CC BY
12А.В.Тарасов1, К.В.Давтян1, В.С.Шатахцян1, А.Д.Котвицкий2
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ РФ, 2ФГБОУ ВО Российский Национальный исследовательский медицинский университет имени
Н.И.Пирогова МЗ РФ, Москва, Россия
С целью определения эффективности и безопасности катетерной изоляции устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с учетом риска всех осложнений, в том числе тром-боэмболических и геморрагических, обследованы и прооперированы 243 пациента, 142 (58,44%) мужчины и 101 (41,56%) женщина в возрасте 25-79 лет (средний возраст - 56,09±10,14 года) с аритмическим анамнезом 4,48±2,6 года.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, радиочастотная катетерная аблация, легочные вены, тромбоэмболические осложнения, геморрагические осложнения, варфарин, ривароксабан, дабигатран, апиксабан.
To assess efficacy and safety of catheter ostialpulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrialfibrillation taking the overall risk of complications (including thromboembolic and hemorrhagic events) into the account, 243patients aged 56.09±10.14 years (25 79 years; 142 men [58.44%], 101 women [41.56%]; duration of the history of arrhythmia: 4.48±2.6 years) were examined and underwent the procedure.
Key words: atrial fibrillation, radiofrequency catheter ablation, pulmonary veins, thromboembolic events, hemorrhagic complications, warfarin, rivaroxaban, dabigatran, apixaban.
Фибрилляция предсердий (ФП) наиболее распространенная устойчивая аритмия, встречающаяся в общей популяции с частотой до 1-2% [1]. ФП в большинстве случаев симптомная аритмия и является одной из частых причин госпитализации больных, осложняет течение основного или сопутствующих заболеваний, повышает риск развития ишемических инсультов (ИИ) и сердечной недостаточности (СН). Пациенты с ФП относятся к категории людей с высоким риском тромбо-эмболических осложнений (ТЭО), который варьирует в пределах 1-5% в год в зависимости от наличия факторов риска [1, 2].
В настоящее время существуют медикаментозные и эндоваскулярные методы лечения ФП. Одним из стандартизированных подходов инвазивного лечения пароксизмальной формы ФП у больных без органической патологии сердца является катетерная изоляция устьев легочных вен (ЛВ), которая направлена на устранение основного механизма данной тахиаритмии [3, 4]. На сегодняшний день изоляция ЛВ выполняется двумя катетерными методиками: радиочастотной аблацией (РЧА) и криобаллонной аблацией (КБА). По данным консенсуса по катетерной и хирургической аблации ФП Общества нарушений сердечного ритма (HRS), Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) и Европейского общества нарушений сердечного ритма (ECAS) данная процедура улучшает качество жизни, уменьшает риск ИИ, СН и увеличивает выживаемость пациентов с ФП [4].
Профилактика ИИ и системных ТЭО является краеугольным камнем в консервативном лечении ФП. При выполнении катетерных процедур, задача по подбору антикоагулянтной терапии (АКТ) усложняется, так как инвазивные процедуры сами по себе несут
значительный риск ТЭО. Риск возникает во время выполнения манипуляций в левом предсердии (ЛП) и сохраняется до нескольких недель или месяцев после процедуры [4, 5]. Причины тромбогенного риска кате-терного вмешательства связаны с пункцией межпред-сердной перегородки, установкой транссептального интродьюсера и катетеров-электродов [6], образованием большой площади повреждения эндотелия в ходе аблации, высвобождением тканевых факторов свертывания. Проведение в ходе процедуры электрической кардиоверсии (ЭК) также создает условия для тромбо-генеза, что связано с эффектом оглушения предсердий и нарушения их механической функции [7, 8]. К развитию ТЭО во время и после катетерной изоляции устья ЛВ, может приводить формирование обугливаний на кончике аблационного катетера в ходе РЧА, большое количество медикаментозных кардиоверсий (МК) или ЭК в раннем послеоперационном периоде инвазивного лечения ФП в связи с частыми ранними рецидивами предсердных тахиаритмий (ПТ) [7, 8].
Риск ТЭО при катетерном лечении ФП определил ключевой принцип ведения пациентов: все пациенты подвергающиеся катетерному лечению ФП, независимо от риска ТЭ событий должны получать АКТ как до процедуры, так и в дальнейшем. В свою очередь, АКТ необходимая для профилактики ТЭО, увеличивает риск геморрагических осложнений, таких как гемо-перикард и тампонада сердца. Таким образом, врачи сталкиваются с постоянной дилеммой, как минимизировать риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений [8].
На протяжении многих лет для профилактики ТЭО больным с ФП использовались антагонисты витамина К (АВК), в частности варфарин, который доказал
© А.В.Тарасов, К.В.Давтян, В.С.Шатахцян, А.Д.Котвицкий
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 86, 2016
свою пользу в предотвращении ИИ [9]. В то же время, крупномасштабные рандомизированные исследования продемонстрировали в ряде клинических ситуаций превосходство новых пероральных антикоагулянтов (НОАК), таких как прямой ингибитор тромбина даби-гатрана этексилат, ингибиторы Ха фактора риварокса-бан и апиксабан над варфарином по эффективности и безопасности [1]. Кроме того, НОАК имеют ряд преимуществ по сравнению с АВК: не требуют рутинного контроля показателей коагуляции, намного быстрее достигают максимальной концентрации в крови (1-3 часа) и имеют относительно короткий период полувыведения (5-17 часов). Следовательно, изучение НОАК, как альтернативы варфарину для перипроцедурной подготовки и их использования в постоперационном периоде является актуальной в клинической задачей. Поэтому целью исследования явилось изучение комплексного подхода к наблюдению и медикаментозной терапии в раннем и позднем послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев легочных вен, определение эффективности и безопасности этой процедуры у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с учетом риска всех осложнений, в том числе тромбоэмболических и геморрагических.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование ПРУФ (Профилактика Рецидивов предсердных тахиаритмий в послеоперационном периоде катетерной изоляции Устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной формой Фибрилляции предсердий) являлось проспективным, сравнительным,
Таблица 1.
Сравнительная характеристика пациентов, принимающих варфарин и ривароксабан
Группа 1 (варфарин) Группа 2 (ривароксабан) р
п 44 184
Возраст, годы 56,97±9,79 55,91±10,33 0,53
Мужчины / женщины 28 (63,64%) / 16 (36,36%) 105 (57,07%) / 79 (42,93%) 0,42
Анамнез ФП, годы 3,88±2,12 4,61±2,70 0,09
Размер ЛП, мм 41,36±2,56 41,74±2,84 0,41
ФВ ЛЖ, % 60,88±6,41 59,22±5,83 0,098
Гипертоническая болезнь 26 (59,1%) 158 (85,8%) 0,00038
ИБС (без ОИМ) 2 (4,5%) 13 (7,00%) 0,54
ОНМК/ТИА 2 (4,55%) 22 (11,96%) 0,15
Сахарный диабет 4 (9,1%) 24 (13,04%) 0,066
ХСН I ф.к. (КУНА) 9 (20,45%) 24 (13,04%) 0,054
ХСН II ф.к. (КУНА) 4 (9,09%) 5 (2,72%) 0,080
СНА^-УАЯс 1,06±0,97 1,45±0,87 0,01
левое предсердие, ФВ ЛЖ - ишемическая болезнь серд
где, ФП - фибрилляция предсердий, ЛП -фракция выброса левого желудочка, ИБС ца, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА - транзиторная ишемическая атака, ХСН - хроническая сердечная недостаточность
открытым. Все пациенты подписали форму «Добровольного информированного согласия» и соответствовали всем перечисленным ниже критериям включения и не имели критериев исключения.
В исследование включались мужчины и женщины в возрасте не моложе 25 лет без органической патологии сердца, страдающие симптоматической па-роксизмальной формой ФП резистентной как минимум к одному антиаритмическому препарату (ААП), имеющие показания к проведению катетерной изоляции устьев ЛВ согласно действующим клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ФП [2]. Одним из условий включения в исследование был прием и переносимость АКТ: варфарина, дабигатрана этексила-та, ривароксабана либо апиксабана, применяемой, как минимум, за 3 недели до рандомизации (при условии приема АВК - целевой уровень МНО 2,0-3,0). На этапе скрининга собирали анамнез основного и/или сопутствующих заболеваний, аритмологический анамнез, оценивалась сопутствующая терапия и определялись баллы риска ТЭО по шкале СНА2Б82-УА8с согласно рекомендациям по диагностике и лечению ФП [2]. Если пациент соответствовал критериям включения и отсутствовали критерии исключения, включение в исследование происходило накануне проведения катетер-ной изоляции устьев ЛВ.
За период с ноября 2012 по октябрь 2015 гг. из 793 пациентов, направленных на инвазивное лечение пароксизмальной формы ФП в ФГБУ «ГНИЦПМ», критериям включения (в отсутствие критериев исключения) соответствовали 343 пациента. В ходе скрининга из 343 пациентов в связи с трудностью соблюдения визитов наблюдения и/или отказа на установку подкожного регистратора подписали согласие на участие в исследовании 251 пациент. В ходе исследования успешно закончили наблюдение 243 пациента. Восемь больных выбыли из исследования досрочно (3 пациента отозвали свое информированное согласие по семейным обстоятельствам, а 5 больных не соблюдали график визитов и были исключены из протокола). Из 243 пациентов, прошедших наблюдение согласно протоколу исследования, 164 (67,49%) была проведена антральная РЧА устья ЛВ и 79 (32,51%) - КБА устьев ЛВ. Из них 142 (58,44%) мужчины и 101 (41,56%) женщина в возрасте 2579 лет (средний возраст - 56,09±10,14 года) с аритмическим анамнезом 4,48±2,6 года.
Предоперационная подготовка осуществлялась сотрудниками ФГБУ «ГНИЦПМ», которая включала в себя АКТ и контроль ААТ. Для предоперационной АКТ согласно клиническим рекомендациям ВНОА [10] больным за 3 недели до планируемой операции, с учетом выбора врача, пациента и особых клинических ситуаций (лабильное
МНО, межлекарственное взаимодействие, аллергические реакции и другое) были рекомендованы перораль-ные антикоагулянты: АВК варфарин с достижением целевого значения МНО 2-3 - 44 (18,10%) больным, прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат в дозе 300 мг/сутки - 12 (4,93%), ингибитор Xa фактора ривароксабан в дозе 20 мг/сутки - 184 (75,7%) и ингибитор Xa фактора апиксабан в дозе 10 мг/сутки - 3 (1,23%). В связи с тем, что группы пациентов, получающих апиксабан и дабигатрана этаксилат были немногочисленны, статистическая обработка полученных у этих пациентов результатов оказалась не возможной. Поэтому проводилось сравнение терапии варфари-ном и ривароксабаном. Сравнительная характеристика групп пациентов, принимающих варфарин (n=44) и ривароксабан (n=184) представлена в табл. 1.
До процедуры происходила отмена АКТ либо за два периода полувыведения либо до достижения международного нормализованного отношения (МНО) до 1,8 Ед (в зависимости от применяемого препарата) с назначением низкомолекулярного гепарина (НМГ). Производилась радиочастотная изоляция устьев ЛВ по стандартной методике либо криобалонная изоляция. После чего для контроля эффективности процедуры производилась имплантация подкожного петлевого регистратора ЭКГ (Reveal).
В послеоперационном периоде в день катетер-ного вмешательства через 4-6 часов после гемостаза пациентам была продолжена АКТ препаратами, назначенными в предоперационный период. Пациентам, принимавшим АВК, продолжали введение НМГ с отменой последнего после достижения целевого значения МНО. АКТ продолжалась минимум 3 месяца и больным с риском ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc < 1 и без рецидивов ПТ АКТ отменялась.
На 3 месяце определялась эффективность кате-терного лечения и целесообразность повторной изоляции устьев ЛВ, продолжения или отмены ААТ и АКТ при условии отсутствия рецидивов ФП и риска ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc.
В запланированные дни визитов больных (через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства) проводили сбор анамнеза, регистрировали рецидивы аритмии, осложнения ААТ, оценивали эффективность и безопасность АКТ (дневник пациента), проводили анализ ЭКГ на приступах и вне приступов аритмий, выполняли холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ для оценки эффективности и безопасности инвазив-ного лечения и ААТ, производили снятие показаний с имплантируемого подкожного кардиомонитора. Наблюдение за больными осуществлялось не менее года. Все пациенты получали базисную медикаментозную терапию по поводу основного и/или сопутствующих заболеваний, АКТ до и после изоляции устьев ЛВ (под контролем целевого значения МНО для больных, принимающих варфарин).
При статистической обработке результатов исследования использовали программу STATISTICA 10.0. Количественные признаки описывали в виде m±SD. Статистическую значимость отличий, полученных в ходе исследования, оценивали с помощью
непараметрических критериев Манна-Уитни, Пирсона х2 и точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали отличия, для которых значение р было меньше 0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Значимых различий по большинству характеристик между группами больных, принимающих варфарин и ривароксабан, не было. В группе больных, получавших ривароксабан, была достоверно выше (р<0,05) частота гипертонической болезни (п=158, 85,8%) и больше риск тромбоэмболических осложнений по шкале СНА2Б82-УА8с (среднее значение 1,45±0,87 баллов), в сравнении с пациентами, получавшими варфарин (п=26, 59,1% и 1,06±0,97 балла, соответственно).
Всем пациентам в предоперационном периоде выполнена чреспищеводная (ЧП) эхокардиография (ЭхоКГ), тромбозы ЛП отсутствовали. За этот период значимых ТЭО и геморрагических событий в группе наблюдения получено не было. Отличалась продолжительность АКТ. В группе ривароксабана время подготовки составило 22,1±4,2 дня, в группе варфари-на (с достижением целевого значения МНО 2,0-3,0) -31±9,3 день.
В послеоперационном периоде в группе вар-фарина зафиксирован 1 случай (2,2%) транзиторной ишемической атаки (ТИА) на 7 день после проведенной РЧА (женщина 67 лет; СНА2Б82-УА8с = 4 балла, значение МНО за 2 дня до нежелательного явления 2,0). В группе ривароксабана также произошел 1 случай (0,54%) ТИА на 15 день после проведенной РЧА (мужчина, 62 лет; СНА2Б82-УА8с = 2 балла). Частота геморрагических осложнений в виде гемоперикарда, полученных в ходе инвазивного вмешательства была низкой и составила 0,82%, по 1 случаю в группах вар-фарина и ривароксабана.
McReady ^ с соавт., проанализировав данные 635 пациентов, показали что в 1,9% случаев у больных, готовящихся к РЧА выявляется тромбоз ЛП по данным ЧП ЭхоКГ [11]. Данные результаты объясняют необходимость в АКТ до проведения аблации независимо от риска ТЭО по шкале СНА2Б82-УА8с [9]. В нашем исследовании в период предоперационной подготовки значимых ТЭО и геморрагических событий в группе наблюдения получено не было. Отличалось время, потраченное на подготовительную АКТ, при применении варфарина с достижением целевого значения МНО 2,0-3,0 оно было достоверно больше (31±9,3 против 22,1±4,2 дня). Такая разница во времени в подготовительной АКТ перед инвазивным лечением ФП достаточно значима в клинической практике, так как больные, направленные на катетерную изоляцию устьев ЛВ, имеют симптомные, часто непрерывно рецидивирующие пароксизмы ФП, требующие МК и/или ЭК.
Сопоставимые данные получены в проспективном, рандомизированном, открытом исследование Х-УеКГ, где проводилось сравнение ривароксабана и варфарина при кардиоверсии [12]. В исследование было включено 1504 пациента, которым была показана
плановая кардиоверсия. Пациентов рандомизировали в группы ривароксабана и варфарина с распределением 2:1. По результатам данного исследования, средняя продолжительность от рандомизации до кардиоверсии была короче в группе ривароксабана (отложенная ЭК 24,6±5,6 дней), чем в группе АВК (33,7±13,1 дней, соответственно). Также в группе ривароксабана отмечено меньше сердечно-сосудистых событий (0,51% против 1,02% в группе АВК), и низкий риск «больших» кровотечений (0,61% против 0,8% в группе АВК) [13]. Данное исследование подтвердило возможность применения ривароксабана для АКТ перед плановой кар-диоверсией у больных с ФП, продолжительностью более 48 часов и не получавших антикоагулянты [1].
В пользу эффективности ривароксабана, как альтернативы АВК для АКТ перед кардиоверсией и кате-терной аблацией ФП показывает законченное в этом году первое проспективное исследование X-TRA у пациентов с ФП и наличием тромбоза ушка ЛП [14]. Ривароксабан может быть использован не только в качестве профилактики ТЭО, но и эффективно помогает бороться с уже сформированными тромбами в ЛП. В исследование было включено 60 пациентов с выявленным тромбозом ЛП по данным ЧП ЭхоКГ. Исходы оценивались через 6 недель терапии ривароксабаном. Доля пациентов, у которых наблюдался полный лизис тромбов, через 6 недель составила 41,5%; полный лизис или уменьшение тромбов в размерах были отмечены у 60,4% пациентов (95% ДИ: 0,46- 0,74). За период лечения (6 недель) и последовавший за ним период наблюдения (30 дней) ТЭО и больших кровотечений не было зарегистрировано ни у одного пациента [14]. Частота лизиса тромбов на фоне терапии риварокса-баном в исследовании X-TRA согласуется с данными полученными в проспективном исследовании с АВК (Bernhardt P. et al., 2004) [15].
Частота лизиса/уменьшения в размере тромбов на фоне терапии ривароксабаном в исследовании X-TRA сопоставима с результатами ретроспективного регистра CLOT-A, который был спланирован для того, чтобы получить ретроспективные данные по эффективности стандартной терапии АВК в рутинной клинической практике. Всего в 23 центрах, находящихся в Восточной и Западной Европе было включено 156 пациентов. Частота лизиса тромбов в этом исследовании составила 62,5% (95% ДИ: 0,52-0,72) спустя 3-12 недель терапии АВК [16].
Согласно рекомендациям по катетерному и хирургическому лечению ФП допустимо проведение РЧА как на фоне непрерывной терапии пероральными антикоагулянтами (АВК или НОАК в том числе блока-торами фактора Ха), то есть на фоне целевых значений МНО или без предварительной отмены НОАК, так и на фоне переходной терапии НМГ или низкофракцио-нированным гепарином (НФГ), с предварительной отменой АВК или НОАК [4, 8, 10]. Отсутствие единого подхода к антикоагулянтной стратегии на интраопе-рационном этапе РЧА ФП обусловлено отсутствием возможности у некоторых медицинских центров проведения экстренного торакотомического вмешательства или трансфузионной терапии свежезамороженной
плазмой, активированными факторами свертывания крови в случае развития жизнеугрожающих перикар-диальных осложнений (прежде всего тампонады сердца). Именно по этой причине мы использовали тактику перехода на НМГ и НФГ в случае приема АВК и НОАК с прерыванием последних. Вне зависимости от выбранной стратегии, факторов риска ТЭО и объема инвазивного воздействий всем пациентам, абсолютно показано в интраоперационное введение НФГ во время РЧА ФП [4, 10].
В международной практике накапливается опыт применения блокаторов Ха фактора в послеоперационной терапии [8, 17]. На основании ряда проспективных рандомизированных исследований ривароксабан в дозе 20 мг (15 мг для пациентов с почечной недостаточностью) в сутки вошел как в рекомендации по профилактике ТЭО при неклапанной фибрилляции предсердий и подготовке к кардиоверсии, так и в рекомендации по катетерному и хирургическому лечению ФП в качестве АКТ на дооперационном этапе РЧА [1, 8]. Результаты проспективного многоцентрового рандомизированного открытого исследования VENTURE AF, в котором сравнивались беспрерывный прием ривароксабана и варфарина, показали одинаковый профиль эффективности и безопасности, схожие низкие риски нежелательных явлений между группами [17, 18]. На сегодняшний день, VENTURE AF - единственное закончившееся рандомизированное клиническое исследование НОАК у пациентов с ФП при проведении катетерной изоляции устья ЛВ [18].
Результаты единственного на сегодняшний момент рандомизированного исследования (COMPARE) по сравнению эффективности и безопасности непрерывной АК стратегии и переходной стратегии показали, что непрерывная терапия АВК более эффективна в качестве тромбопрофилактики и не менее безопасна чем, терапия с использованием НМГ. Хотя, отдаленные ТЭО и геморрагические события в данном исследовании не оценивались [19].
В отдельном проспективном наблюдательном исследование, в котором представлены результаты 3-месячного наблюдения 199 пациентов, разделенных на две сопоставимые группы в зависимости от используемого антикоагулянтного препарата (ривароксабан и варфарин) в периоперационном периоде катетерной изоляции устья ЛВ, выполненной с использованием «переходной» терапии НМГ, ривароксабан показал сопоставимые с варфарином эффективность (ТИА в течение 3 месяцев после РЧА - 2 (1,94%) на фоне ривароксабана против 3 (3,13%) на варфарине, p=0,59 и бессимптомные эмболии, выявленные при магнитно-резонансной томографии 2 (5,56%) из 28 против 5 (17,86%) из 36, p=0,13, соответственно) и безопасность (кровотечение из мест хирургического доступа на фоне ривароксабана 21 (20,39%) против 19 (19,79%) на варфарине, p=0,91) для АКТ у пациентов с ФП, подвергшихся РЧА [20].
Доказательная база позволяющая сравнить эффективность и безопасность непрерывной АКТ и терапии «моста» НМГ/НФГ основана на данных различных регистров, ретроспективных исследованиях,
мощность которых не позволяет выработать жесткие рекомендации по антикоагулянтному ведению пациентов на интраоперационном этапе РЧА ФП [8]. Полученные в процессе катетерной изоляции устья ЛВ нежелательные явления АКТ в нашем исследовании соответствуют данным большого ряда рандомизированных контролируемых исследований и регистров (обзоров) изучающих послеоперационный период ка-тетерной аблации устья ЛВ [8].
ВЫВОДЫ
1. Ингибитор Ха фактора ривароксабан сопоставим с варфарином в эффективной профилактике тромбоэм-болических осложнений при катетерной изоляции устьев легочных вен.
2. Преимуществом ривароксабана является сокращенное время, потраченное на предоперационную подготовку, в сравнении с варфарином, отсутствие необходимости регулярного лабораторного контроля и отсутствие взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами.
3. Использование переходной терапии низкомолекулярным или низкофракционированным гепарином или непрерывной антикоагулянтной терапии в интра-операционном периоде равнозначно по безопасности и эффективности.
4. Выбор непрерывной или переходной антикоагулян-тной терапии основан на возможности медицинского центра выполнять экстренные кардиохирургические вмешательства и гемотрансфузионную терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the ESC. Developed with the special contribution of the EHRA of the ESC. Endorsed by the ESO // European Heart Journal doi:10.1093/ eurheartj/ehw210.
2. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО и ВНОА, 2012 // Российский кардиологический журнал 2013; 4(102), приложение 3: 6-7, 61-76.
3. Schotten U, Verheule S, Kirchhof P, Goette A. Patho-physiological mechanisms of atrial fibrillation - a transla-tional appraisal // Physiol Rev 2010.
4. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/ EHRA/ECAS Expert Consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design //Europace2012; 14(4): 528-606.
5. Scherr D, Sharma K, Dalal D, et al. Incidence and predictors of periprocedural cerebrovascular accident in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol. Dec2009; 20(12): 1357-1363.
6. Wazni OM, Rossilo A, Marrouch NF (2005) Embolic events and char formation during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact of different anticoagulation regimens and importance of intracardiac echo imaging // J Cardiovacs Electrophysiol 16(6):576-581. doi:10.1111/j.1540-8167.2005.40480.x
7. Karasoy D, Gislason GH, Hansen J. et al. Oral anticoagulation therapy after radiofrequency ablation of atrial fibrillation and the risk of thromboembolism and serious bleeding long-term follow-up in nationwide cohort of Denmark // Eur Heart J 2015;36:307.
8. Sticherling C, Marin F, Birnie D et al. Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiologi-cal procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) // Europace (2015) 17, 1197-1214.
9. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Anti-thrombotic therapy to prevent stroke in patients who have
nonvalvular atrial fibrillation // Ann Intern Med 2007; 146:857-867.
10. Клиническиерекомендациипопроведениюэлектро физиологическихисследований, катетерной аблациии применению антиаритмических устройств ВНОА, 2013, 3-е издание. - Москва: МАКС Пресс, 2013: 7355.
11. McCready JW, Nunn L, Lambiase PD et al. Incidence of left atrial thrombus prior to atrial fibrillation ablation: is pre-procedural transoesophageal echocardiography mandatory? // Europace. 2010 Jul;12(7): 927-32.
12. Cappato R., Ezekowitz M.D., Klein A.L. et al. Rivar-oxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation // Eur Heart J. 2014; 35: 3346-3355.
13. Heidbuchel H., Verhamme P., Antigs A. et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation // Europace: European Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Electrophysiology 2015, 17(10): 1467-507.
14. Lip GYH, Hammerstingl C, Marin F et al. Left Atrial Thrombus Resolution in Atrial Fibrillation or Flutter: Results of a Prospective Study with Rivaroxaban (X-TRA) and a Retrospective Observational Registry Providing Baseline Data (CLOT-AF) // American Heart Journal, published online May 17th, 2016.
15. Bernhardt P. et al. Fate of Left Atrial Thrombi in Patients With Atrial Fibrillation Determined by Transesopha-geal Echocardiography and Cerebral Magnetic Resonance Imaging // Am J Cardiol 2004;94:801-804.
16. Gregory Y.H., Lip et al. Rationale and design of a study exploring the efficacy of once-daily oral rivaroxaban (X-TRA) on the outcome of left atrial/left atrial appendage thrombus in non-valvular atrial fibrillation or atrial flutter and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF) // Am Heart J 2015;169:464-471.e2.
17. Dillier R, Ammar S, Hessling G et al. Safety of continuous periprocedural rivaroxaban for patients undergoing left atrial catheter ablation procedures // Circ Arrrhythm Electrophysiol 2014;7:576-82.
18. Cappato R, Marchinski FE, Hohnloser SH et al. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation // Eur Heart J 2015;36:1805-11.
19. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P et al. Periproce-dural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management results from the role Coumadin in preventing thromboembolism in atrial fibrillaition (AF) patients undergoing catheter ablation (COMPARE)
randomized trial // Circulation 2014; 129: 2638-44. 20. Беликов Е.А., Давтян К.В., Ткачева О.Н. и соавт. Применение ривароксабана в периоперационном периоде катетерной изоляции устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий // Кардиология 2015; 4(55): 36-40.
РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ УСТЬЕВ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
А.В.Тарасов, К.В.Давтян, В.С.Шатахцян, А.Д.Котвицкий
С целью выработки комплексного подхода к наблюдению и медикаментозной терапии в раннем и позднем послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев легочных вен (ЛВ) и определения эффективности и безопасности этой процедуры у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП) обследованы и прооперированы 243 пациента. Из них 142 (58,44%) мужчины и 101 (41,56%) женщина в возрасте 25-79 лет (средний возраст - 56,09±10,14 года) с аритмическим анамнезом 4,48±2,6 года. Для предоперационной анти-коагулянтной терапии (АКТ) больным за 3 недели до планируемой операции были рекомендованы пероральные антикоагулянты. В связи с тем, что группы пациентов, получающих апиксабан и дабигатрана этаксилат были немногочисленны, проводилось сравнение терапии варфарином (n=44) и ривароксабаном (n=184). Для контроля эффективности процедуры производилась имплантация подкожного петлевого регистратора ЭКГ (Reveal).
В группе больных, получавших ривароксабан, была достоверно выше (p<0,05) частота гипертонической болезни (n=158, 85,8%) и больше риск тромбоэмболических осложнений (ТО) по шкале CHA2DS2-VASc (среднее значение 1,45±0,87 баллов), в сравнении с пациентами, получавшими варфарин (n=26, 59,1% и 1,06±0,97 балла, соответственно). В послеоперационном периоде в группе варфарина зафиксирован 1 случай (2,2%) транзитор-ной ишемической атаки (ТИА) на 7 день после проведенной РЧА (женщина 67 лет; CHA2DS2-VASc = 4 балла, значение МНО за 2 дня до нежелательного явления 2,0). В группе ривароксабана также произошел 1 случай (0,54%) ТИА на 15 день после проведенной РЧА (мужчина, 62 лет; CHA2DS2-VASc = 2 балла). Частота геморрагических осложнений в виде гемоперикарда, полученных в ходе инвазивного вмешательства была низкой и составила 0,82%, по 1 случаю в группах варфарина и ривароксабана. Таким образом, ривароксабан сопоставим с варфарином в эффективной профилактике ТО при катетерной изоляции устьев ЛВ, но, в сравнении с варфа-рином, позволяет сократить время на предоперационную подготовку, отсутствует необходимости регулярного лабораторного контроля.
APPROPRIATE ANTICOAGULANT THERAPY IN PATIENTS WITH PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION DURING CATHETER OSTIAL PULMONARY VEIN ISOLATION
A.V. Tarasov, K.V. Davtyan, VS. Shatakhtsyan, A.D. Kotvitsky
To develop a complex approach to management including medical therapy in the early and late post-procedure period after catheter ostial pulmonary vein (PV) isolation and to assess effectiveness and safety of the procedure in patients with paroxysmal atrial fibrillation (AF), 243 patients aged 56.09±10.14 years (25 79 years; 142 men [58.44%], 101 women [41.56%]; duration of the history of arrhythmia: 4.48±2.6 years) were examined and underwent the procedure. Oral anticoagulants were prescribed to the study subjects three weeks before the planned procedure. Since few patients were taking apixaban and dabigatran etaxilate, the treatment groups taking warfarin (n=44) and rivaroxaban (n=184) were analyzed. To control the effect of the procedure, the Reveal ECG loop recorders were implanted.
The patients taking rivaroxaban had a significantly higher (p<0.05) prevalence of arterial hypertension (n=158; 85.8%) and a higher risk of thromboembolic events according to the CHA2DS2-VASc score (1.47±0.87), as compared with the patients taking warfarin (n=26; 59.1%, and 1.06±0.97, respectively). After the procedure, in the group taking warfarin, 1 case (2.2%) of transitory ischemic attack (TIA) was reported on the 7th day after RFA in a female patient aged 67 years with the CHA2DS2-VASc score of 4 and INR 2.0 two days before TIA. In the group taking rivaroxaban, 1 case of TIA was reported as well in a male patient aged 62 years with the CHA2DS2-VASc score of 2. The bleeding (hemopericar-dium) rate was low (0.82%); there was 1 bleeding event in each group. Thus, rivaroxaban is equal to warfarin with regard to prevention of thromboembolic events during catheter ostial PV isolation, but is superior to warfarin due to a shorter pre-procedural preparation and no need of regular laboratory control.
