CC BY
42
РАЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙ
Т.Ю. Пестрикова, И.В. Юрасов, Е.А. Юрасова, Т.Д. Ковалева, Т.М. Бутко, Е.Л. Сухоносова, А.А. Бельды
ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Россия, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35 Дальневосточный государственный медицинский университет; Россия, 680000, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 213, МУЗ «Городская клиническая больница № 10»;
МУЗ «Городская клиническая больница № 10», МУЗ «Родильный дом № 1», Россия, 680030, г. Хабаровск, ул. Ленина, 67, 680003, г. Хабаровск, ул. Прогрессивная, 8, ГУЗ «Детская краевая клиническая больница»
На основании обследования 97 пациенток, гестационный период у которых завершился самопроизвольным прерыванием беременности (13-21 неделя), было проведено морфологическое изучение плацентарной ткани; клиническое и лабораторно-диагностическое исследование, подтвердившее наличие у них хронического эндометрита и сальпингоофорита. Назначение антимикробной терапии, направленной на элиминацию имеющихся возбудителей бактериальной инфекции, должно сочетаться с использованием препаратов, обладающих антимикотическим эффектом, а также препаратов, усиливающих индукцию интерферонов.
Рациональная комплексная терапия хронических процессов репродуктивной системы органов малого таза является важным фактором прегравидарной подготовки пациенток после самопроизвольных выкидышей.
Ключевые слова: самопроизвольный выкидыш, хронический сальпингоофорит.
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщины, усиливающие негативные тенденции, неблагоприятно отражающиеся на здоровье нации [1,2,3,6,7].
Особенностью этиологической структуры инфекционных заболеваний внутренних половых органов являются различные ассоциации микроорганизмов. Подавляющее большинство воспалительных процессов гениталий обусловлено собственной условно-патогенной микрофлорой. Длительная перси-стенция инфекционного агента или неадекватное развитие иммунных реакций макроорганизма приводят к утрате механизмов контроля иммунного ответа, развитию синдрома иммунодепрессии и способствует переходу острого воспалительного процесса в хронический процесс [1, 2, 3, 4, 5, 8].
Цель исследования.
Изучение рациональных методов диагностики, верификации диагноза и терапии пациенток с хроническими формами воспалительных заболеваний органов малого таза после самопроизвольных выкидышей
Материалы и методы исследования.
В исследование были включены 97 пациенток, гестационный период у которых завершился самопроизвольным прерыванием беременности в сроки гес-тации 13-21 неделя, в возрасте от 18 до 38 лет. Все женщины состояли на диспансерном учете в женских консультациях с ранних сроков гестации (до 12 недель) и были обследованы согласно существующим нормативным документам.
Изучение гинекологического анамнеза показало, что у 31 (31,96±4,37%) пациентки настоящая беременность была первой. У 19 (19,59±4,03%) женщин предыдущие беременности завершились артифициальными абортами; у 7 (7,22±2,63%) - самопроизвольным прерыванием в ранние сроки беременности. У 40 (41,24±4,50%) женщин в анамнезе были роды, артифициальные и самопроизвольные аборты, из них у 3 (3,09±1,76) была внематочная беременность.
Таким образом, женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию, в группе обследования было достоверно больше (р<0,05).
Гестационный период у женщин обследуемой группы протекал со следующими особенностями:
- угроза прерывания беременности (до 12 недель) - 49 (50,52±5,08%) пациенток (лечение осуществлялось в стационаре);
- наличие истмико-цервикальной недостаточности - 6 (6,19±2,45%) женщин (наложен шов по методике Макдональди);
- замершая беременность - 7 (7,22±2,63%) пациенток;
- наличие ОРВИ, ангины, герпеса - 5 (5,15±2,24%) женщин;
- наличие гестационного пиелонефрита - 3 (3,09±1,76%) женщины;
- наличие хламидийного цервицита - 6 (6,619±2,45) пациенток.
Антимикробная терапия была проведена 82 (84,54±3,67%) женщинам. Системную антимикробную терапию получили 11 (11,34±3,22%) женщин (гестационный пиелонефрит, ангина, хламидийная инфекция). Локальная антимикробная терапия была назначена 76 (78,35±4,18%) пациенткам, у которых был выявлен цервицит, вагинит, в том числе вагинит кандидозный (ВК), бактериальный вагиноз (БВ). Всем женщинам (97 чел.) в послеабортном периоде в стационаре была проведена антимикробная терапия (цефалоспорины, метронидазол) и противовоспалительная терапия.
Дальнейшее обследование в женской консультации проводилось через 1 месяц после выписки из стационара. Верификация диагноза основывалась на данных анамнеза, жалобах, результатах клинического обследования, данных морфологического исследования плацент. Лабораторное обследование включало бактериологическое исследование (уретра, цервикальный канал, влагалище, прямая кишка). Для исследования на ДНК ряда возбудителей методом полиме-разной цепной реакции (ПЦР) производился забор из цервикального канала и полости матки. Для исследования на ДНК уреаплазм выполнялся метод количественной ПЦР в реальном времени. Для диагностики вирусных возбудителей использовался метод иммуноферментного анализа (ИФА). Проводилось исследование аспиратов из полости матки, для характеристики микробного спектра. Ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено всем паци-
енткам группы обследования (на 5-7-й день менструального цикла). На основании данных клинико-диагностического и лабораторного методов обследования пациенткам был выставлен диагноз: хронический эндометрит (97 чел.); ВК (31 чел); БВ (29 чел.); хронический сальпингоофорит (22 чел.).
Лечебные мероприятия проводились комплексно и последовательно с учетом всех звеньев патогенеза заболевания.
Первый этап терапии заключался в элиминации микробного возбудителя. При наличии ВК в первую очередь проводили лечение патологического состояния пациентки. С этой целью использовали комбинированную терапию: системный антибиотик флуконазол (микосист) применялся однократно по 150 мг per os в сочетании с однократным использованием вагинального крема, содержащего 20 мг бутоконазола нитрата (гинофорт) в первый день лечения.
С 5-го дня лечебных мероприятий повторяли назначение флуконазол (ми-косиста) в дозе 150 мг, с последующим проведением терапии бактериальных инфекций с использованием антибиотиков широкого спектра действия и высокой способностью проникновения в клетку: джозамицин (вильпрафен) по 500,0 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней.
На 10-е сутки проведения антимикробной терапии повторяли назначение флуконазола (микосиста) однократно (150 мг per os).
С 11-х суток использовали инозин пренобекс (гроприносин) по 2-3 табл. (1 табл. - 500 мг инозин пренобекса) 3 раза в течение 5 дней. Инозин пренобекс (гроприносин) усиливает продукцию интерферонов, инициирует активацию механизмов естественной защиты иммунной системы.
При наличии БВ лечебные мероприятия начинали с назначения метронида-зол-содержащих препаратов (трихопол - по 250,0 мг 2 раза в течение 10 дней). При клиническом эпизоде генитального герпеса назначали валоцикловир (вал-трекс) - по 500,0 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней с последующим назначением инозин пренобекса (гроприносина).
Контроль за эффективностью антимикробной терапии осуществляли через 1 месяц после окончания лечения.
Вторым этапом лечения было назначение физиотерапии (магнитотерапия, лазеротерапия).
На третьем этапе лечебных мероприятий 22 (22,68±4,25%) пациенткам было проведено хирургическое лечение: в 8 (8,25±2,79%) случаях была выполнена гистероскопия (рассечение синехий в полости матки); в 14 (14,43±3,57%) случаях проводилось лапароскопическое вмешательство по поводу наличия сакто-сальпинкса, перитубарных спаек.
Результаты проведенных исследований были подвергнуты методике статистической обработки с вычислением средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.
Результаты исследования и обсуждения.
Анализ результатов морфологического исследования плацентарной ткани показал, что наличие декомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН) было выявлено в 27 (27,84±4,55%) случаях; острой
плацентарной недостаточности (ОПН) - в 54 (55,67±5,04%) случаях; сочетания ХПН и ОПН - в 16 (16,49±3,77%) случаях. При ХПН было отмечено наличие гипоплазии плацент, мезенхимальных и незрелых промежуточных ворсин; отложений межворсинчатого фибриноида; обширных межворсинчатых кровоизлияний, а также выраженных инволютивно-дистрофических изменений с каль-цификацией. Для ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами; тромбозом вен пуповины. Во всех 97 (100%) случаях морфологического исследования плацентарной ткани были отмечены воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембронита, хориоамнионита было характерно наличие лимфо-лейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа. В 29 (29,90±4,65) случаях отмечено наличие гнойных процессов: очаговый некроз децидуа с обсеменением микробами; перихориальные межворсинчатые абсцессы. В 62 (63,92±4,88%) случаях имел место вирусно-бактериальный процесс; в 32 (32,99±4,77%) случаях - бактериальный; в 3 (3,09±1,76%) случаях - бактериально-грибковый процесс. Наличие плотного прикрепления плаценты было отмечено в 26 (26,80±4,50%) случаях; инфицированных остатков плодного яйца -в 9 (9,28±2,95%) случаях; плацентарного полипа - в 3 (3,09±1,76%) случаях.
Таким образом, результаты морфологического исследования плацентарной ткани свидетельствуют о том, что во всех 97 (100%) случаях были выявлены воспалительные изменения, которые могут быть отражением наличия у пациенток эндометрита. Полученные результаты согласуются с данными ряда исследователей, которые считают, что инфицирование последа может осуществляться из очага воспаления эндометрия.
В очаге инфекционного процесса возбудитель, проникающий через сосуды в миометрий, вызывает воспаление в базальной пластинке. Затем, через интер-виллезное пространство происходит поражение ворсин [3, 4].
На XVIII конгрессе FIGO было предложено считать неразвивающуюся беременность сочетанной с хроническим эндометритом в 100% случаях [4].
Кроме этого, плотное прикрепление плаценты, инфицированные остатки плодного яйца и плацентарные полипы также свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в эндометрии.
Следовательно, фактором риска развития эндометрита у женщин группы обследования было осложненное течение гестационного периода, завершившегося абортом. Вполне вероятно, что наличие воспалительного процесса в эндометрии имело место во время беременности, поскольку гестационный период был осложнен угрозой прерывания беременности, развившейся на фоне ХПН, ОПН и сочетания ХПН и ОПН.
Во время беременности пациентки группы обследования в 84,54±3,67% случаях получали антимикробную терапию по поводу цервицита, вагинита, гес-тационного пиелонефрита и т.д.
По данным нашего исследования, в женской консультации (после самопроизвольного выкидыша) у 25 (25,77±4,44%) пациенток в биоптате из полости матки выявить возбудителя не удалось. Во всех остальных случаях
(74,23±4,44%) были выявлены ассоциации возбудителей, в состав которых входили: Micoplasma genitalis - 9(9,28±2,95%); Ureaplasma urealiticum (КОЕ>104 в мл) - 21(21,65±4,18%); Chlamydia trachomatis - 5(5,15±2,24%); Trichomonas vaginalis - 5(5,15±2,24%); Candida albicans - 7(7,22±2,63%); Staphylococcus spp. - 6(6,18±2,44%); Streptococcus spp. - 4(4,12±2,02%); Neisseria gonorrhoeae -1(1,03%); Herpes simplex virus I, II - 19(19,59±4,03%); Papillomavirus (тип 6, 11, 16, 18) - 6(6,19±2,45%); Cytomegalovirus - 7(7,22±2,63%).
В составе микробных ассоциаций наибольший удельный вес представляли внутриклеточные микроорганизмы (36,08±4,88%), включая условно-патогенные (30,93±4,69%) и вирусы (32,99±4,77%).
По мнению ряда исследователей, возникновение воспалительных заболеваний репродуктивного тракта обусловлено не только экзогенным инфицированием половых путей, но и противомикробной резистентностью организма [2, 4].
Присутсвие подобного микробного спектра можно объяснить, по нашему мнению, наличием иммунной супрессии во время беременности и приемом в гестационном периоде антимикробных препаратов пенициллинового ряда, действие которых направлено на внеклеточные микроорганизмы.
Полученные результаты согласуются с мнением ряда исследователей, свидетельствующих о том, что в большинстве случаев инфицированность носит смешанный характер [4]. Именно смешанный характер микробной флоры (вирусы-бактерии-грибы-простейшие) затрудняет проведение лечебных мероприятий и способствует хроническому течению процесса.
В этой связи считаем целесообразным начинать терапию с коррекции ВК (флуконазол, бутоконазол) и БВ (метронидазол) и использования препаратов, усиливающих продукцию интерферонов (инозин пренобекс). Антибактериальная терапия назначалась с использованием препаратов широкого спектра действия, влияющих как на вне-, так и на внутриклеточных микробных агентов (джо-замицин). Полученные результаты свидетельствуют о достоверной положительной динамике лечения пациенток на основе клинических (Р<0,001), диагностических (Р<0,001) и лабораторных (Р<0,001) методов обследования.
Таким образом, рациональная антимикробная терапия хронических воспалительных процессов репродуктивной системы органов малого таза, способствующая элиминации инфекционных возбудителей, является важным фактором прегравидарной подготовки пациенток с преждевременным прерыванием беременности.
Выводы.
1. Верификация диагноза у пациенток с преждевременным прерыванием беременности в постабортном периоде должна основываться на результатах клинических, морфологических (исследование хориальной ткани и плацент) и лабораторно-диагностических данных.
2. Проведение терапии хронических воспалительных процессов репродуктивной системы органов малого таза, направленных на элиминацию инфекционных возбудителей и коррекцию иммунологического статуса, является важным фактором прегравидарной подготовки пациенток с преждевременным прерыванием беременности.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство / Под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 720 с.
[3] Кузьмин В.Н., Адамян Л.В., Пустовалов Д.А. Инфекции, передаваемые половым путем и охрана репродуктивного здоровья женщин. - М.: Изд-во, 2010. - 123 с.
[4] Петров Ю.А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. - С. 274-281.
[5] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова - М.: Status praesens, 2009. - 480 с.
[6] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М., 2007.
[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 2-е изд. -Петрозаводск, 2007.
[8] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
RATIONAL METHODS OF DIAGNOSTICS AND THERAPY OF PATIENS WITH CHRONIC FORMS OF INFLAMMATORY DISEASES OF BODIES OF THE SMALL BASIN AFTER SPONTANEOUS ABORTIONS
T.YU. Pestrikova, H.B. Yurasov, E.A. Yurasova, ETC. Kovalyova, T.M. Butko, E.L. Sukhonosova, A.A. Beldi
Far East state medical university of the Ministry of Public Health and Social Development of Russia, «City clinical hospital No. 10», «Maternity hospital No. 1», Children's clinical hospital
Far East state medical university, 35, Muravyeva-Amurskogo St., Khabarovsk, 680000, Russia
«City clinical hospital No. 10», 213, Tikhookeanskaya St., Khabarovsk, 680000, Russia;
Maternity hospital No. 1, 67, Lenin St., Khabarovsk, 680030, Russia;
Сhildren's clinical hospital, 8, Progressivnaya St., Khabarovsk, 680003, Russia
On the basis of inspection of 97 patients the gestational period at which came to the end with spontaneous interruption of pregnancy (13-21 week), morphological studying of a placentary fabric was carried out; the clinical and laboratory and diagnostic research which has confirmed existence at them of a chronic endometritis and salpingo-ophoritis. Purpose of the antimicrobic therapy directed on an eliminatsiya of available causative agents of a bacterial infection, should be combined with use of the preparations possessing antimikotichesky effect, and also the preparations strengthening an induction interferons.
Rational complex therapy of chronic processes of reproductive system of bodies of a small basin is an important factor of pregravidarny preparation of patients after spontaneous abortions.
Key words: spontaneous interruption of pregnancy, chronic salpingo-ophoritis.
