CC BY
135КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© В.В. Горинов, 2009
УДК 616.89-008.485-053.88(048.83)(045)
Для корреспонденции
Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
В.В. Горинов
Расстройства личности в зрелом и пожилом возрасте: к вопросу о проблеме исходов личностной патологии (аналитический обзор)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky National Research Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В обзоре представлен систематизированный анализ данных литературы по проблеме исходов расстройств личности. Рассмотрены проявления личностной и коморбидной патологии у больных пожилого возраста, характер их адаптации в социуме в зависимости от типа расстройства.
Ключевые слова:расстройства личности, возраст, типология, прогноз, исход
Проблема изучения личности является одной из наиболее сложных в философской, психологической и психиатрической литературе. Личность - это динамичная, но относительно устойчивая целостная система интеллектуальных, социальных, культурных, моральных и волевых качеств человека, выраженных в индивидуальных особенностях его сознания и деятельности. Природную основу личности образуют как биологические особенности (прежде всего темперамент), так и взгляды, способности, потребности, интересы, убеждения, моральные ценности. Каждая личность индивидуальна, поскольку обладает комплексом неповторимых качеств и действий. Личность также - это и действительность индивида как социального феномена и субъекта, реализующего себя в различных видах социального общения и действия.
Концептуальные вопросы личностной патологии, расстройств личности во многом отличает полярность оценок, доказательств, теоретических построений. До настоящего времени дискуссионными остаются вопросы происхождения этой довольно широко распространенной психической патологии, ее типологии, сущности. Дефиниции, представленные в классификациях болезней, небезукоризненны, но широко приняты: «глубоко укоренившаяся плохо адаптируемая
Personality disorders among mature and elderly patients: pathological outcomes revisited (analytical review) V.V. Gorinov
The paper provides a systematic review of literature data for personality disorder outcomes. Manifestations of personality and comorbid pathology in elderly patients as well as the pattern of their adaptation in the social environment in relation to the type of underlying disorder are discussed.
Key words: personality disorders, age, typology, prognosis, outcome
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
модель поведения, которая проявляется к пубертатному периоду или ранее и сохраняется в течение большей части взрослой жизни, хотя нередко становится менее выраженной в среднем и пожилом возрасте. Личность является патологической либо в отношении сбалансированности ее компонентов, либо в отношении их качества и выражения, либо во всех своих проявлениях. Вследствие этого страдает больной или приходится страдать окружающим» [22].
Вклад расстройств личности в формирование психопатологии в современных систематиках также интерпретируется как фактор, способствующий манифестации и модификации определенных симптомокомплексов, сказывающийся на их отношении к терапии и т.д. [1]. Наконец, весьма сложными, в том числе в аспекте судебно-психиатрической оценки, являются вопросы динамики расстройств, коморбидности, оценки структуры и содержания устойчивых и обобщенных мотивационных образований личности [2].
Наряду с перечисленными проблемами заслуженный интерес может представлять вопрос прогноза и исхода расстройств личности, что в первую очередь связано с изучением этой патологии у больных зрелого и пожилого возраста.
Исследователи полагают, что по мере старения населения следует ожидать возрастания количества пациентов с расстройствами личности, доживающих до старости. В используемых врачами-психиатрами в настоящее время современных клинических руководствах и классификациях психических и поведенческих расстройств утверждается, что расстройства личности являются стабильными и долголетними [22].
Авторы других исследований считают, что распространенность патологии среди пожилых людей может соответствовать аналогичным данным среди молодых. По примерным оценкам, распространенность расстройств личности среди людей зрелого и пожилого возраста в населении составляет около 10% [2, 9]. У них чаще всего преобладают тревожное, избегающее и расстройство личности «без других указаний» [13, 17]. Менее распространены обсессивно-компульсивный (ананкастное) и пограничный (эмоционально неустойчивое) типы [8, 19].
Исследования, проведенные в пенитенциарных учреждениях, показали, что среди пожилых заключенных каждый третий - субъект с расстройством личности. При этом чаще всего диагностировались избегающее и диссоциальное расстройство личности (по 8,3% соответственно), далее отмечены ананкастное (7,9%), шизоидное (6,4%), параноидное (3,4%) [19]. Судить о наличии расстройства личности в зрелом и пожилом возрасте можно при условии, что сохраняются признаки стойкого нарушения функционирования личности и дезадаптивного интерперсонального поведения [11, 19].
Клинико-катамнестические и клинико-статисти-ческие исследования, проведенные в последние десятилетия ХХ века, выявили, что в зрелом и пожилом возрасте число пациентов с расстройствами личности несколько снижается [18, 19, 23]. Это положение вызвало сомнение исследователей, которые предположили, что речь может идти о так называемом ложном патоморфозе [2, 6]. Иными словами, с возрастом может уменьшаться «яркость» основных клинических проявлений, либо (что более вероятно) патологическое состояние маскируется коморбидной патологией, либо личностные расстройства плохо распознаются из-за возрастных изменений психики [23].
Фактической информации об исходах расстройств личности мало, она вся практически относится к диссоциальному расстройству личности [4-7].
Исследование, проведенное в США и основанное на изучении 524 человек с указанной патологией [12, 16], показало, что примерно у трети этих лиц в зрелом возрасте наблюдалось значительное улучшение состояния, они не подвергались аресту. Вместе с тем у них сохранялись враждебные отношения с женами и соседями. Среди обследуемых взрослых с этим диагнозом отмечена повышенная частота парасуицидов (нефатальное суицидальное поведение) и самоубийств [12, 16]. Аналогичное исследование, проведенное в Англии [9], показало, что у людей с диссоциальным расстройством после 45 лет снижается агрессивность, но продолжают оставаться актуальными проблемы межличностных отношений.
Редукцию некоторых проявлений диссоциаль-ного расстройства личности можно объяснить несколькими причинами. Среди них - закономерное сглаживание проявлений поведенческих расстройств в результате старения и возрастных ней-робиологических изменений, усиление физической несостоятельности, снижение способности к «отре-агированию», естественный отсев тех, кто умер вследствие суицида или других причин, связанных с расстройством личности (например, «поиск чрезмерного риска») [10].
Исследователи уверены, что при эмоционально неустойчивом расстройстве личности определенные симптомы могут «выгорать» (так называемая депсихопатизация), поэтому исход этого типа расстройства, как правило, более благоприятный, чем обычно признается. Во время длительного катам-нестического исследования [18] было установлено значительное клиническое улучшение при сохранении незначительно выраженных резидуальных симптомов. Также констатировалось, что только у четверти пациентов с эмоционально-неустойчивым расстройством личности в развернутом виде сохраняется клиническая картина в период многолетнего динамического наблюдения [16]. По мере старения в первую очередь исчезает импульсивность,
52
В.В. Горинов
затем улучшаются и стабилизируются интерперсональные отношения. Самыми стабильными являются аффективные нарушения, эти симптомокомплек-сы ослабевают или совсем исчезают в последнюю очередь [20, 21].
Отмечен более или менее благоприятный «исход» расстройств личности в тех случаях, когда у пациентов на протяжении жизни диагностировались признаки тревожного, ананкастного и зависимого типов расстройства [3]. У них наблюдался преимущественно хороший социальный прогноз. Они занимали вполне удовлетворительное положение в социуме во многом благодаря особой размеренности, регламентации деятельности, чрезмерной осторожности, аккуратности, педантизму. Констатируется высокий образовательный ценз, однако отмечено, что большинство не состояли в браке [2]. Вместе с тем отмечается, что эти лица в пожилом возрасте легко становятся жертвами жестокого обращения по отношению к ним тех лиц, которые их опекают. Во многом это обусловлено тем, что пожилым жертвам или трудно общаться, или они не способны принимать решения [23].
При параноидном расстройстве личности возрастные нейробиологические изменения усугубляют патологическое реагирование, сверхценные идеи в ряде случаев перерастают в бредовые (инволюционный параноид, кверулянтная форма паранойи), сохраняя тенденцию к систематизации [14-16]. Наличие паранойяльной структуры вызывает значительные или малообратимые изменения психики. В случаях частичной компенсации состояния может восстанавливаться относительная адаптация к социуму, но полноценного критического отношения к переживаниям не возникает, поэтому приходится признать, что выраженная паранойяль-ность сохраняется. Большинство субъектов не способны создать семью.
Истерическое расстройство личности в зрелом возрасте может сопровождаться уже упомянутой так называемой депсихопатизацией, перегоранием с благоприятным исходом, а может быть основанием для нарушения социального функционирования. Это обусловлено тем, что пациенты с подобным расстройством страстно ищут новизны, драматических переживаний, им трудно придерживаться личных, профессиональных, культурных и социальных ценностей. Частые неудачи в интерперсональных отношениях, размытая идентичность могут у таких лиц препятствовать социальному научению [21, 23].
Шизоидное расстройство личности - это расстройство, которое наиболее стабильно. Пациенты с этим расстройством редко создают семьи и могут преуспеть, когда заняты творческим трудом и работают в одиночестве. Принято считать, что клиницисты редко встречаются с индивидами, страдаю-
щими этим расстройством, в своей практике. Лишь в небольшом проценте случаев шизоидное расстройство является преморбидом шизофренического психоза [8, 9].
Прогноз нарциссического расстройства после 40-летнего возраста субъектов весьма неблагоприятен, у них могут быть особые трудности социальной адаптации.
Подчеркивая стабильность проявлений расстройств личности, как индивидуальных, так и групповых, вне зависимости от типологии, исследователи отмечают заметную благоприятность исхода патологического состояния примерно у 35-49% обследуемых [2, 6]. В остальных случаях не приходится говорить о положительной динамике состояния в зрелом и пожилом возрасте.
Многим индивидам со временем устанавливаются «тройные» диагнозы: расстройство личности, зависимость от алкоголя и депрессия. Подобное сочетание определяет весьма неблагоприятный прогноз со всеми вытекающими отсюда последствиями. В таких случаях часто отмечается так называемая маргинализация больных с фатальными суицидами. Особенно часто зависимость от психоактивных веществ с неблагоприятной прогредиен-тностью наблюдается при диссоциальном, эмоционально-неустойчивом и параноидном расстройствах личности [7, 18].
Адаптация к социуму у части обследуемых во многом происходит за счет определенного «снижения личности», она осуществляется на более низком уровне, интересы личности суживаются, эгоцентризм становится еще более выраженным, индивиды сосредоточиваются на собственном благополучии, здоровье, теряют интерес к «внешнему». Подобная стабилизация происходит часто в ущерб интересам семьи, близких людей. Главным становится только мир своего «Я». В ответ на вторжение внешних обстоятельств личность реагирует только ригидным, некорригируемым, характерным для личностного расстройства модусом поведения. Происходит переход на другой, более примитивный и узкий способ существования и взаимоотношения с людьми. Субъекты во всем полагаются на других лиц, которые должны за них действовать, но все равно принятые за них решения их не удовлетворяют. У многих может появляться убежденность в наличии у них серьезного заболевания. Они считают себя тяжело больными, ищут помощи у врачей, постоянно прислушиваются к своим ощущениям. Присоединение соматических заболеваний только усиливает ипохондричность пациентов. Исходы специфических расстройств личности (Р61) по отдельным проявлениям могут быть тождественны стойким изменениям личности после переживания катастрофы или психического заболевания (Р62). При указанных расстройствах имеют место ригидный и дезадаптирующий модусы
Российский психиатрический журнал № 5, 2009
53
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
переживаний и функционирования, ведущие к длительному нарушению в межличностной, социальной и профессиональной сфере и субъективному дистрессу [22].
Б.В. Шостакович, являясь приверженцем традиционной концепции динамики расстройств личности, противостоящей по ряду параметров патокинезу основных психических расстройств, не исключает наличие вместе с тем следующих определенных клинических реальностей. Анализируя значительные патохарактерологические и когнитивные сдвиги, отмечающиеся на поздних стадиях расстройств личности, автор вводит понятие «дефектное состояние». По его мнению, возможны развития состояний, которые свойственны завершающим этапам длительного болезненного процесса. В современной литературе выдвигаются гипотезы о том, что расстройство личности - это самостоятельное заболевание, а не только врожденная аномалия [1, 2].
Исследователи полагают, что расстройства личности с явлениями «психопатологического диатеза» - шизотипическое и пограничное - обнаруживают тенденцию к ассимиляции личностных аномалий с различными психопатологическими феноменами. По их мнению, эти типы расстройств можно отнести к клиническим образованиям. В этих случаях категории личностных расстройств фактически приобретают статус клинических симптомов или «действительных болезней». Поэтому современное определение пограничного, диссо-циального и шизотипического расстройств личности содержит критерии, которые скорее являются симптомами [1].
У индивидов с расстройствами личности в зрелом возрасте часто развиваются тревожные расстройства, фобии, реакции на стресс и посттравматические стрессовые расстройства.
При изучении 347 больных с тревожной депрессией было установлено, что у 13% пациентов имело место избегающее расстройство личности, у 11% -обсессивно-компульсивное и у 8% - зависимое. При этом у 65% больных депрессивным расстройствам сопутствовали стойкие и выраженные ипохондрические идеи, которые предшествовали депрессии [17, 18].
В исследовании А. Кларка, Г. Мейникара и Дж. Грея описан синдром Диогена (цит. по [18, 23]). Этот синдром назван по имени древнегреческого философа-киника из Синопа, жившего, по преданию, в бочке. Синдром характеризуется пренебрежительным отношением к бытовым вопросам одиноко живущих пожилых людей. Наиболее часто он воз-
никает у ранее активных людей, ориентированных прежде всего на работу и имевших «социальный успех». Постепенно, с отходом от профессиональной и общественной деятельности, они перестают заботиться о своей внешности и жилище, которое приходит в запустение и превращается в склад старых и никому не нужных вещей, не уделяют должного внимания правильному питанию, что может вести к истощению и даже смерти. У таких больных возникают необратимые личностные изменения -недоверчивость, замкнутость, нереалистичность установок и, самое главное, негативизм по отношению к тем людям, которые предлагают им свою помощь. Синдром Диогена некоторые исследователи рассматривают как реакцию человека на старость и одиночество. Он может быть реакцией на стресс у пациентов с шизотипическим или ананкаст-ным расстройством личности. Его рассматривают как конечную стадию расстройства личности [18].
Таким образом, трудно решить, что является причиной разнообразных исходов личностной патологии. Концептуальное различие между расстройством личности и собственно психическим расстройством с определенным патокинезом представляет ценность для клинической и экспертной практики, но это различие не всегда легко провести. Патологический процесс должен иметь внутренние закономерности саморазвития: по мнению К. Ясперса, болезнь возникает вследствие внутренних причин, а не является реакцией на обстоятельства. Можно полагать, что неблагоприятные исходы расстройств личности - это не исходы эндогенного процесса, а состояния, обусловленные рядом причин. К ним правомерно отнести как биологические факторы (например, старение), так и многочисленные психогении и влияние коморбидной патологии.
При всем многообразии исходов расстройств личности, часто наблюдающейся неблагоприятной динамике этого патологического состояния, исследователи приходят к следующему выводу. Определенная компенсация состояния, социальная адаптация больных возможны при всех типах личностных расстройств и динамических сдвигах. В противном случае примерно 10% населения не были бы способны к адаптации в социуме. Безусловно, как об этом свидетельствует судебно-психиатрический опыт, эта адаптация не всегда успешная и социально одобряемая. Тем не менее так называемые исходы расстройств личности, компенсации состояния позволяют больным более или менее существовать в социуме, оказываться в поле зрения психиатров лишь в случаях эксвизитного нарушения модуса поведения [1].
54
Литература
В.В. Горинов
1. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина Н.А. Расстройство личности: актуальные аспекты систематики, динамики и терапии // Психиатрия. - 2003. - № 5. - С. 7-16.
2. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. - М.: Изд. МБА, 2006. - 372 с.
3. Bouman W. P., Pinner G. Use of atypical antipsychotic drugs in old age psychiatry // Adv. Psychiatr. Treat. - 2002. - Vol. 8. -P. 49-58.
4. Davison S.E. Principles of managing patients with personality disorder // Adv. Psychiatr. Treat. - 2002. - Vol. 8. - P. 1-9.
5. Devanand D.P. Comorbid psychiatric disorders in late life // Biol. Psychiatry. - 2002. - Vol. 52. - P. 236-242.
6. Devanand D.P, Turret N, Moody B.J. Personality disorders in elderly patients with dysthymic disorder // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2000. - Vol. 8. - P. 188-195.
7. Engels G.I., Duijsens I.J., Haringsma R. Personality disorders in the elderly compared to four younger age groups: a cross-sectional study of community residents and mental health patients // J. Pers. Disord. - 2003. - Vol. 17. - P. 447-459.
8. Evans C. Cognitive behavrnral therapy with older people // Adv. Psychiatr. Treatment. - 2007. - Vol. 13. - P. 111-118.
9. Fazel S, Hope T, O'Donnell I. Hidden psychiatric morbidity in elderly prisoners // Br. J. Psychiatry. - 2001. - Vol. 179. -P. 535-539.
10. Hansberry M.R., Chen E. Dementia and elder abuse // Clin. Geriatr. Med. - 2005. - Vol. 21. - P. 315-332.
11. Hepple J. Psychotherapies with older people: an overview // Adv. Psychiatr. Treat. - 2004. - Vol. 10. - P. 371-377.
12. Kroessler D. Personality disorder in the elderly // Hosp. Commun. Psychiatry. - 1990. - Vol. 41. - P. 1325-1329.
13. KunikM.E., Mulsant B.H., RifaiA.H. Diagnostic rate of comorbid personality disorder in elderly psychiatric inpatients // Am. J. Psychiatry. - 1994. - Vol. 151. - P. 603-605.
14. Lynch T.R. Treatment of elderly depression with personality disorder comorbidity using dialectical behaviour therapy // Cognitive Behav. Pract. - 2000. - Vol. 7. - P. 468-477.
15. Robins C. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder // Psychiatr. Ann. - 2003. - Vol. 32. - P. 608-616.
16. Rokke P.D. Depression treatment preferences in younger and older adults // J. Clin. Geropsychol. - 1995. - Vol. 1. - P. 243-257.
17. Sanderson W, Wetzler S, Beck A. Prevalence of personality disorders among patients with anxiety disorders // Psychiatry Res. - 1994. - Vol. 51. - P. 167-174.
18. Speer D.C. Comorbid mental and substance disorders among older psychiatric patients // J. Am. Geriatr. Soc. - 1992. -Vol. 40. - P. 886-890.
19. Stone M.H. Long-term outcome in personality disorders // Br. J. Psychiatry. - 2001. - Vol. 162. - P. 299-313.
20. Stone J., Townend E, Kwan J. Personality change after stroke: some preliminary observations // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - Vol. 75. - P. 1708-1713.
21. Wattis J. Personality disorder and alcohol dependence // Seminars in Old Age Psychiatry. - 2005. - P. 163-179. Gaskell.
22. World Health Organization the ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. - WHO, 1992.
23. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Hennen J. The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder // Am. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160. - P. 274-283.
