CC BY
3УДК 616.12:616.8:616.61 РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО И НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ
Бабичева О.В., Иванова Н.В.
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар
Аннотация: В статье приведены результаты ретроспективного анализа историй болезни (50 пациентов с кардиологической и неврологической патологией, поступивших за 3 месяца 2023 г.) на предмет выявления хронической болезни почек (ХБП). Выяснено, что распространённость ХБП как у кардиологических, так и у неврологических больных достигала более 80%. Большинство случаев ХБП соответствовало критериям второй и третьей стадий.
Ключевые слова: распространённость, хроническая болезнь почек, цереброваскулярные болезни, сердечно-сосудистая патология.
Введение. В настоящее время под хронической болезнью почек (ХБП) понимают повреждение почек длительностью более 3 месяцев, которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) либо снижение менее 60 мл/мин/1,732м независимо от наличия других признаков повреждения почек.
Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти при ХБП. Как правило, это связано с основными факторами риска, такими как возраст, курение, ожирение, артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, эндотелиальная дисфункция и способствуют прогрес-сированию изменений не только в сердце и сосудах, но и в почках. ХБП, наднозологическое понятие, появившееся сравнительно недавно (National Kidney Foundation, 2002) [7], занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место. Сочетаясь с другими, чаще всего сердечнососудистыми заболеваниями, она утяжеляет их течение и ухудшает прогноз, при этом уровень дисфункции почек зачастую оказывает на исход заболевания большее влияние, чем фракция выброса и функциональный класс сердечной недостаточности.
В связи с тем, что во всём мире продолжается рост распространённости поражений сердца, цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2) следует ожидать увеличения количества больных с ХБП, в том числе с терминальной стадией, нуждающихся в проведении высокозатратной заместительной почечной терапии. Это диктует необходимость изучения распространённости ХБП с
целью её раннего распознавания и проведения коррекции медикаментозного лечения основных заболеваний, а также применения мероприятий первичной и/или вторичной профилактики.
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния почек и распространённости ХБП среди пациентов кардиологического и неврологического профиля.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 50 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ЦВЗ, поступивших в стационар за 3 месяца 2023 г. на предмет выявления ХБП. ХБП диагностировали при наличии повреждения почек, определённого как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальных методов исследования) с наличием или без снижения СКФ или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 с разделением на стадии (K/DOQL, 2012). СКФ оценивали по формуле CKD-EPI (2012). Пациентам проведено УЗИ брюшной полости и почек на аппарате с оценкой размеров, контуров, формы, структуры почек и мочевыводящих путей. Статистический анализ проведен с помощью программы Statistica версии 6,0 для Windows.
Результаты исследования. Результаты проведенного анализа историй болезни показывают высокую встречаемость ХБП (84,0%) среди стационарных больных кардиологического и неврологического профиля, при этом чаще встречалась третья стадия (n= 26; 52%) и 2-я (n=16; 32%). 3А-стадия (n=18; 36%), 3Б - n=8; 16%). Реже встречалась 2-я стадия, ещё реже 4-я (n=7; 14%) и у 1 пациентки выявлена 5-я (терминальная стадия, 2,0%). Все пациенты без ХБП имели сниженную СКФ (2-ю стадию).
Средний возраст у мужчин был 65,0±2,0 лет (от 60 до 73 лет), у женщин был выше - 78,3±5,7 лет (от 69 до 91 года), р < 0,05. По данным анамнеза, практически у всех был перенесённый ишемический инсульт (ИИ), наиболее часто встречались: ХСН - у всех обследованных (100%), АГ (n = 21; 42,0 %), ИБС - n= 11; 22%). Нарушения ритма сердца (n=13. 26%). Среди пациентов с ХБП значительно чаще встречались ЦВЗ, сердечнососудистая патология и СД2 (p < 0,001). Среди пациентов со 2-й и 3-й стадиями преобладали женщины, средний возраст был выше, чем у больных 1-й и 4-й стадиями. Число пациентов с АГ и ХСН возрастало по мере увеличения стадии ХБП. СД был выявлен примерно у каждого 5-го больного ХБП 2-4-й стадий.
Первичные заболевания почек имелись у пациентов со всеми стадиями, наиболее часто это были хронический пиелонефрит (n=16, в том числе у 3 пациентов на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы) и у 2 пациентов - гипоплазия почки. Среднее САД и ДАД росло по мере увеличения стадии ХБП (1-4-я стадии), статистически значимые различия у пациентов с ХБП 1-й и 3-й стадий (p < 0,05). Были выявлены различия в липидном спектре, по мере увеличения стадии ХБП
повышался средний уровень холестерина; достоверные отличия получены между 1-й и 2-й (р = 0,03) и 1-й и 3-й стадиями (р = 0,01). Уровень гемоглобина менее 120 г/л - только у пациентов с ХБП 4-й и 5-й стадий. Чаще всего ХБП выявлялась среди пациентов с ХСН (в 84,0% случаев), в основном в исходе АГ, ИИ, ИБС. ПИКС и ИБС. ФП, в группе также преобладали больные 2-й и За-стадиями. Среди пациентов без ХБП большую часть составили пациенты со сниженной СКФ.
Обсуждение полученных результатов. Во многих исследованиях показано, что структурные изменения сердечно-сосудистой системы развиваются более чем у половины лиц даже с умеренной дисфункцией почек [6]. Наличие ХБП является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, а сочетание ХБП с АГ повышает этот риск в еще большей степени, особенно при наличии протеинурии [1]. Снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев, независимо от нозологического диагноза, даже при отсутствии маркеров повреждения почек (альбуминурия, изменение осадка мочи и других), дает основание диагностировать ХБП [2, 4, 5]. В мире довольно остро стоит проблема с ростом случаев ХБП, особенно в пожилом возрасте [6]. Не менее сложна ситуация и в России: известно, что снижение функции почек в 36% встречается у людей старше 60 лет [5]. Значительный рост числа пациентов с ХБП по мере увеличения возраста объясняется как снижением функционального состояния почек в результате старения, так и прогрессированием таких заболеваний, как СД, дислипидемия, АГ, усугубляющих почечную дисфункцию [3]. С возрастом уменьшается количество функционирующих нефронов, прогрессируют склеротические процессы как в сосудах почечной паренхимы, так и в почечных артериях. Кроме этого, почечные чашечки, лоханки и мочеточники теряют эластичность, что приводит к рефлюксам, негативно влияющим на почечную функцию.
Учитывая высокую встречаемость и частое прогрессирование ХБП по мере старения организма человека, важной проблемой современного здравоохранения, и прежде всего его амбулаторного звена, является своевременный скрининг ХБП и осуществление стратегии нефропротекции. Своевременно выявленная на ранних стадиях ХБП, применение медикаментозных и немедикаментозных нефропротективных мероприятий позволяет значительно снизить риск прогрессирования процесса и развития терминальной почечной недостаточности.
Важным моментом в тактике ведения пациента с ХБП является формулировка данного диагноза в медицинской документации с указанием нозологии, явившейся еепричиной, стадии и степени протеинурии. Это позволит обратить внимание всех специалистов, принимающих участие в лечении и обследовании пациента, на данную проблему, так как необходимо учитывать стадию ХБП при подборе медикаментозной и
немедикаментозной терапии основного и сопутствующих заболеваний. Нередко причиной некомплаентности пациента является несогласованность назначений врачей разных специальностей, принимающих участие в его лечении. Способом решения этой проблемы может стать регулярная мультидисциплинарная комплексная оценка состояния пациента, разработка индивидуального плана тактики ведения, подробное объяснение пациенту и его близким сути заболевания и методов лечения. Как показал анализ медикаментозной терапии в нашем исследовании, до поступления в стационар большинство пациентов применяли антигипертензивные препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) -лизиноприл, каптоприл, престанс; блокаторы ренин-ангиотензина (БРА) (лозартан, валсартан), антагонисты кальция (амлодипин, нифекард, коринфар), Р-адреноблокаторы (бисопролол). В настоящее время открытым остается вопрос о возможности и целесообразности назначения блокаторов РААС пациентам с 4 и 5 стадиями ХБП. По последним рекомендациям почечная недостаточность не является противопоказанием для проведения терапии иАПФ и БРА. Но с нарастанием почечной недостаточности нефропротективный эффект этих препаратов снижается, а риск побочных эффектов, прежде всего гиперкалиемии, растет. Поэтому вопрос о продолжении лечения ИАПФ или БРА у пожилых пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м 2 должен решаться индивидуально, и в большинстве случаев будет принято решение об отмене данных препаратов [2]. В нашем исследовании все пациенты с 4 и 5 стадиями принимали иАПФ, а уровень калия в амбулаторных условиях не определялся, так же, как и не проводился расчёт СКФ по формуле CKD-EPI.
Статины, кроме 2 пациентов, больные не использовали, даже после перенесенного инфаркта миокарда и наличия выраженной дислипидемии. А ведь улучшению функции почек способствует также нормализация липидного обмена. Основными препаратами, снижающими уровень липидов крови, на данный момент являются статины. Их роль в нефропротективном воздействии не ограничивается только коррекцией липидного обмена. Помимо этого, они обладают умеренным антипротеинурическим действием и подавляют выработку профиброгенных факторов.
Кроме этого, мы обратили внимание, что 1/3 пациентов, помимо приёма ацетилсалициловой кислоты, принимала различные нестероидные противовоспалительные препараты по поводу сопутствующей патологии костно-мышечной системы (диклофенак, кетопрофен), что негативно влияет на СКФ.
Таким образом, главным посылом представленного выше исследования было акцентировать внимание врачей различных специальностей (кардиологов, неврологов, терапевтов и врачей общей практики на проблеме диагностики и профилактики прогрессирования ХБП.
Выводы
1. У пациентов пожилого и старческого возраста с кардиальной и неврологической патологией наиболее часто встречающимися причинами ХБП являются АГ и ХСН.
2. Значимый отрицательный вклад в ухудшение почечной функции вносят дислипидемия и СД 2 типа.
3. Своевременное выявление признаков ХБП на ранних стадиях имеет большое значение для определения тактики ведения пациента с целью замедления прогрессирования патологического процесса.
Рекомендации
1. У пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ЦВЗ необходимо проводить активный скрининг на наличие ХБП. Обусловлено это присутствием в данной группе пациентов, в большинстве случаев имеющих сочетанные факторы риска развития этой патологии.
2. Необходимо не только определять уровень сывороточного креатинина и калия, но и подсчитывать уровень СКФ по формуле CKD-EPI с целью определения стадии ХБП.
3. Пациентам с уровнем СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м2 и наличием факторов риска развития ХБП (СД, АГ, ожирение) необходимо определять не реже 1 раза в год суточную протеинурию.
4. Диагноз ХБП с указанием стадии должен присутствовать во всей медицинской документации.
5. Пациентам с выявленной ХБП необходимо составить индивидуальный план нефропротективных мероприятий, включающий диетические рекомендации, назначение блокаторов РААС, при необходимости коррекцию гиперлипидемии и гиперурикемии.
6. При назначении лечения сопутствующей патологии нужно учитывать стадию ХБП, исключать препараты, обладающие нефротоксическим действием, по возможности применять лекарственные средства с двойным путем выведения.
Литература
1. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Боровкова Н.Ю. и др. от имени исследователей программы ХРОНОГРАФ. Распространенность маркеров хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертонией: результаты эпидемиологического исследования ХРОНОГРАФ // Кардиология. - 2017- 57(10). - с 39-44.
2. Клинические Практические Рекомендации KDIGO 2012 по Диагностике и Лечению Хронической Болезни Почек // Нефрология и диализ. - 2017. - Т. 19. - № 1. С. - 23-206.
3. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Карпенко Д.Г. и др. Полиморбидность и ее связь с неблагоприятным течением хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных в возрасте 60 лет и старше // Кардиология. - 2019. - 59(12S). -с. 25-36.
4. Резник Е.В., Никитин И.Г. Кардиоренальный синдром у больных с сердечной недостаточностью как этап кардиоренального континуума (часть I): определение, классификация, патогенез, диагностика, эпидемиология (обзор литературы) // Архивъ внутренней медицины. - 2019 - 9(1)- с. 5-22.
5. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации. хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология. - 2012. - 16(1). - с. 89115.
6. DuGoff E.H., Canudas-Romo V., Buttorff C., et al. Multiple chronic conditions and life expectancy: a life table analysis. Med Care. 2014 Aug; 52(8): 688-94.
7. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.// Am J Kidney Dis. - 2002. - 39 (suppl 1). - S1-266.
