CC BY
86
□ ИГМ □ родовая травма ШВУИ
Рис. 4. Течение раннего неонатального периода у девочек и подростков.
ционного генеза развиваются такие формы сложной гинекологической патологии у девочек и подростков как ВЗГ, ЭД и НИР, являющиеся одним из факторов снижения репродуктивного потенциала. В подгруппах девочек с гинекологическими заболеваниями II и III групп здоровья заболевания в раннем неонатальном периоде встречались значительно чаще, чем у гинекологически здоровых. Число здоровых школьников не превышает 10-11%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Концепция «перинатального следа» в детской гинекологии объясняет развитие таких видов гинекологической патологии, как гипогонадизм, СИКЯ, инфантилизм [Текст]/Ю.А.Гуркин//Гинекология под-
ростков. Руководство для врачей.-СИб.: ИКФ Фолиант, 2000.-С.574.
2. Особенности состояния здоровья детей и подростков коренного и пришлого населения Ириамурья [Текст] /Козлов В.К. [и др.]//Дальневосточный мед. журнал.-№2.-2001.-С.9-14.
3. Вирусно-бактериальная инфекция оказывает неблагоприятное воздействие на течение гестацион-ного процесса [Текст]/Э.К.Айламазян, И.И.Евсюкова, Л.И.Королева//Ж. Акуш. и Жен. Болезни.-2000.-Т.ХЫХ.-С.9-14.
4. Развитие инфекционного заболевания у плода [Текст]/В.И.Козлова, А.Ф.Иухнер//Вирусные, хлами-дийные и микоплазменные заболевания гениталий.-М., 2000.-С.70-91.
Поступила 22.10.2008
УДК 616.98(-053.31+055.2)/578(571.6/.64)
О.В.Островская, М.А.Власова, Е.Б.Наговицына, О.И.Морозова, Н.М.Ивахнишина РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ТОЯСИ-ИНФЕКЦИЙ У ЖЕНЩИН ПРИАМУРЬЯ
Хабаровский филиал ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства
РЕЗЮМЕ
Выявлены особенности распространённости инфекций TORCH-комплекса у детей и женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска и сельских районов Хабаровского края. Частота выявления ДНК вируса простого герпеса (HSV) и ци-томегалии (CMV) в генитальных мазках варьировала от 0 до 8,6%, Chl.trachomatis - от 4,9 до 15,7%, M.hominis - от 15,1 до 37,2%, Ur.urealyticum - от 40,0 до 54,7%. Частота определения анти-HSV и анти-CMV IgG в сыворотках крови женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 91,2 - 100,0%. Развитие внутриутробной цитомегаловирусной или герпетической инфекции у женщин г. Хабаровска происходит при реактивации персистирующего вируса или суперинфекции.
Ключевые слова: TORCH- инфекции,
репродуктивный возраст.
SUMMARY
O.V.Ostrovskaya, M.A.Vlasova, E.B.Nagovitsina, O.LMorozova, N.M.Ivahnishina
THE PREVALENCE OF TORCH-INFECTIONS IN WOMEN OF PRYAMURIE
The features of TORCH-complex infections prevalence in children and women of reproductive age of Khabarovsk and rural areas of Khabarovsk territory are revealed. The frequency of revealing DNA of Herpes simplex virus (HSV) and Cytomegalovirus (CMV) in sexual path varied from 0 up to 8,6%, Chl.trachomatis - from
4,9 up to 15,7%, M.hominis - from 15,1 up to 37,2%, Ur.urealyticum - from 40,0 up to 54,7%.
The frequency of definition anti-HSV and anti-CMV IgG in blood of reproductive age women of Khabarovsk makes 91,2 - 100,0%. The development of intra-uterine CMV and HSV infections in women of Khabarovsk occurs at repeated activation of persistent virus or superinfection.
Key words: TORCH-infections, reproductive
age.
В последние годы отмечаются неуклонный рост внутриутробных инфекций (ВУИ) и повышение их роли в структуре перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. ВУИ характеризуются множественностью этиологических агентов и преобладанием неспецифических клинических проявлений, для обозначения совокупности последних применяется термин «TORCH-синдром», где «Т» -Toxoplasmosis - токсоплазмоз; «О» - other - другие инфекции (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, вирусные гепатиты, листериоз, ветряная оспа, ВИЧ, инфекции, вызываемые парвовирусом В19, энтеровирусами и др.); «R» - Rubella - краснуха; «С» - Cy-tomegalia - цитомегалия; «H» - Herpes simplex virus -герпес [5, 6, 8].
Выявление и лечение инфекций TORCH-комплекса в период прегравидарной подготовки и на ранних сроках гестации позволяет во многих случаях избежать осложнений и неблагоприятных исходов беременности. Для адекватной оценки результатов диагностики TORCH-инфекций необходимы чёткие представления об их распространённости.
Цель исследования: изучить распространённость TORCH-инфекций в популяции женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска.
Материалы и методы исследования
Инфицированность женщин определяли двумя методами: методом ПЦР выявляли возбудителей инфекций в генитальных мазках, методом ИФА - специфические антитела в сыворотках крови. Методом ПЦР обследовано 2 825 женщин и 118 девочек 3-6 лет г. Хабаровска, в том числе практически здоровые женщины, планирующие беременность - 125, небеременные с осложнённым акушерским анамнезом (ОАА) - 81, женщины с бесплодием - 123, с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями - 320, эрозиями и лейкоплакиями шейки матки - 350, вагинозом - 70, а также беременные с физиологически протекающей - 735 и осложнённой плацентарной недостаточностью (ПН) беременностью - 70, с ОАА - 35. Специфические антитела определены в сыворотках крови 850 взрослых и 162 детей разных возрастных групп - от новорожденно-сти до 14 лет. ПЦР-анализ проведён с помощью сертифицированных тест-систем АмплиСенс (ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Количественное определение микоплазм в генитальных мазках выполнено культуральным экспресс-методом с помощью стандартизированного диагностического набора «Микоплазма ДУО» (производство «Био-Рад-Лаборатории», Франция) у 70 женщин с положительным результатом ПЦР на Ur.urealyticum. Специфические антитела к возбудителям ВУИ выявляли диаг-
ностическими наборами ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Индекс авидности антител класса G в сыворотках крови у 87 беременных с ПН и 25 здоровых женщин к вирусам цитомегалии (CMV), простого герпеса 2 типа (HSV 2 типа) и краснухи (Rub) определяли с помощью тест-систем НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Антитела к L.monocytogenes выявляли в РПГА по методу А.Г Рахманова, В.К. Пригожина [4].
Результаты исследования и их обсуждение
Частота определения ДНК HSV варьировала от
0,8 до 8,6% (рис. 1). В группе женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями ДНК HSV выявляли в 2,4 раза чаще, чем в популяции, что объясняется наличием атипичных и малосимптомных форм генитальной герпетической инфекции в этой группе. При бесплодии ДНК HSV обнаружена нами в 1,6±1,1% случаев, тогда как Н.Г.Налбандян и Л.Г.Хачатрян [3] в Ереване определили ДНК HSV в 7,6 раза чаще (12,2%) у женщин этой категории с использованием таких же наборов фирмы Ампли-Сенс.
ДНК CMV детектировали у 0,8-6,2% женщин, без существенной разницы в исследуемых группах. Другие герпес-вирусы - HHV-4 и HHV-8 в генитальных мазках не обнаружили. ДНК HHV-6 определяли редко - у 3,33±1,8% женщин.
Показатель выявления ДНК Chl.trachomatis в генитальных мазках женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска колебался от 4,9±2,4% до 15,7±2,8%. Частота детекции Chl.trachomatis при бесплодии и вагино-зе была наиболее высокой. В г. Хабаровске у женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями Chl.trachomatis определена в 6,9%, что не совпадает с данными С.А. Костюк и соавт. - 49,3% [2].
Инфицирование цервикального канала женщин г. Хабаровска Ur.urealyticum и M.hominis варьировало от 40,0 до 54,7% и от 15,1 до 37,2% соответственно. M.hominis достоверно чаще (p<0,05) определяли при бесплодии, вагинозе и у беременных с ПН. Уровень выявления Ur.urealyticum при хронических воспалительных гинекологических заболеваниях был достоверно выше (p<0,05), чем в группе условно здоровых женщин, готовящихся к беременности и у женщин с нормально развивающейся беременностью. M.genitalium определяли в 2,4 - 4,8% случаев без существенной разницы в изучаемых группах.
Количественный анализ содержания
Ur.urealyticum в генитальных мазках 70 женщин, у которых ранее выявлена ДНК возбудителя в ПЦР, подтвердил результаты генодиагностики в 91,4±4,7% случаев. Высокое содержание Ur.urealyticum (в титре > 10 х 4 КОЕ/мл) обнаружено в 74,3±7,4%. Причём высокая массивность инфицирования Ur.urealyticum сохранялась более 3 месяцев у 44,2% женщин, несмотря на 2 курса лечения антибиотиками.
У девочек с генитальными заболеваниями Chl.trachomatis не выявили. Частота определения M.hominis составила 15,3%, Ur.urealyticum - 16,9%, что в 1,4-3,2 раз меньше, чем у взрослых женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями.
лет
лет
лет
лет
лет
лет
лет
2002 2005 -а— 2002 * - 2005
Рис. 2. Частота выявления ДНК СШ.^асИошаЙБ и иг.игеа1у:1сит в генитальных мазках у женщин разного возраста (%).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
7,7*
0,8|—
HSV
□ г.Хабаровск
□ с.Троицкое
38,5*
25,0*
17,3* 2,6
15,1
88,5*
47,9
15,4*
CMV
Chl.tr
M.hom
M.gen
Ur.ur
19,2*
Cand
23,1*
T r.vag
Рис. 3. Частота выявления ДНК возбудителей ИППП в генитальных мазках беременных женщин с.Троицкое в сравнении с показателями беременных женщин г. Хабаровска (%).
Приминание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.
Сравнение повозрастной динамики выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путём (ИППП) в генитальных мазках у женщин г. Хабаровска в 2002 г. (обследовано 356 женщин) и в 2005 г. (465 обследованных) показало подъёмы частоты детекции возбудителей ИППП в возрасте 14-20 (период повышенной сексуальной активности) и 3640 лет (наступают возрастные изменения гормонального профиля, дисбаланс pH и соответствующие изменение инфицированности половых путей) (рис. 2).
Частота выявления возбудителей ИППП в генитальных мазках беременных женщин села Троицкое Нанайского района была в 2-9,6 раза выше аналогичных показателей городских женщин (р<0,05, рис. 3). В 100,0% случаев возбудителей ИППП обнаруживали при выраженных воспалительных процессах в генитальном тракте, что свидетельствует о плохой подготовке к беременности и может быть одной из причин высоких показателей перинатальной смерт-
ности (ПС) в Нанайском районе.
Частота выявления IgG к CMV и к HSV у женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 97,2 - 97,6% (рис. 4). Маркёры первичной герпес-инфекции (IgM+, IgG-), низкоавидные IgG определяли в единичных случаях.
Таким образом, инфицирование плода HSV или CMV у беременных женщин г. Хабаровска может происходить, главным образом, не за счёт первичного инфицирования с самым высоким риском трансплацентарной передачи, а при реактивации перси-стирующего вируса или суперинфекции. Серологические маркёры активации персистирующей HSV- и CMV-инфекции (анти-HSV IgM, анти-CMV IgM к структурным (L) и сверхранним белкам (IE)) выявляли редко - в 3,2±0,8%, 2,4±0,7%, 2,9±1,2% соответственно. Низкоавидные IgG к HSV и к CMV (индикаторы первичной инфекции) определяли также редко - по 2,0±2,0%.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
97,6
3,2
т
97,2
2,0 2,4
2,0
2,9
5,3
HSV
70,0
CMV CMV к IE HHV-4
100,0
S "'S
HHV-6
□ IgM
□ IgG
□ Низкоавидные
1,2
(f ■■■ & HHV-8
100,0
Рис. 4. Антитела к вирусам семейства Herpesviridae (%).
100 80 60 40 20 0
до 1 мес. 1мес.-1год 1-3 года 3-7 лет 7-14 лет 20-35 лет
Рис. 5. Возрастная динамика циркуляции антител класса в к герпес-вирусам в крови (%).
На основе тестирования антител установлена значительная инфицированность женщин г. Хабаровска вирусами HHV-4 и HHV-6. Антитела класса G к ядерному антигену HHV-4 выявлены у 70,2±6,0% женщин, к HHV-6 - у 100,0±12,5%. Антитела класса G к HHV-8 определяли редко (1,2±0,4%).
Высокий уровень материнских антител класса G к герпес-вирусам в пуповинной крови новорожденных постепенно снижается до 42,4% в возрасте 3-7 лет к HSV и до 30,8% к CMV к году. В последующем у детей образуются собственные антитела, частота их определения повышается с возрастом и достигает
98,9 - 100,0% у женщин 20-35 лет (рис. 5).
Самый низкий уровень серопозитивности к хла-мидиям определен у молодых девушек - студенток медицинского университета (4,4±2,5%), что достоверно ниже (p<0,05), чем у женщин, планирующих беременность (20,0±4,1%). Частота определения ан-
ти-хлами IgM была низкой и колебалась от 0 до 3,6±3,5%, анти-хлами IgA - от 0 до 7,1±3,4%, без достоверной разницы в различных исследованных нами группах (p>0,05).
Изучение иммунитета к вирусу краснухи (обследовано 505 женщин) показало, что 11,6± 1,0% женщин из числа планирующих беременность не имеют антител к Rubella или имеют их в низких непротек-тивных титрах и нуждаются в вакцинации. 12,0% беременных на ранних сроках гестации также не имеют защитных антител и представляют группу риска развития краснухи при контакте с больными или носителями. Низкоавидные IgG к Rubella определены у 2,1±2,1% беременных. Среди беременных, имевших контакт с больными краснухой, у 23,8±6,6% обнаружены анти-Rub IgM и/или диагностический прирост титров анти-Rub IgG. Инапарантная форма краснухи, как и манифестная требует особого на-
60
50
40
30
20
10
0
56,5±7,3*
I г.Хабаровск I Сельские р-ны
0+0,8
2,2±2,1
6,5±3,6
0,9±0,5
Анти-Toxo IgM
Сероконверсия
Анти-Toxo IgG
Рис. 6 . Частота выявления антител к Т^оМіі у женщин репродуктивного возраста (%). Примечание: * - р<0,05 - в сравнении с г. Хабаровском.
блюдения с учётом клинических, эхографических, эпидемиологических данных, повторных серологических исследований и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения конкретной беременной [1].
Число серопозитивных к возбудителю токсоплаз-моза беременных женщин Хабаровска составляет 26,1±2,1%, в сельских районах Хабаровского края -56,5±7,3% (рис. 6). Риск врождённого токсоплазмоза у женщин г. Хабаровска по лабораторным показателям невысок, так как анти-Тохо ^М практически не выявляются, а 4-х кратное и более повышение титров анти-Тохо и клинические симптомы токсоплаз-
моза регистрируются очень редко (0,9±0,9%). У женщин сельских районов риск врождённого токсо-плазмоза в 9,5 раз выше, чем у жительниц г. Хабаровска (р<0,05). По данным патологоанатомического отделения ДККБ г. Хабаровска токсоплазмоз при морфологическом исследовании погибших плодов и детей диагностируется в 1-2-х случаях на 200 аутопсий в год. По многолетним наблюдениям В.А. Цин-зерлинга и В.Ф.Мельниковой (2002) в Санкт-Петербурге токсоплазмоз в аутопсийном материале определяется в единичных случаях. Процент выявления анти-Тохо ^М у беременных составляет в Норвегии - 0,17% [6].
Исследование проб цервикального канала и мазков из зева у 50 беременных с ПН на наличие ДНК Ь.шопосу^епе8 дало отрицательные результаты. При изучении сывороток крови 100 женщин г. Хабаровска с ОАА на наличие антигемагглютининов к Ь.шопосу^епе8 антитела в высоких титрах (>1:400) обнаружены у 25,0±4,3% обследованных женщин, показано существование природного очага листерио-за в г. Хабаровске.
Таким образом, изучена распространенность инфекций ТОЯСИ-комплекса у детей и женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска и сельских районов Хабаровского края. Выявлены региональные
особенности, различия инфицированности в зависимости от возраста, а также у городских и сельских жительниц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лабораторная диагностика краснухи [Текст]/Десятскова Р.Г. [и др.]//Краснуха. Синдром врожденной краснухи. Инфекционный сборник.-2-е изд.-М., 1998.-64 с.
2. Усовершенствование визуализации электрофореза для оценки результатов полимеразной цепной реакции при диагностике хламидийной и микоплаз-менной инфекций [Текст]/С.А.Костюк, Г.Я.Хулуп, Г.М.Костин//Генодиагностика инфекционных болезней: сб. трудов V Всерос. науч.-практ. конф.-М.: Медицина для всех, 2004.-Т.1.-С.63-67.
3. Диагностика ИППП у женщин с бесплодием и
невынашиванием [Т екст]/Н.Г. Налбандян,
Л.Г.Хачатрян//Генодиагностика инфекционных болезней: сб. трудов V Всерос. науч.-практ. конф.-М.: Медицина для всех, 2004.-Т.1.-С.89-90.
4. Листериоз. Справочник по инфекционным болезням [Текст]/А.Г.Рахманова, В.К.Пригожина.-СПб., 1999.-С.172-174.
5. TORCH complex [Text]/S.Imura//Ryoikibetsu. Shokogun. Shirisu. -2000.-Vol.30.-P.462-465.
6. Incidence of Toxoplasma gondii infection in 35 940 pregnant women in Norway and pregnancy outcome for infected women [Text]/Jenum P.A. [et al.]//J. Clin. Microbiol. - 1998.-Vol. 36.-P.2900-2906.
7. Screening for TORCH-infections in pregnant women: a report from Delfi [Text]/Kaur R. [et al.]//Southeast. Asian. J. Trop. Med. Public Health.-1999.-Vol.30.-P.284 -286.
8. Yield and costs of screening growth - retarded infants for TORCH-infections [Text]/N.A.Khan,
S.N.Kazzi//Am. J. Perinatol.-2000.-Vol.17.-P.131-135.
Поступила 22.10.2008
