CC BY
100
Хроническая обструктивная болезнь легких
Различные аспекты профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких
Г.Л. Игнатова
Высокая распространенность острых респираторных инфекций (ОРИ) и их этиологическая значимость в возникновении обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) делают крайне актуальной их профилактику у больных ХОБЛ. Известно, что бактериальные иммуномодуляторы достоверно снижают частоту ОРИ и обострений основного заболевания у больных ХОБЛ. Еще одним направлением профилактики обострений ХОБЛ является воздействие на воспалительный процесс в респираторном тракте. Этот механизм лежит в основе уменьшения частоты обострений ХОБЛ при использовании ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта. В статье описаны основные аспекты медикаментозной профилактики обострений ХОБЛ, проиллюстрированные клиническими примерами.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, обострения, респираторные инфекции, бактериальные лизаты, ингибиторы фосфодиэстеразы.
Высокая распространенность острых респираторных инфекций (ОРИ), риск развития осложнений в любом возрасте обусловливают актуальность и необходимость разработки алгоритмов восстановительного лечения, направленного на их профилактику [1]. Острые респираторные инфекции представляют собой серьезную социальную проблему, так как ежегодно приводят к временной утрате трудоспособности большого числа людей, что наносит значительный экономический ущерб [2].
Челябинск - один из крупнейших городов РФ (общая численность населения на 2013 г. составила 1 млн. 156 тыс.). Это промышленный город, в его черте расположено порядка 10 заводов, производственный потенциал которых находится в основном в области тяжелой металлургии. В связи с этим количество пациентов с заболеваниями органов дыхания в Челябинске значительно превышает данные показатели в Российской Федерации, что делает еще более актуальными вопросы профилактики ОРИ у его жителей (рис. 1).
У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) ОРИ являются причиной обострений - ключевых событий в течении заболевания - в 30% случаев. Хроническая обструк-тивная болезнь легких наносит большой эконо-
I Галина Львовна Игнатова - профессор, зав. кафедрой терапии ФДПО Южно-Уральского государственного медицинского университета, Челябинск.
мический ущерб, причем затраты возрастают по мере прогрессирования заболевания. При ХОБЛ тяжелой степени расходы в 17 раз выше, чем при ХОБЛ легкой степени тяжести. Существенные расходы связаны как с лечением обострений, так и с госпитализацией пациентов [3, 4].
Проведенные исследования показали, что более чем в 70% случаев больным, обращающимся в поликлинику по поводу ОРИ, назначаются системные антибиотики [5]. Однако при использовании этих препаратов наряду с антибактериальным действием наблюдаются и побочные эффекты. Например, известен иммуносупрес-сивный эффект антибиотиков, связанный с воздействием бактериальных токсинов, освобождающихся при разрушении бактерий. В результате применения ряда системных антибиотиков происходит резкое подавление биохимической активности кишечной микрофлоры, сопровождающееся выраженным нарушением микробиоценоза кишечника и развитием дисбиотиче-ского состояния. Восстановление после таких нарушений затягивается на многие месяцы и требует специальной корригирующей терапии, что приводит к повышению стоимости лечения. Широкое применение системных антибиотиков, нередко без должных на то оснований, особенно с использованием неадекватно малых доз и недостаточное по продолжительности, приводит к появлению резистентных к данному антибиотику штаммов возбудителей, воздействие на
которые в последующем потребует разработки новых, более эффективных антибактериальных средств. Нельзя не учитывать также отсутствие возможности немедленной идентификации возбудителя инфекции в условиях поликлиники, в частности проведения дифференциальной диагностики между бактериальным и вирусным поражением верхних дыхательных путей. Наконец, при проведении системной антибиоти-котерапии резко повышается риск развития аллергических реакций [2].
Эффективность медикаментозного лечения, осуществляемого в комплексе лечебных мероприятий, во многом зависит от состояния иммунной системы. Снижение ее функции приводит к уменьшению эффективности этиотропно-го лечения. Современные особенности течения респираторных заболеваний и новые данные об иммунной системе делают особенно актуальным выбор эффективного иммунокорригирующего препарата.
Бактериальные лизаты
в профилактике ОРИ
В последние годы среди иммуномодулирую-щих препаратов особый интерес вызывают ли-заты бактерий. К таким препаратам относится Бронхо-Ваксом, применение которого способствует снижению заболеваемости ОРИ, а также уменьшению числа обострений хронических воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.
Лизаты бактерий могут быть системного (Бронхо-Ваксом, Бронхо-мунал, Рибомунил)
или преимущественно топического (ИРС-19, Имудон) действия. Эти препараты имеют двойное назначение: специфическое (вакцинирующее) и неспецифическое (иммуномодулирую-щее). Специфическое иммунизирующее действие против наиболее распространенных возбудителей респираторных заболеваний выгодно отличается от неспецифической иммуностиму-ляции своей целенаправленностью и эффективностью. Существуют вакцины против пневмококка (Пневмо 23, Превенар 13), гемофильной палочки и др., ежегодно появляются новые вакцины против вируса гриппа, стафилококка. Однако против большинства респираторных патогенов вакцин не существует, не говоря уже об отсутствии поливакцин с антигенами основных возбудителей респираторных инфекций.
Бактериальные лизаты можно назначать даже в острый период заболевания. Они эффективны в сочетании с соответствующей этиотроп-ной (антибактериальной) терапией. Бактериальные лизаты способны возмещать недостаток стимуляции иммунной системы, связанный с бактериальной инфекцией, и оказывают положительное адаптогенное воздействие на нее.
Главная особенность микробных иммуномо-дуляторов - "вакциноподобное" действие. Эти препараты содержат инактивированные условно-патогенные бактерии (лизаты микробов или их клеточные фрагменты), которые наиболее часто вызывают инфекции верхних и нижних дыхательных путей. В ответ на пероральное или местное введение микробных иммуномо-дуляторов в плазматических клетках (альянсы
св Е< Я XI Н о а <о я о ч о м N
в
m й Е<
о
Е< ä
4,0 p 3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -
0,5 -
Плацебо
Бронхо-Ваксом
Рис. 2. Влияние препарата Бронхо-Ваксом на частоту эпизодов бронхита по сравнению с плацебо [9].
В-лимфоцитов в лимфатических фолликулах слизистых оболочек, в лимфатических узлах и других лимфоидных тканях) происходит выработка специфических антител к бактериальным антигенам, что приводит к высокоточному обезвреживанию микроорганизмов и токсинов, активации механизмов их уничтожения. Другими словами, лекарства этой подгруппы действуют как "неинъекционные прививки". Остальные иммуномодуляторы таким специфическим действием не обладают.
При этом микробные иммуномодуляторы не только запускают выработку специфических антител, но активируют и другие "опции" иммунной защиты: стимулируют клетки, участвующие в переваривании и презентации антигенов (фагоциты), опознании (Т-лимфоциты) и уничтожении (Т-киллеры, В-лимфоциты и др.) чужеродных агентов.
Микробные иммуномодуляторы системного действия (для приема внутрь), примером которых может служить препарат Бронхо-Ваксом, способствуют формированию выраженного и стойкого иммунного ответа. После приема препарата внутрь активация иммунитета происходит не только в респираторной системе, но и в пищеварительном тракте, который также является значимым иммунным "плацдармом" в организме. При этом важно, что стимулированные препаратом иммунокомпетентные клетки (В-лимфоциты) мигрируют во все лимфоидные органы, где происходит интенсивная выработка антител к бактериальным компонентам лекарства. Затем иммуноглобулин А (^А) вновь попадает на поверхность слизистых оболочек нижних и верхних дыхательных путей, обеспе-
чивая в них стойкую защиту от инфекционных агентов.
В состав препарата Бронхо-Ваксом входят лизаты сразу 8 видов (21 штамм) условно-патогенных бактерий (Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyoge-nes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Klebsiella ozaenae, Moraxella catarrhalis) [6]. Включение лизатов наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей в сочетании с системным действием препарата повышает вероятность успешного результата при эмпирическом лечении респираторных инфекций.
Если суммировать все эффекты, то препарат Бронхо-Ваксом оказывает следующее воздействие на иммунную систему:
• стимулирует функциональную и метаболическую активность макрофагов, в том числе альвеолярных, против инфекционных агентов и опухолевых клеток;
• стимулирует активность В-клеток, увеличивая при этом выработку специфических антител к патогенным микроорганизмам;
• увеличивает число и повышает активность Т-хелперов;
• увеличивает количество секреторных IgA в слюне, слизистой дыхательных путей, жидкости бронхоальвеолярного лаважа, секрете желудка;
• увеличивает сывороточные концентрации IgG, IgM и IgA;
• повышает активность NK-клеток (NK - натуральные киллеры);
• увеличивает выработку важнейших цитоки-нов и медиаторов воспаления: интерферона-у, интерферона-а, интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли а, нейт-рофилактивирующего фактора, простагланди-на Е2;
• улучшает взаимодействия иммунокомпетент-ных клеток между собой, нормализует имму-норегуляторный индекс;
• уменьшает супрессорную активность Т-лимфо-цитов;
• уменьшает сывороточную концентрацию IgE [7, 8].
Таким образом, Бронхо-Ваксом не просто стимулирует, а оказывает системное иммуномоду-лирующее действие, обладает вакцинирующим эффектом. Препарат не только вызывает анти-генспецифический иммунный ответ, но и воздействует на все неспецифические факторы иммунной системы.
Бронхо-Ваксом относится к хорошо изученным в клинической практике препаратам с до-
(а)
(б)
2,5 г
я и
а а
ч о >4 Я U
<и
й «
Ен
1 2 3 4 5 Время наблюдения, мес
2,5 г
1 2 3 4 5 Время наблюдения, мес
Плацебо
Бронхо-Ваксом
Рис. 3. Тяжесть одышки (а, * - р < 0,01) и кашля (б, * - р < 0,02 ) у больных бронхиальной астмой и с частыми рецидивами острого бронхита [9].
казанной в рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях высокой эффективностью и безопасностью как у детей, так и у взрослых. Во многих плаце-боконтролируемых исследованиях была продемонстрирована его терапевтическая эффективность у 40,0-74,5% больных бронхитом и ХОБЛ. В качестве примера можно привести работу G. Czerniawska-Mysik et al. - многоцентровое плацебоконтролируемое рандомизированное исследование, в которое вошло 60 пациентов с рецидивирующими острыми бронхитами и бронхиальной астмой в течение 6 мес [9]. Режим дозирования препарата Бронхо-Ваксом или плацебо был 1 капсула/сут курсами 10 дней на протяжении 3 мес, наблюдение 1 мес. Что особенно важно при лечении пациентов с бронхиальной астмой, на фоне терапии Бронхо-Ваксомом отмечалось уменьшение клинических симптомов заболевания, снижение потребности в использовании короткодействующих ß2-агонистов и уменьшение частоты обострений хронического бронхита (рис. 2-4).
Клинический случай
Пациент Р.С., 46 лет, страдает хроническим бронхитом в течение многих лет. Имеет дли-
тельный стаж курения - 21 год (количество сигарет - 20 за сутки). Обратился к пульмонологу в городской пульмонологический центр в сентябре 2014 г. в связи с частыми обострения-
200 г
S
В 150 -
о
'g 100 -
I 50 -
0
До исследования Во время исследования
Плацебо ■ Бронхо-Ваксом
Рис. 4. Среднемесячное количество ингаляций короткодействующих Р2-агонистов у больных бронхиальной астмой [9]. р < 0,02.
ми заболевания (более 3 раз в течение года), сопровождающимися повышением температуры до субфебрильных значений, усилением кашля, откашливанием гнойной мокроты в количестве 50-75 мл. При проведении спирометрии отклонений от нормы не обнаружено. В мокроте - ассоциация нескольких микроорганизмов (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae) в значимом титре. Одновременно с назначением антибиотиков (респираторных фторхинолонов) назначен Бронхо-Ваксом 7 мг утром в течение 10 дней. Было проведено 3 таких курса с перерывом 20 дней. На 3-й день температура нормализовалась, мокрота стала откашливаться светлая. Через 6 мес вновь проведен 3-месячный прерывистый курс Бронхо-Ваксома, несмотря на отсутствие обострений заболевания. После проведения профилактических курсов у пациента обострений заболевания в последующем не было.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 в профилактике обострений ХОБЛ
Говоря о профилактике респираторных инфекций, необходимо затронуть еще один аспект -воспалительный процесс в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ и возможности его профилактики.
Прогноз ХОБЛ определяется прежде всего по двум тесно взаимосвязанным показателям -активности хронического воспаления и частоте обострений. В настоящее время отдельно выделяют прогностически неблагоприятный фенотип заболевания - "ХОБЛ с частыми обострениями". Таким образом, природа воспалительного процесса при ХОБЛ и логика научного поиска подсказали, что необходимо разрабатывать препараты, которые могли бы воздействовать на специфический характер воспаления при этом заболевании.
Способностью ингибировать фосфодиэстера-зу (ФДЭ) обладает теофиллин, который используется в клинической практике с 1930-х годов. Применение неселективных ингибиторов ФДЭ, подобных теофиллину, ограничено большим числом лекарственных взаимодействий и узким диапазоном терапевтических доз, что приводит к частым нежелательным реакциям со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Кроме того, теофиллин -очень слабый и неселективный ингибитор ФДЭ и в терапевтически значимых концентрациях (<50 мкмоль) вряд ли воздействует на ФДЭ-4 [10]. Таким образом, встал вопрос о разработке селективных ингибиторов ФДЭ-4.
С начала 1990-х годов научные исследования по ингибиторам ФДЭ-4 были направлены на изучение их эффективности при различных заболеваниях предположительно иммуновоспали-тельного генеза. Существенный интерес к ФДЭ-4 как мишени воздействия объясняется широкой функциональной ролью этого фермента в большинстве провоспалительных и иммунокомпе-тентных клеток. Фосфодиэстераза-4 относится к основному семейству ФДЭ, которое экспрессиру-ется клетками воспаления, включающими эози-нофилы, T-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы и дендритные клетки.
Фосфодиэстераза-4 участвует в метаболизме циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), сигнальной молекулы, снижающей активность воспалительных клеток. Поэтому подавление фермента ФДЭ-4 способствует повышению уровня внутриклеточного цАМФ в тех клетках или внутриклеточных структурах, в которых ФДЭ-4 играет основную роль в расщеплении цАМФ (преимущественно лейкоциты). Дальнейшее про тивовоспалительное действие обусловлено подавлением активности провоспалительных клеток [11, 12].
Фосфодиэстераза-4 рассматривается в качестве молекулярной мишени для большого спектра новых лекарственных препаратов, применяемых при различных показаниях, в том числе для лечения заболеваний органов дыхания.
В 1993 г. в сравнительной скрининговой программе из группы бензамидов был выделен рофлумиласт. Выявлена высокая эффективность и селективность рофлумиласта в конкурентном ингибировании ФДЭ-4. Рофлумиласт подавляет 4 типа ФДЭ-4 (А, В, С и D) и не оказывает влияния на другие изоферменты ФДЭ. Подавление ФДЭ-4 влияет на функционирование провоспалительных клеток, снижая приток и активность нейтрофилов, CD8+ T-клеток, макрофагов и эозинофилов.
Клиническая эффективность
Рофлумиласт под торговым названием Дак-сас зарегистрирован в Европе, Канаде и других странах, включая Российскую Федерацию. В США торговое название препарата - Daliresp. Рофлумиласт выпускается в лекарственной форме таблетки по 500 мкг и предназначен для приема 1 раз в день. Рофлумиласт одобрен EMA (European Medicines Agency - Европейское агентство лекарственных средств) в 2010 г. и FDA (U.S. Food and Drug Administration - Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США) в 2011 г. В Российской Федерации препарат зарегистрирован в 2011 г. для
60 г
S 40
^
и
и N
а
и к ч о St
20
Подгруппа с редкими обострениями
Подгруппа с частыми обострениями
терапии тяжелой ХОБЛ с частыми обострениями заболевания в анамнезе (>2 в год) [13]. Именно этот клинический фенотип заболевания характеризуется высоким уровнем воспаления в легких.
Специально для оценки эффективности ро-флумиласта в отношении частоты обострений ХОБЛ были проведены исследования М2-111, М2-112, М2-124 и М2-125 с продолжительностью лечения 52 нед. В этих крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях выявлено, что рофлумиласт значительно снижает частоту обострений и улучшает легочную функцию при добавлении к терапии первой линии [14, 15]. В исследованиях М2-124 и М2-125 был выбран особый фенотип пациентов - ХОБЛ в сочетании с хроническим бронхитом (кашель, продукция мокроты) и наличием в анамнезе обострений ХОБЛ, т.е. фенотип ХОБЛ с высокой активностью хронического воспаления [15]. В целевой популяции пациентов с ХОБЛ были выявлены статистически значимые различия между группами рофлумиласта и плацебо. Наблюдалось положительное влияние препарата как на среднетяжелые, так и на тяжелые обострения ХОБЛ. При этом использовалась следующая классификация обострений ХОБЛ по тяжести: среднетяжелое обострение - это обострение, потребовавшее назначения антибиотиков и/или системных глюкокортикостероидов, тяжелое обострение - потребовавшее госпитализации пациента [16].
Дополнительный объединенный ретроспективный анализ исследований М2-124 и М2-125 (3091 пациент с тяжелой ХОБЛ), опубликованный в медицинском журнале "Chest", показал, что применение рофлумиласта значительно уменьшает риск развития обострений и может способствовать переходу пациентов из группы высокого риска, фенотипа ХОБЛ с частыми обострениями, в группу с более стабильным течением заболевания - ХОБЛ с редкими обострениями [17].
У пациентов с частыми обострениями при применении рофлумиласта в течение года риск обострений снижался на 20% в сравнении с группой плацебо (коэффициент риска 0,799; p = 0,0148) (рис. 5). Кроме того, через 1 год терапии рофлумиластом у пациентов с невысокой частотой обострений (0-1 за год) снижался риск попадания в группу с частыми обострениями на 23% (коэффициент риска 0,768; p = 0,0018).
Указанный клинический эффект не зависел от сопутствующей терапии. Эффективность препарата была отмечена как у пациентов с обострениями умеренной степени тяжести, так и у пациентов с тяжелыми обострениями. Опубли-
0 1 >2 Число обострений во время исследования
Плацебо ■ Рофлумиласт
Рис. 5. Влияние рофлумиласта на частоту обострений в подгруппах больных ХОБЛ с редкими и с частыми обострениями [17].
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Дни
— Контроль — Даксас
Рис. 6. Сроки до наступления первого среднетя-желого или тяжелого обострения ХОБЛ [18].
кованные данные проведенных клинических исследований рофлумиласта продемонстрировали увеличение временного интервала до первого и второго обострения ХОБЛ в подгруппе пациентов, которые перенесли обострение, и снижение отношения рисков при анализе в соответствии с результатами рандомизации (ITT-анализ (intention-to-treat analysis)) [15].
Результаты отдельного анализа показали, что в среднем срок до развития первого среднетя-желого или тяжелого обострения ХОБЛ был на 67 дней длиннее в группе рофлумиласта в сравнении с группой плацебо (303 дня при лечении рофлумиластом и 236 дней при лечении плацебо) (рис. 6). Кроме того, согласно полученным данным, прием рофлумиласта способствовал сниже-
0} О)
п 5
№
<4 2
н са
о я
§ §
« О
§ X!
§ «
§ В
ф Он
о °
0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0
-21,6%
Плацебо
Рофлумиласт
Рис. 7. Влияние рофлумиласта на частоту тяжелых обострений ХОБЛ, приводящих к госпитализации [18].
нию частоты тяжелых обострений ХОБЛ, приводящих к госпитализации/смерти, на 21,6% (рис. 7) [18].
Относительный риск развития обострений в группе рофлумиласта составил для первого обострения 0,89 (р = 0,019), для второго - 0,79 (р = 0,001), для третьего - 0,73 (р = 0,003). При этом эффекты рофлумиласта были наиболее выраженными у пациентов с двумя или более обострениями за предыдущий год (частота обострений 1,51 для рофлумиласта уэ 1,95 для плацебо; различие на 22%). Исследователи отметили, что прием рофлумиласта способствовал статистически значимому увеличению сроков до развития первого среднетяжелого и тяжелого обострения ХОБЛ, значительному снижению риска последующих обострений ХОБЛ, т.е. лечение рофлу-миластом позволяет стабилизировать течение заболевания.
Уменьшение числа госпитализаций является важной целью лечения ХОБЛ и дает дополнительные преимущества в виде снижения затрат системы здравоохранения.
Доказано, что пациенты с фенотипом ХОБЛ с частыми обострениями характеризуются более быстрым снижением функции легких, физической активности, ухудшением качества жизни и увеличением риска смерти. Именно поэтому выявление таких пациентов и проведение активной терапии, направленной на снижение частоты обострений, являются важными шагами в стратегии лечения ХОБЛ.
Во всех клинических исследованиях рофлу-миласта в качестве показателя эффективности использовался объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ). У пациентов, получавших рофлумиласт, отмечено статистически зна-
чимое положительное действие препарата на этот показатель в сравнении с группой плацебо. В разных исследованиях ОФВ1 увеличился на 39-80 мл, в среднем приблизительно на 50 мл. Улучшение ОФВ1 отмечалось в течение 4 нед терапии. Различий в ответной реакции между лицами, курившими в прошлом или курящими в настоящем, а также между группами пациентов, использовавших или не использовавших сопутствующую терапию бронходилататорами короткого действия, не выявлено.
Влияние рофлумиласта на показатели функции внешнего дыхания изучали в 24-недель-ном исследовании М2-128 у пациентов с ХОБЛ, принимавших антихолинергический бронходи-лататор длительного действия тиотропия бромид [19]. Рофлумиласт при добавлении к терапии тиотропием бромидом достоверно улучшал ОФВ1 до и после применения бронходилататора в сравнении с плацебо (р < 0,0001). Улучшение функциональных показателей становилось очевидным уже через 4-8 нед лечения рофлуми-ластом и сохранялось на протяжении всего периода исследования. Положительные эффекты рофлумиласта и бронходилататоров длительного действия являются аддитивными, поскольку эти препараты обладают разными механизмами действия. Рофлумиласт, как селективный ингибитор ФДЭ-4, влияет на бронхиальную проходимость опосредованно благодаря своему противовоспалительному действию. Иными словами, добавление в схему лечения рофлумиласта позволяет получить дополнительные благоприятные эффекты помимо тех, что уже были достигнуты с помощью препаратов первого ряда для поддерживающей терапии ХОБЛ.
Рофлумиласт обычно хорошо переносится. Клинические исследования с участием 12 тыс. пациентов с ХОБЛ показали, что наиболее распространенными побочными эффектами были: диарея (5,9%), снижение массы тела (3,4%), тошнота (2,9%), боли в животе (1,9%) и головная боль (1,7%). Большинство побочных эффектов были легкими или умеренными. Они проявлялись главным образом в первые недели лечения и в большинстве случаев исчезали по мере продолжения терапии.
Клинические наблюдения
В качестве иллюстрации эффективности рофлумиласта приводим следующие клинические наблюдения.
Пациент М., 65 лет, пенсионер, обратился в январе 2013 г. в городской пульмонологический центр Челябинска с жалобами на кашель с гнойной мокротой объемом до 30 мл/сут. Из анамнеза
известно, что пациент курит с 19 лет по 1 пачке сигарет в день. В последние 10 лет стал отмечать одышку при выполнении обычной физической нагрузки и ежедневный утренний кашель. С этого же времени отметил учащение обострений, которые стали беспокоить больного по 2-3 раза в год. Участковым врачом в прошлом году заподозрена ХОБЛ. Пациент обследовался у пульмонолога, где были проведены спирометрия, электрокардиография (ЭКГ), компьютерная томография (КТ), взяты анализы мокроты. Изменения при функциональном исследовании легких (ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 0,67; ОФВ1 44% от должного после 400 мкг сальбутамола) свидетельствовали о выраженной бронхиальной обструкции. Наблюдались характерные изменения на КТ органов грудной клетки. На основании всего изложенного был поставлен диагноз ХОБЛ III степени тяжести, риск D.
Больному назначена стандартная терапия: тиотропия бромид 18 мкг/сут в сочетании с бу-десонидом/формотеролом 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки ингаляционно. На фоне проводимой терапии состояние больного несколько улучшилось, меньше стала беспокоить одышка, но количество обострений осталось прежним. За 2012 г. было отмечено 3 обострения. Одно из них потребовало госпитализации, так как сопровождалось выраженной интоксикацией, высокой температурой и развитием дыхательной недостаточности. В январе 2013 г. к лечению добавлен рофлумиласт (Даксас) 500 мкг/сут внутрь. При последующих визитах в городской пульмонологический центр через 3, 6 и 12 мес отмечено только 1 нетяжелое обострение после ОРИ в декабре 2013 г. (лечение пациента проводилось амбулаторно). Из побочных действий наблюдалось учащение стула до 2 раз в сутки в 1-й месяц, которое потом не повторялось. Переносимость препарата была удовлетворительной. В настоящее время прием препарата продолжается.
В декабре 2012 г. на прием к пульмонологу обратилась пациентка К., 51 год, с ХОБЛ. Больная предъявляла жалобы на одышку при выполнении физической нагрузки (подъем на 4-й этаж), ежедневный кашель с мокротой желтого цвета в количестве около 20 мл/сут, частые обострения (5 раз в год), требующие назначения антибиотиков. Курит с 30-летнего возраста по 1 пачке в день. Были проведены спирометрия (ОФВ1/ФЖЕЛ 0,65 и ОФВ1 47% от должного после 400 мкг сальбутамола), ЭКГ, КТ грудной клетки. Поставлен диагноз ХОБЛ III степени, риск С.
Назначен моксифлоксацин 400 мг/сут на 7 дней, тиотропия бромид 18 мкг в сочетании с индакатеролом 150 мкг ингаляционно и рофлумиласт (Даксас) 500 мкг/сут внутрь. Побочных действий препаратов пациентка не отметила. В январе 2013 г. выполнена прививка от пневмококковой инфекции (Превенар 13). В последующем наблюдалось улучшение состояния -уменьшились кашель и одышка. За 2013 г. было 1 нетяжелое обострение после ОРИ, которое не потребовало госпитализации и продолжалось 5 дней. В настоящее время прием препаратов, назначенных ранее, продолжается.
Таким образом, можно говорить об успешном применении рофлумиласта (Даксас) у больных ХОБЛ с бронхитическим фенотипом с частыми обострениями.
Заключение
Применение бактериальных лизатов, в частности препарата Бронхо-Ваксом, у взрослых пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ сокращает частоту развития обострений этих заболеваний, уменьшает риск быстрого прогресси-рования воспалительного процесса в органах дыхания, снижает частоту реинфекции при частых ОРИ, способствует нормализации функции иммунной системы, воздействуя на специфический и неспецифический иммунитет.
Имеющиеся на сегодняшний день данные, полученные в крупных клинических исследованиях на широкой популяции пациентов, свидетельствуют о большом потенциале рофлуми-ласта (Даксас) как первого представителя принципиально нового класса препаратов, нацеленных на лечение специфичного для ХОБЛ воспаления. Применение рофлумиласта является наиболее эффективным у пациентов с фенотипом ХОБЛ с частыми обострениями при назначении в сочетании с основными препаратами базисной терапии.
Список литературы
1. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Дифференцированная иммунокоррекция у детей с частыми респираторными инфекциями. М., 2009.
2. Княжеская Н.П. // Мед. совет. 2013. № 1. С. 28.
3. WHO. Chronic respiratory diseases. Accessed 2010 // http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index. html
4. Wouters E.F. // Respir. Med. 2003. V. 97. Suppl. C. P. S3.
5. Jacobs R.F. // Pediatr. Infect. Dis. J. 2000. V. 19. Р. 938.
6. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Бронхо-Ваксом® взрослый.
7. Keul R. et al. // Thorax. 1996. V. 51. P. 150.
8. Mauel J. // Respiration. 1994. V. 61. Р. 8.
9. Czerniawska-Mysik G. et al. // Int. J. Immunother. 1992. V. 8. P. 153.
10. Rabe K.F. // Expert Rev. Respir. Med. 2010. V. 4. P. 543.
11. Hatzelmann A. et al. // Pulm. Pharmacol. Ther. 2010. V. 23. P. 235.
12. Calverley P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 176. P. 154.
13. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Даксас.
14. Calverley P.M. et al. // Lancet. 2009. V. 374. P. 685.
15. Cazzola M. et al. // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 416.
16. Wedzicha J.A. et al. // Chest. 2013. V. 143. P. 1302.
17. Martinez F. et al. // Chest. 2011. V. 140. № 4. MeetingAbstracts. P. 555A.
18. Fabbri L.M. et al.; M2-127 and M2-128 study groups // Lancet. 2009. V. 374. P. 695.
19. Bateman E.D. et al. Effect of roflumilast on hospitalizations in COPD patients: a post-hoc analysis // European Respiratory Society Annual Congress. Vienna, 2012. P2109.
ДАКСАС
Сокращенная информация по применению
Торговое название препарата: Даксас (Бахав®). МНН: рофлумиласт. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Показания к применению: в качестве поддерживающей терапии при лечении ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 должен составлять менее 50% от рассчитанного должного показателя) у взрослых пациентов с частыми обострениями в анамнезе. Способ применения и дозы: внутрь по 1 таблетке 1 раз в день. Таблетки необходимо запивать водой и принимать ежедневно в одно и то же время независимо от приема пищи. Для достижения терапевтического эффекта может потребоваться лечение в течение нескольких недель. Противопоказания: повышенная чувствительность к рофлумиласту или к любому другому компоненту препарата. Среднетяжелая или тяжелая форма печеночной недостаточности. Возраст до 18 лет. Беременность и лактация. Вследствие отсутствия достаточного опыта применения: серьезные иммунодефицитные заболевания, серьезные острые инфекционные заболевания, рак (кроме базально-клеточной карциномы, медленно растущего типа рака кожи), ХСН класса 3 и 4 по NYHA. Лечение иммунодепрессивными препаратами, а также у лиц, получающих постоянную поддерживающую терапию пероральными глюкокортикостероидами. Редкие наследственные заболевания, такие как непереносимость галактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция. Депрессия, ассоциированная с появлением суицидального мышления и поведения. Наиболее частые побочные эффекты: диарея (5,9%), снижение массы тела (3,4%), тошнота (2,9%), боли в животе (1,9%) и головная боль (1,7%). Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по применению. Большинство этих неблагоприятных побочных реакций носят легкий или умеренный характер. Такие побочные реакции, главным образом, возникают в течение первых недель лечения и в большинстве случаев исчезают по мере продолжения лечения. С осторожностью: психические расстройства в анамнезе; лечение ингибитором изофермента цитохрома CYP1A2 флувоксамином или двумя ингибиторами CYP3A4/1A2 эноксацином и циметидином. Легкая форма печеночной недостаточности. Регистрационный номер: ЛП-000573 от 22.08.2011 г. Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.
ООО "Такеда Фармасьютикалс": 119048, Москва, ул. Усачёва, д. 2, стр. 1 Тел.: +7 (495) 933 55 11; факс: +7 (495) 502 16 25 www.takeda.com.ru Для специалистов здравоохранения. Дата выпуска рекламы: февраль 2016
