Расстройства мочеиспускания после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ Актуальные проблемы урологии

© С.Х.Аль-Шукри, Т.Г.Гиоргобиани, Р.Э.Амдий, 2012 УДК 616.65-007.61-089-06:616.62-008.22

С.Х. Аль-Шукри1, Т.Г. Гиоргобиани1, Р.Э. Амдий1

РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

S.H. Al-Shukri, T.G. Giorgobiani, R.E. Amdiy

DISURIA AFTER OPERATIVE THERAPY OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

1Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия

РЕФЕРАТ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: уточнить причины сохранения расстройств мочеиспускания после оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: проведено комплексное урологическое обследование, включавшее в себя уродинамические исследования 73 больных (средний возраст 63,4±1,2 года) с расстройствами мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ. Длительность заболевания составила 3,4 ±0,5 лет. Контрольную группу составили 36 больных с ДГПЖ с отсутствием расстройств мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 64,1±1,2 года. РЕЗУЛЬТАТЫ. Сохранявшаяся после операции дизурия у больных с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ в основном была обусловлена патологией детрузора: гиперактивностью и снижением сократимости, которые были диагностированы у 46 (63,0%) и 26 (35,6%) больных соответственно. У 19 (26,0%) пациентов по результатам уродинамического исследования было диагностировано сочетание гиперактивности и снижения сократимости детрузора. Менее частой причиной сохранения дизурии была инфравезикальная обструкция, диагностированная у 9 (12,3%) пациентов. По результатам уродинамического обследования у 5 больных с недержанием мочи было диагностировано истинное стрессовое недержание мочи вследствие повреждения сфинктера мочевого пузыря аппарата и у 16 больных - смешанный характер недержания мочи как вследствие повреждения сфинктера, так и дисфункции детрузора (смешанное недержание мочи). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: уродинамическое обследование больных по поводу неудовлетворительных результатов оперативного лечения ДГПЖ позволило определить причину дизурии, в том числе и недержания мочи. У большинства больных сохранение дизурии после оперативного лечения ДГПЖ обусловлено гиперактивностью и/или снижением сократимости детрузора. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, уродинамические исследования, сократимость детрузора, гиперактивность детрузора, недержание мочи.

ABSTRACT

THE AIM OF STUDY: to evaluate the reasons of persisting dysuria after operative treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). PATIENTS AND METHODS: complex urological examination, including urodynamic study, were performed at 73 patients (middle age 63,4±1,2 years) with disuria after operative treatment BPH. Disease duration was 3,4±0,5 years. Control group consists of 36 BPH patient with absence of dysuria after operative treatment of BPH. Middle age of patients in the control group was 64,1±1,2 years. RESULTS: Persisting dysuria after surgery at patients with poor results of BPH treatment commonly was caused by detrusor pathology: detrusor hyperactivity and impaired contractility. These conditions were diagnosed at 46 (63,0%) and at 26 (35,6%) patients. Based on results of urodynamic study at 19 (26%) patients was diagnosed both detrusor hyperactivity and impaired contractility. Less frequent reason for persisting dysuria was infravesical obstruction diagnosed at 9 (12,3%) patients. Based on results urodynamic study at 5 incontinence patients was diagnosed stress urinary incontinence due to sphincter impairment and at 16 patients mixed incontinence was found out due to detrusor dysfunction and sphincter impairment. CONCLUSION: Urodynamic examination of patients with poor results of operative treatment BPH allowed to define reason of dysuria, including incontinence. At majority patient persisting dysuria was caused by detrusor hyperactivity or/and impaired detrusor contractility. Key words: benign prostatic hyperplasia, urodynamic study, detrusor contractility, detrusor overactivity, incontinence.

ВВЕДЕНИЕ

Дневная и ночная поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание сохраняются у 9-27%

Амдий Р.Э. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17, кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Тел.: (812) 234-19-54 е-шай: [email protected]

больных, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) [1-3]. Считают, что указанные симптомы должны исчезать максимум через 6 мес после операции [4, 5]. Кроме того, у 0,5-3% больных, как осложнение оперативного лечения, наблюдается недержание мочи [6-8].

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Для уточнения причин расстройств мочеиспускания нами проведено комплексное урологическое обследование 73 больных, из которых у 52 после операции по поводу ДГПЖ сохранялись жалобы на дневную и ночную поллакиурию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы на мочеиспускание и др., а у 21 больного также было послеоперационное недержание мочи.

Оперативное лечение было выполнено этим больным в среднем за 1,4±0,52 года до уродина-мического исследования (от 6 мес до 11 лет), длительность заболевания составила 3,4±0,5 лет (от 4 мес до 10 лет). Данные о распределении больных по виду оперативного лечения и возрасту пациентов представлены в табл. 1.

Контрольную группу составили 36 больных с ДГПЖ с хорошими результатами оперативного лечения (отсутствием расстройств мочеиспускания после операции). Средний возраст пациентов контрольной группы составил 64,1±1,2 года. Продолжительность болезни перед проведением уро-динамического исследования у больных с ДГПЖ, которым выполнили оперативное лечение, составила 6,2±0,14 (от 4 до 7) лет. Перед оперативным лечением по поводу ДГПЖ и через 6 мес после него этим больным было проведено комплексное урологическое обследование, включавшее и уродина-мические исследования.

Комплексное урологическое обследование включало ультразвуковое исследование почек, предстательной железы и мочевого пузыря, определение уровня простатического специфического антигена, уродинамическое исследование с выполнением урофлоуметрии и микционной цисто-метрии (исследование «давление-поток»).

Микционная цистометрия проводилась на уро-динамической установке DANTEC «MENUET» (Дания). При выполнении исследования P/F в положении больного стоя мочевой пузырь наполняли стерильной жидкостью со скоростью 50 мл/с через двухходовой трансуретральный катетер №7 по шка-

ле Шарьера, при этом автоматически измерялись давление в мочевом пузыре (Pves), объем введенной в него жидкости (V), давление в брюшной полости (Pabd) через ректальный катетер. В момент максимально возможного для данного больного наполнения мочевого пузыря (достижения максимальной цистометрической емкости, MCC) больному предлагали помочиться. В фазу опорожнения мочевого пузыря, помимо Pves, Pabd и Pdet, также измерялась скорость тока мочи (Q). Терминология, оборудование и методы проведения уроди-намических исследований, используемые в нашей работе, соответствуют рекомендациям ICS [9, 10].

Интерпретацию результатов микционной ци-стометрии для определения инфравезикальной обструкции (ИВО) и сократимости детрузора проводили по методике W. Shafer с использованием предложенной автором номограммы [11]. Также нами был определен индекс опорожнения мочевого пузыря по методу P. Abrams как процентное отношение объема мочеиспускания к максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря [12].

При статистической обработке для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стью-дента. Для оценки взаимозависимости признаков пользовались методами корреляционного анализа и использовали ранговый критерий корреляции Спирмена (Rs). При сравнении относительных величин пользовались биномиальным тестом, сложных таблиц распределения - хи-квадрат критерием Пирсона (х2).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Симптоматика и ее выраженность у больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения ДГПЖ и больных с ДГПЖ с хорошими результатами операции (36 больных 1-й группы) представлена в табл. 2.

Больные с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ чаще всего предъявляли жалобы на частое дневное (менее чем через 2 ч) мочеиспускание, на императивные позывы на мочеиспу-

Таблица 1

Распределение больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения ДГПЖ по видам операции и возрасту (M±m)

Показатели Больные без недержания мочи (n=52) Больные с недержанием мочи (n=21)

Возраст больных, лет 62,4±1,1 64,3±1,2

ТУРП, количество больных (%) 34 (46,6%) 11 (15,1%)

Открытая аденомэктомия, количество больных (%) 18 (24,6%) 10 (13,7%)

Время от оперативного лечения до уродинамического обследования, месяцы 26,1±7,1 11,1±2,1**

Примечание. ТУРП - трансуретральная резекция предстательной железы; ** достоверность различий между группами р<0,01.

Таблица 2

Симптомы нарушений мочеиспускания у больных после оперативного лечения ДГПЖ

Симптомы нарушения мочеиспускания Больные с ДГПЖ с хорошими результатами оперативного лечения(п=36) Больные с ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения(п=73)

Частое дневное мочеиспускание, количество больных, % 1(1,6%) 56 (76,7%)**

Императивные позывы на мочеиспускание, количество больных, % 1(1,6%) 54 (73,9%) **

Никтурия, количество больных, % - 36 (49,3%)

Эпизоды ургентного недержания мочи, количество больных, % - 34 (46,6%)

Вялая струя мочи, количество больных, % - 32 (43,8%)

Стрессовое недержание мочи, количество больных, % - 21 (28,8%)

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, количество больных, % - 14 (19,2%)

Напряжение при мочеиспускании, количество больных, % - 12 (16,4%)

Примечание. ** Достоверность различий между группами р<0,01.

Таблица 3

Количественная оценка симптомов нарушения мочеиспускания и качества жизни по шкале IPSS у больных после оперативного лечения ДГПЖ (M±m)

Клинический показатель, баллы Больные с ДГПЖ с хорошими результатами оперативного лечения (п=36) Больные с ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения(п=73)

Суммарный индекс симптоматики по шкале !Р88 5,1±0,4 17,4±1,3**

Суммарный индекс ирритативной симптоматики по шкале !Р88 2,5±0,2 8,9±0,6**

Суммарный индекс обструктивной симптоматики по шкале !Р88 2,6±0,2 8,5±0,9**

Индекс качества жизни 1,5±0,4 5,2±0,2**

Примечание.** - Достоверные различия по сравнению с 3-й группой (р<0,01).

Таблица 4

Основные клинические результаты оперативного лечения больных с ДГПЖ, (M±m)

Клинический показатель Больные с ДГПЖ с хорошими результатами оперативного лечения (п=36) Больные с ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения(п=73)

Максимальная объемная скорость мочеиспускания, мл/с 16,3±0,8 12,7±1,3**

Объем предстательной железы, см3 32,6±4,6 29,4±2,1

Объем остаточной мочи, мл 32,6±4,6 39,6±8,5

Уровень простатического специфического антигена, нг/мл 3,9±0,4 4,2±0,4

Примечание. ** - Достоверные различия по сравнению с 3-й группой (р<0,01)

скание, на ночную поллакиурию (более 2 раз) и на ургентное недержание мочи.

Среднее значение суммарного балла симптоматики по шкале 1Р8Б у больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения составило 17,4±2,3 балла и было достоверно больше по сравнению с пациентами без расстройств мочеиспускания (табл. 3). Таким образом, у больных с неудовлетворительными результатами лечения после операции сохранялись выраженные нарушения акта мочеиспускания, значительно ухудшающие качество жизни.

У больных с хорошими результатами оперативного лечения существенных жалоб на нарушения мочеиспускания не было (см. табл. 3).

У больных с хорошими результатами оперативного лечения ДГПЖ по сравнению с больными с неудовлетворительными результатами выше максимальная скорость мочеиспускания (табл. 4). В

то же время достоверных статистических различий по другим основным клиническим показателям (количество остаточной мочи, объем предстательной железы, уровень простатического специфического антигена) между больными с неудовлетворительными и хорошими результатами лечения ДГПЖ мы не обнаружили.

При цистоскопии у 26 (35,6%) больных с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ отмечено снижение емкости мочевого пузыря (императивный позыв на мочеиспускание возникал при введении менее чем 250 мл жидкости), у 5 (6,8%) пациентов - снижение чувствительности детрузора (первый позыв возникал при введении более 300 мл жидкости), у 21 (28,8%) больного - гиперемия шейки мочевого пузыря, у 18 (24,7%) - трабекулярность стенки мочевого пузыря, у 6 (8,2%) - открытая, зияющая шейка мочевого пузыря, у 6 (8,2%) пациентов - умеренно увели-

Таблица 5

Основные уродинамические показатели у больных после оперативного лечения ДГПЖ (M±m)

Уродинамический показатель Больные с ДГПЖ с хорошими результатами оперативного лечения(п=36) Больные с ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения(п=73)

Гиперактивность детрузора, количество больных,% 1(2,8%) 46 (62,2%)+++

Степень ИВО согласно номограмме Шафера, баллы 0,7±0,1 1,2±0,2**

Индекс опорожнения мочевого пузыря, % 93,1±7,4 84,3±4,9

Снижение сократимости детрузора, количество больных, % 1 (2,8%) 26 (35,1%)+++

Примечание. ** Достоверные различия с 3-й группой, (р<0,01; 1-критерий Стьюдента ); +++ достоверные различия с 3-й группой, (р<0,001; х2-критерий Пирсона).

ченные аденоматозные узлы и еще у одного (1,4%) больного - стриктура дистального отдела уретры. Больным с хорошими результатами оперативного лечения ДГПЖ цистоскопию не проводили.

Проведение комплексного уродинамического обследования больным с неудовлетворительными результатами оперативного вмешательства позволило установить причину сохранения дизурии.

Из данных, представленных в табл. 5, следует, что у больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения ДГПЖ по сравнению с больными с хорошими результатами оперативного лечения была достоверно снижена максимальная ци-стометрическая емкость мочевого пузыря и намного чаще наблюдалась гиперактивность детрузора (ГАД) и снижение его сократимости. У 19 (26,0%) пациентов по результатам уродинамического исследования было диагностировано сочетание гиперактивности и снижения сократимости детрузора.

Менее частой причиной сохранения дизурии у больных с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ была инфравезикальная обструкция (ИВО), диагностированная у 9 (12,3%) пациентов. У 7 пациентов ИВО явилось следствием рецидива ДГПЖ и у 2 - возникновением стриктуры уретры.

У больных с хорошими результатами оперативного лечения ГАД диагностирована у одного (2,8%) больного, снижение сократимости детрузора еще у одного пациента, а инфравезикальной обструкции у этих больных не было.

Основываясь на результатах уродинамического обследования больных, можно сделать вывод, что сохранявшаяся после операции дизурия у больных с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ в основном была обусловлена патологией детрузора: гиперактивностью и снижением сократимости, которые были диагностированы у 46 (63,0%) и 26 (35,6%) больных соответственно.

120 о 100

X О

ш ^ 80 я Й

I) Злл О § 60

аз о.

40

20

103,2±6,1

105,4±5,1

=а

101,3±6,4

58,7±7,8*'

56,4±7,9*"

Максимальное уретральное давление

Максимальное давление закрытия уретры

Больные хорошими результатами оперативного лечения ДГПЖ

Больные с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ без недержания мочи

Больные с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ и недержанием мочи

Рис.1. Показатели уретрального давления у больных с ДГПЖ после операции. *** Достоверные различия по сравнению с больными без недержания мочи (р<0,001, 1-критерий Стьюдента).

мм 70

60 504030 20 10

65,9±2,9 67,1±3,1

53,5±2,8*'

Функциональная длина уретры

I—I Больные с хорошими результатами оперативного лечения I I Больные с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ без недержания мочи

Больные с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ с недержанием мочи

Рис. 2. Функциональная длина уретры у больных с ДГПЖ после операции. ** Достоверные различия по сравнению с больными без недержания мочи (р<0,001, 1-критерий Стьюдента).

Менее частой причиной сохранения дизурии была инфравезикальная обструкция, диагностированная у 9 (12,3%) пациентов.

У больных с неудовлетворительными результатами лечения ДГПЖ с недержанием мочи также были выявлены выраженные нарушения функции детрузора. ГАД была диагностирована у 8 (38,1%) из 21 больного с недержанием мочи, сочетание ГАД и снижения сократимости детрузора - у 9 (42,9%) пациентов, снижение сократимости детрузора - у 3 (14,3%) больных.

У больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения ДГПЖ и недержанием мочи были резко снижены показатели профиломе-трии уретры, характеризующие функцию сфинктера мочевого пузыря - функциональная длина уретры, максимальное уретральное давление и максимальное давление закрытия уретры (р<0,001) (рис. 1, 2).

По результатам уродинамического обследования у 5 больных с недержанием мочи было диагностировано истинное стрессовое недержание мочи вследствие повреждения сфинктера мочевого пузыря аппарата и у 16 больных - смешанный характер недержания мочи как вследствие повреждения сфинктера, так и дисфункции детрузора (смешанное недержание мочи).

Обращает на себя внимание, что 8 (38,1%) больных со смешанным и ургентным недержанием мочи не отмечали после операции императивные позывы на мочеиспускание при эпизодах недержания. Наоборот, для неоперированных больных с ДГПЖ появление императивных позывов при эпизодах неудержания мочи вследствие ГАД является весьма характерным. Это указывает на ненадежность оценки симптоматики при определении типа недержания мочи у больных после оперативного лечения ДГПЖ.

Таким образом, уродинамическое обследование больных по поводу неудовлетворительных результатов оперативного лечения позволило определить причину дизурии, в том числе и недержания мочи. Точная диагностика особенностей и причин нарушения функции нижних мочевыводящих путей у таких больных помогает в выборе адекватной лечебной тактики.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование выявило значительно большую роль дисфункции детрузора при неудовлетворительных результатах оперативного лечения по сравнению с результатами, полученными Н.С. Кио (2002). Гиперактивность детрузора была выявлена

у 46 (62,2%) больных, снижение сократимости - у 26 (35,1%) больных, а сочетание гиперактивности и снижения сократимости детрузора - у 19 (25,7%) пациентов. Менее частой причиной сохранения дизурии по результатам нашего исследования была инфравезикальная обструкция, диагностированная у 9 (12,3%) пациентов. Мы полагаем, что это связано с особенностями оперативного лечения больных с ДГПЖ в клинике урологии СПбГМУ: больным выполнялась не только трансуретральная резекция, но и открытая чреспузырная аденомэкто-мия, а при ТУРП резекция аденоматозной ткани проводилось до хирургической капсулы простаты. Эти факторы способствуют снижению риска рецидива ДГПЖ после оперативного лечения.

Детрузорно-сфинктерная диссинергии не было ни у одного обследованного нами больного с неудовлетворительными результатами оперативного лечения. Во многом это связано с тем, что детрузорно-сфинктерная диссинергия возникает у пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, а всем таким больным в клинике урологии СПбГМУ выполняется уродинамиче-ское обследование перед операцией. При выявлении сфинктерно-детрузорной диссинергии нами проводится терапия альфа-1-адреноблокаторами, а не оперативное лечение.

Мы, как и H.C.Kuo (2002), P. Zhang и соавт. (2002), T.A.M. Teunissen и соавт. (2004), полагаем, что больным с ургентным и смешанным недержанием мочи вследствие ГАД показана консервативная терапия М-холинолитиками. В то же время использование М-холинолитиков при гиперактивности и/или слабой сократимости детрузора противопоказано, так как снижается сократимость де-трузора. Для лечения таких больных мы предлагаем использовать периферическую стимуляцию n. tibialis posterior.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного уродинамического исследования показали, что у подавляющего большинства больных сохранение дизурии после оперативного лечения ДГПЖ обусловлено гиперактивностью и/или снижением сократимости детрузора. Другим осложнением хирургического лечения является послеоперационное недержание мочи. Оно может быть истинным, вследствие повреждения сфинктера, ургентным, вследствие ГАД и смешанным. Для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу ДГПЖ всем таким больным показано полное уро-динамического обследование, включающее в себя

водную и микционную цистометрию и измерение профиля уретрального давления. Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции НМП и истинную причину дизурии, в том числе и недержания мочи, что имеет исключительно важное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Kuo H.C. Analysis of the pathophysiology of lower urinary tract symptoms in patients after prostatectomy. Urol Int 2002; 68 (2): 99-104

2. Tanaka X Masumori N, Itoh N. et al. Symptomatic and urodynamic improvement by oral distigmine bromide in poor voiders after transurethral resection of the prostate. Urology 2001; 57 (2): 270-274

3. Zhang P, Gao J. Wu Z. Urodynamic analysis of non-improvement after prostatectomy. Chin Med J 2002; 115 (7): 1093-1095

4. Лоран ОБ, Вишневский АЕ, Секамова СМ. Ультраструктурные исследования детрузора у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Урология и нефрология 1996; (4): 27-31

5. Chapple CR, Smith D. The pathophysiological changes

in the bladder obstructed by benign prostatic hyperplasia. B J U 1994; (73): 117-123

6. Parekh A.R, Feng M.I, Kirages D. et al. The role of pelvic floor execises on post-prostatectomy incontinence. J Urol 2003; 170 (1): 130-133

7. Shaheen A, Quinlan D. Feasibility of open simple prostatectomy with early vascular control . B J U Int 2004; 93 (3): 349-352

8. Teunissen TAM, de Jonge A, van Weel C. et al. Treating urinary incontinence in the elderly - conservatives measures that work: a systematic review. J Fam Pract 2004; 53 (1): 21-28

9. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodynam 2002; 21(2): 167-178

10. Shafer W. Basic principles and clinical application of advanced analysis of bladder voiding function. Urol Clin North Am 1990; 17 (2) : 553-566

11. Schafer W, Abrams P, Liao L et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. NeurourolUrodyn 2002; 21 (1) : 261-274

12. Abrams P. Bladder outlet obstruction index, blader contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to define bladder voiding function. B J U Int 1999; (84): 745-750

Поступила в редакцию 27.09.2012 г.

Принята в печать 11.10.2012 г.