Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевыводящих путей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-035.9

© А.А. Казихинуров, Р.А. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин,

А.А. Загидуллин, Р.Р. Ишемгулов, А. Т. Мустафин, И.М. Насибуллин, 2010

А.А. Казихинуров, Р.А. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин,

А.А. Загидуллин, Р.Р. Ишемгулов, А.Т. Мустафин, И.М. Насибуллин РАССТРОЙСТВА И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

В статье представлены результаты обследования и лечения 357 пациентов с заболеваниями нижних мочевыводящих путей с учетом оценки компенсаторно-приспособительных преобразований микроциркуляторного русла и коррекцией нарушений микроциркуляции.

Ключевые слова: заболевания мочевых путей, микроциркуляция, микроциркуляторное русло.

А.А. Kazikhinurov, RA. Kazikhinurov, R.I. Safiullin,

A.A. Zagidullin, R.R. Ishemgulov, А.Т. Mustafin, ГМ. Nasibullin DISORDERS OF MICROCIRCULATION AND CORRECTION METHODS IN LOWER URINARY TRACT DISEASE

The article presents post-examination and post-treatment outcome of 357patients with lower urinary tract disease consistent with the assessment of microvasculature compensatory-adaptive reaction mechanisms and microcirculation disorders correction.

Key words: urinary tract disease, microcirculation, microvasculature.

Наиболее часто встречающимся заболеванием мочеполовой сферы, вызывающим инфравезикальную обструкцию является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Частота признаков ДГПЖ составляет 11,3% у мужчин в возрасте 60 лет, 81,4% у лиц в возрасте 80 лет (6). В настоящее время широко обсуждаются критерии отбора больных для оперативного лечения ДГПЖ. Ряд авторов склоняется к консервативной тактике ведения пациентов с ДГПЖ, используя для лечения ингибиторы 5а-редуктазы и а-адреноблокаторы (1,7). Другие же склоняются в пользу оперативного лечения (8).

Другим широко распространенным заболеванием нижних мочевыводящих путей является гиперактивный мочевой пузырь (ГМП). Общая распространенность симптомов ГМП составляет 12-22%. В странах Европы ГМП встречается у 16,6% населения в возрасте старше 40 лет (12). В России императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин (10). Применение различных методов лечения ГМП приводит к развитию осложнений и рецидивов заболевания, а зачастую просто не эффективно. Из предложенного спектра медикаментозной коррекции ГМП заслуживает внимания терапия М-холинолитиками и ботулиническим нейротоксином. Однако антихолинэстеразная терапия носит симптоматический характер, а эффективность боту-линического нейротоксина в сроки наблюдения 3 месяца не превышает 60% (5).

Одним из тяжелых осложнений последствий травмы уретры, влекущим за собой

длительную утрату трудоспособности, а нередко и инвалидность больного, является ее рубцовое сужение. Больные с посттравмати-ческими стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении, сложных эндоскопических и реконструктивно-восстановительных операциях. Применение нерациональных методов лечения приводит к развитию осложнений и рецидивов заболевания. Так частота развития рецидива стриктуры уретры после внутренней оптической уретротомии доходит до 80 % (4), а рецидив заболевания после реконструктивных операций составляет 30 % (3).

В последнее десятилетие внимание клиницистов привлекают вопросы изучения особенностей строения и функции путей микроциркуляции, на уровне которых протекают обменные процессы в тканях и органах, формируются компенсаторно-приспособительные механизмы для регуляции кровотока (11). Нарушения микроциркуляции лежат в основе патогенеза любого заболевания, так как мик-роциркуляторная система в первую очередь реагирует на воздействие патогенного фактора.

Несмотря на достаточное количество работ, посвященных изучению микрососуди-стого русла мочевого пузыря и уретры (9), в литературе до сих пор недостаточно освещены вопросы морфометрии компонентов микроциркуляции нижних мочевыводящих путей в норме и при различных урологических заболеваниях. Отсутствие методических приемов оценки тканевого кровотока до последне-

го времени затрудняло изучение микроциркуляции в эксперименте, и особенно в клинике.

Все это определяет целесообразность и необходимость проведения исследования по изучению структурной организации и компенсаторно-приспособительных преобразований микроциркуляторного русла нижних мочевыводящих путей у урологических больных с помощью лазерной допплеровской фло-уметрии.

Цель исследования. Оптимизация результатов хирургического и медикаментозного лечения больных с заболеваниями нижних мочевыводящих путей с учетом оценки компенсаторно-приспособительных преобразований микроциркуляторного русла и коррекцией нарушений микроциркуляции.

Материал и методы

В основу исследования легло изучение результатов клинического обследования и лечения 357 пациентов с заболеваниями нижних мочевыводящих путей, находившихся на лечении в отделении урологии Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова МЗ Республики Башкортостан - клинической базе кафедры урологии с курсом института последипломного образования ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава с 2004 по 2010 год (табл. 1.) Сроки наблюдения составили 4 месяца - 3 года.

Таблица 1

Распределение больных по нозологиям____________

Нозологическая единица Количество

ДГПЖ II стадия 149

ГМП 62

Протяженные стриктуры уретры 102

Непротяженные стриктуры уретры 44

Всего ... 357

Больные с заболеваниями нижних мочевыводящих путей были обследованы согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по методам обследования, лечения и наблюдения пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленных ин-фравезикальной обструкцией.

Пациенты с ГМП были обследованы согласно рекомендациям: Международного общества по удержанию мочи.

Распределение больных с ДГПЖ II ст., ГМП, стриктурами уретры в зависимости от вида лечения представлено в таблицах 2-5.

Для оценки микроциркуляции методом ЛДФ нами использован лазерный анализатор капиллярного кровообращения «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) (2). Исследования микроциркуляции проводили непосредствен-

но перед оперативным лечением, либо при лечебно-диагностической уретроцистоскопии.

Таблица 2

Распределение больных с ДГПЖ II стадии ______в зависимости от вида лечения_________________

Группа Проводимое лечение Кол-во больных

I ТУР предстательной железы 49

II ТУР предстательной железы + а1-адреноблокаторы (тамсулозин 400 мг/сутки - 3 месяца) 56

III а1-адреноблокаторы (тамсулозин 400 мг/сутки-6 месяцев) 44

Всего ... 149

Таблица 3

Распределение больных с ГМП в зависимости от вида лечения

Группа Проводимое лечение Кол-во больных

I денервация детрузора ботулиническим нейротоксином 12

II денервация детрузора ботулиническим нейротоксином + пентоксифиллин (400 мг\сутки - 4 месяца) 8

III троспия хлорид (30 мг/сутки - 4 месяца) 15

IV троспия хлорид (30 мг/сутки - 4 месяца) + пентоксифиллин (400 мг\сутки - 4 месяца) 15

У пентоксифиллин (400 мг\сутки - 4 месяца) 12

Всего ... 62

Таблица 4

Распределение больных с посттравматическими стриктурами ___________уретры в зависимости от вида лечения____________

Группа Проводимое лечение Кол-во больных

I резекция уретры с анастомозом уретры 36

II резекция уретры с анастомозом уретры + герметизация тканевым латексным клеем 32

III резекция уретры с анастомозом уретры + герметизация тканевым латексным клеем + индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата (1600 мг/сутки - 3 месяца) 34

Всего ... 102

Таблица 5

Распределение больных с непротяженными стриктурами уретры в зависимости от вида лечения____

Группа Проводимое лечение Кол-во больных

I внутренняя оптическая уретротомия 22

II внутренняя оптическая уретротомия + индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата (1600 мг/сутки - 6 месяцев) 22

Всего ... 44

Результаты и их обсуждение

Выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей, уровень индекса беспокойства и показатели уродинамики у больных с ДГПЖ II ст. до и после лечения представлены в таблице 6.

Таблица 6

Уровень №88, Б8, Ушах у больных с ДГПЖ II ст. до и после лечения__________________

Группа №88 Б8 Ушах

До лечения 6 мес До лечения 6 мес До лечения 6 мес

I 20,4+2,6 6,8+3,0 4,2+0,7 1,6+0,6 6,9+3,3 18,9+4,0

II 21,1+2,2 6,4+3,2 4,4+0,8 1,4+0,5 6,4+3,1 19,1+4,4

III 18,2+2,4 8,7+2,2 3,7+0,6 2,3+0,7 7,8+1,7 11,2+2,3

Наименьший балл Ш88, Б8 и наибольшая скорость мочеиспускания наблюдались в группе больных с ДГПЖ II ст., принимавших после ТУР предстательной железы а^ адреноблокаторы (II группа).

В таблице 7 представлены параметры микроциркуляции у больных с ДГПЖ II ст. через 6 месяцев после лечения.

Таблица 7

Показатели микроциркуляции мочевого пузыря

у больных с ДГПЖ II ст. через б месяцев после лечения.

Анатомическая зона ПМ, перф.ед. I гр. ПМ, перф.ед. II гр. ПМ, перф.ед. III гр.

Правая стенка 14,41±0,7 1б,б0±0,б 10,72±1,9

Левая стенка 14,74±0,б 1б,37±0,7 10,55±1,3

Задняя стенка 14,98±0,7 1б,77±0,8 10,9б±0,7

Зона треугольника 17,б1±1,1 20,47±0,9 8,28±0,7

Из таблицы видно, что во II группе больных произошло наиболее раннее и полное восстановление параметров микроциркуляции мочевого пузыря.

Сравнительные данные результатов оценки симптомов ГМП по шкале Homma, шкале оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale - IUSS) и композиционной шкале оценки симптомов ГМП (The Overactive Bladder - Symptom Composite Score; OAB-SCS) в сроки 6 месяцев после денервации детрузора ботулиническим нейротоксином и медикаментозного лечения больных с ГМП в исследуемых группах представлены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты оценки симптомов ГМП по шкале Нотта, Ш88 и ОЛБ-8С8 в сроки наблюдения 6 месяцев ____________у больных исследуемых групп____________

Шкалы I группа II группа III группа IV группа V группа

шкала Homma б,3 4,4 б,б 5,0 8,7

IUSS 1,3 1,0 1,3 1,2 1,б

OAB-SCS 18,7 13,7 1б,7 14,3 18,5

Из таблицы видно, что наименее выраженные симптомы ГМП и выраженность ур-гентности в сроки наблюдения 6 месяцев выявлены в группах больных ГМП, получавших наряду с традиционной терапией препараты, влияющие на микроциркуляцию (II и IV группы).

В таблице 9 представлены параметры микроциркуляции у больных с ГМП в сроки наблюдения 6 месяцев.

Таблица 9

Показатели микроциркуляции мочевого пузыря у больных с ГМП через 6 месяцев после лечения

Исследования микроциркуляции, проведенные в эти же сроки подтверждают полученные результаты. Во II и IV группах произошло наиболее раннее и полное восстановление параметров микроциркуляции к концу исследования.

Выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей, количество остаточной мочи и показатели уродинамики у больных с протяженными стриктурами уретры через 6 месяцев после оперативного лечения представлены в таблице 10.

Таблица10

Уровень №88, количество остаточной мочи и Vmax у больных с протяженными стриктурами уретры _________через 6 месяцев после лечения______

группа IPSS V ост мочи, мл V max

I 20,4+2,б 94,7+31,7 9,2+2,2

II 13,8+2,2 31,3+11,3 17,2+2,7

III 12,4+2,4 21,4+7,5 19,2+2,5

Показатели микроциркуляции уретры у больных со стриктурами через 6 месяцев после оперативного лечения представлены в таблице 11.

Таблица 11

Показатели микроциркуляции уретры у больных

со стриктурами через б месяцев после операции

Анатомическая зона ПМ I гр. ПМ II гр. ПМ III гр.

Зона анастомоза 1,43±0,5 2,41±0,7 2,44±0,9

0,5 см дистальнее 2,45±0,8 3,99±0,б 5,17±0,4

1 см дистальнее 3,88±0,5 4,б8±0,4 5,8б±0,7

Из таблиц видно, что использование тканевого латексного клея при герметизации анастомоза уретры и применение в послеоперационном периоде индол-3-карбинола и эпи-галлокатехин-3-галлата привело к раннему восстановлению параметров микроциркуляции в зоне анастомоза до субнормальных значений.

Выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей, количество остаточной мочи и показатели уродинамики у больных с непротяженными стриктурами уретры через 6 месяцев после внутренней оптической уретротомии в таблице 12.

Таблица12

Уровень №88, количество остаточной мочи и Vmax у больных с непротяженными стриктурами уретры _________через 6 месяцев после операции______

группа IPSS V ост мочи, мл Vmax

I 12,б+4,4 29,2+10,4 18,б+3,8

II б, 4+3,9 12,7+б,7 22,4+2,3

Показатели микроциркуляции уретры у больных с непротяженными стриктурами через 6 месяцев после внутренней оптической уретротомии представлены в таблице 13.

Анатомическая зона ПМ I гр. ПМ II гр. ПМ III гр. ПМ IV гр. ПМ V гр.

Правая стенка 12,0±0,2 15,7±0,3 12,5±0,3 15,3±0,4 8,2±0,3

Левая стенка 11,7±0,4 15,9±0,1 11,9±0,3 15,б±0,2 8,4±0,3

Задняя стенка 11,3±0,3 15,2±0,4 11,8±0,2 15,8±0,4 7,9±0,1

Зона тр-ка 12.1±0,1 17,1±0,5 12,9±0,1 15,7±0,5 10,3±0,2

Таблица 13

Показатели микроциркуляции уретры у больных с непротяженными стриктурами через 6 месяцев после операции

Анатомическая зона ПМ I гр. ПМ II гр.

Зона уретротомии 2,35±0,2 3,03±0,41

Наименьшее количество остаточной мочи, и наибольшая скорость мочеиспускания выявлена нами в группе больных с непротяженными стриктурами уретры, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию и получавших в послеоперационном периоде ин-дол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат.

Выводы

ТУР предстательной железы с последующим назначением тамсулозина в дозе 400 мг/сутки в течение 6 месяцев является патогенетически наиболее обоснованным методом лечения больных с ДГПЖ II ст., способствующим более раннему и эффективному восстановлению микроциркуляции и уродинами-ки, уменьшению риска развития послеоперационных осложнений.

Использование препаратов, влияющих на микроциркуляцию, позволило снизить час-

тоту рецидивирования ГМП после денервации детрузора ботулиническим нейротоксином на 16,7% и повысить эффективность медикаментозного лечения ГМП антихолинэргическими препаратами без увеличения терапевтической дозировки последних. Применение препарата, влияющего на микроциркуляцию в качестве монотерапии больных с ГМП, не приводит к ожидаемому результату в связи с влиянием пентоксифиллина лишь на одно из звеньев патогенеза ГМП.

Применение при наложении анастомоза уретры у пациентов со стриктурами тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпи-галлокатехин-3-галлата позволило снизить частоту рецидива стриктуры уретры на 18 %.

Внутренняя оптическая уретротомия у больных с непротяженными стриктурами уретры с применением в послеоперационном периоде индол-3-карбинола и эпигаллокате-хин-3-галлата является патогенетически обоснованным и эффективным методом эндохирургического лечения, позволяющим снизить частоту рецидива заболевания на 13,7%.

Сведения об авторах статьи:

Казихинуров Альберт Альфредови, к.м.н., доцент кафедры урология с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, e-mail: alberturo@mail.ru Казихинуров РустемАльфредович, к.м.н., врач-уролог отделения урологии РКБ им. Г.Г.Куватова,

450000, г. Уфа, ул. Достоевского 132, e-mail: royuro@mail.ru

Сафиуллин Руслан Ильясович, д.м.н., профессор кафедры урология с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, e-mail: safiullinri@mail.ru Загидуллин Алмаз Азатович, к.м.н., доцент кафедры урология с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, e-mail: zaa-80@mail.ru

Ишемгулов Руслан Радикович, к.м.н., доцент кафедры урология с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, e-mail: ruslanka04@mail.ru

Мустафин Артур Тагирович, к.м.н., ассистент кафедры урология с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, e-mail: sqwer1@yandex.ru

Насибуллин Ильдар Марсович, к.м.н., научный сотрудник кафедры урология с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, e-mail: nim_76@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев, Ю.Г. Простатселективные альфа-адреноблокаторы [Текст] / Ю.Г. Аляев, А.З. Вина-ров //Урология. - 2000. - № 2. - С. 5-8.

2. Козлов, В.И. Лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 [Текст] / Применение лазерной допплеровской фолоуметрнии в медицинской практике.- Второй Всерос. симп.- М., 1998. - С.5-8.

3. Коган, М.И. Резекция уретры с концевым анастомозом - стандартный метод лечения по-сттравматических стриктур уретры [Текст] / М.И. Коган, В.В. Красулин // Достижения в заболеваниях верхних мочевых путей и стриктуры уретры: материалы Пленума РОУ. - Екатеринбург, 2006. - С. 309.

4. Коган, М.И. Современные методы лечения стриктуры уретры [Текст] / М.И. Коган // Достижения в заболеваниях верхних мочевых путей и стриктуры уретры: материалы Пленума РОУ. -Екатеринбург, 2006. - С. 271-281.

5. Кривобородов, Г.Г. Внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А у больных с гиперактивным мочевым пузырем [Текст] / Г.Г. Кривобородов, А.В. Васильев, Д.В. Шу-мило, А.В. Иванов, Е.И. Тур // Урология.-2010.-№3.

6. Лопаткин, Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы [Текст] / Н.А. Ло-паткина. - М., 1997. - 169 с.

7. Лоран, О.Б. Альфа-адреноблокаторы в терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы [Текст] / О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский // ^ин. фарм. терапия. - 1997. - № 1. -С. S7-91.

S. Мартов, А.Г. Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы [Текст] / А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин // Москва Триада Х. - 1997.

9. Неймарк, Б.А. Роль микроциркуляторных и уродинамических нарушений в генезе стойкой дизурии у женщин [Текст] / Дисс. к.м.н. Барнаул 2001.

10.Пушкарь, Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин [Текст] // М.: МЕД пресс-информ, 2003.

11.Чернух, A.M. Микроциркуляция [Текст] / А.М. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев -М. 19S4.

l2.Wagner, T.H. Health-related consequences of overactive bladder [Text] / T.H. Wagner, T.W. Hu, J. Bentkover et al. // Am J Manag Care 2002; S (19 Suppl.): S59S- S607.