Разбалансировка штрафных санкций в системе ОМС Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н утверждена новая форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между ТФОМС и страховой медицинской организацией (СМО). Что год грядущий нам готовит?

A.A. Старченко,

д.м.н., профессор, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», сопредселатель Комитета независимой экспертизы НП «Национальная медицинская палата», член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, alexstarchenko@mail.ru

РАЗБАЛАНСИРОВКА ШТРАФНЫХ САНКЦИЙ В СИСТЕМЕ ОМС

Приложением № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н, объявлен «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору», в котором имеется п. 11 «Нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», конкретизирующийся следующим образом (табл. 1).

Обращает на себя внимание, что п. 11.1 «Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля» фактически совпадает с содержанием п. 11.6 «Неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения». Однако санкции, предусмотренные указанными пунктами, существенно разнятся. Таким образом, данным приказом Минздравсоцразвития России заложен очередной конфликт в систему взаимоотношений между ТФОМС и СМО.

Отдельного рассмотрения заслуживают попытка Минздравсоцразви-тия России «прижучить» СМО устанавливаемыми размерами штрафных санкций и связанная с этим проблема соотнесения штрафных санкций в системе ОМС с риском и объемом потенциального вреда для жизни и здоровья гражданина РФ.

Учреждение здравоохранения, оказывая застрахованному лицу медицинскую помощь, несет риск причинения потенциального вреда жизни и здоровью гражданина ненадлежащим качеством оказания ему медицинской помощи. При этом договорными отношениями между СМО и учреж-

A.A. Старченко, 2012 г.

Таблица 1

Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (Извлечение)

№ п/п Наименование нарушения Уменьшение финансирования (руб., %) Финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации (руб., %)

Невыявление дефектов, соответ- 100% необосно- Штраф в размере 10% ствующих перечню оснований для ванно оплаченной от необоснованно оплаченной суммы 11.1 отказа (уменьшения) оплаты меди- суммы цинской помощи, установленному в порядке организации контроля

Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и 11 2 условий предоставления медицин' ской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля

Невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

11.3

■Проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осу-

11.4 ществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов

Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля

11.5 объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования

■ Неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля

11.6 объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения

дением здравоохранения предусмотрены штрафные санкции за ненадлежащее качество медицинской помощи, повлекшее нанесение вреда здоровью или причинившее смерть, в максимальном размере — 200% стоимости медицинской помощи, что в натуральном исчислении составляет от 20 до 30 тысяч рублей.

Штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения

Штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения

Штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения

Штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения

Штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения

Одновременно к СМО со стороны ТФОМС за нарушения деятельности СМО по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предъявляется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за период, в котором допущены

1енеджер №1

здравоохранения 3013

нарушения, то есть в размере нескольких сот тысяч или миллионов рублей.

Налицо несоответствие соотнесения штрафных санкций в системе ОМС: медицинская организация, реально способная нанести вред жизни и здоровью гражданина и причинить смерть, несет ответственность, несоизмеримо финансово низкую по сравнению с организацией (СМО), которая не несет абсолютно никакой социальной опасности для гражданина ненадлежащим исполнением бюрократических формальностей (проведение экспертизы, заполнение акта экспертизы, соблюдение сроков и объемов экспертиз), но которая отвечает несоизмеримым объемом финансового штрафа.

При этом необходимо учесть и социальные последствия для общества и гражданина подобного несоответствия штрафных санкций:

— вред жизни и здоровью гражданина, причиненный медицинской организацией, имеет существенное значение для последующих расходов на долечивание или на исправление дефектов, а также для возникновения обязательств государства по содержанию инвалида либо вообще не подлежит коррекции в случае летального исхода;

— в то время как ненадлежащее исполнение СМО обязанностей перед застрахованным лицом, как правило, не приводит к воз-

никновению вреда его жизни и здоровью или возникновению у государства обязательств по его содержанию в результате инвалидности.

Минздравсоцразвития России и ФОМС, возглавляемые финансистами, обнаруживают странную финансовую логику: учреждения здравоохранения «бедны» и платить штрафы не могут, страховые медицинские организации «богаты» и должны платить много и часто! При этом, конечно, нельзя забывать и о меркантильной стороне дела: штрафы, взимаемые с СМО, поступают в ТФОМС и ФОМС сверх их бюджетов, то есть чиновники могут ими распоряжаться по своему усмотрению. То есть, чем больше штрафов взыскано с СМО, тем выше премиальная выплата чиновникам ТФОМС и ФОМС, не предусмотренная соответствующим бюджетом.

Таким образом, такая позиция Минздрав-соцразвития России и ФОМС является социально нерациональной, несправедливой и опасной, так как распределяет ответственность в системе ОМС без учета потенциального риска причинения вреда жизни и здоровью человека, возлагая основную ответственность на организации, не способные нанести указанный вред, что фактически стимулирует безнаказанность и никоим образом не препятствует росту дефектов качества медицинской помощи.

Здравоохранение-20 Л 2

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ БУДЕТ УДЕЛЯТЬ ПОВЫШЕННОЕ ВНИМАНИЕ ПАЦИЕНТАМ С РЕДКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Татьяна Голикова предложила общественным организациям пациентов разработать предложения к законопроекту «О федеральной контрактной системе» для совершенствования системы государственных закупок лекарственных средств и технических средств реабилитации инвалидов. «Предлагаю в январе выработать набор определенных предложений, которые можно было бы рассматривать не просто как некие соображения, а уже более полноценной нормы в части лекарственного обеспечения и обеспечения средствами реабилитации», — сказала министр. Также глава ведомства поддержала инициативу представителей общественных организаций пациентов о продлении срока приема предложений по формированию перечня редких (орфанных) заболеваний до конца января 2012 года.

Источник: МВ