CC BY
68
ПУЛЬМОШКОЛА
В.А. КАЗАНЦЕВ, д.м.н., профессор, кафедра терапии усовершенствования врачей, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ
С ИНФЕКЦИЯМИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. Поэтому проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей по-прежнему актуальна. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия,
фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.).
Ключевые слова: инфекции нижних дыхательных путей, антибактериальная терапия, технология «Солютаб»
Подавляющее большинство пациентов с респираторными инфекциями нижних дыхательных путей в амбулаторной практике - это пациенты с острым бронхитом - ОБ (72%), 15% приходится на обострение хронического бронхита/ хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пациенты с пневмонией составляют около 10%.
инфекции нижних дыхательных путей
Частота встречаемости инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторной практике терапевта (%)1
Острый бронхит
Обострение ХБ/ХОБЛ
Пневмония
1 Raherison et al. // Eur. Respir. J. 2002. №19. P. 314-9
2 Macfarlane et al. // Thorax. 2001. №56. P. 109-114
В случае бактериальной этиологии основными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. В отличие от острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) симптомы (кашель) при ОБ сохраняются более 5 дней. У 50% пациентов с ОБ отмечается гнойная мокрота. Кашель после ОБ сохраняется обычно в течение 10-20 дней, но иногда может длиться 4 нед. и более.
%
70 60 50 40 30 20 10 0
острый бронхит
Микроорганизмы, выявляемые при остром бронхите (амбулаторные пациенты)1
Г 19
—
1
Вирусы*
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
* Вирус гриппа, риновирус, коронавирус, РС-вирус 1 Creer D.D. et al. // Thorax. 2006. №61. P. 75-79
63
Показания для назначения антимикробной терапии при ОБ:
■ длительность лихорадки (более 5 дней);
■ тахикардия (более 100 уд/мин);
■ одышка (более 24 уд/мин);
■ гнойная мокрота;
■ локальные влажные хрипы;
■ пожилой и старческий возраст. Ретроспективное когортное исследование Petersen и соавт. показало, что применение антибиотиков при ОБ снижает риск развития пневмонии у пациентов 16-64 лет на 29%, у пациентов старше 64 лет - на 39%. По данным исследования ПЕГАС, у S. pneumoniae отсутствует резистентность к амоксициллину и амокси-циллину/клавуланату. Такой же уровень резистентности отмечается и к респираторным фторхинолонам. Указанные лекарственные средства являются препаратами выбора для лечения ОБ.
острыи бронхит
40 3 35
I 30
> 25
S 20
£ 15 | 10 5 5 0
16-64 >64 Возраст, лет
Применение антибиотиков при острой респираторной инфекции снижает риск развития пневмонии у пациентов 16-64 лет на 29%, у пациентов старше 64 лет - на 39%
1 Petersen et al. // Br. Med. J. 2007. №335. P. 982-984
Следующая серьезная проблема - это ХОБЛ, которая встречается в мире у 5-11%. Неблагоприятный прогноз при ХОБЛ ассоциирован с обострениями, которые требуют по возможности предупреждения и лечения на самой ранней стадии. Основная причина обострений ХОБЛ - инфекционная, которая вызывает 80% случаев обострений (30-40% - вирусы, 40-50% - бактерии, атипичные бактерии - 5-10%). Основная роль при ХОБЛ принадлежит H. influenzae, доля S. pneumoniae существенно меньше, чем при ОБ. При наличии у больных ХОБЛ бронхоэктазов (II, III и IV стадия) можно с большой долей вероятности подозревать наличие Pseudomonas aeruginos и применять в этом случае ципрофлоксацин.
основные бактериальные агенты при обострении хобл
Атипичные возбудители
ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ, 2005
Не менее актуальна заболеваемость пневмониями. Частота пневмококковых заболеваний резко возрастает после 50 лет -самая высокая заболеваемость и смертность наблюдаются у детей до 2 лет и взрослых старше 50 лет. Смертность от пневмоний занимает 1-е место среди летальности от инфекционных причин, 5-е место - среди всех причин летальности. Более того, смертность среди пациентов с хроническими заболеваниями достигает 15-30%. Академик А.Г. Чучалин указывает на то, что «процент врачебных ошибок при пневмонии в России очень высок и составляет более 30%». Основными бактериальными возбудителями ВП являются S. pneumoniae, Н. influenzae.
этиология вп у взрослых
В соответствии с Национальными рекомендациями по ведению внебольнич-ной пневмонии (ВП) у взрослых, у сравнительно молодых больных, которые не получали в предшествующие 3 мес. антибактериальных препаратов АБП и не имели сопутствующей патологии, можно применять амоксициллин или макролиды. Если больной получал антимикробную терапию, имеет сопутствующую патологию, но его можно лечить амбулаторно, допустимо использовать амоксициллин/клавуланат ± макролид или респираторные фторхинолоны. Если такой пациент госпитализирован в отделение общего профиля, то он должен получать внутривенно амоксициллин/ клавуланат ± макролид или респираторные фторхинолоны внутривенно с переходом на прием per os.
антибактериальная терапия вп у амбулаторных пациентов
Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора
1. Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ¿2 дней S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1
2. Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ¿2 дней S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Семейство Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлокса-цин, гемифлоксацин) внутрь
Антибактериальную терапию следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т. е. эмпирически. При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом) не более 5-7 дней при условиях быстрой нормализации общего состояния и отсутствия отрицательной динамики при рентгенографии. Субфебрилитет, ускорение СОЭ, а также сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и другие не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии.
антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов
Группа Наиболее Рекомендованные
частые возбудители режимы терапии
Пневмония нетяжелого S. pneumoniae Бензилпенициллин в/в, в/м ±
течения H. influenzae макролид внутрь
S. aureus Ампициллин в/в, в/м ±
Семейство Enterobacteriaceae макролид внутрь Амоксициллин/клавуналат в/в ± макролид внутрь Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Пневмония тяжелого S. pneumoniae Амоксициллин/клавуналат в/в +
течения1 Legionella spp. макролид в/в
S. aureus Цефотаксим в/в +
Семейство Enterobacteriaceae макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в или респираторный фторхино-лон (левофлоксацин, моксиф-локсацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в
При обострениях ХОБЛ АБТ играет большую роль. При применении АБТ летальность при обострениях снижается на 77%, существенно уменьшается гнойность мокроты. Нужно помнить, что при 2-м и 3-м типах обострения больного следует госпитализировать, назначить оксигенотерапию, респираторную поддержку, усилить бронхоли-тическую терапию и назначить глюко-кортикостероиды (внутривенно или перорально).
Какие же АБП следует применять при обострениях ХОБЛ? При первом (простом) типе обострений относительно молодому пациенту без сопутствующих заболеваний можно назначить амокси-циллин, макролиды или цефалоспорины II—III поколения. При 2-м типе (осложненном) у пациентов более старшего возраста, леченных АБП в последние 3 мес. и имеющих сопутствующие заболевания, используют амоксициллин/клаву-ланат или респираторные фторхиноло-ны. При 3-м типе обострений (с риском Pseudomonas aeruginosa) в качестве дополнения можно назначить фторхи-нолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин, мок-сифлоксацин). Продолжительность АБТ при обострении ХОБЛ такая же, как и при лечении пневмонии, — от 5 до 7 дней.
антибактериальная терапия при обострении хобл
I тип (простое)
II тип - обострение с факторами риска (осложненное)
III тип обострения -риск P. aeruginosa
■ Возраст ^65 лет ■ ОФВ1 >50% ■ <4 обострений/год ■ Нет сопутствующих заболеваний ■ Возраст >65 лет ■ ОФВ1 <50% ■ >4 обострений/год ■ Сопутствующие заболевания ■ А/б в последние 3 мес. ■ ОФВ1 <35% ■ Частые курсы а/б ■ Частые курсы систем ГКС ■ Бронхоэктазы
▼ ▼ ▼
H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Вирусы Группа I плюс Klebsiella spp. плюс др. грамм-бактерии ^ резистентности к b -лактамам Группа II плюс P. aeruginosa & мультирезистентные Enterobacteriaceae
▼ ▼ ▼
Амоксициллин Макролиды Цефалоспорины II-III Амоксициллин/клавуланат Респираторные фторхинолоны Фторхинолоны с антисинегнойной активностью
Существует некоторая разница в подходах к лечению ВП легкого течения у американских и европейских регламентирующих структур. Так, в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксици-клин, макролиды и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, мок-сифлоксацин и др.). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопеницилли-ны. Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов.
частота (%) умеренно-резистентных и резистентных s. pneumoniae (2007-2010)
Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорезистент-ности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах. Общепризнано, что при пневмониях, клинические проявления которых более всего соответствуют заболеванию пневмококковой этиологии (быстрое начало, болевой синдром, продуктивный кашель, лейкоцитоз «со сдвигом», сегментарная или лобарная инфильтрация), оптимальными препаратами представляются ами-нопенициллины. При этом пациентов молодого возраста целесообразно лечить обычными аминопенициллинами (без ингибиторов бета-лактамаз), а вот лицам среднего и старшего возрастов следует назначать аминопенициллины, защищенные от действия бета-лактамаз добавлением, как правило, клавуланата. При этом следует отдавать предпочтение формам выпуска лекарств с улучшенными показателями всасываемости и минимальными побочными эффектами.
частота (%) умеренно-резистентных и резистентных h. influenzae
Число штаммов - 258
17,
12,
-0,8-23- -04-
4,6 0 0 0 0 0 0 2,7 0,0 0^0 15 0^0 _LJ — J - 1—гг П 4,3
□ Умеренно-резистентные штаммы
□ Резистентные штаммы
//
Kozlov R.S., et al. // Proceedings of the 8 ECCI & 4 ECVD. 2006. №116
В настоящее время этим требованиям полностью соответствуют препараты, изготовленные по технологии «Солютаб» (амоксициллин и амоксициллин/клаву-ланат). Данная технология является практически оптимальной в плане фармако-кинетики и фармакодинамики.
отличие антибиотиков солютаб от традиционных лекарственных препаратов основано на
7 ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ
полное и предсказуемое всасывание антибиотика в тонкой кишке (в «окне абсорбции»)
При приеме внутрь обычный лекарственный препарат подвергается разрушающему воздействию соляной кислоты
л
Высвобождение активного вещества в форме Солютаб из гранул начинается только в тонкой кишке при воздействии щелочного кишечного сока. Таким образом, антибиотик высвобождается только в зоне максимального всасывания
в
" «ч
¿¿2*—* *
Полное и предсказуемое всасывание антибиотика приводит к тому, что в кишечнике его практически не остается. Соответственно, существенно уменьшается раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника и не угнетается жизнедеятельность нормальной микрофлоры кишечника
1 Данные находятся в регистрационном досье компании
технология контролируемого высвобождения активного вещества1
■ После проглатывания или растворения в жидкости таблетки Солютаб начинается быстрое и равномерное высвобождение гранул
■ Так как освобождение действующего вещества из гранул происходит только в тонком кишечнике, воздействие активного вещества на вкусовые рецепторы в полости рта исключается, что снижает неприятные ощущения от приема лекарства у больного
Контролируемое высвобождение обеспечивает практически полное всасывание компонентов
и маскировку вкуса ▼
Это повышает готовность пациентов лечиться
1 Данные находятся в регистрационном досье компании
Очень важно учесть, что антибактериальная терапия (АБТ) при ВП назначается одновременно с патогенетической терапией (нормализация дренажа бронхиального дерева, коррекция нарушений микроциркуляции, восстановление биоценоза кишечника).
нормализация дренажа бронхиального дерева, коррекция нарушений микроциркуляции, восстановление биоценоза кишечника
■ Бронхолитики (фенотерол, ипратропий)
■ Муколитики (амброксол, ^ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин)
■ Противовоспалительные (фенспирид)
■ Пробиотики (Линекс, Энтерол)
■ Массаж грудной клетки
■ Дыхательная гимнастика
■ Аэрозольтерапия
■ Бронхологическая санация
■ Аппаратная физиотерапия (высокочастотная осцилляция, внутрилегочная перкуссия и др.)
физиотерапия
