CC BY
40
Рациональная фармакотерапия остеоартроза
PEMEOUUM 2007 ноябрь
М.М.ШАМУИЛОВА, П.С.СОСНИН, А.А.АЛЛИЛУЕВ, А.А.СУГАИПОВ
Многогранность современной клинической фармакологии ставит врача перед проблемой выбора лекарственных препаратов с высокой эффективностью и минимальным риском. Одной из сложнейших клинических ситуаций в настоящее время является рациональная фармакотерапия дегенеративно-дистрофических поражений костно-суставной системы в терапевтической клинике.
НЕСТЕРОИДНЫЕ
И < П С О СО О со И Т О Р П Е Ы Н _0 Е
ПРЕПАРАТЫ ■
Необходимо отметить, что рутинно пациентам с остеоартрозом назначаются ЛC из группы НПВП, что, как известно, сопряжено с риском поражения слизистой гастродуоденальной зоны и развития острых кардиоваскулярных заболеваний.
Риск развития НПВП-гастропатии обусловлен возрастом больных, наличием соматической патологии, частым приемом ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагрегантного средства, анамнестическими указаниями на язвенную болезнь. Несмотря на существующие рекомендации по обязательному применению ингибиторов протонной помпы пациентам, получающим НПВП, это назначение расценивается как дополнительное, «обременяющее» пациентов лекарствами, что, естественно, приводит к снижению ком-плайенса.
Отдельно следует отметить существование кардиоваскулярного риска при приеме НПВП. В 2006 г. был опубликован мета-анализ, продемонстрировавший повышение риска возникновения инфаркта миокарда при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 по сравнению с плацебо [1]. Обобщенный риск инфаркта миокарда при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 составил 0,6% в год, а при приеме плацебо 0,3% в год. Также в вышеупомянутом метаанализе РКИ, систематическом обзоре обсервационных исследований [2] и в анализе реестра [3] были опубликова-
ны сведения о повышении сердечнососудистого риска при применении традиционных НПВП.
Американская ассоциация сердца отмечает, что для НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2, как и для многих других лекарственных препаратов, существует проблема баланса между эффективностью и безопасностью и предлагает ступенчатый подход к лечению больных со скелетно-мышечными заболеваниями и высоким риском сердечно-сосудистой патологии. Данный подход предполагает использование вначале наиболее безопасного средства и переход к следующему только при его неэффективности.
В случае болевых синдромов небольшой интенсивности терапию следует начинать с лекарственных препаратов растительного происхождения в целях повышения безопасности. Наибольший интерес среди таких средств представляет Зинаксин. Для производства Зинаксина применяется уникальная LipoCapT-технология. Она предусматривает получение липосо-мальных микрокапсул, напоминающих по структуре живую клетку. Применение LipoCapT-технологии позволяет обеспечить максимальную биодоступность ЛС, которую невозможно достичь при применении обычных экстрактов.
Действующее вещество Зинаксина — стандартизированный растительный экстракт двух тщательно отобранных видов имбиря (Zingiber officinale и
Alpinia galanga). Имбирь давно применяется в народной и официальной медицине для лечения заболеваний суставов, он описан в фармакопеях Великобритании, Японии, Швейцарии, Австрии, Китая, Египта.
Altman R.D., Marcussen K.C. провели рандомизированное клиническое исследование симптоматического эффекта экстракта имбиря. В исследовании участвовали 247 пациентов с остеоартрозом коленных суставов, страдавших от средней и сильной боли. Больные в первой группе употребляли очищенный концентрированный экстракт имбиря, остальные участники принимали плацебо. У пациентов, принимавших экстракт имбиря, в 63% случаев отмечалось облегчение боли в коленных суставах в положении стоя, в сравнение с 50% среди больных, получавших плацебо. Выраженность боли после прохождения 50 шагов также была меньше среди участников, употреблявших экстракт имбиря.
Механизм действия Зинаксина заключается в уменьшении образования про-стагландинов и лейкотриенов за счет угнетения циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и 5-липоксигеназы (5-LO). В отличие от большинства НПВП неселективного действия Зинаксин не угнетает цикло-оксигеназу-1, поэтому он лишен негативного влияния на ЖКТ. Кроме того, в культуре хондроцитов и синовиоцитов человека Зинаксин показал способность подавлять продукцию цитокинов ИЛ-ф и ФНО-а, стимулирующих процессы деградации суставного хряща и таким образом предупреждать гибель синовио- и хондроцитов. Такое органичное сочетание свойств позволяет считать Зинаксин оптимальным средством первой линии для терапии ОА.
В исследованиях А.И.Дядык, Н.И.Шпи-левой и соавт. применение Зинаксина у 76 пациентов с остеоартрозом колен-
ОНДРОПРОТЕКТОРЫ
ПОТРЕБЛЕНИЕ И СПРОС
29
ноябрь 2001 ршшиим
РИСУНОК 1
о
-5
-10
-15
-20
-25
-30
| Динамика интенсивности боли за 6 недель терапии
Недели
2
Плацебо Целекоксиб Плацебо Зинаксин Целекоксиб 100 мг Целекоксиб 200 мг Зинаксин
ных суставов уже в первые 2 нед. лечения продемонстрировало положительную динамику. Уменьшилась выраженность боли у пациентов, ответивших на терапию Зинаксином, снизилось ограничение подвижности. Необходимость в приеме парацетамола была отмечена у 10 пациентов в первые 7 дней терапии Зинаксином. В последующие дни потребности в дополнительном назначении парацетамола не было.
В исследованиях Altman R.D. показано, что Зинаксин по эффективности обезболивающего эффекта превосхо-
дит целекоксиб, пик выраженности действия приходится на 4—6 нед. приема.
Следует упомянуть о лекарственной форме, называемой Зинаксин плюс глюкозамин, куда помимо экстракта имбиря (170 мг) введен глюкозамин сульфат (ГС) в эффективной дозе — 500 мг.
Глюкозамин (ГА) обладает противовоспалительным эффектом, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроно-вой кислоты синовиальной жидкости, увеличивает проницаемость суставной
капсулы, восстанавливает ферментативные процессы в клетках синовиальной мембраны и суставного хряща. Он тормозит развитие дегенеративных процессов в суставах, восстанавливает их функцию и уменьшает суставные боли. ГА является универсальным предшественником и строительным блоком всех необходимых суставных смазок и тканей амортизаторов, которые известны как глюкозаминогликаны. Глюкозамин не связывается с белками крови, а следовательно, не вытесняет из такой связи другие ЛС и лишен многих отрицательных фармакокинетических взаимодействий.
В ведущих международных медицинских изданиях было опубликовано три систематических обзора высокого качества, исследовавших применение глюкозамина для лечения ОА. Нужно оговориться, что в указанных исследованиях был использован оригинальный препарат глюкозамина сульфата. Кокрановский систематический обзор [4] был ограничен исследованиями, выполненными до ноября 1999 г. Это первый из обзоров, который отличал-
зо
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
ршшиим 2001 ноябрь
ся твердой методологией. Было идентифицировано 16 РКИ, 13 из которых были плацебо-контролируемые (2029 больных, 992 принимали глюкозамин, средняя продолжительность приема 6,25 нед.). Глюкозамин превосходил плацебо в 12 исследованиях, был эквивалентен НПВП в 2-х и превосходил НПВП в 2 работах при оценке влияния на боли и функции суставов. Профиль безопасности глюкозамина оценен как «отличный».
Обзор МсА1Моп Т.Е. et а1. [5] был опубликован в 2000 г. и включал, наряду с исследованиями глюкозами-на, исследования хондроитина при ОА. Авторы заключили, что глюкоза-мин обладает умеренной эффективностью при кратковременном приеме в отношении боли и функции суставов при ОА.
Более поздний систематический обзор и мета-анализ исследований глю-козамина [6] также включал исследования хондроитина. Глюкозамин оказался эффективным для уменьшения боли, улучшения функции и предотвращении сужения суставной щели. Побочные эффекты были редки и не различались между группами плацебо и глюкозамина.
Для практической деятельности важны результаты длительного РКИ [7], изучавшего структурно-модифицирую-щую активность ГС у больных с гонар-трозом. Больные принимали ежедневно в течение 3 лет ГС в дозе 1500 мг/сут. или плацебо. Через 3 года в группе плацебо отмечено сужение суставной щели в среднем на 0,31 мм, а в группе ГС сужения не отмечено. Разницы в частоте побочных эффектов между группами плацебо и ГС не было выявлено.
Таким образом, эффективность ГС (оригинального препарата) была доказана в ряде надежных РКИ. Можно предположить, что эффективность других препаратов, включающих эффективную дозу глюкозамина сульфата (в т.ч. Зи-наксин плюс глюкозамин), будет сопоставима по эффективности с приведенными результатами. Однако это требует дополнительного изучения конкретного препарата. Тем не менее, говоря о повышении эффективности и снижении риска фармакотерапии остеоартроза, учитывая сумму рисков у пациентов с соматической патологией, препараты Зинаксина могут быть полезными в качестве первой линии терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Keamey P.M., Baigent C., Godwin J., Halls H., Emberson J.R., Patrono C. Do selective cyclooxyge-nase2 inhibitors and traditional nonsteroidal antiinflammatory drugs increasethe risk of atherothrom-bosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006; 332:1302—1308.
2. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibitionof cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselec-tive inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA. 2006; 296: 1633—1644.
3. Gislason G.H., Jacobsen S., Rasmussen J.N., Rasmussen S., Buch P, Friberg J., Schramm T.K., Abildstrom S.Z., Kober L., Madsen M., Torp-Pedersen C. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation. 2006; 113: 2906—2913.
4. Towheed T.E., Anastassiades T.P., Shea B., et al. Glucosamine therapy for treating os-teoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5. McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P, et al. (Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. A systematic quality assessment and meta analysis. JAMA 2000;283(11):1469—75.
6. Richy F., Bruyere O., Ethgen O., et al. (Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chon-droitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med 2003; 163: 1514—22.
7. Reginster J.Y., Deroisy R., Rovati L.C., et al. (Longterm effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357(9252): 251—6.).
ГОСДУМА ОЗАБОТИЛАСЬ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Госдума РФ приняла в первом чтении законопроект, согласно которому предлагается наделить правительство полномочиями по утверждению списков ядовитых и сильнодействующих веществ. Документом, кроме того, предусмотрено внесение поправки в Уголовный кодекс, которая отнесет к компетенции правительства утверждение крупного размера таких веществ. В настоящее время эти полномочия осуществляет лишь одна некоммерческая организация — Постоянный комитет по контролю наркотиков, однако ее рекомендации не носят обязательного характера для судов. Как сообщается в пояснительной записке к проекту закона, сильнодействующие вещества получили широкое распространение в незаконном обороте, масштабы которого увеличиваются с каждым годом. Этому способствует, по мнению авторов документа, их большая доступность по сравнению с наркотическими веществами, невысокая цена, а также отсутствие должных мер контроля. Привлечение к уголовной ответственности за злоупотребления, связанные с такими веществами, «практически невозможно» в связи с отсутствием их списка, утвержденного правительством. Таким образом, сообщается в пояснительной записке, принятие законопроекта позволит устранить пробел в действующем законодательстве и, таким образом, обеспечить возможность государственного контроля в этой сфере.
ТАТЬЯНА ГОЛИКОВА ВСТРЕТИЛАСЬ С РУКОВОДСТВОМ АССОЦИАЦИЙ ФАРМПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ И ФАРМОРГАНИЗАЦИЙ
Министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова провела совещание с руководством ассоциаций фармпроизводителей и фарморганизаций, участвующих в реализации программы ДЛО. В совещании также приняли участие руководители ФФОМС и Росздравнадзора. Татьяна Голикова отметила, что сумма задолженности за 2006 г., предъявленной территориальными ФОМС для расчетов с дистрибьюторами и производителями, составляет 74,9 млрд. руб. В этой связи будут внесены соответствующие поправки в Федеральные законы «О федеральном бюджете на 2007 год» и «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год», с тем чтобы задолженность по счетам была погашена до конца текущего года. Глава Минздравсоцразвития РФ напомнила, что с 1 января 2008 г. полномочия по обеспечению ЛС льготников делегированы с федерального уровня на уровень субъектов РФ. На эти цели в 2008 г. в федеральном бюджете в качестве субвенций предусмотрено около 27 млрд. руб. Кроме того, обеспечение льготников дорогостоящими препаратами по 7 группам наиболее тяжелых заболеваний, которые будут финансироваться из федерального бюджета в размере 33 млрд. руб., выведено в отдельную программу. По предварительным данным, в России в 2008 г. дорогостоящие препараты будет получать 61 000 больных.
