CC BY
56
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК №3, 2011
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Лекманов А.У.
РАЦИОНАЛЬНАЯ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
ФГУ [Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургиип Минздравсоцразвития России; ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва
Lekmanov A.U.
RATIONAL VOLUME REPLACEMENT THERAPY IN CHILDREN
Абстракт
В статье на основании собственных и литературных данных отражены современные подходы к проведению объемозамещающей терапии при критических состояниях у детей. Представлены литературные и собственные данные по мониторингу, средствам волемической терапии и выбору препаратов определенных групп для инфузии в педиатрии.
Ключевые слова: дети, гипоеолемия, кристаллоиды, коллоиды
Abstract
The paper based on their own and literature data reflects contemporary approaches to therapy volume replacement critically ill children. Presented literary and own data for monitoring, therapy and means volemicheskoy choice of certain groups of drug infusion in pediatric patients.
Keywords: children, hypovolemia, crystalloids, colloids
Одной из главных проблем при проведении интенсивной терапии детям в критических состояниях является поддержание стабильной гемодинамики и внутрисосудистого объема. В связи с этим важнейшей задачей остается рациональная объемозамещающая терапия. Среди показаний для нее главным является гиповолемия. Также необходимо упомянуть такие клинические показатели, как гипотензия, снижение диуреза, плохая периферическая перфузия, тахикардия, увеличенные дозы вазопрессоров.
На сегодняшний день можно выделить основные задачи, которые решаются при проведении волемической терапии, в частности при сепсисе [1]: восстановление и поддержание ОЦК и стабильности гемодинамики, восстановление нормального распределения жидкости между секторами (внутриклеточный, интерстициальный, сосудистый), поддержание адекватного коллоидно-осмотического давления плазмы, поддержание адекватного мочеотделения, улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям, предотвращение активации каскадных систем, в том числе гемокоагуляции, профилактика реперфузионных повреждений.
Среди средств инфузионной терапии можно выделить следующие: кристаллоидные растворы □
традиционные и сбалансированные; синтетические (гидроксиэтилкрахмалы □ ГЭК, декстраны, препараты желатины) и естественные коллоиды □ альбумин.
При выборе средств надо учитывать тип раствора, его количество, критерии выбора раствора по этапам интенсивной терапии, побочные эффекты. Этому и посвящена данная статья.
Прежде всего следует остановиться на вопросах мониторинга объемозамещающей терапии. К сожалению, до настоящего времени при ее проведении в клинической практике невозможно определить главный показатель □ объем циркулирующей крови (ОЦК), поэтому мы не способны точно идентифицировать гиповолемию, перегрузку пациента жидкостью, за исключением появления такого позднего симптома, как тканевые отеки. Большой системный обзор [20] показал, что у половины критических больных при проведении инфузии выявляется перегрузка жидкостью.
В связи с этим в клинической практике пытаются использовать ответ на преднагрузку. Для этого чаще всего применяется динамический ответ изменений центрального венозного давления (ЦВД): сначала измеряется исходное ЦВД, затем проводят
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
инфузию и вновь оценивают ЦВД. Если оно остается на прежнем уровне, можно считать что функциональные резервы миокарда достаточны. Однако при анализе результатов метаанализов Marik и со-авт. [20] указывают, что соотношение ЦВД и ОЦК не способны предсказать гемодинамический ответ на нагрузку объемом. Поэтому, по их мнению, ЦВД не должно использоваться для этих целей в клинике.
В последнее время в качестве предиктора объема вводимой жидкости предлагается использовать глобальный конечный диастолический объем, измеренный тем или иным методом [25].
При проведении волемической терапии у детей необходимо учитывать повышенную чувствительность детей раннего возраста к дегидратации и склонность к возникновению периферических отеков при жидкостной перегрузке, а при сопутствующем поражении легких □ интерстициального накопления жидкости в легких. Кроме того, у детей артериальная гипотензия □ очень поздний признак гиповолемии: при потере 20 % и более ОЦК может сохраняться нормальное АД. Так, Fisher и соавт. [12] у детей с различными видами шока установили, что изменения в системе циркуляции зависели от возраста: артериальная гипотензия проявляется у детей старшего возраста и подростков, для детей младшего возраста характерна компенсаторная реакция в виде увеличения сердечного выброса с увеличением периферического сосудистого сопротивления. Поэтому у детей приходится учитывать клинические признаки снижения перфузии □ тахикардию, снижение наполнения пульса, снижение диуреза менее 1 мл / кг /ч, повышение капиллярного времени («белого пятна») более 2-х с, изменения сознания.
Средства инфузионной терапии
Среди препаратов для инфузионной терапии выделяют две большие группы кристаллоидов и коллоидов. При выборе средств для проведения объемозамещающей терапии необходимо отметить, что до настоящего времени не существует доказательных исследований о преимуществах кристаллоидов перед коллоидами, и наоборот [37]. Большое исследование, проведенное в 391 ОРИТ в 25 странах [11], показало, что коллоиды используются чаще кристаллоидов, что оказалось неожиданным. В некоторых странах (США) преимущество отда-
ется кристаллоидам, в других (Великобритания) □ коллоидам. Особенно часто коллоиды применяются при нарушении перфузии и низком сердечном выбросе.
При выборе кристаллоидов необходимо обязательно учитывать, что даже при нормальной сосудистой проницаемости уже 80 % их введенного обьема в течение первых 10П5 минут покидает сосудистое русло и перемещается во внесосудистое пространство. Для коллоидов эта цифра составляет около 30 %. При повышенной проницаемости сосудов во внутрисосудистом пространстве оказывается не более 10 П5 % кристаллоидов и 50^0 % коллоидов. Понятно, что для быстрой ликвидации гиповолемии при использовании кристаллоидов или коллоидов необходимо учитывать эти данные.
Различия фармакокинетики и фармакодинамики коллоидов и кристаллоидов известны и понятны. Потенциальные преимущества применения коллоидов связаны прежде всего с тем [21], что при их введении быстрее достигается гемодинамический эффект и они быстрее, чем кристаллоиды, восстанавливают внутрисосудистый обьем и тканевую перфузию при шоке. При этом коллоиды могут назначаться в обьемах, эквивалентных кровопотере, а обьем кристаллоидов должен превышать ее в 2И,5 раза [15]. Коллоиды дольше задерживаются в сосудистом русле при меньшем объеме введения и существенно реже влекут за собой развитие отека, особенно легких [15, 23].
Вместе с тем коллоиды могут реализовать целый ряд метаболических эффектов [22] при условии их использования в дозировках, не превышающих максимальные: в ситуации значимой гиповолемии применение коллоидов оправдано вследствие их быстрого и продолжительного эффекта, причем наилучший эффект при оценке выгода/риск дает применение ГЭК последней генерации (130 / 0,4). Подчеркивается, что применение плазмоэкспанде-ров должно быть адаптировано к конкретной клинической ситуации.
Почему же используют кристаллоиды? Кристаллоиды дешевле, чем коллоиды [36], коллоиды обладают побочными эффектами, наиболее опасный из них Паллергия вплоть до анафилаксии и, кроме того, они влияют на гемокоагуляцию [15]. ГЭК увеличивают риск повреждения почек при сепсисе, а альбумин может приносить вред при черепномозговой травме [7, 21, 33]. Однако кристаллоиды
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
также могут вызывать гиперхлоремический метаболический ацидоз, гипокоагуляцию, сокращение почечного кровотока и диуреза, неврологические и желудочно-кишечные нарушения [27].
Главная цель инфузии кристаллоидов □ восстановление внесосудистого компартмента, подобно физиологической абсорбции из желудочнокишечного тракта. Поэтому острая гиповолемия с первичным снижением ОЦК должна лечиться кол -лоидами. Терапия дегидратации у нормоволемиче-ских пациентов ведет к ятрогенной гиперволемии, повреждению гликокаликса и отекам. Терапия гипо-волемии кристаллоидами ведет к дилюции и может быть причиной тканевых отеков [18]. Использование больших доз кристаллоидов связано с риском жидкостной перегрузки и появлением отеков. Кроме того, кристаллоиды могут ухудшать кровоток в системе микроциркуляции и усугублять воспалительные изменения и эндотелиальную дисфункцию.
Надо подчеркнуть, что до настоящего времени, согласно системным обзорам, нет доказательств, о преимуществах и безопасности одного коллоида перед другими [8]. Используются различные кол -лоиды, причем в США чаще всего используются высокомолекулярные ГЭК, а в Европе □ низкомолекулярные. Что касается применения препаратов желатина, то в литературе отсутствуют системные обзоры их применения у взрослых пациентов, не говоря уже о детях.
Как уже было указано, введение коллоидов восстанавливает внутрисосудистый объем с минимальным риском тканевого отека в сравнении с использованием только кристаллоидов. Тип коллоида определяется объемом его введения, агрессивностью жидкостной ресуститации, объемным статусом в начальной фазе его применения и клиническим ответом. Быстро деградируемые ГЭК последней генерации имеют хороший гемодинами-ческий эффект и в то же время минимальный риск побочных реакций на почки и систему коагуляции. Ряд исследований показал выгодный эффект ГЭК 130 /0,4 на воспалительный ответ и восстановление в послеоперационном периоде [6].
Интерес к все более широкому применению ГЭК связан с созданием ГЭК новой генерации посредством применения прогрессивных технологий для их создания. Молекулярная структура ГЭК при этом меняется для минимизации токсичности, побочных эффектов и клинического улучшения:
побочные эффекты, связанные с влиянием на систему гемостаза редки, отсутствует неблагоприятное влияние на функцию почек.
В последнее десятилетие большое внимание уделяется препаратам ГЭК, причем в настоящее время речь идет прежде всего о низкомолекулярных ГЭК. Оказалось, что они, помимо объемозамещающего эффекта, улучшают микроперфузию, целостность капилляров, воспалительный ответ и эндотелиальную активацию. При капиллярной утечке ГЭК препятствуют выходу жидкости из сосудистого русла. Низкомолекулярные ГЭК благоприятно влияют на эндотелиальную функцию и способствуют стабилизации мембраны. Это может быть полезно у пациентов с травмой и капиллярной утечкой [14].
Тщательное исследование ГЭК 130 / 0,4 позволило авторам прийти к заключению, что, хотя во многих работах продемонстрирована нефроток-сичность высокомолекулярных ГЭК у септических пациентов, собственные исследования показали, что применение среднемолекулярных ГЭК в небольших обьемах не связано с возникновением ренальных повреждений даже у пациентов с почечной дисфункцией при поступлении [5].
Системный обзор 56 РКИ в которых ГЭК 130 /0,4 [17] использовался для восстановления при острой гиповолемии, главным образом при плановой хирургии, выявил существенное снижение опасности перегрузки жидкостью при использовании ГЭК 130/0,4.
Вместе с тем важно подчеркнуть, что если применение ГЭК первых генераций может быть связано с серьезными побочными реакциями, то до настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства о безопасности третьей генерации ГЭК 130 /0,4, несмотря на множество клинических исследований. Тем не менее в одном из последних обзоров №еш1 и соавт. [24] отмечено, что быстро деградируемые гидроксиэтилкрахмалы (130 / 0,4) обладают хорошим гемодинамическим эффектом при минимальном риске побочных эффектов на функцию почек и систему гемокоагуляции, как и развития аллергических реакций.
У детей крахмалы третьего поколения 130/0,4 изучены в нескольких исследованиях [13, 16, 19, 29,
31, 34, 35], где они продемонстрировали высокую эффективность, сравнимую с применением альбумина.
Наш собственный опыт более чем 30-летнего применения декстранов у детей [2], позволил выде-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
лить положения об ограничении применения дек-странов в педиатрии:
□ дозазависимое неблагоприятное влияние на систему гемокоагуляции, поэтому максимальная суточная доза не более 15 мл /кг веса тела ребенка;
□ кумуляция в сосудистом русле и повышение вязкости плазмы;
□ применение допустимых терапевтических доз не позволяет добиться необходимого улучшения реологии крови;
□ негативное воздействие на иммуннокомпетентные клетки;
□ повышенный аллергенный потенциал;
□ прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев;
□ необходимость применения целого комплекса сопутствующей трансфузионной и медикаментозной терапии, а также других лечебных мероприятий, направленных на компенсацию побочного действия.
Вместе с тем многолетний опыт использования низкомолекулярных ГЭК в педиатрии позволил выявить основные преимущества их использования у детей:
1) обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров;
2) эффективно и в достаточной мере улучшают реологические свойства крови: снижают гематокрит, уменьшают вязкость плазмы, снижают агрегацию тромбоцитов;
3) в рекомендованных дозировках оказывают минимальное влияние на систему гемокоагуляции;
5) позволяют полностью отказаться и /или резко сократить использование препаратов донорской крови;
6) очень редко вызывают побочные и аллергические реакции и обладают хорошей переносимостью.
Заметим, что только некоторые ГЭК (130 /0,4 и 200/0,5) разрешены для применения в педиатрии в России. Также очень важно отметить, что не следует превышать максимально разрешенные дозировки при их применении. Мы придерживаемся соотношения коллоиды: кристаллоиды 1:4 или, максимум, 1:3 в зависимости от клинической ситуации.
Большое внимание привлекает применение у пациентов гипертонических растворов. В част-
ности речь идет о внутривенной инфузии 7,5 %-ным раствором хлористого натрия при лечении гиповолемии в объемах 4 мл /кг □ так называемое малообъемное восстановление.
Основной механизм действия гипертонических растворов □ мобилизация интерстициальной жидкости в сосудистой пространство. Применение гипертонического раствора вместе с коллоидами (такие препараты уже появились и зарегистрированы в России) может улучшить периферическую перфузию, уменьшить тканевые отеки и воспалительный ответ [26].
Гиперосмолярные растворы давно уже используются при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. При этом осмотерапия эффективна и применяется для снижения внутричерепного давления, хотя это не улучшает результаты при их долгосрочном использовании. Это связано с их нежелательными эффектами: острая почечная недостаточность, электролитный дисбаланс, ребаунд-синдром [30].
При черепно-мозговой травме использование гипертонического раствора на базе коллоидов восстанавливает церебральную перфузию, благоприятно влияет на отек мозга, модулирует воспалительный ответ при нейрональном повреждении, что делает их применение выгодными для таких пациентов [10, 38].
Опыт применения гипертонических растворов у детей в России пока очень невелик. Чаще всего находит применение доступный в России препарат Гипер-Хаес (Hyper-HAES), который представляет раствор ГЭК (200/0,5) и 7,2 %-ного раствора хлорида натрия. В нашей стране у детей применение Гипер-Хаеса на догоспитальном этапе у группы пострадавших при политравме в сравнении с аналогичной группой, у которых использовали изотонический солевой раствор [4], показало существенно более выгодные эффекты инфузионной терапии, основанной на Гипер-Хаесе. Авторы предположили, что на стадии формирования зон ишемии гиперволемический эффект инфузии Гипер-Хаеса повышает преднагруз-ку, поддерживает стабильный ауторегулируемый мозговой кровоток. В результате сокращается зона ишемии и смягчается процесс реперфузии.
Chopra и соавт. [9] у 60 детей от 2-х до 12 лет с септическим шоком для начальной ресусцитации использовали у одной группы 3 %-ный раствор хлорида натрия, у другой □ изотонический раствор. Обе тактики были одинаково эффективны для жидкостной ресус-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
цитации в отношении гемодинамической стабильности, длительности пребывания в ОРИТ и летальности. Авторы делают заключение, что гипертонический раствор кажется перспективным для жидкостной ресус-цитации при септическом шоке у детей.
Наш опыт применения Гипер-Хаеса основывается на его применении в ОРИТ у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой при внутричерепной гипертензии (всем пациентам проводили инвазивный мониторинг внутричерепного давления), резистентной к применению маннитола. Полученные результаты показывают обоснованность такой тактики и включение этого препарата в алгоритм интенсивной терапии.
В заключение хотелось бы поделиться собственными исследованиями, проведенными у детей на базе ОРИТ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы. Нами было проведено исследование 60 детей с сочетанной и черепно-мозговой травмой в первые сутки после поступления на фоне шока. Пострадавшие были разделены на основную (ин-фузионную терапию проводили на основе ГЭК) группу (37 детей) и контрольную (23 пациента).
Цель исследования □ исследовать ведущие звенья нарушений в острый период у детей с политравмой и направление для терапевтической коррекции.
Методы исследований: биомикроскопия микрососудов конъюнктивы глаза с компьютерной обработкой, мониторинг центральной гемодинамики, определение КОС и газового состава капиллярной, артериальной и венозной крови и параметров кислородного транспорта.
Результаты исследований показали, что для травматического шока были характерны нарушения всех компонентов микроциркуляции, причем их выраженность зависела от тяжести шока и характера травмы. В основе снижения кровотока в терминальном русле лежит сочетание сосудистого спазма и агрегации эритроцитов, приводящей к закупорке микрососудов, внутрисосудистым тромбозам, повреждениям стенки сосудов.
У детей, получавших инфузионную терапию на основе ГЭК, наблюдалась благоприятная динамика показателей микроциркуляции. В целом сочетанная объемозамещающая терапия с помощью ин-фузии кристаллоидов и коллоидов на основе ГЭК позволила в оптимальные сроки нормализовать не только параметры центральной гемодинамики, но и восстановить кровоток в системе микроцирку-
ляции, а также поддерживать оптимальные параметры кислородного транспорта (доставки, потребления кислорода и тканевой экстракции).
Целью другого нашего исследования [3] была объективизация показаний к применению катехоламинов и /или изменению объемов инфузионной терапии на основании транспульмональной термо-дилюции у детей с тяжелыми травматическими повреждениями.
Было проведено исследование у 46 пациентов с термической и сочетанной травмой или утоплением в возрасте от 3-х до 14 лет в ОРИТ ДГКБ № 9 г. Москвы.
Из показателей расширенного мониторинга гемодинамики в исследование включены непрерывное измерение сердечного индекса (СИ) как индексированного показателя центральной гемодинамики, непрерывное измерение индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) как индексированного показателя постнагрузки, дискретное измерение индекса глобального конечного диастолического обьема (ИГКДО) методом термодилюции как индексированного показателя преднагрузки.
Наши исследования параметров кровообращения у детей с тяжелыми травматическими повреждениями показали, что их изменения носили разнонаправленный характер, который в значительной мере определялся характером травмы (термическая, сочетанная травма или утопление). При этом у пострадавших с тяжелой термической травмой при поступлении выявлено увеличение сердечного выброса на фоне недостаточной преднагрузки и низкого сосудистого сопротивления. Изменение тактики терапии у пациентов этой группы заключалось в более чем двукратном увеличении скорости волемической нагрузки и замене используемых ино-тропов (допамина и добутамина) на норадреналин. Такая тактика позволила уже через 12 ч добиться целевых точек интенсивной терапии с последующим снижением скорости объемной нагрузки.
В группе детей с тяжелой сочетанной травмой все дети находились на инфузии допамина и один пациент на инфузии адреналина, причем сердечный выброс и сосудистое сопротивление были оптимальны на фоне снижения преднагрузки. В этой группе были полностью отменены препараты инотропной поддержки и существенно увеличены препараты объемной нагрузки, что позволило к 12-му часу добиться целевой точки по показателю преднагрузки (ИГКДО).
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Особый интерес представляет группа детей после утопления. Все три пациента на догоспитальном этапе перенесли клиническую смерть. Несмотря на высокие дозы инфузии допамина (до 15 мкг/кг/мин), имело место существенное снижение сердечного выброса на фоне выраженного уменьшения пред- и постнагрузки. При этом скорость объемной инфузии при поступлении была достаточно высокой (7,5 мл/кг/ч). У всех пострадавших были отмечены проявления ОРДС. Срочная целенаправленная коррекция заключалась в почти 3-кратном уменьшении скорости объемной поддержки и назначения инфузии норадрена-лина (у одного ребенка вместе с добутамином). Такая терапия позволила через 12 ч добиться нормализации сердечного выброса и постнагрузки.
В целом, анализ данных транспульмональной термодилюции и анализа пульсовой кривой позволил изменить тактику ионотропной, вазопрес-сорной и инфузионной терапии. Таким образом, мониторинг важнейших констант параметров кровообращения позволил у детей после тяжелый травматических повреждений провести быструю целенаправленную коррекцию и уже через 24 ч достичь поставленных в исследовании целевых точек.
Заключение
Одной из главных целей объемозамещающей терапии является принцип поддержания равновесия между емкостью сосудистого русла и количеством циркулирующей в нем крови, а также поддержание оптимальных параметров кислородного транспорта (доставки, потребления кислорода и тканевой экстракции). Главные цели объемозамещающей терапии □ увеличение вну-трисосудистого обьема и поддержание стабильной гемодинамики. Выбор жидкости для поддержания циркулирующего обьема у индивидуального пациента должен быть основан как на фармакокинетике и фармакодинамике используемого раствора, так и на патофизиологии болезни у данного пациента. Выбор идеальной обьемозамещающей стратегии должен включать не только гемодинамические эффекты, но и возможности влияния на органную перфузию, микроциркуляцию, тканевую оксигена-цию, воспалительный ответ и эндотелий. В ОРИТ для обьемозамещающей терапии следует использовать инфузию сбалансированных кристаллоидов и ГЭК третьего поколения (ГЭК 130/ 0,4) в соотношении 3-4:1.
Список литературы
1. Гелъфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гелъфанд Е.Б. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке // Хирургия. Consilium medicum. 2002. Прил. 1. С. 12-14.
2. Лекманов А. У., Михелъсон В.А., Голъдина О.А. и др. Базовая профилактика и терапия при операциях у детей // Вестник интенсивной терапии. 2000. № 3. С. 52-61.
3. Лекманов А. У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф. и др. Коррекция гемодинамики у детей с тяжелыми травматическими повреждениями на основе транспульмональной термодилюции // Анестезиология и реаниматология. 2011. №1. С. 32-В6.
4. Шмаков А.Н., Данченко С. В., Касымов В. А. Детская черепно-мозговая травма: качество «Золотого часа-У/ Материалы 5-го Российского конгресса по педиатрической анестезиологии интенсивной терапии. - М., 2009. С. 50-55.
5. Boussekey N., Darmon R., Langlois J. et al. Resuscitation with low volume hydroxyethylstarch 130kDa/0.4 is not associated with acute kidney injury // Crit. Care Med. 2010. Vol. 14.
6. Brandstrup Р. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial // Ann. Surg. 2003. Vol. 238. Р. 641-648.
7. Brunkhorst F.M., Engel C., Bloos F. et al. German Competence Network Sepsis (SepNet): Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis // New Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. Р. 125-139.
8. Bunn F., Trivedi D., Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation // Cochrane Database Syst Rev. 2008.
9. Chopra A., Kumar V., Dutta A. Hypertonic Versus Normal Saline as Initial Fluid Bolus in Pediatric Septic Shock // Ind.J. Pediatrics. 2011. Vol. 78. P. 1007-1011.
10. Cooper D.J., Myles P.S., McDermott F. T. et al. HTS Study Investigators. Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury // JAMA. 2004. Vol. 291. Р. 1350-1357.
11. Finfer S., Liu B., Taylor C. et al. SAFE TRIPS Investigators: Resuscitation fl uid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units // Crit. Care Med. 2010. Vol. 14.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
12. Fisher Clinical Spectrum of Shock in the Pediatric Emergency Department // Pediatric Emeig. Care. 2010. Vol. 26. P. 622-625.
13. Gapay A., Siao S., Merin F. et al. HES 130 /0,4 in children with severe sepsis: an observational case series // Trans. Alt. in Trans. Med. 2007. Vol. 9 (Suppl. 1). P. 31-59.
14. Gosling P., Sanghera K., Dickson G. Generalized vascular permeability and pulmonary functions in patients following serious trauma // J. Trauma. 1994. Vol. 36. P. 477-481
15. Grocott M., Mythen M., Gan T. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults // Anesth. Analg. 2005. Vol. 100. P. 1093-1106.
16. Haas T., Preinreich A., OswaldE. et al. Effects of albumin 5 % and artificial colloids on clot formation in small infants // Anaesth. 2007. Vol. 62, № 10. P 1000-1007.
17. Hartog C. A Systematic Review of Third-Generation Hydroxyethyl Starch (HES 130 /0.4) in Resuscitation: Safety Not Adequately Addressed // Anesth. Analg. 2011. Vol. 112, № 3. P. 635-645.
18. Hegkel K., Strunden M.S., Reuter D.A. Facing the callenge; A rational strategy for fluid and volume management // Annual update in ICU and emergency medicine. 2011. P 340-B52.
19. Khalife M., Hanart C., de Ville A. et al. 6% HES 130/0,4 versus 4 % albumin for volume replacement in paediatric cardiac surgery: cyanotic congenital disease // Eur. J. Anaesth. 2006. Vol. 23, № 37. A-300 (abstract).
20. Marik P.E., Cavallazzi R., Vasu T. et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsivenes in mechanically ventilated patients: a systemic review of literature // Crit. Care Med. 2009. Vol. 37, № 9. P. 2642-2647.
21. Martin G.S., Matthay M.A. ATS Colloid Consensus Working Group: Evidencebased colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. Vol. 170. P. 1247-1259.
22. Muller. Lefrant Metabolic Effects of Plasma Expanders Transfusion Alter // Transfusion Med. 2010. Vol. 11, № 3. P. 10-21.
23. Mythen M. Postoperative gastrointestinal tract dysfunction: an overview of causes and management strategies // Cleve Clin. J. Med. 2009. Vol. 76, Suppl. 4. S66-71
24. Niemi T., Miyashita R., Yamakage M. Colloid solutions: a clinical update // J. Anesth. 2010. Vol. 24, № 6. P 913-925
25. Payen P. Prediction of fluid challenge effect: filling pressure when left ventricular function is abnormal, diastolic volume when left ventricular function is normal // Crit. Care. 2011. Vol. 15. P. 139.
26. Radhakrishnan R. S., Shah S. K., Lance S. H. et al. Hypertonic saline alters hydraulic conductivity and upregulates mucosal/ submucosal aquaporin 4 in resuscitation induced intestinal edema // Crit. Care Med. 2009. Vol. 37. P. 2946-2952.
27. Roche A., James M., Bennett-Guerrero E. et al. A head-to-head comparison of the In Vitro coagulation effects of saline-based and balanced electrolyte crystalloid and colloid intravenous fl uids // Anesth. Analg. 2006. Vol. 102. P. 1274-1279.
28. The SAFE Study Investigators: Saline or albumin for fl uid resuscitation in patients with traumatic brain injury // New Engl.J. Med. 2007. Vol. 357. P 874-884.
29. Saudan S., Pellegrini M., Ceroni D. et al. Hydroxyethyl starch 130 /0,4 versus 5 % human albumin in children undergoing spinal fusion: safety and efficiency // Eur. J. Anaesth. 2006. Vol. 23, № 37. A-662 (abstract).
30. Slavik R.S., Rhoney D. H. Pharmacological management of severe traumatic brain injury: an evidence-based review; http://www.informedpharmacotherapy.com/Issue3/IPP/Slavik TBI. htm (Accessed 12 November 2003).
31. Standl T., Lochbuehler H., Galli C. et al. HES 130/0,4 (Voluven) or human albumin in children younger than 2 yr undergoing non-cardiac surgery. A prospective, randomized, open label, multicentre trial // Eur. J. Anaesth. 2008. Vol. 25, № 6. P. 437-445.
32. Stephens R., Mythen M. Optimizing intraoperative fl uid therapy // Curr. Opin. Anaesth. 2003. Vol. 16. P. 385-B92.
33. Sung K. C., Kum Suk P., Mi Ja Y. et al. Effects of intravascular volume therapy using hydroxyethyl starch (130/0,4) on post-operative bleeding and transfusion requirements in children undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial // Acta Anaesth. Scand. 2006. Vol. 40. P 108-111.
34. van der Linden P., Khalife C., Hanart C. et al. Fluid management in children undergoing surgery with cardiopulmonary bypass for congenital heart disease: Is albumin still the best choice? // Transf. Alt. Tranf. Med. 2006. Vol. 8, № 1. P. 22-24.
35. Vincent J.L. Fluid management: the pharmacoeconomic dimension // Crit. Care. 2000. Vol. 4, Suppl. 2. S33-B5.
36. Vincent J.L. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence-based review // Crit. Care Med. 2004. Vol. 32. P. 451-468.
37. Wade C.E., Grady J. J., Kramer G. C. et al. Individual patient cohort analysis of the efficacy of hypertonic saline /dextran in patients with traumatic brain injury and hypotension // J. Trauma. 1997. Vol. 42 (Suppl.). S61 □ S65.
