CC BY-ND
21
июль IW (292) ЗНиСО
37
^ УДК 613.955
Ц РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКИХ
а РАССТРОЙСТВ И РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ^ ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ЗАМЕЩАЮЩИХ СЕМЬЯХ
= В.В. Чубаровский1, Е.Н. Антышева2, О.Ю. Кочерова3, О.М. Филькина3
ж: 1ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей»
Минздрава России, Москва, Россия
^^ 2ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России,
Щ Иваново, Россия
= 3ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства
х= им. В.Н. Городкова» Минздрава России, Иваново, Россия
Проведено лонгитудинальное когортное исследование 65 детей раннего возраста в период передачи в замещающую семью (1 месяц) и через год адаптации в замещающей семье, контрольная группа включала 90 детей, воспитывающихся в кровных семьях. Применялся клинический метод исследования, использовалась структурированная клинико-статистическая карта, сопоставимая с МКБ-10. Приводятся данные о распространенности, структуре и динамике психической патологии детей раннего возраста, воспитывающихся в замещающих семьях. Делается вывод о неблагоприятном состоянии психического здоровья детей при передаче в замещающие семьи и его разнонаправленной динамике через год воспитания. Дается заключение о необходимости разработки комплексного подхода в сопровождении замещающих семей. Ключевые слова: психические расстройства, дети раннего возраста, замещающие семьи.
V.V. Chubarovsky, E.N. Antysheva, O.Yu. Kocherova, O.M. Fil'kina □ THE PREVALENCE, STRUCTURE AND DYNAMICS OF MENTAL DISORDERS AND BEHAVIORAL DISORDERS IN YOUNG CHILDREN LIVING IN FOSTER FAMILIES □ National Scientific and Practical center of Children's Health of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; Ivanovo State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Ivanovo, Russia; Gorodkov Ivanovo Research Institute of a Maternity and Childhood of the Ministry of Healthcare of Russia, Ivanovo, Russia.
A longitudinal cohort study of 65 infants in the period of transfer to a foster family (1 month) and a year to adapt to the foster family, the control group consisted of 90 children brought up in their families. We used clinical method of study used a structured clinical and statistical map comparable to ÍCD-10. The data on the prevalence, structure and dynamics of mental disorders of young children are brought up in foster families. The conclusion of an unfavorable state of children's mental health when transferred to foster families and multidirectional dynamics of education through the year. The conclusion about the need to develop a comprehensive approach accompanied by foster families. Key words: mental illness, young children, foster families.
Дети, воспитывающиеся вне семьи, имеют более низкие показатели здоровья по сравнению со сверстниками, воспитывающимися в кровных семьях [2-4, 7, 9]. Известно, что лишение ребенка в первые годы жизни заботы матери негативно сказывается на его последующем развитии. Задержка физического и психического созревания с нарушениями интеллекта, личностной незрелостью, признаками деприваци-онного развития наблюдаются у 62 % детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях. У 43,7 % детей-сирот и 77,3 % детей из конфликтных семей встречаются соматоформ-ные или психосоматические расстройства, затяжные реакции на стресс, стойкие отклонения поведения [2, 5].
Поэтому одной из основных задач социально-демографической политики России в настоящее время является передача детей из государственных учреждений и неблагополучных семей на воспитание в замещающие семьи [1]. Наиболее охотно усыновляют и берут под опеку детей раннего возраста. Однако адаптация приемных детей в семье проходит не всегда благоприятно, нередки случаи возврата детей в дома ребенка [4, 8], особенно вследствие низких показателей их здоровья. Это обуславливает необходимость изучения психического здоровья детей раннего возраста в период адаптации в за-
мещающих семьях для разработки научно обоснованных рекомендаций по его оптимизации.
Цель исследования - изучить состояние психического здоровья детей раннего возраста в период адаптации в замещающей семье, исследовать распространенность, структуру и динамику психических расстройств.
Материалы и методы. Объектом лонгиту-динального когортного исследования были 65 детей раннего возраста от 11 до 42 месяцев в период передачи в замещающую семью (1 месяц), средний возраст 18 ± 7 месяцев, и через год адаптации в замещающей семье (ЗС), средний возраст 33 ± 9 месяцев, 29 мальчиков и 36 девочек (основная группа); а также 90 детей раннего возраста, воспитывающихся в кровных семьях (КС), средний возраст 30 ± 10 месяцев, 45 мальчиков и 45 девочек (контрольная группа). Групп-пы были стандартизированы по возрасту и полу. Не подлежали обследованию дети с тяжелой соматической и неврологической патологией.
Методы исследования. Исследование проводилось путем клинического обследования детей, наблюдения за их поведением, анализа медицинской документации, оценки коэффициента психического развития ребенка [6] и опроса замещающих родителей с использованием разработанной нами структурированной клинико-статистической карты. Карта включала характе-
38
ЗНиСО
июль №/ (292)
ристики психопатологических симптомоком-плексов, которые нашли отражение в классе V(F) МКБ-10. Клинический этап проводился единой группой специалистов, постановка диагнозов осуществлялась в соответствии с МКБ-10.
Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программ MS Excel XP и Statistica 6.0.
Результаты исследования. При обследовании детей раннего возраста в период передачи на воспитание в ЗС, выявлено, что пограничные психические расстройства и расстройства поведения в данной группе были диагностированы в 72,31 % случаев. У значительной части детей обнаруживалось сочетание различных форм психической патологии. Так, моно-синдромные формы психических отклонений встречались лишь у 16,92 % детей, в то время как коморбидные состояния - у 55,39 %. Это оказало влияние на показатели распространенности пограничных психических расстройств в наблюдаемой выборке.
Отклонения психического здоровья детей исследуемой группы в 69,24 % случаев были представлены расстройствами психического (психологического) развития (F80-89). Распространенность отдельных форм нарушений составили: смешанные специфические расстройства психологического развития (F83) -56,93 %, расстройства экспрессивной речи
(Б80.1) - 9,23 %, нарушения (задержки) моторного развития (Б82) - 3,08 % (рис. 1).
Невротические, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства (Б40-48) диагностированы у 60% детей. Они были представлены: расстройством адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (Б43.23) - 58,47 %, посттравматическим стрессовым расстройством (Б43.1) - 1,53 %, а также ужасами во время сна (Б51.4) - 3,08 %, и транзиторными тиками (Б95.0) - 1,53 % (рис. 2).
При анализе структуры общей психической патологии, доли расстройств психического (психологического) развития (Б80-89) и невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (Б40-48) были практически равны и составили соответственно (51,72 % и 47,13 %). У 1,15 % детей диагностировались транзиторные тики (Б95.0). В структуре расстройств психического (психологического) развития (Б80-89) смешанные специфические расстройства психического развития (Б83) наблюдались в 82,2 % случаев и были представлены комплексным отставанием по нескольким линиям развития (задержка сенсорики, общей и мелкой моторики, эмоционально-волевых и познавательных функций, отставание в формировании навыков и социальных контактов). У 13,3 % детей обнаруживались расстройства экспрессивной речи (Б80.1), а у 4,5 % - задержка моторного развития (Б82).
* - достоверность различий между детьми при передаче и через год воспитания в ЗС *** - р<0,01, **" - р<0,001
+ - достоверность различий между детьми, воспитывающимися в ЗС и КС ++ - р<0,05, ++++ - р<0,001, +++++ - р<0,001
Рис. 1. Распространенность психических расстройств и расстройств поведения у детей раннего возраста
в зависимости от условий воспитания, %
■ Невротические, связанные со стрессом, п сомагоформные рсстройства (F40-4S)
Эмоциональные расстройства тг расстройства поведения, начинающиеся обычно в детской и подростковом возрасте (F 90-98) Расстройства психическою развития(F80-S9)
1,15%
Рис. 2. Структура психической патологии у детей раннего возраста при передаче в ЗС, %
июль IW (292) ЗНиСО
39
поведения» (F90-98), представленные: гиперкинетическим расстройством поведения (F90.1 - 0 % и 13,85 %, p < 0,0001), расстройством поведения, ограниченным рамками семьи (F91.0 -0 % и 1,54 %), другими смешанными расстройствами поведения и эмоций (F92.8 - 0 % и 18,47 %, p < 0,0001), тревожным расстройством у детей, вызванным разлукой (F93.0 - 0 % и 12,31 %, p < 0,005), социальным тревожным расстройством в детском возрасте (F93.2 - 0 % и 9,23 %, p < 0,05), расстройствами привязанностей (реактивного и расторможенного типов) (F94.1, F94.2 - 0 % и 6,16 %, p < 0,05) и транзи-торными тиками (F95.0 - 1,54 % и 0 %).
Через год воспитания в ЗС у детей раннего возраста в структуре психической патологии расстройства психического развития (F80-89) занимали 41,97 %, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-48) -8,64 %, а эмоциональные расстройства и расстройства поведения, возникающие обычно в детском и подростковом возрасте (F90-98), - 49,39 % (рис. 3).
В структуре эмоциональных расстройств и расстройств поведения (F90-98) превалировали другие смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.8) - 30 %, представленные сочетанием тревоги, боязливости, страхов с приступами гнева, агрессии, раздражения, злобы, сопровождающихся криками, плачем, кусанием, ломанием игрушек, нанесением ударов, катанием по полу и т. п., возникающие в различных жизненных ситуациях. Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1) составило 22,5 % всех психических нарушений данной группы и проявлялось симптомами снижения внимания и гиперактивностью более чем в одной ситуации (дом, ясли, ЛПУ, на улице), суетливостью, невозможностью удерживаться на одном месте более 2-5 минут. В 20 % случаев диагностировалось тревожное расстройство, вызванное разлукой (F93.0), которое заключалось в наличии у детей тревоги, страха с плачем, раздражением, апатией, замкнутостью, отсутствием аппетита при разлуке или при предчувствии разлуки с объектом привязанности. Социальное тревожное расстройство в детском возрасте (F93.2) занимало 15 % всего спектра эмоциональных и поведенческих расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте, и было представлено страхом, повышенной тревогой, избеганием, невозможностью вступить в контакт с незнакомыми людьми при нормальной избирательной привязанности к замещающему родителю и отсутствии данных реакций в других жизненных ситуациях. Расстройства привязанностей (10 %): реактивное (F94.1) и по расторможенному типу (F94.2), - характеризовались нарушением образования диадной связи с замещающим родителем. Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи (F91.0) выявлялось у 2,5 % детей данной группы.
■ Невротические, связанные со
ПРЕССОМ, М I '. I VM I t и] г. р| 1\111 1.1 г-
рсстройства (Г40-48) Эмоциональные расстройства и
| 'lit" I 1'i 'iir I I к m I -111 r.i
начинающиеся обычно в детской и иодростковомвозрасте (F 90-98) Расстройства психического развития (FS0-S9)
Рис. 3. Структура психической патологии у детей раннего возраста через год в ЗС, %
В структуре невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (Р40-48) доминировали расстройства адаптации с преобладанием нарушений других эмоций (Р43.23) — 97,44 %. Эти нарушения были представлены тревожно-депрессивной симптоматикой, двигательной заторможенностью, замкнутостью, социальной отгороженностью в сочетании с приступами страха, раздражения, плача, агрессии, патологически привычными действиями. В 2,56 % случаев выявлялось посттравматическое стрессовое расстройство (Р43.1).
При изучении распространенности психических расстройств и расстройств поведения через год адаптации детей в ЗС установлено, что общая частота их встречаемости не изменилась (72,31 % и 72,31 %). Однако произошли изменения распространенности отдельных форм нарушений. Так, значительно уменьшилось число детей с расстройствами психического (психологического) развития (Р80-89): с 69,24 % до 44,62 % (р < 0,01). Резко снизилось количество детей с невротическими, связанными со стрессом и соматоформны-ми расстройствами (Р40-48): с 60 % до 6,16 %, (р < 0,0001). В то время как эмоциональные расстройства и расстройства поведения, возникающие обычно в детском и подростковом возрасте (Р90-Р98), диагностировались в 36 раз чаще (с 1,54 % до 55,39 %, р < 0,0001). В 27,7 % случаев расстройства психического развития (Р80-Р89) были коморбидны эмоциональным расстройствам и расстройствам поведения, возникающим обычно в детском и подростковом возрасте (Р90-98), а в 6,16 % случаев — невротическим, связанным со стрессом и соматоформным расстройствам (Р40-48).
Среди расстройств психического развития (Р80-Р89) у детей раннего возраста, воспитывающихся в ЗС в течение года, в 1,7 раза уменьшилась распространенность смешанных специфических расстройств психического развития (Р83) (с 56,93 % до 33,85 %, р < 0,01), а распространенность специфического расстройства речевой артикуляции (Р80.0) увеличилась (с 0 % до 10,77 %, р < 0,01). В группе невротических, связанных со стрессом и соматоформ-ных расстройств (Р40-48) достоверно снизилась частота нарушений адаптации с преобладанием нарушений других эмоций (Р43.23) (с 58,47 % до 0 %, р < 0,0001), а у 6,16 % детей диагностировалась пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (Р43.21) (0 % и 6,16 %, р < 0,05), заключающаяся в наличии длительного (более 6 месяцев, но не более 2 лет) депрессивного состояния в ответ на стрессовую ситуацию.
Через год воспитания в ЗС у детей раннего возраста значительно увеличилась частота встречаемости эмоционально-поведенческих отклонений, кодируемых в V классе МКБ-10 как «Эмоциональные расстройства и расстройства
40
ЗНиСО июль N07 (292)
Психические расстройства и расстройства поведения через год воспитания в ЗС у детей раннего возраста диагностировались в 2,5 раза чаще, чем у сверстников из кровных семей (72,31 % и 28,9 %, р < 0,0001). Среди них достоверно чаще выявлялись расстройства психического развития (Б80-89 - 44,62 % и 17,8 % соответственно, р < 0,001), преимущественно за счет смешанного специфического расстройства психического развития (Б83 - 33,85 % и 5,6 % соответственно, р < 0,0001) и специфического расстройства речевой артикуляции (Б80.0 -10,77 % и 4,4 % соответственно). Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (Б90-98), наблюдались у детей, воспитывающихся в ЗС, в 5,5 раз чаще, чем в КС (55,39 % и 10 %, р < 0,0001), за счет гиперкинетического расстройства поведения (Б90.1 -13,85 % и 3,3, р < 0,05), других смешанных расстройств поведения и эмоций (Б92.8 - 18,47 % и 1,1 %, р < 0,0001), тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой (Б93.0 - 12,31 % и 2,2 %, р < 0,05), социального тревожного расстройства (Б93.2 - 9,32 % и 1,1 %, р < 0,05) и расстройства привязанностей ^94.1, Б94.2) (реактивного и расторможенного типов) (6,16 % и 0 % соответственно, р < 0,05). Невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства (Б40-48) выявлялись у 6,16 % детей, воспитывающихся в ЗС в течение года, и ни у одного ребенка в КС (р < 0,05).
Таким образом, при передаче в замещающую семью у детей раннего возраста были наиболее распространены расстройства психического развития и невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Через год воспитания в замещающих семьях отмечалось снижение частоты выявляемости расстройств психического развития, преимущественно за счет снижения смешанных специфических расстройств психического развития. На фоне уменьшения невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств в первый год воспитания в ЗС у детей увеличились эмоциональные и поведенческие расстройства, расстройства социального функционирования. По сравнению с детьми, воспитывающимися в КС с рождения, дети в ЗС имели худшие показатели психического здоровья по изучаемым категориям расстройств.
Это позволяет сделать вывод о том, что негативное влияние биологических и социальных факторов, имеющих место в первые годы жизни ребенка (отягощенная наследственность, неблагоприятное течение беременности и родов, неправильное питание и уход, часто жестокое или безразличное отношение родителей в асоциальной семье или воспитание в доме ребенка, приводящие к социальной депривация) влечет за собой нарушенное течение онтогенеза.
Изменение привычных, пусть и неблагоприятных, условий жизни в доме ребенка или асоциальной семье при передаче в ЗС является сильным психоэмоциональным потрясением, которое вызывает дезадаптацию ребенка в новой среде и обуславливает временное ухудшение его психического состояния.
Создание благоприятных микросоциальных условий в ЗС в связи с хорошими компенсатор-
ными возможностями детей раннего возраста приводит к нивелированию депрессивной симптоматики и снижению комплексности задержки психического развития в большинстве случаев.
Однако не наблюдается полного психического благополучия у детей раннего возраста, воспитывающихся в ЗС в течение года, в связи с сохранением на достаточно высоком уровне задержек психического развития и увеличением эмоционально-поведенческих расстройств, обусловленных сложным взаимодействием биологического (резидуально-органической церебральной недостаточности) и социального факторов.
Помещенный в новую микросоциальную среду ребенок испытывает страх, неуверенность, чувствует себя зависимым от внешних обстоятельств и незнакомых ему людей, в этих условиях формируется привязанность к новым родителям.
Выводы. У детей в замещающих семьях психические расстройства различной степени выраженности встречаются с крайне высокой частотой.
В течение первого года пребывания в замещающей семье у обследованных детей происходит выраженный патоморфоз психопатологических проявлений, что, на наш взгляд, обусловлено преимущественно влиянием микросоциальных средовых факторов.
Полученные данные определяют необходимость длительного комплексного медико-психолого-педагогического сопровождения ребенка раннего возраста с участием психиатра в замещающих семьях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Асламазова Л.А. Детско-родительские отношения в замещающих семьях, воспитывающих детей с ограниченными возможностями здоровья: Автореферат дис. ... канд. психологических наук. Санкт-Петербург, 2012. 24 с.
2. Детская и подростковая психиатрия. Клинические лекции для профессионалов / Под ред. Ю.С. Шевченко. М.: МИА, 2011. 928 с.
3. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / Под ред. проф. В.Н. Краснова и проф. И.Я. Гуровича. М., 1999, 224 с.
4. Кочерова О.Ю. и др. Особенности заболеваемости и физического развития детей, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в разных социальных условиях / О.Ю. Кочерова, О.М. Филькина, Е.Н. Антышева // Вестник Ивановской медицинской академии. 2016. № 2. С. 16-19.
5. Ослон В.Н. Жизнеустройство детей-сирот: профессиональная замещающая семья. М.: Генезис, 2006. С. 60-69.
6. Способ «ГНОМ» определения уровня психического развития детей раннего возраста: Пат.: 2246257 Рос. Федерация: МПК А61В005/16 / Г.В. Козловская, М.А. Калинина, А.В. Горюнова; заявитель и патентообладатель Козловская Г.В. № 2003/24474/14; заявл. 08.08.2003; опубл. 20.02.2005.
7. Сухотина Н.К. Психическое здоровье детей и определяющие его факторы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. Т. 113. № 5-2. С. 16-22.
8. Ханова Н.А. Развитие, здоровье и медицинское обслуживание детей из замещающих семей: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2014. 28 с.
9. Чубаровский В.В. и др. Проблемы междисциплинарного подхода при организации психопрофилактики среди учащихся-подростков в современной России / В.В. Чубаровский, И.К. Рапопорт, С.Б. Соколова, С.В. Катенков // Здоровье населения и среда обитания, 2015. № 11 (272). С. 24-26.
Контактная информация:
Чубаровский Владимир Владимирович, тел.: +7 (495) 917-48-31, e-mail: chubarovsky@gmail.com Contact information:
Chubarovsky Vladimir, рЫзпе: +7 (495) 917-48-31, e-mail: chubarovsky@gmail.com
