Научная статья на тему 'Рациональная антибактериальная терапия инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы'

Рациональная антибактериальная терапия инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
105
21
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ / СД

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Муконин А. А.

Сахарный диабет (СД) это одно из частых хронических эндокринных заболеваний. По данным National Diabetes Data Group, в США сахарным диабетом страдает до 3,5% всей популяции. Одним из тяжелых осложнений СД является поражение стоп. По данным Минздрава России, в 1993 г. у больных СД выполнено около 12000 высоких ампутаций; выживаемость среди оперированных больных в последующие 5 лет составила не более 25%.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Муконин А. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Рациональная антибактериальная терапия инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы»

А.А.МУКОНИН, к.м.н. ООО «АБОЛмед»

Рациональная антибактериальная терапия

w W

ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОМ СТОПЫ

Сахарный диабет (СД) — это одно из частых хронических эндокринных заболеваний. По данным National Diabetes Data Group, в США сахарным диабетом

страдает до 3,5% всей популяции. Одним из тяжелых осложнений СД является поражение стоп. По данным Минздрава России, в 1993 г. у больных СД выполнено около 12000 высоких ампутаций; выживаемость среди оперированных больных в последующие 5 лет составила не более 25%.

Важнейшим элементом комплексного лечения данных больных является рациональная антибактериальная терапия. Ряд исследований доказывают эффективность местной антибиотикотерапии у больных с раневой инфекцией и ограниченным целлюлитом.

Для монотерапии целлюлита и легком течении инфекции, учитывая особенности этиологии, назначают амоксициллин/клавуланат (0,625 г per os каждые 8 ч), клиндамицин (0,3 г per os каждые 6 ч), цефалексин (0,5—1 г per os каждые 6 ч) или цефазолин (анцеф, нацеф) 1—2 г в/в или в/м каждые 8 ч. При вероятной или доказанной грамотрицательной этиологии целесообразно использовать фторхинолоны (левофлок-сацин), возможно в комбинации с клиндамици-ном.

При инфекции, осложняющей течение глубоких и/или хронических язв стопы, назначаемый антибиотик должен действовать как на грампо-ложительные кокки, так и на грамотрицательные бактерии и анаэробы. Для лечения таких больных в амбулаторных условиях наиболее подходящим препаратом является амоксициллин/кла-вуланат. При аллергии на пенициллины оптимальна комбинация фторхинолона с метронида-золом или клиндамицином. При этом ципроф-локсацин не следует использовать в качестве монотерапии, поскольку, обладая достаточной активностью в отношении аэробных стрептококков, он практически не перекрывает анаэробную флору.

Выраженные системные проявления инфекции требуют госпитализации. В стационаре проводится парентеральная терапия нацефом (2 г в/в или в/м каждые 8 ч), оксациллином (2 г в/в или в/м каждые 4—6 ч) или, при аллергии на бе-та-лактамы, клиндамицином (0,6—0,9 г в/в или в/м каждые 8 ч). При высоком риске или дока-

занной роли MRSA в этиологии заболевания назначают ванкомицин (1 г в/в каждые 12 ч) или линезолид.

При распространенном целлюлите на фоне поверхностной язвы и при условии, что больной до обращения за медицинской помощью не принимал антибиотики, основу эмпирического выбора составляют парентеральные защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим (зи-нацеф, цефурабол)), высокоактивные против грамположительных аэробных кокков. Для терапии пациентов, находящихся на стационарном лечении со среднетяжелыми или тяжелыми формами инфекции, следует выбирать антибиотики, активные в отношении широкого спектра грам-положительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий: цефокситин (анаэро-цеф), амоксициллин/клавуланат, ампицил-лин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пипе-рациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам (сульперазон), эртапенем. При остром течении инфекционного процесса наиболее подходящими являются амоксициллин/клавуланат или ам-пициллин/сульбактам, активные в отношении энтерококков, или цефокситин. В случаях хронического, прогрессирующего воспаления, рецидивах, и если в анамнезе есть указания на предшествующую антибактериальную терапию, рекомендуется назначать цефоперазон/сульбак-там, тикарциллин/клавуланат, пиперацил-лин/тазобактам.

Фосфомицин (урофосфабол), парентеральный антибиотик с широким спектром активности, является хорошей альтернативой пеницилли-нам и цефалоспоринам в лечении целлюлитов, абсцессов и лимфангитов у больных с СДС. Учитывая активность препарата против полирезистентных грамположительных кокков (S.aureus,

Enterococcus spp.), а также против важнейших энтеробактерий, рекомендуется использовать фосфомицин для монотерапии целлюлитов и остеомиелитов. При упорно текущей, часто рецидивирующей инфекции показаны комбинации фосфомицина с оксациллином, цефазолином, цефотаксимом, имипенемом или фторхинолона-ми (при инфекциях, вызванных S.aureus)•, глико-пептидами (инфекции, вызванные MRSA S.aureus) и энтерококками; фторхинолонами (инфекции, вызванные энтерококками); цефтазидимом, це-фоперазоном, имипенемом, меропенемом и аз-треонамом — при инфекциях, вызванных P.aeruginosa.

Препаратами резерва являются цефалоспори-ны II—III поколения — цефуроксим, цефотетан, цефтизоксим, цефтриаксон, цефотаксим и цефо-перазон, которые обладают активностью в отношении грамотрицательных бактерий, а также стафилококков и стрептококков, но не действуют на анаэробные возбудители. Поэтому, при лечении тяжелых форм инфекций, рекомендуется использовать их комбинации с антианаэробными антибиотиками.

Основой деэскалационной антибиотикотера-пии при тяжелой инфекции мягких тканей на фоне длительно существующей язвы являются карбапенемы (меропенем, имипенем/циласта-тин), цефоперазон/сульбактам или ингибитор-защищенный уреидопенициллин, пиперацил-лин/тазобактам. Альтернативой монотерапии меропенемом может стать комбинация лево-флоксацина с клиндамицином или метронидазо-лом или комбинация клиндамицина с азтреона-мом. Клиндамицин и азтреонам рекомендованы больным СД с аллергией на бета-лактамы; эти же антибиотики следует использовать как альтернативу у больных с инфекцией, угрожающей жизнеспособности конечности.

Оценка эффективности эмпирически выбранного режима обычно должна производиться на 1 (тяжелая инфекция) — 3 сутки. При позитивной клинической динамике эмпирическую терапию продолжают до 1—2 нед., в зависимости от тяжести процесса. Если же стартовая терапия оказалась неэффективной, а провести микробиологическое исследование не представляется возможным, то назначают антибиотики с более широким спектром активности (цефопера-зон/сульбактам, карбапенемы) и/или добавляют препараты, активные в отношении MRSA.

Учитывая длительность антибиотикотерапии у больных с СДС, после стабилизации больного и положительной динамике местного статуса, рекомендуется переход на прием пероральных форм антибиотиков, обладающих высокой био-

доступностью. Среди препаратов для ступенчатой терапии — амоксициллин/клавуланат, лево-флоксацин, ципрофлоксацин в комбинации с клиндамицином или метронидазолом. Принимая во внимание высокую частоту выявления стафилококков, устойчивых к метициллину (MRSA, MRSE), препаратами выбора могут стать линезо-лид, рифампицин и триметоприм-сульфаметок-сазол (бактрим).

В ОСТЕОМИЕЛИТ ПРИ СДС

У одного из трех больных с СДС при средне-тяжелом или тяжелом течении инфекционного процесса диагностируется остеомиелит, особенно на фоне глубокой незаживающей язвы стопы и тяжелой нейропатии.

Лечение остеомиелита у больных СДС также представляет серьезную проблему. Ранее общепризнанная тактика начинать лечение таких больных с хирургического вмешательства сегодня оспаривается. Имеются данные, указывающие на высокую эффективность продолжительной — от 3 до 6 мес. — антибактериальной терапии.

Стартовая терапия подразумевает парентеральное введение антибиотиков; в дальнейшем, учитывая длительность лечения, переходят на прием пероральных форм. Препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат, при тяжелом течении — карбапенемы, комбинации клин-дамицина и азтреонама, ципрофлоксацина или левофлоксацина с метронидазолом. Учитывая длительное течение процесса и высокую вероятность этиологической роли микроорганизмов с множественной устойчивостью, показана терапия комбинациями фосфомицина с цефотакси-мом, цефепимом или азтреонама с ванкомици-ном и метронидазолом.

Продолжительность антибиотикотерапии при остеомиелите у больных с СДС окончательно не определена. Доказано, что радикальное хирургическое лечение существенно сокращает продолжительность приема антибиотиков. При этом частота неудач лечения больных с остеомиелитами достигает 18%.

В ИСХОДЫ

Эффективность рациональной терапии инфекций у больных с СДС составляет, по данным различных авторов, от 80—90% при легких и среднетяжелых формах до 60—80% при тяжелом течении и остеомиелите. Рецидивы инфекции, общая частота которых составляет 20—30%, как правило, характерны для больных с остеомиелитом.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.