CC BY
26
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12923
Предтестовая вероятность ИБС
Различные прогностические шкалы предтестовой вероятности в выявлении больных низкого риска ишемической болезни сердца
^ Г.Е. Ройтберг1, И.Д. Сластникова1, А.Ш. Давыдова1, О.Е. Платонова2
1 Кафедра терапии, общей врачебной практики и ядерной медицины ФДПО ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва 2 АО "Медицина"(клиника академика Ройтберга), Москва
В настоящее время у всех пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) рекомендуется определять предтестовую вероятность (ПТВ) наличия ИБС. Важным представляется выявление пациентов с низкой вероятностью ИБС, которым не требуется проведение дополнительного диагностического обследования. Цель исследования: сравнение различных шкал оценки ПТВ для выявления пациентов с низкой вероятностью ИБС. В исследование было включено 60 пациентов (41 мужчина, 19 женщин) в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст 61,5 ± 9,0 лет), впервые обратившихся с подозрением на ИБС с наличием болевого синдрома в грудной клетке. У всех больных проводилась оценка ПТВ по 3 шкалам: шкале клинических рекомендаций ESC 2019 и шкалам CAD Consortium Clinical и CAD Consortium Extended. На основании критериев каждой шкалы было выделено 3 группы пациентов с низкой ПТВ (<15%). Для оценки степени стенозирования коронарных артерий (КА) выполнялась мультиспиральная компьютерная томография КА, кальциевый индекс (КИ) рассчитывался по шкале Агатстона. Для выявления перфузионных нарушений миокарда проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в покое и в условиях нагрузочной пробы (велоэргометрия). В 1-й группе умеренные стенозирующие поражения КА выявлены почти у 1/3 больных, хотя значимая преходящая ишемия миокарда отмечалась менее чем у 10% пациентов. Установлена взаимосвязь между кальцинозом КА и количеством основных факторов риска (ФР): средний КИ у пациентов с 0, 1, 2 и 3 ФР составил 0, 93, 208 и 523 соответственно. Во 2-й группе умеренные стенозы КА выявлялись в 1,7 раза реже по сравнению с 1-й группой (16,7 против 29,4%). У всех пациентов 3-й группы КИ был <100, причем отсутствие кальциноза КА отмечалось более чем у половины больных (58,3%). В 3-й группе после дообследования умеренный стеноз КА выявлен лишь у 1 пациента (4,2%), а также только у 1 пациента (4,2%) имелось умеренное нарушение преходящей перфузии (SDS = 5). Шкалы, включающие различные ФР сердечно-сосудистых заболеваний, обладают большей надежностью в прогнозировании обструктивной формы ИБС у симптомных пациентов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, предтестовая вероятность, низкий риск, факторы риска, коронарный кальций.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее частых причин
Контактная информация: Давыдова Алина Шамилевна, alina.tsyganova@gmail.com
боли в груди [1]. Однако многие вопросы диагностической тактики остаются нерешенными. В настоящее время у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке большое внимание уделяется первоначаль-
ной оценке вероятности наличия ИБС, что определяет дальнейшую диагностическую тактику и объем проводимого обследования. Выявление пациентов низкого риска (с низкой вероятностью обструктивной ИБС) представляется особенно важным, так как риск сердечно-сосудистых осложнений у них составляет <1% в год и, согласно современным алгоритмам, этим пациентам не требуется дополнительных диагностических тестов. Кроме того, проведение специального углубленного обследования считается экономически неоправданным.
Для оценки вероятности обструктивно-го поражения коронарных сосудов были предложены различные шкалы и модели: шкала Diamond—Forrester, CAD Consortium (CAD — coronary artery disease (ишемиче-ская болезнь сердца)), CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry — Коронарная КТ-ангиография для оценки клинических исходов: международный многоцентровой регистр), PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain — Проспективное многоцентровое визуализирующее исследование по оценке боли в груди) и др. В современных европейских и российских клинических рекомендациях по хронической (стабильной) ИБС оценка предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС проводится по шкале клинических рекомендаций ESC (European Society of Cardiology — Европейское общество кардиологов) 2019 г., основанной на таких показателях, как возраст, пол и характеристика болевого синдрома в грудной клетке [2, 3]. Эта шкала не учитывает факторы риска (ФР) сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), хотя они имеют доказанный вклад в формирование ИБС. Наличие 4 основных ФР (дислипиде-мия, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД) и анамнез курения) при расчете ПТВ ИБС учитывает шкала CAD Consortium Clinical, используемая во многих исследованиях [4]. Прогностическое
значение при подозрении на ИБС имеет кальциноз коронарных артерий (КА). Шкалой, учитывающей кальциевый индекс (КИ) при оценке ПТВ, является CAD Consortium Extended [5].
Целью работы было сравнение различных шкал оценки ПТВ для выявления пациентов с низкой вероятностью ИБС.
Материал и методы
В исследование было включено 60 пациентов (41 мужчина, 19 женщин) в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст 61,5 ± ± 9,0 лет), впервые обратившихся в клинику с подозрением на ИБС с наличием болевого синдрома в грудной клетке. Критериями исключения были подозрение на острый коронарный синдром, ранее установленный диагноз ИБС (перенесенный инфаркт миокарда, реваскуляризация КА, обструктивное поражение по данным селективной коронароангиографии), фаза активности воспалительных и онкологических заболеваний. У всех больных проводили оценку основных ФР CC3: АГ, дисли-пидемии, СД, курения.
Оценка ПТВ проводилась по 3 шкалам: по шкале клинических рекомендаций ESC 2019 и шкалам CAD Consortium Clinical и CAD Consortium Extended. Расчет ПТВ по шкале ESC 2019 производится с учетом пола, возраста пациента и характера симптомов: типичные ангинальные боли, атипичные ангинальные боли, неангинальные боли и одышка. Шкала оценки ПТВ CAD Consortium Clinical учитывает не только пол, возраст, характер жалоб, но и ФР: наличие АГ, нарушение липидного профиля, СД, курение. Шкала CAD Consortium Extended является аналогом предыдущей шкалы и дополнительно учитывает КИ. Предтестовая вероятность <15% оценивалась как низкая при расчете по всем 3 шкалам. На основании критериев каждой шкалы выделялись группы пациентов с ПТВ <15%.
Предтестовая вероятность ИБС
После оценки ПТВ всем больным проводилось комплексное обследование. Для оценки структурных изменений КА выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) КА на мультиспираль-ном компьютерном томографе Revolution CT/GE. Степень стенозирования просвета КА определялась следующим образом: 0% — отсутствие стеноза, 1—49% — минимальный и легкий стеноз, 50—69% — умеренный (гемодинамически значимый) стеноз, 70—99% — выраженный стеноз. Кальциевый индекс рассчитывался по шкале Агатстона, показатель >400 расценивался как выраженная кальцификация.
Для выявления перфузионных нарушений миокарда проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда в покое и в условиях нагрузочной пробы (велоэргометрия). Исследование выполнялось на двухдетек-торной ротационной гамма-камере Philips BrightView XCT. Перфузия миокарда в покое и после стресс-теста анализировалась на основе следующих показателей: SRS (summed rest score — суммарная оценка в покое), SSS (summed stress score — суммарная оценка стресса-теста), SDS (summed difference score — суммарная оценка разницы). Преходящую ишемию миокарда оценивали по показателю SDS: SDS = 0—1 — нарушения отсутствуют, SDS = 2—4 — начальные нарушения, SDS = 5—7 — умеренно выраженные (значимые) нарушения, SDS >8 — выраженные нарушения.
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета MS Excel. Распределения качественных признаков представлены в виде абсолютного числа наблюдений (n) и доли (%) от общего числа пациентов в группе. Для сравнения номинальных величин применялся метод анализа таблиц сопряженности 2 х 2 и 3 х 2 с использованием критерия %2 (p — сравнение 1-й и 2-й групп; р2-3 — сравнение 2-й и 3-й групп; p — сравнение 1-й и 3-й групп; p — сравнение 3 групп одновременно). Для сравнения количественных величин при-
менялись критерий Манна—Уитни (для пар групп) и критерий Крускала—Уоллиса (для 3 групп). Во всех случаях проверки гипотез различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты
На основе анализа шкалы ESC 2019 низкую ПТВ имели 34 пациента, которые составили 1-ю группу наблюдения. В этой группе было одинаковое количество мужчин и женщин, средний возраст составил 51,4 ± 6,7 и 65,6 ± 6,5 года соответственно (табл. 1). В клинической картине у большинства больных (79,4%) отмечались не-ангинальная боль и одышка, типичная стенокардия наблюдалась только у 5,9% больных. Анализ основных ФР ССЗ в этой группе показал, что только у 5,9% пациентов не имелось ФР, у остальных пациентов отмечено от 1 до 3 ФР. Наиболее часто наблюдались дислипопротеинемия и АГ.
Показатель КИ >0 в 1-й группе был выявлен у 73,5% больных (n = 25). Был проведен анализ связи между величиной КИ (табл. 2) и количеством основных ФР. Средний КИ у пациентов с 0, 1, 2 и 3 ФР составил 0, 93, 208 и 523 соответственно. Кальциевый индекс >400 отмечен у 7,7% больных с 1 ФР (1 из 13 пациентов), у 21,4% больных с 2 ФР (3 из 14 пациентов) и у 60,0% больных с 3 ФР (3 из 5 пациентов). Таким образом, в этой группе выявлена взаимосвязь между каль-цинозом КА и количеством основных ФР, причем у большей части пациентов с 3 ФР показатель КИ был значительно повышен (>400).
По данным МСКТ КА, в 1-й группе у 70,6% больных (n = 24) стенозы КА отсутствовали или были <50%. Умеренные стенозы выявлены у 29,4% пациентов (n = 10), клинически значимых поражений КА (ок-клюзий, стенозов >70%) отмечено не было. При оценке перфузии миокарда по результатам ОФЭКТ у подавляющего большинства больных — у 91,2% (n = 31) преходящая ишемия миокарда во время нагрузки не вы-Лечебное дело 3/4.Z0ZZÏî
Методы исследований
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с низкой ПТВ при оценке по 3 шкалам
Параметры Шкала ESC 2019 (1-я группа) CAD Consortium Clinical (2-я группа) CAD Consortium Extended (3-я группа) р
Общие сведения
Количество человек, n 34 30 24 0,19
Мужчины, n (%) 17 (50,0) 16 (53,3) 12 (50,0) 0,96
Средний возраст, годы 58,5 ± 9,7 58,4 ± 9,6 58,3 ± 9,5 0,95
Характеристика болевого синдрома
Типичный болевой 2 (5,9) 1 (3,3) 3 (12,5) 0,40
синдром, п (%)
Атипичный болевой 5 (14,7) 5 (16,7) 4 (16,7) 0,98
синдром, п (%)
Неангинальный болевой 21 (61,8) 24 (80,0) 17 (70,8) 0,28
синдром, п (%)
Одышка, п (%) 6 (17,6) - - -
Факторы риска
АГ, п (%) 22 (64,7) 17 (56,7) 15 (62,5) 0,80
Дислипидемия, п (%) 29 (85,3) 23 (76,7) 19 (79,2) 0,67
Курение, п (%) 4 (11,8) 1 (3,3) 1 (4,2) 0,34
СД, п (%) 1 (2,9) 0 0 0,45
0 ФР, п (%) 2 (5,9) 3(10,0) 2(8,3) 0,83
1 ФР, п (%) 13 (38,2) 14 (46,7) 10 (41,7) 0,80
2 ФР, п (%) 14 (41,2) 12 (40,0) 11 (45,8) 0,91
3 ФР, п (%) 5(14,7) 1 (3,3) 1 (4,2) 0,18
Таблица 2. Показатели КИ в группах
Значение КИ Шкала ESC 2019 (1-я группа) CAD Consortium Clinical (2-я группа) Pl-2 CAD Consortium Extended (3-я группа) Pl-3 Р2-3 р
0, n (%) 9(26,5) 10 (33,3) 0,55 14 (58,3) 0,02 0,07 0,05
1-99, n (%) 12 (35,3) 11 (36,7) - 10 (41,7) - - 0,88
100-399, n (%) 6 (17,6) 5 (16,7) 0,92 0 0,03 0,04 0,10
>400, n (%) 7(20,6) 4 (13,3) 0,45 0 0,02 0,07 0,07
Me [Qp Q3] 24,5 [0,25; 261,3] 20,5 [0; 152] 0,429 0 [0; 18,5] 0,001 0,01 -
Обозначения: Me - медиана, Q1 и Q3 - верхний и нижний квартили.
являлась или была минимальной. Умеренно выраженная преходящая ишемия отмечена лишь у 8,8% пациентов (n = 3), выраженной ишемии не выявлено. Результаты исследований представлены в табл. 3.
Таким образом, у пациентов с низкой ПТВ по данным шкалы ESC 2019 значи-
мая преходящая ишемия миокарда отмечалась менее чем в 10% случаев. Однако умеренные стенозирующие поражения КА выявлялись почти у 1/3 больных, хотя в подавляющем большинстве случаев они оказались функционально незначимыми
Ппедтестовая вероятность ИБС
Таблица 3. Результаты МСКТ КА и ОФЭКТ у больных с низкой ПТВ (n (%))
Показатель Шкала ESC 2019 (1-я группа) CAD Consortium Clinical (2-я группа) CAD Consortium Extended (3-я группа) р
МСКТ
0% 8(23,5) 9(30,0) 10 (41,7) 0,34
1-24% 3 (8,8) 3(10,0) 5(20,8) 0,35
25-49% 13 (38,3) 13 (43,3) 8(33,3) 0,76
50-69% 10 (29,4)* 5(16,7)** 1 (4,2)*** 0,05
0-1 20 (58,8) 19 (63,3) 15 (62,5) 0,93
2-4 11 (32,4) 9(30,0) 8(33,3) 0,97
5-7 3 (8,8) 2 (6,7) 1 (4,2) 0,79
* Р12 = 0,23. ** p2 3 = 0,15. *** p13 = 0,02.
(только у 1 пациента имелись умеренные нарушения перфузии).
По данным шкалы CAD Consortium Clinical, низкую ПТВ обструктивной ИБС имели 30 из 60 человек, составившие 2-ю группу. По возрасту и полу больные этой группы не отличались от пациентов 1-й группы. Аналогично 1-й группе, у подавляющего большинства больных (80,0%) болевой синдром был оценен как неанги-нальный. При анализе ФР ССЗ во 2-й группе по сравнению с 1-й группой отмечено увеличение в 1,7 раза доли пациентов без ФР (10,0 и 5,9% соответственно) и уменьшение почти в 5 раз доли больных с 3 ФР (3,3 и 14,7% соответственно), однако различия не были статистически значимыми. Кальциевый индекс >0 выявлен у 66,7% пациентов. По сравнению с 1-й группой уменьшение доли больных с КИ >0 наблюдалось в основном за счет снижения доли пациентов с КИ >400 (13,3 и 20,6% соответственно; p = 0,45) (см. табл. 2).
При МСКТ КА во 2-й группе выявлены умеренные стенозы КА у 16,7% больных, что в 1,7 раза меньше в сравнении с 1-й группой (29,4%). У остальных пациентов (83,3%) стенозы КА отсутствовали или были <50%. Умеренные преходящие нарушения перфузии были выявлены у
6,7% больных (см. табл. 3). Таким образом, использование шкалы CAD Consortium Clinical в сравнении со шкалой ESC 2019 приводит к уменьшению количества пациентов с низкой ПТВ и больше соответствует данным МСКТ, снижая долю больных с умеренно выраженными поражениями КА. Учет ФР ССЗ в используемой шкале повышает ПТВ до промежуточной для больных со множественными ФР.
В 3-й группе при оценке ПТВ по шкале CAD Consortium Extended выявлено наименьшее количество пациентов с низкой ПТВ (24 из 60 человек). По клиническим особенностям (пол, возраст, характер болевого синдрома, распространенность основных ФР) 3-я группа существенно не отличалась от 2-й группы. Существенные различия с другими группами наблюдались по показателю КИ: у всех пациентов 3-й группы КИ был <100, причем отсутствие каль-циноза КА отмечено более чем у половины больных (58,3%) (см. табл. 2). В этой группе после дообследования умеренный стеноз КА отмечен лишь у 1 пациента (4,2%), а также только у 1 пациента (4,2%) имелось умеренное нарушение преходящей перфузии (SDS = 5) (это были разные пациенты).
Анализ ПТВ у пациентов 3-й группы по шкале CAD Consortium Extended про-Лечебное дело 3/4.Z0ZZÏî
(а)
ESC 2019 - I
(б)
ESC 2019 - I
CAD \______/ CAD CAD ______/ CAD
Extended - III Clinical - II Extended - III Clinical - II
Распределение пациентов по шкалам ESC 2019, CAD Consortium Clinical, CAD Consortium Extended (а) и по данным МСКТ КА с отсутствием обструктивного поражения КА (стеноз 0-49%) (б). I - 1-я группа, II - 2-я группа, III - 3-я группа.
демонстрировал, что данная шкала имеет наиболее жесткие критерии по сравнению с другими шкалами для выявления пациентов с низкой ПТВ, что в наибольшей степени отражало отсутствие обструктивных поражений КА по результатам МСКТ.
Мы провели сравнительный анализ распределения пациентов, представленный в виде диаграмм Эйлера, как по 3 шкалам, так и по степени выраженности стеноза (0-49%) по результатам МСКТ КА (рисунок). Как показано на диаграмме, при анализе общей группы пациентов (n = 60) по всем 3 шкалам 19 больных (31,7%) оказались в группе низкого риска (см. рисунок, а). При распределении пациентов по данным МСКТ КА у всех этих пациентов отсутствовало обструктивное поражение КА (см. рисунок, б). В 1-й группе пациентов с ПТВ <15% по шкале ESC 2019 (n = 34) из оставшихся 15 человек низкого риска у 2/3 пациентов (n = 10) были обнаружены стенозы >50% и только у 1/3 пациентов (n = 5) гемодинамически значимые поражения КА не выявлялись. Во 2-й группе пациентов с ПТВ <15% по шкале CAD Consortium Clinical (n = 30) из оставшихся 11 человек низкого риска стенозы >50% при МСКТ КА были диагностированы чуть меньше чем у половины пациентов (n = 5). Наконец, в 3-й группе пациентов с ПТВ <15% по шкале CAD Consortium Extended (n = 24) из оставшихся 5 пациентов гемо-динамически значимые стенозы выявля-
лись лишь у 1 пациента (1/5 часть обследованных этой группы). Проведенный сравнительный анализ показал наименьшую информативность в выявлении больных низкого риска с отсутствием обструктив-ного поражения КА шкалы ESC 2019 и наилучшую информативность шкалы CAD Consortium Extended.
Обсуждение
Несмотря на активное развитие диагностических подходов для выявления пациентов с обструктивными изменениями КА, эта проблема остается нерешенной. По данным метаанализа 2017 г., у больных с подозрением на ИБС необструктивные поражения КА выявляются в 67% случаев [6].
Впервые шкалы, позволяющие оценить вероятность обструктивного поражения коронарных сосудов, были предложены в прошлом веке: шкала Diamond-Forrester (1979 г.), шкала Duke (1993 г.). Впоследствии эти шкалы подвергались модификациям, появлялись новые шкалы. Современная шкала ESC 2019 берет свое начало от шкалы Diamond-Forrester, но неоднократно была модернизирована. Многочисленные зарубежные исследования показали преимущества этого варианта шкалы по сравнению с предыдущей версией от 2013 г. [7, 8]. Однако в отечественной литературе данные по информативности различных шкал не столь однозначны. Так, в рабо-
Предтестовая вероятность ИБС
те А.А. Аншелеса и соавт. отмечено, что в российской популяции с высокой распространенностью ИБС предыдущая модель ESC 2013 более адекватно отражает ПТВ, чем современная шкала ESC 2019 [9].
При оценке ПТВ согласно шкале ESC 2019 остается не полностью раскрытым вопрос, как учитывать ФР у пациентов при подозрении на ИБС. Предлагается рассматривать ФР в качестве параметров, способных повышать или понижать первичное значение ПТВ [4]. Однако не указывается, насколько конкретно изменяется ПТВ у пациентов с ФР, необходима ли коррекция ПТВ только при наличии нескольких ФР или достаточно 1 любого ФР для пересмотра ПТВ. По нашим данным, подавляющее большинство (>90%) пациентов с ПТВ <15% имеют хотя бы 1 ФР и, следовательно, согласно рекомендациям, нуждаются в проведении углубленного диагностического обследования для выявления возможной обструктивной ИБС как пациенты с промежуточной ПТВ. Однако результаты нашего исследования показали, что примерно 70% больных с наличием ФР и исходно низкой ПТВ не имеют обструктивного поражения КА.
Шкала СAD Consortium Clinical, включающая 4 ФР при расчете ПТВ, валидиро-вана в многочисленных исследованиях. По данным M.S. Bittencourt et al., результаты, получаемые при использовании шкалы CAD Consortium Clinical, максимально приближены к данным компьютерно-томографической коронарографии, и широкое применение этой шкалы может значительно снизить количество неоправданных исследований [10].
В последнее время большое внимание уделяется кальцинозу КА. В крупных многоцентровых исследованиях продемонстрировано, что включение КИ в модель оценки ПТВ еще больше повышает возможность прогнозирования обструктивной ИБС. В недавней работе J. Zhou et al. было отмечено, что оценка ПТВ с учетом ФР и КИ имеет самую тесную ассоциацию с рис-
ком обструктивной ИБС и основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [11]. В нашем исследовании именно шкала CAD Consortium Extended с наибольшей точностью по сравнению с двумя другими шкалами отражала отсутствие обструктив-ного поражения КА при ПТВ <15%. Кроме того, была выявлена связь между количеством ФР и величиной КИ. Высокий КИ ассоциируется с множественными ФР и, как правило, не наблюдается у больных с низким риском обструктивной ИБС.
При обследовании больных с подозрением на ИБС на начальном этапе традиционно уделяется внимание характеристике болевого синдрома в грудной клетке. Основным симптомом стабильной ИБС является стенокардия. Имеются данные, что наличие типичной стенокардии, особенно III и IV функциональных классов, связано с высокой частотой выявления обструк-тивной ИБС, а при атипичных ангинозных приступах отмечается обратное соотношение [12]. Однако в последние годы наблюдается изменение "клинического портрета" пациента с ИБС: увеличивается количество пациентов со стенокардией, не имеющих обструктивного поражения КА, и выявляются гемодинамически значимые поражения КА у пациентов с неангиналь-ной болью. В нашем исследовании у значительного большинства пациентов с низкой ПТВ выявлялись неангинальные боли, однако у ряда больных отмечалась типичная или атипичная стенокардия при отсутствии гемодинамически значимых стенозов КА.
Наличие гемодинамически значимых стенозов далеко не всегда приводит к выявлению преходящей ишемии миокарда. Данные различных исследований свидетельствуют о том, что лишь в 30-50% случаев стенозы КА >50% проявляются преходящей ишемией и/или клиническими симптомами [13]. Применение стресс-визуализирующих методов, в частности ОФЭКТ, при обследовании больных позволяет выявлять преходящую ишемию миокарда и оценивать функциональную значи-
мость гемодинамически значимых стенозов. В нашем исследовании большинство больных со стенозами КА >50% не имели значимой преходящей ишемии по данным ОФЭКТ. В то же время у некоторых пациентов умеренная преходящая ишемия выявлялась в отсутствие гемодинамически значимых стенозов КА, что могло быть связано с другими механизмами ишемии (эндотелиальная дисфункция, вазоспасти-ческие реакции).
В заключение следует отметить, что на современном этапе оценка ПТВ является важным компонентом алгоритма диагностического обследования больных с подозрением на ИБС. Выявление больных с ПТВ <15% позволяет не проводить потенциально дорогостоящего специализированного тестирования, поскольку у таких пациентов риск сердечно-сосудистых осложнений очень низкий. Использование шкал оценки ПТВ, включающих ФР и КИ, улучшает точность прогнозирования в основном обструктивной формы ИБС, но не отражает весь спектр ишемических проявлений у больных с преходящей ишемией миокарда.
Выводы
1. Оценка ПТВ обструктивной ИБС у пациентов с болевым синдромом в груди может существенно различаться в зависимости от применяемой шкалы. Шкалы, включающие различные ФР ССЗ, обладают большей надежностью в прогнозировании обструктивной формы ИБС у симп-томных пациентов.
2. Использование шкалы CAD Consortium Extended позволяет с наибольшей точностью выявлять больных низкого риска, что соответствует отсутствию значимых поражений КА при МСКТ.
3. Высокие значения КИ, как правило, сочетаются с наличием множественных ФР и редко встречаются у симптомных пациентов низкого риска. Пациенты с выраженным кальцинозом КА нуждаются в углубленном обследовании.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Various Predictive Scales of Pretest Probability in Identifying Patients at Low Risk of Coronary Artery Disease G.E. Roitberg, I.D. Slastnikova, A.Sh. Davydova, and O.E. Platonova
The estimation of pre-test probability (PTP) of coronary artery disease (CAD) is recommended in every patient with suspected CAD. It is important to identify patients with a low probability of CAD who do not require additional diagnostic testing. The aim of this study was to compare various PTP scales to identify patients with a low probability of CAD. The study included 60 patients aged 40 to 75 years (41 men and 19 women, mean age 61.5 ± 9.0 years) with suspected CAD who presented with chest pain for the first time. All patients were evaluated for PTP of CAD using three scales: ESC 2019 scale, CAD Consortium Clinical, and CAD Consortium Extended scales. Based on the results of each scale, 3 groups of patients with low PTP <15% were identified. Coronary computed tomography angiography was performed to assess the degree of coronary artery (CA) stenosis, and coronary artery calcium (CAC) was calculated using the Agatston score. Stress/rest single-photon emission computed tomography was performed to identify perfusion defects. In the 1st group, moderate stenosis was detected in almost one third of patients, but significant stress-induced myocardial perfusion deficit was observed in less than 10% of patients. The correlation between coronary calcification and the number of major risk factors (RFs) was revealed: the average CAC score in patients with 0, 1, 2, and 3 RFs was 0, 93, 208, and 523, respectively. In the 2nd group, moderate CA stenoses were detected 1.7 times less frequently than in the 1st group (16.7 vs 29.4%, respectively). All patients of the 3rd group had CAC score below 100, and CAC = 0 was noted in more than half of patients (58.3%). In this group moderate stenosis of CAs was detected only in 1 patient (4.2%) and only 1 patient (4.2%) had a significant stress-induced myocardial perfusion deficit (SDS = 5). Scales that include various risk factors for cardiovascular disease are more reliable in predicting obstructive CAD in symptomatic patients. Key words: coronary artery disease, pre-test probability, low risk, risk factors, coronary calcium.
