Рациональная терапия хронической стадии болезни Кавасаки с длительно сохраняющимися клинико-лабораторными признаками активности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

13. Caspar R., Varga Z, Beue L., et al. Effect of acetylcholine on the electrophysiology and proliferative response physiology and proliferative response of human lymphocytes // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1996. - Vol. 226, JY« 2. - P. 303-308.

14. Goldberg A.F., Barka T. Acid phosphatase activity in human blood cells // Nature. - 1962. - Vol. 195,

JY« 3438. - P. 297.

15. Yokoo 11.. Koijrna 11.. Sue take K. Arikawa K. A stady of the fluorescence intensity in rat leukocytes after ad ministration of catecholamines, monoamineoxidase ingibitor and schizophrenic patients blood // 8 th. int. Cong, Pharmacol., Gifu, 27-29 July, 1981, Oxford, 1982. -P. 125-130.

© НИКИТИНА E.A., БРЕТЕЛЬ Л.В., СУББОТИН В.М.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОИ СТАДИИ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ С ДЛИТЕЛЬНО СОХРАНЯЮЩИМИСЯ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНЫМИ ПРИЗНАКАМИ АКТИВНОСТИ

Е.Л. Никитина, Л.В. Брегель, В.М. Субботин (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. А.А. Дзизинский;

кафедра педиатрии, зав. — проф. Л.В. Брегель)

Резюме. Проведена комплексная оценка клинических симптомов, показателей стандартных лабораторных тестов и показателей системы гемостаза у детей с кардиоваскулярными осложнениями болезни Кавасаки, и определение тактики рационального лечения в этой стадии заболевания. Показано, что в хронической стадии БК с кардиальными осложнениями и минимальными длительно сохраняющимися клинико-лабораторными признаками активности, лечение аспирином и пентоксифиллином мало эффективно, а после проведение курса ВВИГ в дозе 0,2-0,4 г/кг/курс через 6 месяцев симптомы ранних стадий, жалобы на ангинозные боли исчезли у всех детей; клинические признаки застойной сердечной недостаточности и неспецифические 8Т-Т-изменения на ЭКГ уменьшились в 30% случаев; уменьшение эхо-признаков коронарита и нормализация размеров левого желудочка произошло у половины больных; у всех детей со снижением фракции выброса левого желудочка показатель увеличился на 30-40%; показатели стандартных лабораторных тестов и гемостаза нормализовались у большинства больных.

Ключевые слова. Болезнь Кавасаки, клиника, диагностика, лечение, дети.

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основными морфологическими признаками, которых являются воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящие к ишемическим изменениям органов и тканей, кровоснабжаюшихся соответствующими сосудами [2, 3]. Болезнь Кавасаки (БК) является ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей [4, 5, 6, 9].

В ранних стадиях заболевания наблюдаются лихорадка и другие острые симптомы, а в 17,2 — 50% случаев развиваются симптомы кардиальных осложнений — миоперикардит, коронарит, эндокардит, а также начинают формироваться венечные аневризмы и приобретенные пороки клапанов |1]. Современная патогенетическая терапия БК в острой и подострой стадиях включает аспирин 50—100 мг/кг/сут, пентоксифил-лин 10—15 мг/кг/сут и внутривенный человеческий иммуноглобулин 1-2 г/кг/курс [5].

Хроническая стадия заболевания протекает без лихорадки и острых симптомов, и в этой стадии у детей можно выявить лишь признаки кардиальных осложнений, либо никаких симптомов вообще нет [8]. В хронической стадии лечение назначают только при сохраняющихся гигантских аневризмах либо стенозах коронарных артерий (аспирин 3—5 мг/кг/сутки и при наличии показаний — терапию сердечной недостаточности) [7]. Сведений о нарушениях системы гемостаза в хронической стадии, а также, применения показателей свертывающей системы для контроля терапии мы не встретили.

Целью работы явилось проведение комплексной оценки клинических симптомов, показателей стан-

дартных лабораторных тестов системы гемостаза у детей с кардиоваскулярными осложнениями болезни Кавасаки, и определение тактики рационального лечения в этой стадии заболевания.

Материалы и методы

20 детям с кардиоваскулярными осложнениями в хронической стадии БК проведена комплексная оценка клинических симптомов, показателей стандартных лабораторных тестов и системы гемостаза, с оценкой тактики лечения. В группу вошли 11 мальчиков и 9 девочек (М:Д = 1,2:1) в возрасте от 3 до 12 лет (7,3 ± 0,7) с длительностью заболевания от 6 месяцев до 5 лет. Масса тела больных составляла от 15 до 31 кг (21,5 ± 1,0). В качестве группы контроля обследованы 15 соматически здоровых детей, 8 мальчиков и 7 девочек (М:Д = 1,1:1,0, Р=0,8) в возрасте с 3 до 13 лет (7,4 ± 0,9, Р=0,9).

Для постановки диагноза БК использованы данные анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований согласно принятым в мире критериям [1,4].

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «М8 Ехе1», «Вш81аЬ>. Для сравнения количественных признаков в двух группах с нормальным распределением применялся непарный критерий Стыодента. Различия считались достоверными при значении р<0,05. Для анализа качественных признаков использовался непараметрический метод сравнения двух выборок — таблица сопряженности Для сравнения попарно связанных выборок применялся Т-критерий Уилкоксона.

Результаты и обсуждение До обращения в нашу клинику все дети проходили обследование и лечение по месту жительства. Они предъявляли следующие жалобы: интолерантность к физической нагрузке — 70% (14 из 20), одышка — 55% (11), субфебрилитет неясной этиологии от 1,5 месяцев до 2-х лет — 35% (7), ангинозные боли — 35% (7). При физикальном обследовании выявлены симптомы сердечной недостаточности: учащение ЧД в 55% (И из 20) случаев, увеличение ЧСС — в 50% (10). В анализах крови обнаружен лейкоцитоз, повышение СОЭ в 50% (10) и СРВ - в 75% (15). При проведении ЭКГ в 50% (10) обнаружены неспецифические 8Т-Т-изменения, нечувствительные к пробе с обзиданом, на рентгенограмме органов грудной клетки усиление сосудистого рисунка - в 35% (7), расширение сердечно-сосудистой тени—в 30% (6). Наблюдение и лечение у специалистов по месту жительства составили от б месяцев до 5 лет (1,7 ±

0,4), при этом больные получали антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, ноотропы, вазодилататоры, витамины, метаболическую терапию.

Однако эффекта от указанного лечения не было. Жалобы, изменения стандартных лабораторных тестов, ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки сохранялись у всех детей. Показатели стандартных лабораторных тестов до и после перечисленной терапии приведены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика стандартных лабораторных тестов на фоне лечения по месту жительства в хронической стадии болезни Кавасаки

При обращении к нам у части этих детей обнаружены отдельные симптомы, характерные для ранних стадий БК: 2-х сторонний катаральный конъюнктивит и передний увеит в 35% (7), хейлит — в 30% (6). При сборе анамнеза и анализе медицинской документации у всех детей установлен давний острый эпизод с клинико-лабораторными признаками острой стадии БК.

Всем 20 больным была выполнена ЭхоКГ, где были найдены признаки коронарита (гиперэхогенное свечение периваскулярного ложа, дилатация или сужение просвета коронарных артерий) в 95% (19) случаев, дилатация левого желудочка до 97-го центиля — в 30% (6), снижение фракции выброса левого желудочка — в 25% (5) (среднее значение 43,2 ± 3,5 %).

При исследовании гемостаза обнаружены следующие изменения: тромбоцитоз, увеличение фибриногена, снижение спонтанного фибринолиза за 3 часа, повышсннис уровня антитромбина III (ЛТ III) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемостаза в хронической стадии болезни Кавасаки

Показатель Средние величины показателей в группах и их достоверность (М±ш)

дети с БК здоровые дети Р

тромбоциты (п х 2109/л) 326,4 ± 10,5 268,6 ± 6,9 Р<0,0001

фибриноген (г/л) 3,6 ± 0,5 2,4 ± 0,5 Р<0,05

спонтанный фибринолиз(%) 7,3 ± 0,9 11,2 ±0,4 Р=0,001

антитромбин III (%) 135,4 ± 14,2 98,0 ± 1,4 Р=0,03

РФМК (п х 102 г/л) 6,4 ± 1,8 1,7 ± 0,5 Р=0,03

Первоначально состояние детей было расценено нами как рецидив хронической стадии БК, в связи с чем им было назначено лечение: аспирин 30-50 мг/кг/сутки в течение 2-х месяцев, затем 10 мг/кг/сутки - на б месяцев и пентоксифиллин 10-15 мг/кг/сутки внутрь в течение 8 недель.

Через б месяцев от начала лечения частота жалоб на интолерантность к физической нагрузке снизились с 14 до 12 случаев (из 20, Р=0,7), одышку— с 11 до 9 (Р=0,8), субфебрилитет и ангинозные боли — с 7 до 5 (Р=0,7). При осмотре частота конъюнктивита и переднего увеита уменьшилась с 7 до 5 случаев (из 20, Р=0,7), хейлита — с б до 4 (Р=0,7), ЧД уменьшилась с И до 9 (Р=0,7), ЧСС - с 10 до 8 (Р=0,7). Уровень показателей стандартных лабораторных тестов (табл. 3) снизился незначительно. Частота обнаружения неспецифических 8Т-Т-изменений на ЭКГ уменьшилась с 10 до 8 случаев (из 20, Р=0,8). Частота выявления изменений на рентгенограммах грудной клетки и при проведении Д-ЭхоКГ не изменилась.

Таблица 3

Изменения стандартных лабораторных тестов после лечения аспирином и пентоксифиллином у детей болезни Кавасаки

Показатель Средние величины показателей в группах (М±ш)

до лечения через 6 мес Р

лейкоциты (п х 109/л) 10,8+1,2 9,5 + 1,3 Р=0,6

СОЭ (мм/ч) 22,0+ 1,1 19,2+1,5 Р=0,1

СРБ (МЕ/мл) 16,8 ± U 14,3 ± 1,5 Р=0,1

Согласно таблицы 4, средние значения показателей гемостаза через б месяцев после лечения аспирином и пентоксифиллином почти не изменились.

С учетом сохраняющихся умеренных лабораторных признаков хронического ДВС-синдрома, которые были интерпретированы как признак активности текущего васкулита, в связи с недостаточной эффективностью лечения аспирином (б месяцев) с пентоксифиллином (2 месяца), после этого курса всем 20 детям проведен курс иммуноглобулина нормального человечес-

Показатель Средние величины показателей в группах (М±т)

до лечения. после лечения. Р

количество лейкоцитов (п х 109/л) 12,5+1,2 11,0 + 0,8 Р=0,3

СОЭ (мм/ч) 25,4 ± 2,3 22,4+1,2 Р=0,3

СРБ (МЕ/мл) 20,3 + 1,5 20,0 + 0,6 Р=0,8

кого для внутривенного введения (отечественного жидкого 5% раствора). Ежедневно вводилось по 25 мл 0;5% раствора, разведенного в 100 мл 0,9% раствора М аС1 со скоростью б—8 капель в 1 минуту. Длительность курса составила 5—7 дней, доза иммуноглобулина в пересчете на сухое вещество — 0,2—0,4 г/кг/курс.

Таблица 4

Изменения показателей гемостаза после лечения аспирином и пентоксифиллином в хронической стадии болезни Кавасаки

В течение б месяцев число детей с жалобами на ин-толерантность к нагрузке снизилась с 12 до 3 (Р=0,009), на одышку - с 9 до 2 (Р=0,03), а субфебрилитет и ангинозные боли исчезли у всех 5 детей, у которых они наблюдались (Р<0,05). Конъюнктивит и передний увеит, отмеченные у 5 из 20 детей и хейлит — у 4, претерпели обратное развитие у всех этих больных (Р<0,05). Число больных с тахипноэ снизилось с 9 до 2 (Р=0,03), с тахикардией — с 8 до 2 (Р=0,02). Итак, через

Таблица 5

Динамика стандартных лабораторных тестов на фоне лечения В В И Г в хронической стадии болезни Кавасаки

б месяцев после курса ВВП Г у всех детей исчезли симптомы, характерные для ранних стадий Б К (поражение кожи и слизистых, повышение температуры тела), кли-

ника коронарной недостаточности, и одновременно уменьшились симптомы сердечной недостаточности.

Согласно таблицы 5, через 1 месяц после введения иммуноглобулина сохранялось умеренное повышение уровня СРВ, а через 3 и б месяцев все показатели стандартных лабораторных тестов были в норме.

Через б месяцев после курса ВВП Г на ЭКГ частота выявления неспецифических 8Т-Т-изменений снизилась с 8 до 2 случаев (из 20, Р=0,02), а ЭхоКГ — с 19 до 10 (Р=0,005). Размеры левого желудочка уменьшились с 97 центиля до 25-75 у 5 из б больных (Р=0,1). У всех

5 больных со снижением фракции выброса, она возросла на 30-40%: при этом среднее значение фракции выброса левого желудочка выросло с 43,2 ± 3,5 до 59,4 ± 3,7 (Р=0,01).

Из таблицы б видно, что через 1 месяц после лечения В В И Г сохранялось снижение фибринолиза и повышение фибриногена и ЛТ III, а количество тромбоцитов и РФМК отличалось от показателей до введения ВВИГ. Через б месяцев все средние значения показателей гемостаза отчетливо снизились.

Таблица б

Динамика показателей гемостаза на фоне лечения ВВИГ в хронической стадии болезни Кавасаки

Показа- Средние величины показателей в группах (М±т)

тель до лечения через 1 мес через 3 мес через б мес

тромбо- циты (и x 109/л) 322,3±18,8 259,6±8,4 Р=0,004 248,4±9,2 Р=0,001 265,5±7,4 Р=0,008

фибриноген (г/л) 3,5±0,2 3,0±0,2 Р=0,08 2,8+0,1 Р=0,003 2,8±0,2 Р=0,02

спонтанный фибри-нолиз (%) 8,5±0,9 9,9±0,5 Р=0,2 11,0+0,5 Р=0,02 11,2+0,6 Р=0,02

антитромбин III (%) 124,2±13,9 100,0+5,5 Р=0,1 98,1 ±8,3 Р=0,1 91,9+7,1 Р=0,04

РФМК (п х 102г/л) 5,3+1,7 1,5+0,4 Р=0,04 1,2+0,4 Р=0,02 1,7+0,4 Р=0,05

Таким образом, в хронической стадии БК с кардиальными осложнениями (коронарит, дилатация левого желудочка, систолическая дисфункция миокарда) и стойкими, умеренно выраженными клинико-лабораторными признаками активности, лечение аспирином и пентоксифиллином малоэффективно, а лечение внутривенным человеческим иммуноглобулином в дозе 0,2—0,4 г/кг/курс приводит к купированию этих симптомов у большинства больных через б месяцев.

Показатель Средние величины показателей в группах (М±т)

до лечения через 6 мес Р

тромбоциты (п х 109/л) 326,4 ± 10,5 322,3 ± 18,8 Р=0,8

фибриноген (г/л) 3,6 ± 0,5 3,5 ± 0,2 Р=0,8

спонтанный фибринолиз(%) 7,3 ± 0,9 8,5 ± 0,9 Р=0,4

антитромбин III (%) 135,4 ± 14,2 124,2 ± 13,9 Р=0,6

РФМК (пх 102 г/л) 6,4 ± 1,8 5,3 ± 1,7 Р=0,6

Показа- тель Средние величины показателей в группах (М±т)

до лечения через 1 мес. через 3 мес. через 6 мес.

СОЭ (мм/ч) 19,2 ± 1,5 10,4 ± 1,1 Р<0,0001 5,8 ± 0,3 Р<0,0001 5,6 ± 0,8 Р<0,0001

лейкоцитов (п х 109/л) 9,5 ± U 5,6 ± 1,2 Р=0,03 4,8 ± 1,0 Р=0,007 5,0 ±1,2 Р=0,02

СРВ (МЕ/мл) 14,3 ± 1,5 10,2 ±1,4 Р=0,05 4,5 ± 1,2 Р<0,0001 4,2 ± U Р<0,0001

RATIONAL TREATMENT OF CHRONIC STAGE OF KAWASAKI DISEASE WITH MINIMUM LONG-TERM REMAINING CLINICAL AND LABORATORIAL ACTIVITY

E.A. Nikitina, L.V. Bregel. V.M. Subbotin (Institute for Medical Advanced Studies Irkutsk)

Complex estimation of clinical symptoms, index of standard laboratory tests and index of coagulation system conducted in children with cardiovascular complications, and tactics of rational treatment was determine in this stage ofdis-

ease. It was shown, that in chrome stage of Kawasaki disease with cardiac complication, and minimum long-term remaining clinical and laboratorial activity, treatment of aspirin and pentoxyfillyne is not enough effective, and after conducting course of intravenous immunoglobulin in 0,2—0,4 g per kg in 6 month symptoms of early stages, angina pectoris, symptoms of heart failure,-ST-T wave changes on ECG decreased from 30 percentages patients; decrease echocardiography changes of coronary artery and normalization of dimensions of left ventricle occurred in half of patients; in all children with lowering fraction dischrge of left ventricle index increased on 30-40 percentages, index of standard laboratory tests

and index of coagulation system normalized in most patients.

ЛИТЕРАТУРА

1. БрегельЛ. В. Коронариты (болезнь Кавасаки и недифференцированные формы) — как основа раннего формирования ишемической болезни сердца в детском и молодом возрасте: Лвтореф. дис. ...д-ра мед. наук. — М„ 1998.- 41 с.

2. Насонов ЕЛ., Баранов А. А. Современные представления

об этиологии и патогенезе системных васкулитов: роль аутоантител и нарушений клеточного иммунитета (часть II) // Клиническая медицина. — 1998. —№8. — С. 4-7.

3. Раденска С.Г., Насонова В.А. Васкулиты и васкулопатии — общие признаки и характерные особенности (лекция)

// Тер. архив. - 1998. - Т. 70, № 11. - С. 58-59.

4. ВоviIIЕ., Moragle P., Andrew М. Antithrombotic therapy in children 11 Chest. Suppl. - 1998. - Vol. 114, JY« 5. -P. 748-767.

5. Burns J.C. Kawasaki disease 11 Adv. Pediatr. — 2001. — \bl. 48.-P. 157-177.

6. Clinical spectrum of Kawasaki disease in infants / C.F. Tseng, Y.C. Fu, L.S. Fu et al. // Zhonhua Yi Xue Za Zhi (Taipei). - 2001. - Vol. 64, JY« 3. - P. 168-173.

7. Guidelines for long-term management of patients with Kawasaki disease / A.S. Dajani, K.A. Taubert, M. Taka-hashi, et al // Circulation. - 1994. - Vol. 89. - P. 916922.

8. Kawasaki disease: A Brief History / J.C.Burns,

H.I.Kusher, J.F.Bastian et al // Pediatrics. - 2000. -Vol. 106, JY« 2. - P. 27-36.

9. Nasr I.,Tometzki A.J., Schofield O.M. Kawasaki disease: an update // Clin. Exp. Dermatol. - 2001. - Vol. 26, X» 1. - P. 6-12.

© ГОГОЛАШВИЛИ Н.Г., НОВГОРОДЦЕ BA Н.Я., ПОЛ И КАРПОВ Л.С. -

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА В ПОПУЛЯЦИИ СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

Н.Г. Гоголашвили, Н.Я. Новгородцева, Л.С. Поликарпов

(Государственное учреждение научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск, директор —д.м.п., проф. В.Т. Манчук; клиническое отделение мониторинга соматической патологии и прогнозирования здоровья, руковод. — проф. Л.С. Поликарпов)

Резюме. Целью исследования было изучение частоты желудочковых аритмий, их связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями в популяции сельского населения Красноярского края. Обследовано 1203 человека, в возрасте 16 лет и старше (474 мужчины, 729 женщин). Проводилось анкетирование, запись ЭКГ, холтеровское монито-рированис 215 обследованным, отобранным методом случайной выборки. В обследованной популяции по данным ЭКГ желудочковая экстрасистолия выявлялась в 6,4%. Поданным холтеровского мониторирования желудочковая экстрасистолия отмечалась в 34,4%. Частота желудочковой экстрасистолии прогрессивно увеличивалась с возрастом. У большинства лиц с желудочковой экстрасистолией выявлялись сердечно-сосудистые заболевания. Наиболее часто диагностировалась артериальная гипертензия, реже ИБС. Заболевания сердечно-сосудистой системы значительно чаше наблюдались у лиц с данными нарушениями в возрастной группе 40 лет и старше, по сравнению с группой 16—39.

Ключевые слова. Нарушения ритма, желудочковые аритмии, распространенность.

Желудочковые аритмии являются одной из наиболее и остается их невысокая достоверность, поскольку в ос-

значимых разновидностей сердечных аритмий. Данные нове последних, как правило, лежал такой малоинфор-

нарушения наблюдаются как у лиц с заболеваниями сер- мативный метод как однократная регистрация ЭКГ.

дечно-сосудистой системы, так и у здоровых лиц [9]. Лишь в единичных исследованиях использовалось

Распространенность желудочковых аритмий, их клини- холтеровское мониторирование — высокоинформа-

ческая значимость хорошо изучены у больных с различ- тивный метод диагностики аритмий [1,4]. Что касает-

ными формами ИБС, артериальной гипертензией, дру- ся связи различных сердечно-сосудистых заболеваний

гими сердечно-сосудистыми заболеваниями [13, 14]. и ЖСЛУД°ЧК0ВЫХ нарушений ритма в популяциях, то

на данный момент имеются лишь единичные сообщения на эту тему [3, 12].

За несколько последних десятилетий предпринима лись и многочисленные попытки изучения распростра ценности этих аритмий в популяциях, их Связи с заболе- Материалы и методы

ваниями сердечно-сосудистой системы [6, 7]. Основ- Исследование проводилось на территории Крас-

ным недостатком большинства этих исследований была ноярского края. Объектом исследования послужили