Рациональная терапия аллергического ринита в амбулаторной практике Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

И.М.СТАСЕВА, к.м.н., многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», поликлиническое отделение, Москва

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

В структуре аллергических заболеваний одно из ведущих мест занимает аллергический ринит. Многолетние эпидемиологические исследования демонстрируют прогрессирующий рост числа лиц, страдающих им. В мире этому заболеванию подвержены по крайней мере 10—25% населения.

В США число больных аллергией превышает 40 млн человек, из них 25—30 млн страдают аллергическим ринитом. В Англии его распространенность составляет 16%, в Дании — 19%, в Германии — от 13 до 17% , в разных регионах РФ — от 12,7 до 24%. Наиболее высокая распространенность аллергического ринита отмечается среди населения, подвергающегося воздействию химического и радиационного факторов.

Ключевые слова: аллергический ринит, аллергены, поллютанты, диагностика, лечение, антигиста-минные средства, фексофенадин

Аллергический ринит — это заболевание, характеризующееся ^-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений из носа (ринорея), чиханья, зуда в носу.

ТРИГГЕРЫ АР

Аллергены

Ингаляционные аллергены часто вовлечены в развитие аллергического ринита. Увеличение количества домашних аллергенов частично является ответственным за рост распространенности ринитов, астмы и аллергии. Аллергены могут попадать в организм через дыхательные пути (аэроаллергены: пыльцевые, бытовые, эпидермальные и др.), через желудочно-кишечный тракт (пищевые аллергены, лекарственные и др.), через кожу и слизистые оболочки (лекарственные аллергены, находящиеся в составе мазей, кремов и т.п.); лекарственные аллергены могут поступать в организм при парентераль-

ном введении (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрилюмбально и др.); к инфекционным агентам, вызывающим аллергический ринит, относятся микробные аллергены (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечная палочка, протей и др.) и аллергены плесневых грибов (Aspergillis. Penicillium, Rizopus, Alternaria, Candida и др.).

Поллютанты

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что поллютанты (факторы загрязнения среды) вызывают обострение ринита. В настоящее время более глубоко изучены механизмы влияния поллютантов на возникновение и обострение ринита. Большую значимость приобрело загрязнение воздуха внутри помещений, поскольку в развитых странах население проводит там более 80% времени. На степень загрязнения помещений влияют домашние аллергены и газовые поллютанты, среди которых табачный дым является наибольшим источником загрязнения. К основным атмосферным поллютантам относятся озон, оксиды азота и диоксид серы. Эти факторы могут способствовать усилению назальных симптомов как у пациентов с аллергическим ринитом, так и у лиц, не страдающих аллергией. Продукты сгорания дизельного горючего могут усиливать продукцию IgE и аллергическое воспаление.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько классификаций аллергического ринита. Так, различают сезонный и круглогодичный аллергический ринит. Кроме того, в согласительном документе по аллергическим ринитам Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии выделяют дополнительно профессиональный аллергический ринит. В 2001 г группа экспертов ВОЗ предложила классификацию аллергических ринитов, учитывающую длительность сохранения симптомов и тяжесть клинического течения. Согласно этой классификации выделяют интермиттирующий и персистирующий аллергический ринит. По степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую формы аллергического ринита.

КЛИНИЧЕСКИЕПРОЯВЛЕНИЯ

Клинический анамнез является важным этапом точной диагностики ринита, оценки тяжести его течения и вероятного ответа на лечение.

Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются ринорея (водянистые выделения из носа), заложенность носа, зуд в носу и чиханье. Зуд в носу может появляться спонтанно или предшествовать чиханью и характеризуется разной степенью интенсивности. Часто аллергический ринит сопровождается неназальными симптомами: зудом неба, глаз, слезотечением. Поражение слизистой полости носа, как правило, двустороннее. Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров). С учетом особенностей клинического течения аллергического ринита выделяют две основные группы пациентов:

1) «чихальщики», когда преобладает чиханье и ринорея;

2) «блокадники или сопельщики», когда преобладает аллергический отек слизистой носа.

Усиление симптомов аллергического ринита и продление сроков их присутствия может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей.

■ Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются ринорея (водянистые выделения из носа), заложенность носа, зуд в носу и чиханье.

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Диагноз аллергического ринита базируется на:

■ типичном анамнезе развития аллергических симптомов. Характерна сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном; наличие или отсутствие эффекта элиминации;

■ наличии аллергических симптомов: чиханья и ринореи;

■ диагностических тестах.

При опросе пациента необходимо выяснить наличие аллергических заболеваний у родственников, у самого пациента (наиболее часто АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом), выяснить условия труда для выявления возможных триггеров развития АР (производственные аллергены, различные раздражители).

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К обязательным исследованиям относятся клинический анализ крови, реакция Вассермана (RW), ВИЧ; общий анализ мочи; цитологическое исследование мазков из полости носа. Дополнительно берется посев отделяемого из носа на инфекционную флору, проводится биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза крови).

Инструментальные исследования:

■ рентгенография придаточных пазух носа;

■ риноманометрия передняя;

■ акустическая риноманометрия;

■ исследование обоняния с помощью «метода полосок».

Аллергологическое и иммунологическое обследование

Тесты in vivo и in vitro, используемые для диагностики аллергических заболеваний, направлены

на определение свободного или связанного с клетками ^Е. Диагностика аллергии улучшилась благодаря стандартизации аллергенов, что позволило создать качественные диагностические вакцины для большинства ингаляционных аллергенов.

■ Кожное тестирование (возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты).

■ Определение общего и аллергенспецифического ^ (важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного круглогодичного неаллергического ринита [2]

Клинические критерии Признаки аллергического ринита Признаки неаллергического ринита

Особенности анамнеза: начинается с раннего детства начинается во взрослом возрасте

- контакт с причинно-значимым аллергеном пыльца растений, домашняя пыль и др. аллерген не выявляется

- показатель сезонности заболевания может носить сезонный характер сезонность не выявляется

- наличие эффекта элиминации имеется отсутствует

- другие аллергические заболевания часто имеются

- наследственная предрасположенность имеется отсутствует

Другие критерии редко выявляются анатомические дефекты; сочетание с конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, аллергической крапивницей часто предшествуют заболеванию: искривление, дефект носовой перегородки, длительное применение сосудосуживающих капель

Риноскопия слизистая бледно-розовая (вне обострения); гиперемия слизистой (в стадии обострения) слизистая синюшная, мраморная; пятна Воячека; гипертрофия слизистой

Кожные тесты положительные с причинно-значимым аллергеном отрицательные

Провокационные назальные тесты положительные с причинно-значимым аллергеном отрицательные

Эозинофилия крови часто редко

Температура в полости носа нормальная или повышена нормальна или понижена

Общий 1дЕ повышен в пределах нормы

Аллергенспецифический 1дЕ в сыворотке крови присутствует не обнаруживается

Эффект применения различных классов антиаллергических препаратов:

- антигистаминных отличный, хороший или удовлетворительный отсутствует или удовлетворительный

- кромогликата натрия отличный или хороший

- местных глюкокортикостероидов отличный или хороший удовлетворительный или отсутствует

Эффект аллергенспецифической иммунотерапии отличный или хороший не проводится

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

■ Провокационные назальные тесты (проводятся после кожных проб).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основными принципами лечения АР и других аллергических заболеваний являются:

1. Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимыми аллергенами.

2. Аллергенспецифическая иммунотерапия.

3. Фармакотерапия.

4. Обучение пациентов.

Устранить контакт с причинно-значимым аллергеном при аллергическом рините можно, переехав в сезон пыления причинно-значимых растений в другую географическую зону, удалив из дома животных, птиц, корма для аквариумных рыбок (при наличии аллергии к ним), придерживаясь элиминационных диет, пользуясь воздухоочистителями и пр.

Аллергенспецифическая иммунотерапия представляет собой единственный метод лечения сезонного аллергического ринита, позволяющий воздействовать на все патогенетически значимые звенья иммунитета и обеспечивающий достижение стойкого клинического эффекта.

Фармакотерапия

В лечении АР используют 5 основных групп лекарственных препаратов:

1. Антигистаминные препараты.

2. Сосудосуживающие препараты (деконгестан-ты).

3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты).

4. Антихолинергические средства.

5. Глюкокортикостероиды.

Медикаментозные средства, применяемые для

лечения ринита, в большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально. И хотя участилось применение альтернативных методов терапии (гомеопатия, фитотерапия, акупунктура), имеется необходимость в проведении больших рандомизированных контролируемых клинических исследований, поскольку научные и клиниче-

ские доказательства эффективности этих методов терапии отсутствуют.

■ Медикаментозные средства, применяемые для лечения ринита, в большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Антигистаминные средства

Антигистаминные препараты системного действия широко используются в терапии АР. Они обладают хорошим противозудным эффектом, позволяют избавиться от чиханья и ринореи, но не оказывают заметного терапевтического воздействия при заложенности носа. Применение анти-гистаминных препаратов I поколения (дифенги-драмин, прометазин) ограничивается их седативным и антихолинергическим эффектами. Другим доводом против их применения является короткий период полувыведения. Эти препараты в основном заменены антигистаминными средствами нового поколения, которые обладают высокой терапевтической активностью, минимальными побочными эффектами. Антигистаминные средства II поколения (акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, мехитазин) эффективно уменьшают симптомы аллергического ринита, действие их наступает быстро (в течение 1—2 часов) и продолжается в течение 12—24 часов (за исключением акривастина). К недостаткам этой группы можно отнести отсутствие убедительных данных о безопасности приема у беременных, кормящих матерей и детей первых месяцев жизни, а также отсутствие инъекционных форм препаратов.

Антигистаминные препараты III поколения являются высокоселективными блокаторами гиста-миновых Н1-рецепторов. Представитель этого класса фексофенадин (препарат Фексофаст) — фармакологически активный метаболит гистамино-блокатора I поколения терфенадина.

Препарат оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие, поскольку блокирует выброс медиаторов воспаления и угнетает поступление в зону аллергической реакции клеток — участников аллергического воспаления. В многоцентровых исследованиях в России и за рубежом была продемонстрирована высокая терапевтическая эффективность препарата у пациентов с хронической идиопатической крапивницей и аллергическим риноконъюнктивитом. Фексофаст характеризуется высоким профилем безопасности. Препарат практически не метаболизируется в организме, до 80% его выделяется с желчью и около 20% — почками в неизмененном виде. Не требует коррекции дозы у пациентов с заболеваниями печени или почек. Разрешен к применению у детей с 12 лет. Не вызывает сонливости, а также не обладает кардиотоксическим эффектом, присущим терфенадину. Фексофенадин — пролонгированный антигистаминный препарат, действующий в течение 24 часов, что дает возможность однократного приема, причем вне зависимости от приема пищи. Рекомендуется принимать фексофе-надин утром с учетом циркадного цикла гистами-

на. Средняя продолжительность курса лечения составляет 10—20 дней.

Таким образом, особенности фармакокинетики, хороший профиль безопасности и высокая клиническая эффективность позволяют широко применять его у пациентов с АР.

Топические антигистаминные препараты часто назначают в комбинации с сосудосуживающими средствами.

Деконгестанты, или сосудосуживающие средства, оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Комбинированная терапия местными антигистаминными и сосудосуживающими средствами обеспечивает быстрое купирование симптомов аллергического ринита. Кратковременное местное применение сосудосуживающих средств не сопровождается выраженными функциональными или морфологическими изменениями слизистой оболочки носа. Однако при длительном их использовании (более 8—10 дней) могут наблюдаться явления медикаментозного ринита.

Кромоны представлены препаратами кромогли-ката. Они обладают умеренным действием в отно-

Таблица 2. Сравнительная активность препаратов в лечении ринитов

Чиханье Ринорея Заложенность носа Зуд в носу Симптомы со стороны глаз

Н1-антигистаминые препараты

пероральные ++ ++ + +++ ++

интраназальные ++ ++ + ++ 0

интраокулярные 0 0 0 0 +++

Кортикостероиды

интраназальные +++ +++ +++ ++ ++

Кромоны

интраназальные + + + + 0

интраокулярные 0 0 0 0 ++

Деконгестанты

интраназальные 0 0 ++++ 0 0

пероральные 0 0 + 0 0

Антихолинергические средства 0 ++ 0 0 0

Антилейкотриены 0 + ++ 0 ++

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

шении таких симптомов, как чиханье, зуд, ринорея, поэтому используются в качестве профилактических средств при сезонном АР, а также могут входить в курс лечения круглогодичного АР. Антихолинергические средства Поскольку основным действием ипратропия бромида является блокада мускариновых рецепторов, препарат уменьшает только ринорею. У больных аллергическим ринитом обычно наблюдаются заложенность носа, зуд и чиханье, поэтому у подавляющего большинства таких пациентов предпочтительно применять другие препараты Интраназальные глюкокортикоиды При недостаточной эффективности кромонов и антигистаминных препаратов применяют кортикостероиды местного действия. Регулярное применение данной группы препаратов позволяет ликвидировать заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд в носу. Современные кортикостероиды местного действия при их рациональном применении (не

более месяца) не вызывают каких-либо серьезных побочных эффектов.

В ряде случаев возникает необходимость в хирургическом лечении, показаниями к которому служат:

■ необратимые формы гипертрофии носовых раковин, развившиеся на фоне аллергического ринита;

■ истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно нарушающая носовое дыхание;

■ интраназальные аномалии анатомического строения;

■ патология придаточных пазух носа, которая не может быть устранена иным путем.

Лечение АР проводится комплексно с учетом степени тяжести заболевания, характера течения, наличия сопутствующей патологии. Применяются различные классы лекарственных препаратов, среди которых перспективными являются Н1-анта-гонисты III поколения. (Х/1

ЛИТЕРАТУРА

1. Тущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус. 1998.

2. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. Российская ринология, 1999; 1: 23—5.

3. Отчет о международном консенсусе по диагностике и лечению ринита. Российская ринология. 1996; 4.

4. Польнер С.А. Анатомические и физиологические особенности полости носа, этиология, патогенез, клиника аллергического ринита. Materiamedica. 1999; 3: 11—25.

5. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А. А. Современная наружная и физиотерапия дерматозов. М.: «Экзамен», 2007. — 703 с.

6. Ильина Н.И., Курбачева О.М. Современная фармакотерапия поллинозов: безопасность и эффективность // Consiliummedicum. 2003. Т.5, №4. С. 226—231.

7. Свистушкин М.В. Современные аспекты диагностики и лечения аллергического ринита. Справочник поликлинического врача. Т.5, №2/2007: 24—27.

8. Аллергический ринит. Методические рекомендации / под ред. А.И.Крюкова. М., 2004. 12 с.

9. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит. Пособие для врачей. М., 2002. 72 с.

10. Кунельская Н.Л., Лучшева Ю.В. Аллергический ринит: современная терапия. Справочник поликлинического врача. Т.6, №6. 2008. С. 45—48.

11. Клиническая аллергология / под ред. Р.М.Хаитова. М.: Медпресс-информ, 2002. 623 с.

12. Федоскова Т.Г. Вопросы, наиболее часто задаваемые врачами различных специальностей специалисту-аллергологу // Consiliummedicum. 2003. Т.5, №4. С. 232—238.