CC BY
15
УДК.618.19-002-08
З.М.Дубоссарська, О.Г. Олексенко, В.М.Гончаренко, Ю. В. Заворотня
РАЦЮНАЛЬНА Л1КУВАЛЬНА ТАКТИКА ХВОРИХ 13 ДИФУЗНОЮ Ф1БРОЗНО-К1СТО3НОЮ МАСТОПАТ1СЮ НА ТЛ1 ГЕН1ТАЛЬНОГО ЕНДОМЕТР1О3У
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра акушерства, гiнекологii та перинатологИ ФПО
(зав.-засл. дiяч науки та технки Украти, д.мед.н., проф. З.М.Дубоссарська)
Ключовi слова: гормонозалежнi захворювання молочних залоз, фiброзно-кiстозна мастопатiя, гентальний eHdoMempio3, гормональна терапiя, K0M6iH0eaHe лiкування
Key words: hormone dependant diseases of breast, fibrocystic mastopathy, genital endometriosis, hormonal replacement therapy, combined therapy
Статистика невблаганно свщчить про рiзке зростання кшькосп пащенток, що звертаються в рiзнi лшувальш установи з приводу захворювань молочно! залози. Найпоширешшим доброяюс-ним захворюванням молочно! залози е масто-патiя, що зустрiчаеться у 20-60% жшок, частiше вiком 30-50 роюв [2]. Мастопатiю як захворювання класично описав J.Velpean у 1838 рощ. 1с-нуе безлiч синонiмiв цього захворювання: масто-папя, фiброаденоматоз, масталгiя, мазоплазiя, хронiчний юстозний мастит, хвороба Реклю, хвороба Мшца, хвороба Шиммельбуша, молочна за-лоза, що кровоточить, та ш. Кожному з цих тер-мшв притаманнi тi чи iншi недолши. Не позбав-лений !х i термiн "мастопапя". Але оскiльки мас-топатiя — найменування, що давно i широко за-стосовуеться, немае причин вщмовлятися вiд його вживання i в наш час [1].
Мастопапя - це дисгормональний гшерплас-тичний процес у молочнiй залози За визначенням Всесвггньо! оргашзаци охорони здоров'я, це фiб-
Резюме. Принимая во внимание общность патогенетических механизмов генитального эндометриоза и доброкачественных дисплазий молочных желез, целью нашего исследования было усовершенствование лечебно-диагностического алгоритма у женщин с диффузной мастопатией, страдающих генитальным эндометриозом. Для решения поставленной задачи были комплексно обследованы 64 больных с генитальным эндометриозом в возрасте от 18 до 35 лет с применением новых технологий: маммографии, УЗИ-скрининга и инфракрасной термомаммографии, исследования гормонального гомеостаза. Доказана эффективность лечебной тактики, состоящей из двух последовательных этапов: первого - оперативного лечения эндометриоидных гетеротопий (лапароскопия с биполярной коагуляцией очагов эндометриоза), второго - комбинированной терапии, включающей противовоспалительные и гормональные препараты (утрожестан, про-жестожель).
Summary. Taking into account community of pathogenetic mechanisms of genital endometriosis and benign dysphasia of a breast, our research was aimed to improve the algorithm of diagnostics and treatment for women with diffuse mastopathia with accompanying genital endometriosis. For this purpose we made a complex examination of 64 patients with genital endometriosis aged from 18 to 35 years using up-to-date diagnostic technologies: mammography, ultrasound screening and infra-red thermomammography, investigation of hormonal homeostasis. We proved effectiveness of treatment tactics consisting of 2 successive stages: surgical treatment of endometrioid heterotopies (laparoscopy with bipolar coagulation of endometriosis focci) and the second - complex therapy, including anti-inflammatory and hormonal drugs (utrogestan, progestogel).
розно-юстозна хвороба, що характеризуемся широким спектром пролiферативних i регресив-них змш тканин молочно! залози з ненормальним сшввщношенням епiтелiального та сполучнотка-нинного компонент [4].
Молочш залози е важливою складовою части-ною репродуктивно! системи жшочого оргашз-му, а !х тканини - мшенями для активного впли-ву статевих стеро!дних гормошв яечниюв, троп-них гормошв гiпофiза i, опосередковано, гормошв шших ендокринних залоз оргашзму (щитовидно! залози та шших). Вщображенням регуля-торного впливу статево! системи на стан молоч-них залоз е закономiрнi змши продукцп гонадо-тропних i статевих стеро!дних гормошв у рiзнi термши перюду статевого дозрiвання. Функщо-нування молочних залоз тсно пов'язане з мен-струальною функщею i, багато в чому, зумов-лено !! особливостями[3].
Естрогени спричинюють пролiферацiю проток i сполучно! тканини молочно! залози, прогестерон - залозисту трансформащю альвеол, про-
лактин сприяе розвитку лактоципв, секрецп молока, е основним гормоном, що забезпечуе ла-ктацiю.
Гормони щитовидно! залози вiдiграють вели-ку роль у морфогенезi i функцiональному дифе-ренщюванш епiтелiальних клiтин молочно! залози. Кортизол сприяе утворенню рецепторiв про-лактину в молочних залозах i стимулюе рiст еш-телiальних клггин у синергiзмi з пролактином.
Висока чутливють структур молочних залоз до гормональних (як фiзiологiчних, так i пато-логiчних) чинникiв, циклiчний характер змш у системi регуляцп статево! сфери, а також дина-мiчна нестабiльнiсть морфо-функцiонального стану залоз визначають схильнiсть останнiх до розвитку в них рiзних патологiчних дисгор-мональних процесiв. Це пiдсилюеться неспри-ятливим впливом на репродуктивну систему як гештально!, так i екстрагештально! патологи, впливом психоемоцшного статусу жшки i залеж-нiстю вiд 11 сексуального комфорту [4,7].
Головна причина виникнення дисгормональ-них захворювань молочних залоз криеться в по-
рушенш балансу естрогенiв i прогестерону в органiзмi жшки, в результатi якого розвиваеться вщносна (а пiзнiше й абсолютна) гшерестроге-нiя.
Роль гшерестрогенн у формуваннi гормо-нозалежних захворювань молочних залоз тд-тверджуеться як експериментальними даними про здатшсть естрогенiв викликати пролiфе-рацiю епiтелiя альвеол проток i пiдсилювати актившсть фiбробластiв сполучно! тканини молочно! залози, так i численними клшчними спо-стереженнями про наявнiсть мастопатп у жiнок iз дисфункцiональними матковими кровотечами, ановуляторною безплiднiстю, мiомою матки, ен-дометрiозом, тобто при патологи, для яко! харак-терне зниження рiвня прогестерону i гшерестро-гешя [3].
У свою чергу прогестерондефщитний стан рiзного генезу зумовлюе запуск «локального» мехашзму розвитку гiперпластичних процешв у тканинi молочно! залози. Прогестерон здатний обмежувати дда естрогенiв на тканину молочно! залози.
Естрадюл Естрон
17Ь-г1дроксистероТд-дегщрогеназа-2
+
ПРОГЕСТЕРОН
Рис. 1. Вплив прогестерону на сп1вв1дношення р1вн1в естрадшлу 1 естрону у тканин1 молочноТ залози
Епiтелiй молочних проток мютить фермент 17b-гiдроксистеро!д-дегiдрогеназу-2, що переводить бшьш активний естроген (естрадiол) у менш активний - естрон. Регулюе активнiсть даного ферменту прогестерон. У такий спошб поряд зi здатшстю прогестерону знижувати експресiю ре-цепторiв естрогенiв, прогестерон зменшуе лока-льний рiвень активних естрогенiв, обмежуючи тим самим стимулящю пролiферацi! тканин молочно! залози [6].
Серед рiзних оргашв-мшеней репродуктивно! системи, шдданих естрогензалежним пперпла-стичним процесам, молочш залози уражаються найбiльш часто (до 60-95%) ^ як правило, першими машфестують про цi розлади, що пов'язано
05/ Том X / 2
з анатомо^зюлопчними особливостями !хньо! будови, що характеризуються перевагою в стру-ктурi залозистого компонента. З ще! позицi! патологiчнi змiни молочних залоз варто роз-глядати як маркер загальних гормональних пору-шень, що формуються в системi регуляцi! репро-дуктивних оргашв.
Беручи до уваги спшьшсть патогенетичних механiзмiв, метою нашого дослщження була роз-робка лiкувально-дiагностичного алгоритму у жь нок iз дифузною мастопапею на тлi генiтального ендометрюзу.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ Вщповщно до поставлено! мети нами були дослщжеш молочнi залози у 64 хворих iз ге-
71
штальним ендометрюзом. Наявнiсть гениального ендометрiозу була пiдтверджена проведе-ними нами дослiдженнями, що включали загаль-ноклiнiчнi методи дослiдження зпдно з наказами МОЗ Укра!ни (№582 "Про затвердження клшч-них протоколiв з акушерсько! та гшеколопчно! допомоги", а також наказiв №503, №620 МОЗ Укра!ни), лапароскопiю, гiстероскопiю, ультра-звукове дослiдження генiталiй.
Переважали малi форми ендометрiозу у виг-лядi гетеротопiй 0,2 - 0,5 см на крижово-мат-кових зв'язках, задшх листках широких зв'язок матки, яечниках i тазовiй очеревинi. Тривалiсть захворювання складала вiд 1 до 14 роюв.
Дослiдження молочних залоз складалося з пальпаци молочних залоз i регiональних лiм-фатичних вузлiв iз подальшим ультразвуковим скануванням, рентгенологiчною мамографieю, iнфрачервоною термомамографieю i визначен-ням гормонального профшю в периферичнiй кровi (пролактин, естрадiол, прогестерон) методом рад^мунного аналiзу з використанням стан-дартних комерцiйних наборiв (Чехiя, Бшорусь), при наявностi видiлень iз молочно! залози прово-дилося цитологiчне дослщження, всi жiнки були проконсультованi онкологом-мамологом.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Вш обстежених коливався вiд 18 до 35 роюв (середнiй вiк 25,5 + 6,3 року). З групи обстежу-ваних iз генiтальним ендометрюзом захворювання молочних залоз виявлеш у 52 (81,2%) хворих. Дифузна форма фiброзно-кiстозно! мастопати (ФКМ) спостер^алася у 49 (76,6%), вузлова - у 2 (4,6%) жшок. Пащентки з вузловою формою мастопати були виключеш з дослiдження i на-правленi до стацiонару онкологiчного профшю для визначення характеру патолопчного процесу й подальшого оперативного лiкування.
Вжова структура хворих iз мастопатieю i генiтальним ендометрiозом (п= 52)
18-20 21-25 26-30 31-35
п=
рок1в рок1в рок1в рок1в
52 7 19 22 4
(81,2%) (10,9%) (29,7%) (34,4%) (6,3%)
Привертае до себе увагу частота екстрагеш-тально! патологи, яка наведена на рисунку 2.
Мамографш й УЗД молочних залоз проводили в загальноприйнят термши - у фолшу-лiнову фазу менструального циклу.
При аналiзi клiнiчних даних було встанов-лено, що, крiм скарг, зумовлених генiтальним ен-дометрiозом, у 48 пащенток виявлена фiброзно-юстозна мастопатiя, клiнiчними проявами яко! були: вщчуття важкостi i дискомфорту в д^нщ молочних залоз, !хне нагрубання, мастодшя. Необхiдно вiдзначити, що час появи нагрубання молочних залоз знаходилося в залежиосп вщ тривалостi переб^у генiтального ендометрiозу: чим довше жшка страждала на генiтальний ендо-метрюз, тим ранiш з'являлося почуття дискомфорту i нагрубання молочних залоз перед мен-струацiею. У 16 (25,0%) хворих спостерталися видiлення з молочних залоз, вивчення результата цитолопчного дослщження видiлень iз молочних залоз у 6 (9,3%) випадках показало наяв-нсть молозивних юитин, у 7 (10,9%) - макро-фагiв, лусочок плоского ештелда - у 7 (10,9%) спостереженнях.
Скаржилися на порушення менструального циклу за типом альгодисменоре! 22 (34,4%) пащентки, диспареушю - 16 (25,0%), хрошчш тазовi болi - 37 (57,81%). Практично вс обстеженi жш-ки - 60 (93,8%) мали прояви астено-невротич-ного синдрому.
Лiкувальна тактика складалася з двох посль довних етапiв - першим етапом проводилося оперативне лшування (лапароскотя) з бшоляр-ною коагуляцiею вогнищ ендометрiозу, другим етапом проводилася комбшована терапiя, що складалася з нестеро!дних протизапальних пре-паратiв (диклофенак натрда, немiсулiд та iн.) i гормонально! терапи (утрожестан, прожесто-жель).
Ощнку проведеного лiкування проводили через 3, 6, 12 мюящв. Ощнюючи якiсть лiкування, слiд зазначити полшшення стану хворих уже через 3 мюящ проведено! терапi!: зменшилися прояви астено-невротичного синдрому у 26 (40,6%) хворих, штенсившсть тазових болiв у 32 (50,0%) пащенток; зникли прояви диспареуни - у 30 (46,8%) хворих; нормалiзувався менструаль-ний цикл у 23 (35,9%) пащенток. Використання утрожестану дозволило домогтися стшко! регре-си ендометрiо!дних гетеротопiй i профшактувати рецидив захворювання, необхiдно зазначити пре-красну переносимiсть препарату i практичну вщ-сутнiсть побiчних ефектiв на тлi тривалого при-йому.
Клшчш спостереження за станом молочних залоз у процес комбшованого лiкування проже-стожелем i утрожестаном (200-300-400 мг/день з 5-го по 25-й день менструального циклу) показали, що щ препарати значно впливають як на симптоматику, так i на структуру молочних залоз. Щц впливом проведеного лiкування болiснi вщчуття в дiлянцi молочних залоз зникли у вшх хворих протягом перших 3 мюящв, зникло по-чуття дискомфорту i напруги. Ультразвукове до-слiдження молочних залоз, проведене тсля лшу-
вання, показало наступне: у порiвняннi з попе-реднiми даними ехогеншсть залозистих структур знижувалася, збшьшувалася ширина пiдшкiрного жирового шару. Вщповщно, дiлянки залозисто! тканини, що залишилася, ставали менше, а у па-цiенток старше 30 роюв зовсiм зникли. Ехострук-тура в них була представлена зоною низько! ехо-генностi, яка перериваеться гшерехогенними тяжами, що складаються зi сполучно! тканини. Вщ-значеш також регресивнi змiни дилатованих проток.
£
С
32,80%
5
28,10%
3
I
26,60%
21,80%
-1-I-г-1-1-1—
5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%
-1
35,00%
0,00%
□ Серцево-судинна система @Сечовидтьна система ОГепато-бЫарна система
□ Органи дихання ПШлунково-кишковий тракт
Рис. 2. Структура екстрагештальноТ патологи у хворих iз мастопатieю i генiтальним ендометрюзом
П1ДСУМОК
Отриманi результати показали, що жшки, хво-рi на гештальний ендометрiоз, можуть бути вiд-несеш до групи високого ризику з розвитку дис-гормонально! патологil молочних залоз. У наших спостереженнях у пащенток iз генiтальним ендо-метрюзом захворювання молочних залоз виявля-лися у 81,2% випадюв, що сшвпадае з даними наукових лiтературних джерел. Високий вщсоток поеднання зазначених захворювань пiдтверджуе теорiю про еднiсть генезу патолопчних змiн в органах-мiшенях i про синхронний розвиток доб-рояюсних гiперпластичних процесiв у них. Роз-глядати гiперпластичнi захворювання як генера-лiзований процес у репродуктивнiй системi е до-
цiльним, а розробка едино! терапевтично! тактики, при поеднанш гiнекологiчно! патологi! iз захворюваннями молочних залоз, - необхiдною. Проведення терапi! утрожестаном дозволило до-могтися стiйко! регресi! ендометрiо!дних гетеро-топш i профiлактувати рецидив захворювання. Застосування утрожестану в комбiнацi! з прожес-тожелем при дифузних мастопатiях у хворих на гештальний ендометрюз призводить до зворот-ного розвитку пролiферативних процесiв як зало-зистого, так i фiброзного компонента, виклика-ючи iнволютивнi змiни цих структур, i е терапi-ею вибору в даному ктшчному випадку.
05/ Том X / 2
73
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Летягин В.П. Мастопатия // Рус. мед. журн. -2000.- Т. 8, №20. - С. 21-23.
2. Пинхосевич Е.Г., Бурдина Л.М., Горячева Л.А. Маммология. - М.: Медицина, 1996. - 159с.
3. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. - М.: Медицина, 1995. - 414 с.
4. Сидоренко Л.Н. Мастопатия. - Л.: Медицина, 1991. - 264 с.
5. Сурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с
нейроэндокринной патологией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993. - 52с.
6. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся ма-сталгией // Рус. мед. журн. - 2000.- Т.8, №18. - С.15-17.
7. Effects Of Local Administration Of Progesterone on Activity in Human Breast Epithelial Cells / Barrat J., Marpeau L., Larue L. et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 1990. - Vol.19. - P.269-274.
КЛ1Н1КО-ПСИХОПАТОЛОГ1ЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ 13 КОМП'ЮТЕРНОЮ 3АЛЕЖН1СТЮ
УДК 616.89-036.1:004
Л.М.Юр'ева*, Т.Ю.Больбот*, Я. С.Варшавський **, Л.Б. Чудакова**
Дтпропетровська державна медична академiя*
кафедра психiатрii ФПО
(зав. - д. мед.н., проф. Л.М.Юр 'ева)
Комунальний заклад «Дтпропетровська обласна клiнiчна психiатрична лiкарня» ** (гол. лкар - В.А.Анiсiмов)
Ключовi слова: комп 'ютерна залежнкть, адиктивна поведтка Key words: computer addiction, addictive behavior
Резюме. Проведено клинико-психопатологическое обследование 38 пациентов с компьютерной зависимостью. Установлено, что ведущим синдромом в клинической картине всех пациентов является синдром сверхценных интересов и увлечений, в котором основное место принадлежит аффективно заряженному стремлению к компьютерной деятельности. Время проведения адиктов за персональным компьютером составляет более 40 часов в неделю, что приводит к выраженной социальной дезадаптации (семейной, рабочей, школьной). Определено, что компьютерная зависимость может быть первичной или симптоматической. В большинстве случаев - симптоматической, которая коморбидна с другими формами психических и поведенческих расстройств. Полученные результаты исследования позволили выделить этапы развития компьютерной зависимости. Рекомендовано применение выявленных клинико-психопатологических особенностей лиц молодого возраста с компьютерной зависимостью для оптимизации и выбора стратегии психокор-рекционных мероприятий, принимая во внимание типологию и характер нервно-психических расстройств, внутрисемейных отношений в новых социально-экономических условиях.
Summary. Clinical-psychopathological research of 38 patients with computer addiction is carried out. It is established that the main syndrome in clinical picture of all the patients is syndrome of supervaluable interests and hobbies. Time of addictive computer using of more than 40 hours per week leads to the marked social desadaptation in social, family and working life. It is defined that computer addiction may be primary or symptomatic. In the majority of cases - symptomatic, that is comorbid with other forms of mental and behavioral disorders. Received results of investigation allowed to reveal steps
