CC BY
102
Е.Б.ГРИЩЕНКО, к.м.н., ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ»
РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Алкогольная болезнь печени — группа заболеваний, объединенных различными нарушениями структуры паренхимы печени и функционального состояния гепатоцита, вызванных систематическим употреблением алкогольных напитков.
Ключевые слова: гепатология, болезни печени, стеатогепатит, цирроз печени
Алкогольная болезнь печени (АБП) в связи с широкой распространенностью относится к числу наиболее важных проблем современной гепатологии не только России, но и развитых стан Европы и Америки. В США осложнения АБП, чаще в форме цирроза печени, служат причиной смерти 13 000 человек ежегодно, а диагностическим критериям алкоголизма соответствует состояние здоровья 13,8 млн человек.
Клиническая классификация АБП
1. Алкогольный жировой гепатоз.
2. Алкогольный стеатогепатит (хронический алкогольный гепатит).
3. Острый алкогольный гепатит.
4. Алкогольный цирроз печени.
5. Алкогольнозависимая первичная опухоль печени (чаще — гепатоцеллюлярная).
В настоящее время деструктивное влияние алкоголя на печень доказано и не вызывает сомнений. Степень гепатотоксичности алкоголя зависит от различных факторов, таких как половая принадлежность, возраст, активность ферментов, ответственных за метаболизм алкоголя, а также иммунологических факторов, сочетанного потребления алкоголя с другими веществами/препаратами, наличия вирусных заболеваний печени, голодания, ожирения, других сопутствующих заболеваний и т.д.
В организме человека существует три ферментные системы инактивации алкоголя:
■ ферменты алкогольдегидрогеназы (АДГ) и аль-дегиддегидрогеназы (АлДГ);
■ система этанолового микросомального окисления, локализованная в области цитохрома Р-450 2Е1;
■ каталазы.
Каталазная система играет минимальную роль в метаболизме этанола. Алкогольдегидрогеназы — это цитоплазматические ферменты, существующие в виде изоформ в печени человека. При низкой концентрации этанола в крови и тканях именно эта система участвует в метаболизме алкоголя. При употреблении больших количеств этанола и при хроническом приеме активируется система цитохрома ^Р2Б1). И алкогольдегидрогеназа, и СYP2E1 превращают этанол в ацетальдегид, после чего ацетальдегид превращается альдегиддегидро-геназой в ацетат. Редко ацетальдегид метаболизи-руется в ацетат другими ферментами: альдегидок-сидазой и ксантиноксидазой. Ацетальдегид — высокореактивный и потенциально токсичный метаболит этанола. Именно печень способствует быстрой и эффективной его элиминации. Если способность печени удалять ацетальдегид нарушается, он накапливается в ткани печени и крови. Этанол также окисляется в желудочно-кишечном тракте. Изоформы алкогольдегидрогеназы были выявлены в желудке и кишечнике. Желудочная алкогольдегидрогеназа осуществляет первый этап метаболизма этанола, в результате которого количество этанола, поступающего в портальный кровоток, уменьшается. 85% этанола окисляется цитозольным ферментом — алкогольдегидрогеназой (АДГ) желудка и печени.
Все системы инактивации алкоголя слабее развиты у женщин, подростков и юношей. И алкогольное поражение печени у данной категории лиц происходит быстрее. Некоторые лекарственные
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
препараты (аспирин, антагонисты Н2-гистамино-вых рецепторов) также уменьшают активность желудочной фракции АДГ.
■ Ежедневное потребление алкоголя в течение 10—12 лет в дозах, превышающих 40—80 г/день для мужчин и 20—40 г/день для женщин, значительно увеличивает риск поражения печени и может служить причиной алкогольного гепатита или цирроза.
В настоящее время определено следующее пороговое ежедневное количество и продолжительность потребления алкоголя для развития АБП. Ежедневное потребление алкоголя в течение 10—12 лет в дозах, превышающих 40—80 г в день для мужчин и 20—40 г в день для женщин, значительно увеличивает риск поражения печени и может служить причиной алкогольного гепатита или цирроза. Относительно безопасной для здоровых мужчин принята доза 30 г этанола в день, у женщин — 20 г в день.
Повреждение печени не зависит от типа алкогольных напитков и связано только с уровнем содержащегося в нем алкоголя. Следует отметить, что более опасно ежедневное постоянное употребление спиртных напитков, чем периодический прием, т.к. при этом печень имеет время для регенерации.
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Ацетальдегид оказывает повреждающее действие на гепатоциты, вызывая разрушение мембран, некроз, увеличение синтеза триглицеридов и их отложение в гепатоцитах, ингибирует синтез альбумина, нарушает обезвреживающую функцию печени по отношению к экзогенным и эндогенным токсинам, стимулирует усиление перекисно-го окисления липидов (ПОЛ), процессы фиброге-неза и канцерогенеза. Механизмы алкогольного фиброгенеза до конца не установлены, однако
выяснено, что при АБП формирование цирроза может происходить именно путем прогрессирования фиброза в отсутствие выраженного воспаления. Важное звено фиброгенеза — активация цитокинов, среди которых особое внимание уделяется трансформирующему фактору роста (ТС№), под воздействием которого происходит трансформация жиронакапливающих клеток Ито в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3 типа. Другим стимулятором коллаге-нообразования служат продукты перекисного окисления липидов.
Ацетальдегид образует комплексы с белками клеточных мембран гепатоцитов и цитохромами. Эти комплексы выступают в качестве неоантигенов, индуцируя иммунные реакции. Соединение аце-тальдегида с гемоглобином и трансферрином сопровождается образованием модифицированного гемоглобина и углеводно-дефицитного транс-феррина, являющихся специфичными маркерами злоупотребления алкоголем. Участие в прогрессировании заболевания, помимо ацетальдегида, принимают цитокины и стеллатные клетки, продуцирующие у алкогольно-зависимых лиц фиброзную ткань. Разрастание фиброзной ткани вокруг сосудов приводит к их констрикции и нарушению доставки кислорода к гепатоцитам.
АБП развивается в результате прямого токсического эффекта этанола, воздействия токсичных продуктов его метаболизма, на фоне влияния генетических и иммунных механизмов. Даже при употреблении небольших доз алкоголя ежедневно в цикле Кребса из ацетил-КоА синтезируется избыточное количество холестерина, лактата, пальми-тата и других соединений. Увеличение количества свободных жирных кислот, триглицеридов и субстратов для синтеза триглицеридов в гепатоцитах представляет основу развития жирового гепатоза. При систематическом поступлении в организм больших доз этанола в результате образования токсических веществ наряду с жировой и белковой дистрофией возникает гипоксия и некроз гепатоцитов (главным образом в зоне центральных вен — центролобулярные некрозы), мезенхимально-воспалительная реакция, развива-
ется токсический гепатит с прогрессирующим течением и вероятным исходом в цирроз печени. В трансформации жирового гепатоза в гепатит существенная роль принадлежит также избыточному бактериальному росту в кишечнике, способствующему эндотоксемии, избыточной продукции провоспалительных цитокинов, активации клеток Купфера.
Поступление большого количества липидов из разрушенных гепатоцитов в интерстициальное пространство поддерживает воспалительную реакцию и фиброгенез. Образовавшиеся при некрозе гепатоцитов жировые депозиты сливаются с образованием кист. Жировые кисты вместе с фиброзными тяжами механически сдавливают печеночные сосуды, нарушая отток и вовлекая в воспалительный процесс печеночные вены. Это приводит к развитию перивенулярного фиброза — фактора развития портальной гипертензии. Обструкция печеночных вен приводит к развитию ишемических некрозов, коллабированию печеночных долек, образованию соединительнотканных септ и формированию цирроза печени.
■ При продолжающейся стабильной интоксикации алкоголем прогрессирование заболевания с развитием стеатогепатита и цирроза происходит в течение 5—10 лет.
Возможность регрессии нарушений зависит от формы и стадии АБП. Алкогольный стеатогепатоз — часто без- или малосимптомное обратимое состояние. Однако при продолжающейся стабильной интоксикации алкоголем прогрессирование заболевания с развитием стеатогепатита и цирроза происходит в течение 5—10 лет. Прогностическое значение при АБП имеет преимущественно скорость развития и прогрессирования цирроза. Алкогольный цирроз развивается обычно медленно, и прогноз при нем значительно лучше, чем при других формах циррозов. Существенное влияние на прогноз оказывает прекращение или продолжение употребления алкоголя после установления
диагноза АБП. К неблагоприятным гистологическим прогностическим признакам относятся вну-трипеченочный холестаз и перивенулярный фиброз.
Наименее неблагоприятный прогноз у больных с острым алкогольным гепатитом, развившимся на фоне цирроза: средняя летальность среди госпитализированных больных достигает 50%.
ТЕРАПИЯ АБП
Лечение больных АБП комплексное и длительное. Оно зависит от формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Отказ от приема алкоголя
Обязательным условием является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания почти неизбежно. Во многих случаях выполнение только этого условия приводит к обратному развитию патологических изменений в печени. Абстиненция улучшает показатели выживаемости даже при циррозе печени и портальной гипертензии.
Диета
Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2 000 кал/сут с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела (при отсутствии печеночной энцефалопатии), с достаточным содержанием витаминов (прежде всего Е, группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов (цинка, магния, селена).
Медикаментозная терапия
Терапия должна быть направлена на основные звенья патогенеза АБП:
■ восстановление клеточных мембран;
■ снижение активности процессов ПОЛ;
■ регенерацию гепатоцитов;
■ сдерживание фибротических процессов в печени;
■ ликвидацию проявлений холестаза.
При этом следует отметить, что для сокращения лекарственной нагрузки на печень пациента лучше использовать препараты комплексного действия.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Список используемых препаратов при АБП включает в себя применение растительных и комбинированных гепатопротекторов, витаминов (тиамин, пиридоксин, никотиновая кислота, кобаламин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е и К), микроэлементов (калия, фосфора, магния, цинка), антиоксидантов, кортикостероидов и селективных иммунодепрессантов, а также методов дезин-токсикационной и симптоматической терапии (панкреатические ферменты, диуретики, про-, пре- и синбиотики, парентеральное введение аминокислот для улучшения нутриционного статуса, гипоаммо-ниемических, антибактериальных средств и др.).
■ Одним из «растительных» гепатопротекторов комплексного действия для терапии АБП, на который можно было бы обратить внимание врачей амбулаторной практики, является лекарственный препарат Бонджигар®.
Основное лечение АБП должно быть направлено не только на восстановление структуры и функциональной активности клеток печени, но и на замедление прогрессирования фиброгенеза.
Гепатопротекторы — наиболее часто применяемая при заболеваниях печени группа препаратов. Единой классификации гепатопротекторов не существует.
В зависимости от химической структуры и происхождения выделяют несколько групп гепатопро-текторов:
■ препараты растительного происхождения;
■ препараты животного происхождения;
■ препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ);
■ аминокислоты или их производные;
■ витамины-антиоксиданты и витаминоподобные соединения;
■ препараты разных групп.
В последнее время специалисты все больше выбирают препараты комплексного действия, в т.ч. —
гепатопротекторы на основе экстрактов нескольких «гепатотропных» лекарственных растений. Известно, что активные вещества некоторых растений (например, расторопши пятнистой, эклипты белой, берха-вии раскидистой, сферантуса индийского, паслена черного, редьки посевной, солодки голой, барбариса остистого и некоторых других) обладают выраженным антиоксидантным, противовоспалительным, антихолестатическим, иммуномодулирующим, регенерирующим и антитоксическим действием.
Так, например, благодаря действию растительных веществ возрастает активность супероксиддис-мутазы, каталазы и многих пероксидаз, отвечающих за нейтрализацию агрессивных форм кислорода. Точно так же возрастает активность и глутатионпе-роксидазы и глутатионтрансферазы, ключевых ферментов глутатион-опосредованной детоксикации. При этом наблюдается понижение маркеров оксидативного стресса, например малонового альдегида, одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов клеточной мембраны.
Помимо этого, активные вещества эклипты белой и расторопши пятнистой обладают способностью стимулировать микросомальные ферменты, метаболизирующие препараты, а также прерывать развитие воспалительной реакции путем ингибирования 5-липоксигеназы.
Еще несколько важных свойств расторопши пятнистой — влияние на репаративные процессы в клетке путем стимуляции синтеза белка (через РНК-полимеразу), а также предотвращение поступления различных токсинов в клетку.
Таким образом, подобные свойства некоторых лекарственных растений позволяют применять их в терапии заболеваний печени, включая АПБ.
Одним из «растительных» гепатопротекторов комплексного действия для терапии АБП, на который можно было бы обратить внимание врачей амбулаторной практики, является лекарственный препарат Бонджигар®. Его формула создана на основе аюрведических рецептов для лечения заболеваний печени. Экстракты, входящие в состав растений (расторопша пятнистая, эклипта белая, бер-хавия раскидистая, сферантус индийский, паслен черный, редька посевная, солодка голая, барбарис
остистый, тамарикс двудомный, пикрориза курроа, цикорий обыкновенный), обладают противовоспалительным, антиоксидантным, желчегонным, антитоксическим, липотропным и регенерирующим действием.
Благодаря этому реализуется фармакологическое гепатопротекторное действие препарата Бонджигар®: он способствует нормализации нарушенной клеточной структуры печени, снижает повышенный уровень общего и прямого билирубина, ферментов (ЩФ, АСТ, АЛТ и ГГТП), а также продуктов перекисного окисления липидов в крови при стеатогепатите и стеатозе алкогольного генеза.
Важно, что в терапии АБП препарат может применяться как в моно-, так и комплексной терапии в сочетании со спазмолитиками и/или метоклопра-мидом.
Для удобства применения препарат выпускается в двух формах: в виде сиропа и в капсулах.
Противопоказано применение Бонджигара при гиперчувствительности к компонентам препарата, беременным и кормящим матерям, детям до 18 лет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В терапии заболеваний печени, вызванных приемом алкоголя, врач в первую очередь должен руководствоваться принципом сочетания высокой эффективности и безопасности препарата с возможностью воздействия на основные звенья патогенеза. Гепатопротекторы растительного происхождения с успехом могут быть выбраны с этой целью для терапии АБП.
На ранних стадиях заболевания (стеатоза, ОАГ и ХАГ) хороший эффект от проводимой терапии достигается более чем в 90% случаев. Далее пациенты должны пройти лечение у наркологов и психоневрологов для предупреждения употребления алкоголя, что представляет трудную задачу. В реальной жизни АБП в РФ выходит на первое место по распространенности и летальности среди заболеваний печени. И только около 10—15% больных излечиваются от алкогольной зависимости. ^ (£
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
ПРИРОДНАЯ ПОМОЩЬ ПЕЧЕНИ - БОНДЖИГАР
- 'Згг~' Б°НЛ*игло-
''»адшглк *
При выборе медикаментозной терапии алкогольной болезни печени важно помнить о необходимости снижения лекарственной нагрузки на больной орган.
Формула гепатопротенстора - лекарственного препарата Бонджигар" - основана на древних аюрведиче-ских рецептах для лечения заболеваний печени. Активные вещества действующих компонентов Б0>ГДР
препарата (сухих экстрактов лекарственных растении) - расторопши, эклипты, солодки, пикроризы, паслена, сферантуса, редьки посевной, берхавии, тамарикса, барбариса, цикория - оказывают действие на многие патологические процессы, возникающие в клетках печени под воздействием ацетальдегида - основного токсического метаболита этилового спирта.
Они способствуют уменьшению перекисного окисления липидов и образованию ацетальдегида, стабилизации клеточных и лизосомальных мембран, улучшению синтеза белков и фосфолипидов, усилению процессов детоксикации, образования и выделения желчи, нормализуют липидный обмен, а также снижают проникновение в клетки токсинов. Помимо этого известно их противовоспалительное, иммуномодулирующее и спазмолитическое действие.
Благодаря взаимодополняющему действию активных веществ лекарственный препарат Бонджигар® обладает выраженным терапевтическим эффектом при алкогольном стеатогепатите. По результатам проведенных исследований фармакологическое действие Бонджигара® проявляется уже со 2-й недели приема препарата: снижается повышенный уровень билирубина, ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТП) и продуктов перекисного окисления липидов в крови, а также нормализуется нарушенная клеточная структура печени.
Бонджигар® выпускается в двух лекарственных формах: капсулы и сироп. Средняя суточная доза для взрослых: 2 чайные ложки сиропа или 1 капсула 3 раза в день после еды. Важно, что Бонджигар® имеет сравнительно короткий для гепатопротектора курс лечения (6 недель) и может сочетаться с приемом других лекарственных средств (спазмолитики, метоклопрамид).
ЛСР-006277/09 от 10.08.2009 ЛС-002218 от 10.11.2006
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
