CC BY
29
УДК 616.831-005.4-036.4:616.13/.16 ТРЩИНСЬКА М.А., ГОЛОВЧЕНКО Ю.1.
Нац/ональна медична академ/я п/слядипломно! осв/ти ¡мен! ПЛ. Шупика, кафедра неврологИ № 1
поширенють судинних фактор1в ризику в оав ¡з початковими проявами ¡шемп мозку
Резюме. Судинно-мозкова недостаттсть на початкових, до^тчних стад1яхрозвитку е найменш ви-вченим аспектом цереброваскулярноI патологи.
Мета доЫдження полягае у виявлет частоти та взаемозв'яз^в основних судинних факторiвризику й порушення судиноруховог функци ендотелж в оаббез ^шчно значимихсудиннихподт (Ыфарктмокарда чи тсульт) в анамнезi.
Матергал та методи дослгдження. Пд нашим спостереженням перебували 295 оаб вком вiд 30 до 65 ротв,усередньому50,70± 7,76року (Ме = 51, QL= 46; Q3 = 57). Середобстежених хворихбуло 80(27,1 %) чоловШв та 215 (72,9 %) жнок. Уам хворим було проведене загальноклжчне, клiнiко-неврологiчне та клтко-шструментальне (у тому чи^ нейров1зуал1защя) обстеження з метою встановлення форми та стадп судинно-мозковог патологи. Упацiентiв визначалися основш фактори серцево-судинногоризику: артерiальна гтертензя, палння, дислiпiдемiя, цукровий дiабет або порушення толерантностi до глюкози, надмiрна вага. Судинорухову функцт ендотелт визначали за концентращею стшкого метаболту оксиду азоту — нтриту (мкмоль/л) та ендотелту-1 (нг/мл).
Результати та гх обговорення. Серед обстежених пацiентiв найбльш поширеними факторами ризику серцево-судинних захворювань е артерiальна гтертензя (65,8 %) та надмiрна маса тла (47,1 %). У результатi до^дження було виявлено, що юнуе зв'язок мiж ^шчною виражешстю цереброваскулярног патологи та факторами ризику (х2(3) Шрсона; критерш V Крамера): артерiальною гiпертензiею (112,612, р < 0,001; 0,618,р < 0,001), цукровим дiабетом/порушенням толерантностi до глюкози (14,683,р = 0,002; 0,223,р = 0,002;), надмiрною вагою (32,881,р < 0,0001; 0,343,р < 0,0001). Зв'язокмiж дiагнозом та фактом палтня (6,855, р = 0,077; 0,152, р = 0,077) або дислiпiдемiею (5,904, р = 0,116; 0,202, р = 0,116) не мав статистичног значимостi. З такими факторами ризику, як цукровий дiабет та надмiрна маса тла, вiдзначався зв'язок середнього ступеня, аз артерiальною гiпертензiею — дуже сильнийзв'язок. Пацiентiв з артерiальною гinертензiею було вiрогiдно менше серед оаб 1з вегетосудинною дистотею (5,7 %/53), най-бльше Их було серед хворих 1з дисциркуляторною енцефалоnатiею II стадп (90,3 %/31). Аналогiчна ситуащя спостерШлася й за поширетстю надмiрноiмаси тла (22,6 %/53 та 80,6 %с/31 вiдnовiдно). Був виявлений зв'язок мiж клькстю факторiвризику й вком nацiентiв (х2^а) = 29,226, р = 0,001; V Крамера = 0,223, р = 0,001). Виявлено, що рiвень нтриту вiрогiдно знижувався при прогресуванн захворювання, а рiвень ендотелту-1 — тдвищувався. Був виявлений кореляцшний зв'язок (за коефщентом Стрмена) мiж концентращею нтриту та клькстю факторiвризику (—0,262, р = 0,002);мiж концентращю ендотелЫу-1 та кыькктю факторiвризику (0,288, р = 0,002).
Висновки. Встановлет зв'язки мiж факторами ризику й бюхiмiчними маркерами ендотелiальноi судинорухово'1 функци та гх характер свiдчать про важлсть своечасного виявлення та корекци судинних факторiв ризику з метою профиактики судинних захворювань головного мозку.
Ключовг слова: nочатковi стади судинно-мозковог недостатностi, ендотелiальна дисфункщя, серцево-судинн фактори ризику.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Цереброваскулярна захворювашсть е одшею iз най-бтьш актуальних проблем сучасно! медицини, осюльки посщае одну з перших позицш у структурi смертност населення в усьому свт та е основною причиною 1валщизащ1, особливо у похилому вщь Сама назва — цереброваскулярна патолопя — вказуе на переважне ураження судин головного мозку. Одним iз найбтьш багатофункцюнальних елеменпв судинно! стшки е ГГ внутршнш шар. Ендотелш судин — це внутршнш ви-сокоспецифiчний шар судинно! стшки, метаболiчно
активний як щодо елементав кров^ так i щодо тканин, що знаходяться пщ ним. Ендотелш вщграе життево важливу роль у шдтриманш судинного гомеостазу: регуляци то-
Адреса для листування з авторами:
Трщинська Марина Анаголйвна
04112, м. Киш, вул. Ризька, 1, Национальна медична академ1я тслядипломно! освпи мет П.Л. Шупика, кафедра неврологи № 1 E-mail: neurology1@ ukr.net
© Трщинська М.А., Головченко Ю.1., 2014 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
нусу судин, пр0лiферащl гладеньких M'H3iB СТШкН судин, трансендотелiальнiй мiграцií лейкоцитiв, TpoM6o3i та тромбоцитарному балансi. У вiдповiдь на ряд мехашчних та хiмiчних стимутв ендотелiальнi клiтини синтезують та видтяють велику кiлькiсть сполук, факторiв росту та шших бiологiчно активних речовин, що обумовлюють згаданi вище функци. Слiд зазначити, що речовини, ят видiляють ендотелiоцити, мають рiзнонаправлену дш, внаслiдок чого очiкуваний ефект (тонус судин, ступiнь пролiферацi! клiтин судинно! стiнки тощо) е результатом взаемоди мiж цими чинниками. Порушення синтезу або доступност тих чи шших речовин у ендотелiальних клiтинах призводять до так звано! ендотелiальноí дис-функцй'. 1ншими словами, ендотелiальну дисфункцш можна визначити як «частковий або повний дисбаланс мiж речовинами, що дшть рiзнонаправлено (тобто вазодилататорами та вазоконстрикторами, стимуляторами та шпбггорами росту, протромботичними та антитромботичними факторами)». Ендотелiальна дис-функцiя сьогоднi розглядаеться як ключова рання озна-ка початку атеросклеротичного процесу [7]. Крiм того, дисфункцiя ендотелiю може бути важливим чинником розвитку мiкросудинних ускладнень при цукровому дiабетi (ЦД) [11].
При ендотелiальнiй дисфункцй' як прояв порушення одше! iз функцiй спостериаеться зниження бюдоступ-ностi вазодилататорiв, переважно оксиду азоту (NO), водночас пщвищуеться концентрацiя вазоконстрикторiв, що видляються ендотелiем (перш за все ендотелiну-1) [6]. Ендотелiальна дисфункцiя, крiм порушення ендотелш-залежно! вазодилатацн, проявляеться специфiчним станом «ендотелiальноí активаци», що характеризуеться прозапальними, пролiферативними та прокоагулянтни-ми умовами, ят супроводжують усi стадй' атеросклерозу. Зважаючи на взаемозв'язок мiж ендотелiальною дис-функцiею та атеросклерозом, стан ендотелiально! функцй' може вiдображати шдивщуальну схильнiсть до розвитку атеросклерозу, шшими словами, наявнiсть ендотелiально! дисфункцй' може бути маркером несприятливого серцево-судинного прогнозу [1].
Остльки ендотелiй займае стратепчну позицiю як механiчний та бюлопчний бар'ер мiж кров'ю та судин-ною стiнкою, скорiше за все, ендотелiальна дисфункцiя i е «втраченою ланкою» мiж факторами ризику та !'х ушкоджувальною дiею [5]. Бтьшють факторiв ризику, якщо не вш, що пов'язанi iз атеросклерозом i серцево-судинною захворюванiстю та смертшстю, асоцiюються з ендотелiальною дисфункщею. Багато з цих факторiв ризику, включаючи гiперлiпiдемiю, артерiальну гшер-тензш (АГ), цукровий дiабет та куршня, асоцiюються з гiперпродукцiею високоактивних втьних радикалiв та оксидативним стресом [2]. Реакшя NO та вiльних радикалiв призводить до зниження бiодоступностi окису азоту та викликае ушкодження клгган. Таким чином, активiзацiя оксидативного стресу вважаеться основним механiзмом патогенезу ендотелiальноí дисфункцй' й
може бути ушверсальним патогенетичним механiзмом впливу факторiв ризику на ендотелiй [8, 10, 12]. Ризик розвитку ендотелiальноí дисфункцй пiдвищуeться зi збiльшенням числа факторiв ризику в конкретно! особи, хоча може й залежати вщ самого фактора ризику [3]. Беручи до уваги вищесказане, стан ендотелiальноl функци можна вважати штегральним показником впливу серцево-судинних факторiв ризику та суми вшх вазопротективних механiзмiв у кожного окремого шди-вщуума [4]. Бiльш того, зважаючи на провщну роль у ате-рогенез^ ендотелiальна дисфункцiя може розглядатися як «кшцевий фактор ризику», що свщчить про реальну загрозу клiнiчно значущого ушкодження судин [1], яке перш за все асоцшеться з порушенням перфузи органа чи тканини та розвитком серцево-судинних подш.
Сучаснi дослщження шдтверджують роль ендоте-лiю в патогенезi артерiальноí гiпертензií, зважаючи на важливу його роль у пщтриманш судинного гомеостазу. Визнаеться, що ендотелiальна дисфункцiя виникае при АГ, незважаючи на етiологiю (есенцiальна або вторин-на гiпертензiя). Процес системного склерозу судин унаслщок АГ включае васкулопатш з ендотелiальною дисфункцieю [9].
Оксид азоту регулюе тонус гладеньких м'язiв судин i таким чином бере участь у формуванш периферичного судинного опору — одше! зi складових системного ар-терiального тиску (АТ) (наряду iз серцевим викидом). Зниження бюдоступносп N0 вважаеться ключовим процесом, що обумовлюе виникнення ендотелiальноí дисфункцй при АГ. У результата дисбалансу протидшчих механiзмiв, спрямованих на тдтримання судинного гомеостазу, виникае вазоконстрикцiя й порушення функци судин [13].
Зважаючи на наведеш вище даш та той факт, що ендотелiальна дисфункщя розглядаеться як початкова стадiя патолопчного процесу в судинах, нами було проведене дослщження, метою якого стало виявлення частоти зус^чаемосп та встановлення взаемозв'язтв основних судинних факторiв ризику та ендотелiальноí дисфункцй в ошб без клiнiчно значимих судинних подш (шфаркт мiокарда чи iнсульт) в анамнезь
Матерiал та методи дослщження
Пiд нашим спостереженням перебували 295 осiб вiком вiд 30 до 65 ротв, у середньому 50,70 ± 7,76 року (Ме = 51, Q1 = 46; Q3 = 57). Серед обстежених хворих було 80 (27,1 %) чоловшв та 215 (72,9 %) жшок. Усiм хворим було проведене клшшо-невролопчне та клшшэ-шстру-ментальне (у тому чи^ нейровiзуалiзацiя) обстеження з метою встановлення стади та форми судинно-мозково! патологи. Кпiнiчна форма хронiчного iшемiчного це-реброваскулярного захворювання дiагностувалася на основi критерйв класифiкацi! 1нституту неврологи АМН СССР (Шмидт Е.В., Максудов Г.А., 1971).
Дiагноз АГ та стушнь встановлювалися вiдповiдно до визначення Комггету експертiв ВООЗ та рекомендацш
бвропейського товариства гшертензи та бвропейського товариства кардюлогп (ESH/ESC 2007, 2013 року) на основi анамнестичних даних та з урахуванням рiвня АТ, який був отриманий при офiсному вимiрюваннi та само-вимiрюваннi в домашнгх умовах. Для встановлення стади АГ застосовувалася класифiкацiя за ураженням оргашв-мiшенiй. Ця класифiкацiя розроблена експертами ВООЗ (1963—1993) та прийнята в Укршш в 1992 рощ зпдно з наказом МОЗ Украши № 206 в!д 30.12.92 р., вона реко-мендуеться до застосування зпдно з наказом № 247 в!д 01.08.98 р. Дiагноз формулювався iз зазначенням стади захворювання та характеру ураження. У разi встановлення дiагнозу АГ II стади вказувалася причина, на пiдставi яко! виставлялася стадiя (гiпертрофiя лiвого шлуночка, ознаки ураження нирок — креатинш на верхнш меж! норми (115—133 ммоль/л у чоловтв, 107—124 ммоль/л у жшок) або наявнiсть мшроальбумшури (30— 300 мг/добу); потовщення комплексу штима-меда (К1М) > 0,9 мм або наявшсть атеросклеротично! бляшки, ге-нералiзоване звуження артерiй штивки).
Ушм хворим проводилося загальноклМчне обсте-ження. У дослщження не включали пацiентiв !з тяжкою соматичною патологiею, клшчно значимими судинни-ми под!ями та черепно-мозковою травмою в анамнезь Клiнiко-лабораторне дослщження включало загальний аналiз кров! та сеч!, бюх!м!чний аналiз кров!, аналiз кров! на глюкозу, лшщограму. Клшшо-шструментальш методи обстеження окр!м магштно-резонансно! томо-графи головного мозку включали електрокардюграфш, вим!рювання артер!ального тиску та частоти серцевих скорочень. Проводилося дуплексне сканування екстра-та штракрашальних судин головного мозку, за допо-могою якого виявлялися стенози та деформаци судин голови та ши!, !х гемодинам!чна значимють, товщина та однорщшсть комплексу штима-медаа, наявшсть ате-росклеротичних змш.
У пащенпв визначалися основш фактори серцево-судинного ризику: артер!альна гшертенз!я, палшня, дис-лшщемш (загальний холестерин > 5,0 ммоль/л, або холестерин лшопротещв низько! щшьносл > 3,0 ммоль/л, або холестерин лшопротешв високо! щшьност < 1,0 ммоль/л у чоловшв та < 1,2 ммоль/л у жшок, або триглщериди > 1,7 ммоль/л), глюкоза кров! натще понад 11,0 ммоль/л або порушення толерантност до глюкози, надм!рна вага (шдекс маси тта понад 25,0 кг/м2).
Судинорухову функцш ендотелш визначали за концентращею стшкого метаболпу оксиду азоту — ш-триту (мкмоль/л) та ендотелшу-1 (нг/мл). Концентращя ендотелшу визначалася методом !муноферментного анал!зу за допомогою реактиву DRG Endotelin-1 ELISA (США). Р!вень нприту (NO2-) у сироватщ кров! визначали флуориметричним методом за допомогою реактиву Sigma-Aldrich (США). За порушення ендотел!ально! функци приймали стан, при якому спостериалося в!д-хилення зазначених показнитв вщ таких у здорових ошб в!дпов!дного вшу.
Статистична обробка отриманих даних проводилася на персональному комп'ютер! з використанням англо-мовного пакету SPSS (SPSS Inc., USA). Зважаючи на те, що розподт отриманих даних вщр!зняеться в!д нормального (визначено за допомогою критерив Колмогорова — См!рнова i Шашро — Улка), використовувалися методи непараметричного анал!зу. Дан! наведено у вигляд! Ме (25 %; 75 %), тобто мед!ани та штерквартильного роз-маху. Статистично значимою р!зниця вважалася при р < 0,05.
Результати та Тх обговорення
За сукупшстю скарг, даних анамнезу, за результатами клшшо-невролопчного та клшшо-шструментального огляду у 133/295 (45,1 %) хворих був виявлений симп-томокомплекс, що вщповщав критер!ям д!агностики початкових прояв!в недостатност мозкового кровообиу (ППНМК), у 78/295 (26,4 %) пащентав було д!агностова-но дисциркуляторну енцефалопатш I стади (ДЕП I) та у 31/295 (10,5 %) хворого — дисциркуляторну енцефалопатш II стади (ДЕП II). Дан! клшшо-невролопчного та клшшо-шструментального обстеження, що свщчили про вщсутшсть вщхилень у невролопчному статус! та лабшьшсть функци вегетативно! нервово! системи, дозволили встановити у 53 (18 %) ошб д!агноз вегетосу-динно! дистони (ВСД).
У 194/295 (65,4 %) обстежених пащенпв спосте-р!галася артер!альна гшертенз!я. У 118/194 (60,8 %) хворих визначалася АГ I ступеня, у 76/194 (39,2 %) пащенпв — АГ II ступеня. В!дпов!дно до зазначено! класифiкацií у 79/194 (40,7 %) пащенпв була I стад!я АГ та у 115/194 (59,3 %) — II стад!я АГ. У табл. 1 наведен! дан! про розподш причин, на Грунт! яких була встановлена II стад!я АГ.
З табл. 1 видно, що у хворих з АГ часпше за все ура-жалися серце та головний мозок, хоча др!бновогнищеве ураження головного мозку (зокрема, бто! речовини) не входить до редакци класифшаци АГ за ураженням оргашв-мшеней, наведено! в оновленш та адаптованш клЫчнш настанов! (наказ МОЗ в!д 24.05.2012 р. № 384).
У 65/295 (22,0 %) пащенпв АГ виявлено не було, у той час як у 36/295 (12,2 %) спостериалася артер!альна гшотенз!я (АТ 100/60 мм рт.ст. i нижче). Розподт хворих за ступенем та стад!ею АГ в!дпов!дно до д!агнозу наведено в табл. 2. При пор!внянш пащенпв з АГ р!зного ступеня було виявлено, що серед обстежених в!рог!дно бтьше було пащенпв !з АГ I ступеня (40 %/295). Серед пащенпв !з ППНМК та ДЕП I в!рог!дно часпше спостериалася АГ I ступеня (50,4 %/113 та 52,6 %/78), у той час як хвор! на АГ II ступеня частше мали д!агноз ДЕП II (67,7 %/31). Перша стад!я АГ в1ропдно част!ше спостер!галася серед пац!ент!в з ППНМК, у той час як серед пащентав !з ДЕП I (79,7 %/78) та ДЕП II (89,3 %/31) част!ше зустр!чаеться АГ саме II стади.
Серед пащенпв !з ППНМК в!дхилення АТ не спостер^алися у 25/133 (18,8 %) хворих, !з ДЕП I —
Таблиця 1. Розподл хворих за причиною встановлення II стадП' АГ (ураження орган1в-м1шеней)
Ураження органа-мшеш II стадiя АГ [n = 115)
n %
Гiпертрофiя лiвого шлуночка 104 92,0
К1М > 0,9 28 24,3
Дрiбнi вогнища в головному мозку 55 51,9
Мiкроальбумiнурiя - -
Генералiзоване звуження артерм сiткiвки 41 35,7
Таблиця 2. Розподл хворих за ступенем та стад'хю АГ вщповщно до д'агнозу
Дiагноз АГ Артерiальна гiпотензiя
Iступеня II ступеня Iстадп II стадГГ
n % n % n %* n %* n %
ВСД (n = 53) 3 5,7** - - 3 5,7** - - 20 37,7
ППНМК (n = 133) 67 50,4** 27 20,3** 59 62,8** 35 37,2** 14 10,5
ДЕП 1 (n = 78) 41 52,6** 28 35,9** 14 20,3** 55 79,7** 2 2,6
ДЕП II (n = 31) 7 22,6** 21 67,7** 3 10,7** 25 89,3** - -
Усього 118 40,0 76 25,8 79 40,7 115 59,3 36 12,2
Примтки: * — в'щсоток вщносно загально/ клькост пац1ент1в з АГ; ** — р < 0,05 при порiвняннi груп з АГ р1зного ступеня або при порiвняннi груп з АГ р1зних стадй.
Таблиця 3. Розподл хворих за тривалстю АГзалежно в'щ д1агнозу
Дiагноз Тривалють АГ Усього*
< 5 poKiB 6-10 poKiB > 10 poKiB
n % n % n %
ППНМК 58 79 5**, *** 10 13 7**, *** 5 6 8*** 73/94
ДЕП I 37 59,7**, # 21 33,9** 4 6,5# 62/69
ДЕП II 9 36***, # 8 32*** 8 32***,# 25/28
Прим1тки: * — кшьюсть пац1ент1в iз даними про тривалсть АГ/юльюсть пац1ент1в з АГ; ** — p < 0,05 при порiвняннiпа^енлв з ППНМКта ДЕПI; *** — p < 0,05при порiвняннiпа^енлв iз ППНМК та ДЕПII; # — p < 0,05 при порiвняннi пац '1ент'1в iз ДЕП I та ДЕП II.
у 7/78 (9,0 %), у хворих iз дiагнозом ДЕП II АТ був у межах цшьових цифр у 3/31 (9,7 %), iз ВСД — у 30/53 (56,6 %).
Досить важко встановити точний час початку АГ, тому ми орieнтувалися на даш анамнезу про перше шдвищення (коливання) АТ. В обстежених пащентав ф 194 хворих, яким встановлений дiагноз АГ) отримати шформацш про тривалють захворювання вдалося в 162 (83,5 %) па-щентав. Медiана тривалост АГ становила 5 роив ^ = 2; Q3 = 8). У 105/162 (64,8 %) пащентав тривалють АГ була до 5 роыв, у 40/162 (24,7 %) хворих — вщ 6 до 10 роив, у 17/162 (10,5 %) — понад 10 роив. У табл. 3 наведеш даш про розподл стажу АГ залежно вщ даагнозу.
Серед обстежених пащентав iз дiагнозом ВСД було всього 3 особи з АГ (в одного пащента анамнез захворювання не перевищував 5 роыв, в одного хворого — понад
5 роыв, i в одше! особи тривалють АГ була невщома). Особи з тривалютю АГ до 5 роыв частше мали ППНМК (58/104), тривалють АГ бтьше 10 роыв частше спо-стер^алася у хворих на ДЕП II (8/17). Серед хворих на ППНМК та ДЕП I, тобто в пащенпв i3 клшчно менш вираженою патолопю головного мозку, спостер^алася найменша тривалють АГ (менше 5 роыв) — в 79,5 %/73 та 59,7 %/62 вщповщно, тодi як серед ошб i3 ДЕП II тривалють АГ розподтялася у рiвних частинах (табл. 3).
В анамнезi рщних першо! лши (переважно батьыв) i3 серцево-судинними захворюваннями мали 144/295 (49 %) пашенпв. Тютюнопалiння визначалося в 62/295 (21 %) ошб. Медiана iндексу маси тiла в пащентав становила 25,1 (Qj = 22,2; Q3 = 28,2), що свiдчить про те, що приблизно 50 % обстежених мали схильнють до надлишково! маси тла.
Серед хворих з АГ лише 10/194 (5,2 %) ошб приймали вщповщну антигшертензивну терапш, у результат! яко! був досягнутий цтьовий р!вень АТ до того, як проводи-лося дослщження. У 169/194 (87,1 %) обстежених ошб АГ була виявлена вперше або на rai перюдичних коли-вань АТ вщповщне л!кування проводилося ешзодично. У 15/194 (7,7 %) ошб антигшертензивна тератя мала формальний характер i не призводила до адекватного контролю АТ. Кризовий переб^ АГ спостер!гався у 81/194 (41,8 %) хворого.
В обстежених пащенлв спостериалися загальновь дом! фактори ризику серцево-судинних захворювань: дислш1дем!я, АГ, палшня, порушення толерантносл до глюкози/цукровий д!абет та надм!рна маса лла. По-ширенють фактор!в ризику подана в табл. 4.
Як видно з табл. 4, найбтьш поширеними факторами ризику серцево-судинних захворювань серед обстежених пащенлв е артер!альна гшертенз!я (65,8 %/295) та надм!рна маса тта (47,1 %/295).
Слщ зазначити, що юнуе зв'язок м!ж д!агнозом та факторами ризику (х2№ Шрсона; критерш V Крамера): АГ (112,612, р < 0,001; 0,618, р < 0,001), ЦД/порушен-ням толерантносл до глюкози (14,683, р = 0,002; 0,223, р = 0,002), надм!рною вагою (32,881, р < 0,0001; 0,343, р < 0,0001). Зв'язок м!ж д!агнозом та фактом палшня (6,855, р = 0,077; 0,152, р = 0,077) або дислшдем1ею (5,904, р = 0,116; 0,202, р = 0,116) не мав статистично!
значимость Так! фактори ризику, як ЦД та надм!рна маса лла, мали зв'язок середнього ступеня (сила зв'язку за значенням критерш V Крамера = 0,2—0,4), а АГ мае дуже сильний зв'язок (за значенням критерш V Крамера > 0,6). Серед пащенлв з АГ було в!рог!дно менше ошб !з ВСД (5,7 %/53) та найбтьше — з ДЕП II (90,3 %/31). Аналопчна ситуащя спостер!галася за поширенютю надм!рно! маси тта (22,6 %/53 та 80,6 %/31 вщповщно). Щодо випадтв дислшщеми розр!знялися лише пащенти з ДЕП I та ДЕП II.
Холлось би вщмлити, що застосування Z-критерш показало: пащенти з ППНМК та особи з ВСД в!др!зняються за поширенютю таких фактор!в ризику, як АГ та надм!рна маса лла. При пор!внянш пащенлв !з ДЕП I та ошб !з ВСД було виявлено статистично зна-чиму вщмшнють за поширенютю АГ, ЦД/порушення толерантносл до глюкози та надм!рно! маси лла. Статистично значим! вщмшносл м!ж пащентами з ДЕП II та особами з ВСД були виявлеш за поширенютю вс1х за-значених фактор!в ризику, окр!м дислшщеми. Пащенти з ДЕП I та ДЕП II в!др!знялися за поширенютю ушх фактор!в ризику.
Серед обстежених пащенлв було 35/295 (11,9 %) ошб без додаткових фактор!в ризику (щодо вшу), 98/295 (33,2 %) хворих з 1 фактором ризику, 103/295 (34,9 %) пащенти з 2 факторами ризику, 49/295 (16,6 %) — !з 3 факторами ризику, 9 (3,1 %) ошб мали 4 фактори ри-
Таблиця 4. Розподл основних фактор1в ризику серед пац1ент1в ycix груп
Фактор ризику n %
Артерiальна ппертензт 194 65,8
Дислтщеммя* 87 29,5
ЦД/порушення толерантност до глюкози 16 5,4
Надмфна вага (1МТ > 25,0 кг/м2) 139 47,1
Палшня 62 21
Усього 295 100
Примтка: * — ЗХС > 5,0 ммоль/л; ХС ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л; ХС ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л для чоловiкiв та < 1,2 ммоль/л для жНок або тригл1цериди > 1,7 ммоль/л.
Таблиця 5. Розподл фактор1в ризику серцево-судинних захворювань в осб ¡з вщповщним дагнозом
Фактори ризику ППНМК ДЕП 1 ДЕП II ВСД
n % n % n % n %
Артерiальна гiпертензiя (n = 194) 94 70,73 69 88,54 28 90,35 3 5,73, 4 5
Дислiпiдемiя1 (n = 87) 42 31,6 29 37,26 4 12,96 12 22,6
ЦД/порушення толерантност до глюкози (n = 16) 4 3,0 5 64,04, 6 6 19,45, 6 1 1,94, 5
Надмiрна вага2 (n = 139) 63 47,43 39 50,04, 6 25 80,65, 6 12 22,63, 4 5
Палшня (n = 62) 32 24,1 18 23,16 1 3,25, 6 11 20,95
Усього 133 100 78 100 31 100 53 100
Примтки:1 — ЗХС > 5,0 ммоль/л, i/або ХС ЛПНЩ > 3,0 ммоль/л, i/або ХС ЛПВЩ < 1,0 ммоль/л для чоловШв та < 1,2 ммоль/л для жнок, i/або триглцериди > 1,7 ммоль/л;2 — 1МТ > 25,0 кг/м2;3 — р < 0,05 при порiвняннi пащенлв з ППНМК та ВСД;4 — р < 0,05 при порiвняннi па^ен^в iз ДЕП I та ВСД;5 — р < 0,05 при порiвняннi пац 'ент'т ¡з ДЕП II та ВСД;6 — р < 0,05 при порiвняннi пац1ент1в iз ДЕП I та ДЕП II.
зику, i лише в одного чоловiка були всi дослiджуванi 5 факторiв ризику (0,3 %). 1ншими словами, третина пащенпв мали один i третина — два фактори ризику незалежно вiд вiку.
При порiвняннi пацieнтiв iз рiзними дiагнозами за кшьыстю факторiв ризику була виявлена тенденщя до збiльшення кiлькостi одночасно виявлених факторiв ризику в мiру прогресування цереброваскулярно! хвороби (табл. 6). В ошб iз ВСД вiрогiдно частiше не виявлялися зазначенi фактори ризику (41,5 %/53). У пащентав iз ППНМК ильисть факторiв ризику пере-важно вiдрiзнялася вiд тако! серед хворих iз ВСД. Хворi з ДЕП I та ДЕП II вiрогiдно вiдрiзнялися вiд ошб iз ВСД за ильистю факторiв ризику. Пацieнти з двома та трьома факторами ризику вiрогiдно частше мали ДЕП II. Було виявлено, що кiлькiсть факторiв ризику та тип дiагнозу вiрогiдно пов'язанi (х2(15) = 81,535, р < 0,001; V Крамера = 0,304, р < 0,001).
Розподш факторiв ризику за вшом показав, що серед пащенпв вiком до 45 роыв вiрогiдно частiше не спостериалися найбiльш поширенi фактори ризику та було вiрогiдно менше пацieнтiв iз 2 факторами ризику. Пацieнти вшом старше 60 рокiв вiрогiдно частше мали одночасно 2 фактори ризику порiвняно з молодшими пацieнтами (табл. 7).
Був виявлений зв'язок мш ильистю факторiв ризику й вшом пацieнтiв (х2(10) = 29,226, р = 0,001; V Крамера = 0,223, р = 0,001).
У табл. 8 наведеш даш щодо розподшу концентраций штриту та ендотелiну-1 серед пацieнтiв iз певним дiагнозом. Слiд зазначити, що в ошб iз ВСД, як пере-бували пiд спостереженням, вщхилень у зазначених показниках виявлено не було, шшими словами, не спостериалися лабораторнi ознаки ендотелiально! дисфункцп (порушення судинорухово! функцп ендотелiю). Вiдхилення дослщжуваних показникiв (зменшення або збiльшення концентрацп нiтриту (мкмоль/л) i/або збiльшення концентраци ендотель ну-1 (нг/мл)) свiдчили про порушення судинорухово! функцп ендотелiю.
Як видно iз табл. 8, пащенти iз рiзним ступенем цереброваскулярно! патологи та ВСД вiрогiдно рiз-нилися за рiвнем ендотелiну-1, тодi як рiвень нiтриту не вiдрiзнявся в ошб iз ВСД та ППНМК. Виявлено, що рiвень нiтриту вiрогiдно знижувався в мiру прогресування захворювання, а рiвень ендотелiну-1 — шдвищувався.
При порiвняннi груп пащентав iз рiзними дiагнозами за допомогою непараметричного критерiю Краскела — Уоллюа була виявлена вiрогiдна рiзниця м1ж пацieнтами
Таблиця 6. Розподл юлькост факторiв ризику серед па^ен^в iз рiзними д'агнозами
Кшьюсть ФР ВСД, n (%) ППНМК, n (%) ДЕП I, n (%) ДЕП II, n (%)
0 22 (41,5)*, **, # 9(6,8)* 3(3,8)** 1 (3,2)#
1 22 (41,5)**, # 49 (36,8) 22 (28,2)** 5 (16,1)#
2 5 (15,1)*, **, # 47 (35,3)* 30 (38,5)** 18 (58,1)#
3 1 (1,9)*, **, # 24 (18)* 17 (21,8)** 7 (22,6)#
4 - 4(3,0) 5(6,4) -
5 - - 1 (1,3) -
Усього 53 (100) 133 (100) 78 (100) 31 (100)
Примтки: * — р < 0,05 при порiвняннi па^ен^в iз ППНМК та ВСД; ** — р < 0,05 при порiвняннi па^енлв iз ДЕП I та ВСД; # — р < 0,05 при порiвняннi па^енлв iз ДЕП II та ВСД.
Таблиця 7. Розподл частот факторiв ризику серед осб рiзних вкових груп
Кшьюсть ФР BiK Усього
< 45 poKiB 45-59 poKiB > 60 poKiB
n % n % n %
0 16 24,6*, ** 19 10,2*, # - - 35
1 26 40 59 31,6 13 30,2 98
2 13 20*, ** 66 35,3*, # 24 55,8**, # 103
3 9 13,8 34 18,2 6 14 49
4 1 1,5 8 4,3 - - 9
5 - - 1 0,5 - - 1
Усього 65 100 187 100 43 100 295
Примтки: * — р < 0,05 при порiвняннi па^ен^в вком < 45 роюв та 45-59 роюв; ** — р < 0,05 при порiвняннi па^енлв вком < 45 роюв та > 60 роюв; # — р < 0,05 при порiвняннi па^ен^в вком 45-59 роюв та > 60 роюв.
Таблиця 8. Стввщношення концентрацп штриту й ендотелну-1 та вираженост
цереброваскулярно/ патологи
Дiагноз Ытрит, мкмоль/л Ендотелш-1, нг/мл
Ме О1 О п Ме О1 О п
ППНМК (група 1) 5,49*, # 3,88 6,21 61 0,301*, **, # 0,164 0,515 51
ДЕП 1 (група 2) 3 21*, **, # 2,25 4,02 31 0 73*, **, # 0,325 1,785 23
ДЕП II (група 3) 1 95*, **, # 0,65 2,75 14 2,353*, **, # 2,135 3,032 8
ВСД (група 4) 4,99*, # 4,6 5,29 38 0,183*, **, # 0,126 0,291 35
Примтки: * — р1вень значимост'1 р < 0,05 при пор1внянн1 пац1ент1в ¡з певним д'агнозом за дослджуваним показником за критерieм и Манна — У/тн (мжгрупами 1 i2 та групами 3 i4); ** — р1вень значимост'1 р < 0,05 при порiвняннi пац1ент1в ¡з певним дiагнозом за досл'1джуваним показником за критерieм и Манна — У/тн (м'жгрупами 1 i 4 та групами 2 i 3); # — р1вень значимост'1 р < 0,05 при порiвняннi пац1ент1в ¡з певним дiагнозом за досл'1джуваним показником за критерieм и Манна — У/тн (м 'ж групами 113 та групами 2 i 4).
за концентращею нприту (%2(3) = 45,27; р < 0,001) та концентрацию ендотелшу-1 (х2№ = 35, 75; р < 0,001). До-слщження зв'язтв (за V Крамера) виявило кореляцш м1ж вщхиленням концентраций нприту та вираженютю цереброваскулярно! патологи (типом дiагшозу) 0,452 (р < 0,001), що свщчить про вщносно сильний прямий зв'язок. Зв'язок мiж вщхиленням концентраций ендоте-лiшу-1 та типом диагнозу був на рiвшi 0,468 (р < 0,001), що свщчить також про вщносно сильний прямий зв'язок мш зазначеними показниками.
Слщ зазначити, що зв'язок мiж показниками шiтриту та ешдотелiшу-1 у вибiрцi в цiлому за показником рангово! кореляци Спiрмеша становив —0,345 (р < 0,0001), що свщчить про помiршу зворотну кореляцш. У пащенпв iз цереброваскулярною патологiею (ППНМК, ДЕП I i ДЕП II) спостерiгаеться помiрша зворотна рангова кореляцiя за Спiрмешом (г = —0,386, р = 0,001). При вивчешшi зв'язку зазначених показни-кiв (концентраций ешдотелiшу-1 та нприту) в окремих групах показана вщсутнють зв'язку, а саме в груш 1 (ППНМК) г = -0,192 (р = 0,2), у груш 2 (ДЕП I) г = 0,245 (р = 0,26), в груш 3 (ДЕП II) г = -0,077 (р = 0,856) та в груш 4 (пащенти з ВСД) г = 0,237 (р = 0,184). Така вщсутнють кореляцшного зв'язку в групах може свщчити про те, що виникнення цереброваскулярно! патологи i е результуючою порушення взаемозв'язку мiж двома протилежно направленими чинниками.
При дослiджешшi зв'язтв м1ж факторами ризику та вщхиленням рiвшя ешдотелiшу-1 та/або шiтриту вщ норми (лабораторшi маркери ешдотелiальшо!' дисфункцй) було виявлено, що iсшуе зв'язок мiж шаявшiстю АГ та вщхиленням ендотелшу-1 (V Крамера = 0,334; р < 0,001). Вщношення ризику становило 2,09 (ОД = 1,33-0,3,29), шшими словами, вiдхилешшя рiвшя ешдотелiшу-1 вiд фiзiологiчшого показника пов'язане з пiдвищешшям ризику АГ у 2,1 раза. Зв'язок м1ж вщхиленням концентраций шiтриту та АГ становив 0,462 (р < 0,001). Був виявлений зв'язок мiж наявнютю цукрового дiабету та вiдхилешшям вщ фiзiологiчшого рiвшя лише ешдотелiшу-1 (V Краме-
ра = 0,23, р = 0,014); вщношення ризику становить 2,06 (Д! = 1,7-2,49)). Також юнуе зв'язок мiж шадмiршою масою тiла та вщхиленням вiд норми рiвшя ешдотелiшу-1 (V Крамера = 0,21, р = 0,023) та нприту (V Крамера = = 0,226, р = 0,029). Вщношення ризику надмрно! маси тла при вiдхилешшi концентраций ендотелшу-1 становило 1,51 (ДI = 1,06-2,15). Iз дислiпiдемiею зв'язки виявлешi не були.
Був виявлений кореляцшний зв'язок (кореляцiя Спiрмеша) мiж концентращею нприту та кшьтстю
факторiв ризику--0,262 (р = 0,002); мiж концентра-
цiю ешдотелiшу-1 та тльтстю факторiв ризику — 0,288 (р = 0,002).
Висновки
Було виявлено, що найбтьш значущими факторами ризику для переходу доклшчних стадш у церебровас-кулярну хворобу е артерiальша гiпертешзiя та шадмiрша маса тла.
Пацiешти з клiшiчшо значимими проявами цереброваскулярно! хвороби вiрогiдшо частiше мали сполучення двох або трьох судинних факторiв ризику, тодi як вiдсутшiсть факторiв ризику часпше зустрiчалася в осiб iз вегетосу-динною дистошiею.
Був виявлений зв'язок мiж кiлькiстю факторiв ризику i вiком пацiештiв, що свiдчить, крiм того, що вiк сам по собi е цереброваскулярним фактором ризику, iз вiком пiдвищуеться ризик мати додатковi фактори ризику.
Виявлено, що рiвешь шiтриту вiрогiдшо знижувався в мiру прогресування захворювання, а рiвешь ешдотелiшу-1 пiдвищувався, iшшими словами, цереброваскуляршi за-хворювання супроводжуються порушенням судинору-хово! функц!! ешдотелiю.
Всташовлешi зв'язки мiж факторами ризику й бiохiмiчшими маркерами ешдотелiальшо! судинору-хово! функци та !х характер свщчать про важливiсть своечасного виявлення та корекци судинних факторiв ризику з метою профшактики судинних захворювань головного мозку.
Список лператури
1. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk // Atheroscler. Thromb Vasc. Biol. - 2003Feb. - 23(2). - 168-75.
2. Cai H., Harrison D.G. Endothelial dysfunction in cardiovascular disease: the role of oxidative stress // Circ. Res. — 2000 Nov. - 87(10). - 840-4.
3. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Bull C. et al. Endothelium-dependent dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and thei interaction // J. Am. Coll. Cardiol. - 1994Nov. - 24(6). - 1468-74.
4. Deedwania P.C. Endothelium: a new target for cardiovascular therapeutics//J. Am. Coll. Cardiol. — 2000Jan. — 35(1). — 67-70.
5. Halcox J.P., Schenke W.H., Zalos G. et al. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction // Circulation. — 2002 Aug. - 106(6). - 653-8.
6. Lerman A., Burnett J.C. Jr. Intact and altered endothelium in regulation of vasomotion // Circulation. — 1992 Dec. — 86 (6 Suppl.). - III12-19.
7. Mano T., Masuyama T., Yamamoto K. et al. Endothelial dysfunction in the early stage ofatherosclerosisprecedes appearance
of intimial lesions assessable with intravascular ultrasound// Am. Heart J. — 1996 Feb. — 131(2). — 231-8.
8. Quyyumi A.A., Dakak N, Andrews N.P. et al. Contribution of nitric oxide to metabolic coronary vasodilation in the human heart// Circulation. — 1995Aug. - 92(3). - 320-6.
9. Szucs G., Tímár O., Szekanecz Z. et al. Endothelial dysfunction precedes atherosclerosis in systemic sclerosis — relevance for prevention ofvascularcomplications// Rheumatology (Oxphord). — 2007May. - 46(5). - 759-62.
10. Tomasian D., Keaney J.F., Vita J.A. Antioxidants and the bioactivity ofendothelium-derivednitric oxide// Cardiovasc. Res. — 2000Aug. — 47(3). — 426-35.
11. Tooke J.E. Microvascular function in human diabetes. A physiological perspective //Diabetes. — 1995Jul. — 44(7). — 721-6.
12. Vogel R.A., Corretti M.C. Estrogens, progestins and heart disease: can endothelial function divine the benefit?//Circulation. — 1998Apr. — 97(13). — 1223-6.
13. Watson T., Goon P.K., Lip G.Y. Endothelial progenitor cells, endothelial dysfunction, inflammation, and oxidative stress in hypertension //AntioxidRedox Signal. — 2008Jun. — 10(6). — 1079-88.
Ompumano 08.09.14 ■
Трещинская М.А., Головченко Ю.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени ПЛ. Шупика, кафедра неврологии № 1
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СОСУДИСТЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У ЛИЦ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
ИШЕМИИ МОЗГА
Резюме. Сосудисто-мозговая недостаточность на начальных, доклинических стадиях своего развития является наименее изученным аспектом цереброваскулярной патологии.
Цель исследования состоит в выявлении частоты встречаемости сосудисто-мозговой недостаточности и установлении связей между основными сосудистыми факторами риска и нарушением сосудодвигательной функции эндотелия у лиц без клинически значимых сосудистых событий в анамнезе.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 295 человек в возрасте от 30 до 65 лет (Ме = 51, = 46; = 57). Среди обследованных больных было 80 (27,1 %) мужчин и 215 (72,9 %) женщин. Всем пациентам проводилось общеклиническое, клинико-неврологическое и клинико-инструментальное обследование с целью установления формы и стадии сосудисто-мозговой патологии. У пациентов определялись основные факторы риска: артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, повышенная масса тела. Сосудодвигательную функцию определяли по концентрации стойкого метаболита оксида азота — нитрита (мкмоль/л) и эндотелина-1 (нг/мл).
Результаты и их обсуждение. Среди обследованных пациентов наиболее распространенными факторами риска сердечнососудистых заболеваний были АГ (65,8 %) и повышенная масса тела (47,1 %/295). В результате исследования было выявлено, что существует связь между клинической выраженностью цереброваскулярной патологии и факторами риска (х2(3) Пирсона; критерий V Крамера): артериальной гипертензией (112,612, р < 0,001; 0,618, р < 0,001); сахарным диабетом/ нарушением толерантности к глюкозе (14,683, р = 0,002; 0,223,
р = 0,002); повышенной массой тела (32,881, р < 0,0001; 0,343, р < 0,0001). Связь между диагнозом и фактом курения (6,855, р = 0,077; 0,152, р = 0,077) или дислипидемией (5,904, р = 0,116; 0,202, р = 0,116) не имела статистической значимости. С такими факторами риска, как сахарный диабет и повышенная масса тела, отмечалась связь средней степени, а с артериальной гипертензией — очень сильная связь. Пациентов с артериальной гипертензией было достоверно меньше среди лиц с вегетососудистой дистонией (5,7 %/53), больше всего их было среди больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (90,3 %/31). Аналогичная ситуация наблюдалась относительно распространенности повышенной массы тела (22,6 %/53 и 80,6 %/31 соответственно). Была выявлена связь между количеством факторов риска и возрастом пациентов (Х2(10) = 29,226, р = 0,001; V Крамера = 0,223, р = 0,001). Выявлено, что уровень нитрита достоверно снижался по мере прогрессирования заболевания, а уровень эндотелина-1 — повышался. Была установлена корреляционная связь (согласно коэффициенту Спирмена) между концентрацией нитрита и количеством факторов риска (—0,262, р = 0,002); между концентрацией эндотелина-1 и количеством факторов риска (0,288, р = 0,002).
Выводы. Установленные связи между факторами риска и биохимическими маркерами сосудодвигательной функции эндотелия и их характер свидетельствуют о важности своевременного выявления и коррекции сосудистых факторов риска с целью профилактики сосудистых заболеваний головного мозга.
Ключевые слова: начальные стадии сосудисто-мозговой недостаточности, эндотелиальная дисфункция, факторы риска.
Trishchynska M.A., Golovchenko Yu.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Neurology № 1, Kyiv, Ukraine THE PREVALENCE OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN PEOPLE WITH INITIAL PRESENTATION
OF CEREBRAL ISCHEMIA
Summary. Cerebrovascular insufficiency on the early pre-clinical stages of development is the least studied aspects of cerebrovascular pathology.
The purpose of the study is to identify the incidence and establish correlation between the main cardiovascular risk factors and impaired vasomotor endothelial function in patients without clinically significant cardiovascular events (heart attack and stroke) in history.
Material and methods. Under our supervision there were 295 people aged from 30 to 65 years old, mean age was 50.70 ± 7.76 years old (Me = 51, Qj = 46; Q3 = 57). Among the patients there were 80 (27.1 %) males and 215 (72.9 %) females. All patients were undergone general clinical, neurological and instrumental examination to determine the extent and stage of cerebrovascular pathology. There were identified the main risk factors in patients, namely hypertension (AH), smoking, dyslipidemia, diabetes mellitus (DM) and impaired glucose tolerance, increased body weight. Vasomotor function ofendothelium was determined by the concentration of stable metabolite of nitric oxide — nitrite (mmol/l) and endothelin-1 (ng/ml).
The results. Among the patients the most common risk factors for cardiovascular diseases were hypertension (65.8 %) and increased body weight (47.1 %). The study found that there is a relationship between risk factors and clinical severity of cerebrovascular disease (x2(3) Pearson; Cramer V criterion): AH (112.612, p < 0.001; 0.618, p < 0.001); DM/impaired glucose tolerance (14.683, p = 0.002; 0.223, p = 0.002);
increased body weight (32.881, p < 0.0001; 0.343, p < 0.0001). The correlation between diagnosis and smoking (6.855, p = 0.077; 0.152, p = 0.077) or with dyslipidemia (5.904, p = 0.116; 0.202, p = 0.116) was not statistically significant. Risk factors such as DM and increased body weight had an average degree of correlation, and hypertension had a very strong relationship. Among patients with hypertension there were significantly less people with vascular dystonia (5.7 %/53); mainly hypertension occurred in patients with circulatory encephalopathy II (90.3 %/31). A similar situation was observed regarding to the prevalence of overweight (22.6 %/53 and 80.6 % /31, respectively). There was an association between the number of risk factors and the age of a patient (x2(10) = 29.226, p = 0.001; V Cramer = 0.223, p = 0.001). The disease deterioration was associated with significantly decreased level ofnitrite and the increased level ofendothelin-1. There was established the correlation (according to Spearman coefficient) between nitrite concentration and the number of risk factors (—0,262, p = 0.002); between endothelin-1 concentration and the number of risk factors (0.288, p = 0.002).
Conclusions. Correlation between risk factors and biochemical markers of endothelial vasomotor function shows the importance of the timely identification and correction ofvascular risk factors for the prevention of brain vascular diseases.
Key words: the initial stages of cerebrovascular insufficiency, en-dothelial dysfunction, cardiovascular risk factors.
