Кристал-лурия солями щавелевой кислоты выявлена у 52,7 % больных, мочевой кислоты — у 45,1 %. Большей, по сравнению с очаговой формой, была доля пациентов с различной фоновой аллергологи-ческой патологией (47,2 %). Выявленной особенностью биохимических параметров в этой группе были наличие ацидоза (38,4 % обследованных), ги-похлоремии (22,2 %), более высокие, по сравнению с 1-й группой (р < 0,05), значения креатинина и мочевины в плазме.
Развернутая форма ОТИН имела три варианта течения процесса. Первым вариантом было течение по типу типичного ОТИН с полным восстановлением функции почек в течение 4 ± 0,5 недель, т.е., исчезновение симптомокомплекса канальцевых нарушений после выздоровления от основного заболевания. Правильно подобранная этиопатогенетичес-кая терапия, положительная динамика основного процесса, устранение действия этиологического фактора приводили к обрыву патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани и течению ОТИН по абортивному варианту. Данный вариант чаще развивался у детей с заболеваниями, сопровождав-
№1(16) 2004 с/^тьи^ггяв^^бассе
Таблица 1
Лабораторная характеристика различных форм острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН)
Формы ОТИН Контроль п = 48 Очаговая п = 22 Абортивная п = 21 Развернутая п = 26 ОНК п = 20
Количество эозинофилов в общем анализе крови (%) 2 ± 1 4 ± 1 6 ± 1 5 ± 1 12 ± 2
Мочевина (ммоль/л) 5,5 ± 3,0 8,5 ± 0,6 14 ± 0,8 16 ± 0,6 21,1 ± 1,4
Креатинин пл (ммоль/л) 0,07 ± 0,03 0,11 ± 0,01 0,14 ± 0,01 0,17 ± 0,01 0,22 ± 0,02
К пл (ммоль/л) 5,0 ± 1,2 4,8 ± 0,5 5,2 ± 1,0 6,8 ± 0,8 7,4 ± 0,6
№ пл (ммоль/л) 145 ± 10 125 ± 5 113 ± 6 111 ± 4 104 ± 6
& пл (ммоль/л) 102,5 ± 7,5 105 ± 5,5 102 ± 6,6 104 ± 4,8 83 ± 3,5
Протеинурия (г/л), сут. - 0,033 ± 0,02 0,06 ± 0,03 1,2 ± 0,2 2,0 ± 0,1
Лейкоцитурия (в п/зр) 2 ± 1 10 ± 3 11 ± 4 12 ± 4 30 ± 6
Гематурия (в п/зр) 2 ± 1 5 ± 1 7 ± 1 15 ± 2 42 ± 4
Цилиндрурия (тубулярные) - 3 ± 1 5 ± 1 10 ± 2 24 ± 4
рН мочи 6,0 ± 0,2 6,8 ± 0,3 6,4 ± 0,1 7,0 ± 0,3 7,4 ± 0,4
Примечание: ОНК - острый некроз канальцев
шимися умеренным токсикозом, мочевой синдром, наблюдавшийся у этих больных, был таким же, как и при развернутой форме. Канальцевые функции в этой группе больных восстанавливались в течение 2,2 ± 0,3 недель.
Неблагоприятное течение основного процесса, длительная лихорадка, полипрагмазия, либо использование нефротоксичных лекарств, а также ранний возраст больных, были прогностически неблагоприятными факторами в плане развития наиболее тяжелой формы ОТИН — с острым некрозом канальцев (ОНК) [8, 9]. В этой группе больных 54 % обследованных до болезни имели либо нарушения обмена по типу оксалатно-кальциевой крис-таллурии, либо аллергические заболевания, либо сочетание этих факторов (35,3 %). С другой стороны, следует отметить меньший процент (32,3 %) использования нефротоксичных антибиотиков в этой группе детей, по сравнению с пациентами, у которых развились развернутый или очаговый варианты ОТИН. Вариант ОТИН с ОНК протекал с быстро нарастающей азотемией, тяжелыми электролитными нарушениями, ацидозом и выраженными изменениями мочевого осадка (табл. 1). Нормализация мочевого осадка, ацидоге-нетическая функция канальцев восстановливались в течение 8 ± 0,5 недель, однако у этих пациентов длительно (иногда в течение года) сохранялась гипостенурия.
Изучение интенсивности реакций ПОЛ и колебаний концентрации N0 у детей с симптомоком-плексом очаговой формы ОТИН позволило выявить умеренное синхронное повышение концентраций ДК и МДА (табл. 2), причем кон-
центрация параметров ПОЛ в плазме превалировала над содержанием измеряемых продуктов в моче. Аналогичная закономерность выявлена и для оксида азота — в период разгара клинических проявлений увеличение концентрации N0 в плазме и моче зафиксировано с превалированием в 1,81 раза содержания продукта в плазме.
Умеренная синхронная интенсификация процессов ПОЛ не сопровождалась существенным снижением индекса АОС плазмы (в среднем, до 1,13 ± 0,03 против 1,42 ± 0,03 контроля), что, по-видимому, было связано с умеренным ростом содержания в плазме основного антиоксиданта — церулоплазмина. В периоде реконвалесценции происходило снижение уровней ДК, МДА, N0, повышение индекса АОС до контрольных значений, параллельно с восстановлением канальцевых функций. У части больных (36,3 %) повышенный уровень ДК и МДА в моче сохранялся на фоне кристаллурии в течение 2-х лет.
При абортивной форме ОТИН документирована большая интенсификация процессов ПОЛ, с сохраняющимся преобладанием ДК и МДА в плазме (табл. 2), снижение индекса АОС плазмы (0,89 ± 0,04) и мочи (0,66 ± 0,003). Уровень N0 в плазме был повышен более значительно, чем при очаговой форме (в 8,6 раз), и коррелировал со степенью выраженности эндотоксикоза (г = 0,75). В моче кон-
Таблица 2
Уровень диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) в плазме и моче при различных формах острого тубулоинтерстициального
нефрита (ОТИН) при бактериальных процессах
Формы ОТИН
Показатели (ммоль/л) Контроль (п = 58) Очаговая (п = 22) Абортивная (п = 24) Развернутая (п = 26) ОНК (п = 21)
Р1 Р2 Р3 Р4
ДК плазмы 14,1 ± 0,7 22,56 ± 0,9* 43,71 ± 0,5* Р1-2 < 0,001 29,3 ± 0,2* Р1-3 > 0,05 Р2-3 > 0,05 64,86 ± 3,4* Р3-4 < 0,05
ДК мочи 13,6 ± 0,5 17,68 ± 0,8* 38,08 ± 2,6* Р1-2 < 0,001 39,3 ± 1,3* Р1-3 < 0,01 Р2-3 > 0,05 53,43 ± 5,3* Р3-4 < 0,05
МДА плазмы 2,0 ± 0,1 3,2 ± 0,2* 6,2 ± 0,6 Р1-2 < 0,01 2,6 ± 0,1 Р1-3 > 0,05 Р2-3 < 0,001 9,26 ± 0,9 Р3-4 < 0,05
МДА мочи 1,9 ± 0,1 2,47 ± 0,2* 5,32 ± 0,5 Р1-2 < 0,001 4,05 ± 0,4 Р1-3 < 0,01 Р2-3 < 0,001 8,17 ± 0,4 Р3-4 < 0,05
Примечание: * - различия с контролем достоверны, п - число больных
с/^егь и^пя вс/^узбассе
№1(16) 2004
■ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ ТУБУЛЯРНОГО АППАРАТА ПОЧЕК ПРИ БАКТЕРИАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
центрация оксида азота превышала норму, в среднем, в 14,3 раз. Энзимурия при абортивной форме ОТИН характеризовалась повышением уровней всех измеряемых ферментов (табл. 3), что свидетельствовало о повреждении как дистальных, так и проксимальных отделов канальцев. Нарушения пу-ринового обмена в этой группе обследованных зафиксированы у большего числа пациентов (45,8 %), и проявлялись, как и при очаговой форме, в основном, урикозурией (табл. 4), но у 16,6% детей в разгар заболевания наблюдалась и кратковременная гиперурикемия (0,39 ± 0,04 ммоль/л).
Таблица 3
Активность ферментов в моче в зависимости от формы острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН)
Таблица 4
Уровень мочевой кислоты в плазме и моче при различных формах острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН)
n Уровень мочевой кислоты (ммоль/л)
в плазме в моче
Контроль 58 0,25 ± 0,05 7,9 ± 1,02
Формы ОТИН:
Очаговый (I) 22 0,28 ± 0,04 18,65 ± 2,03*
Абортивный (II) 26 0,39 ± 0,04 13,34 ± 2,18*
Развернутый (III) 22 0,37 ± 0,04 9,4 ± 1,06
ОТИН c ОНК (IV) 18 0,92 ± 0,06*# 2,02 ± 0,08*#
Примечание: * - различия с контролем достоверны, # - различия между IV и III группами достоверны; n - число больных
В периоде реконвалесценции у 86,7 % детей происходило снижение параметров ПОЛ в плазме и моче, повышение индекса АОС этих биологических сред до контрольного уровня параллельно с полным восстановлением почечных функций в течение 2,2 ± 0,5 недель. Исключение составили 13,3 % больных, у которых в момент выздоровления параметры ПОЛ, индекс АОС плазмы и мочи не достигали контрольных значений и длительно (8 ± 0,5 недель) сохранялась гипостенурия, сочетающаяся с повышенной активностью р-ГЛ и ГГТ в моче на фоне кристаллурии солями щавелевой и мочевой кислот.
Развернутая форма ОТИН характеризовалась преобладанием содержания измеряемых продуктов
ПОЛ в моче над их уровнем в плазме (табл. 2), выраженным снижением индекса АОС мочи (0,39 ± 0,002) и плазмы (0,65 ± 0,004). При легком течении развернутой формы нарушения пуринового обмена, характер энзимурии и колебания концентрации оксида азота в плазме и моче не имели достоверных отличий от таковых в момент разгара болезни при абортивной форме ОТИН. Катамнез в течение 2-х лет детей, перенесших развернутую форму ОТИН, выявил развитие хронического процесса у 2-х человек.
Для развития наиболее неблагоприятной формы ОТИН с ОНК было патогномоничным повышение уровня токсичных метаболитов ПОЛ в плазме в 4,6 раз, сохранение монотонно высокого уровня последних более 10-12 часов или их снижение до нормальных величин в течение суток, снижение АОС плазмы и мочи в 4,2 и 4,8 раз, соответственно. При обследовании пациентов с развившимся ОНК были выявлены патологически низкое или близкое к нормальному содержание продуктов ПОЛ в моче (табл. 2) и максимально выраженная энзи-мурия (табл. 3), свидетельствующая о поражении как дистальных, так и проксимальных канальцев.
У 15 % детей с патологически низкими значениями ДК и МДА в моче, в сочетании с высокими значениями этих параметров в плазме, не были зафиксированы признаки ОТИН с ОНК. Стабилизация гемодинамики и улучшение микроциркуляции в этой группе больных приводили к резкому увеличению уровня ДК и МДА в моче, что совпадало с клиникой ОПН. Наиболее вероятным механизмом ОНК в данном случае, по-видимому, являлось реперфузионное повреждение органа, феноменология которого известна [10, 11].
Уровень гиперурикемии при тяжелых формах бактериально-воспалительных заболеваний коррелировал с креатининемией (г = 0,82) и был обусловлен, с одной стороны, катаболическим синдромом, с другой (при развившемся ОТИН с ОНК), снижением ее выведения с мочой, что подтверждалось уменьшением концентрации МК в моче (в среднем, в 2,1 раза), и свидетельствовало о гипо-экскреторном компоненте нарушений пуринового обмена (табл. 4).
Тяжелое течение бактериально-воспалительного процесса сопровождалось повышением уровня оксида азота в плазме, тесно коррелирующим со степенью эндотоксикоза (г = 0,91). При этом максимальные значения концентрации N0, превышающие параметры контроля в 17,3 раз, зафиксированы у пациентов с инфекционно-токсическим шоком за 1-1,5 часа до летального исхода. Напротив, при развитии наиболее неблагоприятной формы ОТИН с ОНК в моче наблюдалось снижение концентрации N0 ниже параметров контроля, предшествующее клиническим проявлениям ОПН. В последующем низкий уровень N0 в моче был
Уровень ферментов (МЕ/МЕ креатинина)
n ЩФ ГГТ ß-ГЛ
Контроль 38 7,64 ± 1,24 34,46 ± 2,59 2,08 ± 0,2
Формы ОТИН:
Очаговый (I) 22 31,04 ± 2,28* 89,31 ± 6,13* 12,11 ± 2,05*
Абортивный (II) 24 43,6 ± 2,42** 101,2 ± 8,11** 118,3 ± 3,44**
Развернутый (III) 26 38,3 ± 2,12* 89,6 ± 7,19* 117,4 ± 3,08*
Острый некроз канальцев (IV) 20 72,2 ± 9,36*# 156,6 ± 15,96*# 29,6 ± 2,18*#
Примечание: * - различия с контролем достоверны; ** - различия между I и III группами достоверны; # - различия между IV и III группами достоверны; n - число обследованных
№1(16) 2004 с/^ьи^яв^^бассе
характерен для всего периода течения ОПН (0,046 ± 0,002 ME/ME креатинина) (p < 0,001). С восстановлением микроциркуляции, увеличением диуреза, разрешением критического состояния происходил рост экскреции оксида азота с мочой. Увеличение концентрации субстрата в моче в 15,4 раз было прогностически благоприятно, и в дальнейшем у этих детей происходило полное восстановление почечных функций в течение 4 ± 0,5 недель, тогда как увеличение NO в моче в 9,2 раза сопровождалось длительным сохранением мочевого синдрома (16 ± 2 дня).
У 68 % детей после перенесенного ОНК в течение 4 ± 0,5 недель происходило полное восстановление почечных функций, синхронно нормализации параметров ПОЛ и АОС в плазме и моче. У 32 % детей длительно (8 ± 1 недель) сохранялись снижение удельного веса мочи, эритроцитурия и кристаллурия, что сочеталось с повышенным содержанием продуктов ПОЛ и NO в моче и снижением индекса АОС плазмы и мочи. Катамнез в течение 2-х лет детей, перенесших ОТИН с ОНК, у 4-х детей (из 21) выявил сохранение повышенного уровня ДК и МДА на фоне кристаллурии (оксалат-ной и уратной), и у 4-х детей — развитие в тубуло-интерстициальной ткани хронического процесса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные результаты свидетельствуют о многообразии вариантов поражения канальце-вого аппарата почек при бактериальной инфекции. Рост уровня продуктов ПОЛ, как в плазме, так и в моче, истощение потенциала АОС этих биологических сред является обязательным условием развития различных форм ОТИН при бактериально-воспалительных заболеваниях у детей. От степени выраженности этих изменений зависит тяжесть поражения тубулярного аппарата почек.
Для развития наиболее неблагоприятных форм ОТИН патогномонично снижение экскреции NO с мочой, на фоне высокого его содержания в плазме. Гиперурикемия, наблюдающаяся у части детей с ОБВЗ, усугубляет течение ОТИН и способствует хронизации.
Таким образом, определенные закономерности реакций ПОЛ, их связь с колебаниями концентрации NO в плазме и моче могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики и прогнозирования исходов различных форм ОТИН бактериального генеза.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Арьев, А.Л. //Сб. матер. IV междунар. нефрол. семинара. - СПб, 1996. - С. 24-29.
2. Коровина Н.А., Захарова И.Н. //Рос. педиат. журнал. - 1998. -№ 2. - С. 20-24.
3. Тареева И.Е. //Рус. мед. журнал. - 1997. - Том 6, № 1. - С. 22-26.
4. Потапова, А.В. Клинико-функциональные особенности первичного и вторичного ТИН /А.В. Потапова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989. - 24 с.
5. Шулутко, Б.И. Воспалительные заболевания почек /Шулутко Б.И. -СПб, 1996.
6. Длин В.В. Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей /В.В. Длин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1985.
7. Вербицкий В.И., Чугунова О.Л. //Матер. I конгр «Современные методы диагностики и лечения нефроурологических заболеваний у детей». - М., 1998. - С. 41-45.
8. Edelstein C.L, Ling H., Schrier R.W. //Kidney Int. - 1995. - V. 51, N 5. -Р. 1341-1351.
9. Ivanyi B., Marcussen N., Remp E. et al. //Virh Arch (A). - 1992. -Vol. 420. - P. 37.
10. Биленко, М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов /Биленко М.В. - М., 1989. - С. 175.
11. Kierdorf H., Sieberth H.G. //Nephron Dial Transplant. - 1995. - V. 10. -P. 2001-2008.
Здоровье человечества
Известно, что в XX веке значительно увеличилась продолжительность жизни и снизились показатели детской смертности. Но, как отмечает ВОЗ, произошло это только за счет развитых стран. В бедных же государствах ситуация ухудшилась - на них приходится 98 % всей младенческой смертности, а эпидемия СПИДа снизила продолжительность жизни на 20 лет. За последние несколько лет разница между здоровьем населения богатых и бедных стран стала еще заметнее.
ВОЗ также отмечает рост мужской смертности в странах Восточной Европы и акцентирует внимание на высоком уровне травматизма - умышленного и случайного.
(из Отчета ВОЗ о здоровье человечества за 2003 год)
с/^тьи^пяв^^бассе №1(16) 2004
